Akciğer kanseri iki farklı cinse ayrılır. En sık görülen tipi "küçük hücreli dışı" akciğer kanseridir (tüm akciğer kanserlerinin yaklaşık %85'i). Geri kalan %15'lik kısım küçük hücreli akciğer kanseri olarak isimlendirilir. Bu iki cins akciğer kanseri arasında tedavi yaklaşımları ve marazın gidişatı farklılıklar arzeder. Bu metinde küçük hücre dışı akciğer kanseri (KHDAK) tanı ve tedavisine yaklaşım gözden geçirilmiştir.
KHDAK devletimizde en sık görülen kanserdir. Memleketimizde her yüzbin nüfusa erkeklerde 59, hatunlarda 10 hasta olduğu varsayım edilmektedir. Buna nazaran her yıl 27,000 yeni hasta beklenmektedir. Altgruplara ayrıldığında yassı hücreli tipi (skuamöz), adenokarsinom tipi ve büyük hücreli tipi en sık görülen tiplerdir. Sigara en değerli sebeptir.
Nasıl Teşhis Edilir?
Tanıdan şüphelenildiğinde, çoklukla akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi yahut PET tomografi ile kıymetlendirilir. Ama sonuçta kesin teşhis için biyopsi ile doğrulanması gereklidir. Bu gayeyle ekseriyetle bronkoskopi yapılır. Illetin evresini tespit ederkenstandart ve birinci tercih metodu PET-BT’dir. Endobronşial ultrasonografi (EBUS), fiberoptik bronkoskipinin göremediği meydanlarda havayoluna komşu lezyonların ve lenf nodlarının görüntülenmesini sağlayan son yıllarda ehemmiyeti gitgide artan bir formüldür. EBUS rehberliğinde transbronşial iğne aspirasyonu pratiği sıklıkla mediastinal evreleme maksadıyla kullanılmaktadır.
Tarama Yapılmalı Mı? Yararı Var Mıdır?
NSLT (National Lung Cancer Screening Trial) şu ana kadar düşük doz BT’nin akciğer kanseri taramasındaki aktifliğini inceleyen en geniş ölçekli çalışmadır. Çalışmaya 55 yaş üstü yekunda 30 paket/yıl ve daha ziyade sigara içmiş yüksek riskli bireyler alınmıştır. Bu bireyler 3 yıl boyunca yıllık olarak taramaya alınmış ve takiplerde akciğer kanseri daha yüksek orantıda saptanmıştır (%1.1 vs %0.7). Bu sonuçlara nazaran düşük doz BT ile akciğer kanseri taraması sayesinde akciğer kanserine bağlı vefatlar %20 nispetinde azalmıştır denebilir. Günümüzde ACCP 55-74 yaş arası, 30 paketyıl ve daha ziyadesi sigara içmiş, hala içici ya da bırakmış bireylerde tutarlı medikal tanı ve tedavi koşullarının da sağlanabileceği durumlarda yıllık düşük doz BT ile taramayı önermektedir.
İleri Evre Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde Tedavi
Hastaların yaklaşık yarısı tanı anında ileri evredir (evre IIIB yahut evre IV). Erken evrelerde (evre I-II) cerrahi standart olarak uygulanır, lokal ileri evrelerde (evre IIIA ve IIIB) cerrahiye elverişli vakalar olabilmekle birlikte umumiyetle eşzamanlı kemoradyoterapi tercih edilir. Kemoterapi ileri evre küçük hücre dışı akciğer kanserinin tedavisinde standart tedavi yaklaşımıdır.
Kemoterapi kararı vermeden evvel hasta ve tümör özellikleri göz önüne alınmalıdır. Hastanın yaşı ve diyabet, kalp sorunları üzere öbür eşlik eden marazların varlığı tedavi planını tesirler. İleri yaş hastalarda ve performans durumu uygun olmayan düşkün hastalarda kemoterapinin yararı tartışmalıdır. Tümör özelliklerinden ise kanserin alt tipi (adeno vs yassı hücreli), ve genetik mutasyonların varlığı üzere faktörler dikkate alınır.
Yassı hücreli olmayan akciğer kanseri tiplerinde tedavi için acil bir durum yoksa moleküler genetik testlerin yapılması beklenmelidir. Tümor histolojisi ve epidermal büyüme faktörü reseptörü (EGFR) mutasyon durumu ve EML4/ALK translokasyon olmak üzere moleküler belirteçler, tedavi seçiminde dikkat edilmesi gereken kıymetli etkenlerdir. EGFR mutasyonu yaklaşık %15 hastada, ALK rearanjmanı %5 hastada görülür ve bu çeşitlerin tedavisinde gayeye yönelik akıllı moleküller denen oral ilaçlar ön plandadır.
İleri evre KHDAK bir numara basamak tedavisinde erlotinib, gefitinib ve afatinib üzere EGFR maksatlı ajanlar EGFR mutasyon-pozitif hastalarda ve crizotinib üzere ilaçlar EML4-ALK füzyon geni olan hastalarda kıymetli rol oynamaktadır. Bu tedavilere tutarlı olmayan hastalarda kemoterapi ilaçlarının kombinasyonu uygulanır. Günümüzde rehberler yaş, evre veperformans durumuna ek olarak histolojiyi nazaran bir numara basamak sitotoksik kemoterapi rejimine karar verilmesini kuvvetle önermektedir.
Metastatik KHDAK tedavisinde kemoterapi yararının birinci göstergesi 1995 yılında yayınlanan 11 çalışmayı ve 1190 hastayı içeren bir meta-analizden geldi. Bu tahlil tek başına destek tedavisine kıyasla sisplatin temelli ajanlarla tedavi edilen hastalarda sağkalım avantajı gösterdi. Sonraları 2714 hasta ve 16 çalışmayı içeren bu tahlilin güncellenen dataları daha evvel belirlenen sağkalım yararını doğrulamıştır. Verilen kemoterapi tipleri arasında hiçbirinin başkasına üstünlüğü gösterilememiştir. ERCC1, RRM1, TS, BRCA1 üzere gayrı moleküler faktörlere bakarak tedavinin kişiselleştirilmesinin standart yaklaşıma üstünlüğü yoktur.
Amerikan Klinik Onkoloji Birliği (ASCO) metastatik KHDAK için illetin progresyon durumunda yahut 4 kür kemoterapiyi takiben stabil hastalık elde edilen ama tedaviye cevap vermeyen hastalarda birinci basamak kemoterapinin sonlandırılmasını önermektedir. Rehberler iki ilaçtan oluşan sitotoksik kemoterapi rejimlerinin 6 siklustan çokça verilmesini önermemektedir. Dört kür tedaviden sonra stabil hastalık ve tedaviye cevap veren hastalarda tek ajanla idame tedavisi (erlotinib yahut dosetaksel seçilmemiş hastalarda, pemetrekset yassı hücreli tipi dışındaki histolojide) düşünülmelidir. Günümüzde ileri evre küçük KHDAK tedavisinde mutasyonu olmayan hastalarda üçüncü kuşak ajanlarla yapılan sisplatin temelli kombinasyon tedavisi birinci basamak tedavide standarttır. Yassı hücreli olmayan tiplerde platin yanına pemetrekset ilave edilmesinin öteki kombinasyonlara nazaran üstün olduğu bildirilmiştir. Tedavi rehberlerinde yassı hücreli histolojiye sahip olan hastalarda platinlerin dosetaksel, paklitaksel, gemsitabin yahut vinorelbin ile kombinasyonu ve yassı hücreli olmayan (adeno yahut büyük hücreli) tiplerde ise platin + pemetrekset tedavisi önerilmektedir.
İmmünolojik tedaviler hastanın bağışıklık sistemini güçlendirerek tesir etmektedir. Son yıllarda bu tıp akıllı ilaçlarla tedavi çok tanınan hale gelmiştir. Bir seri platin-temelli tedavi sonrası ilerleyen yahut nüks eden hastaların 2. basamakta tedavisinde anti-PD1 ilaçlar (nivolumab ve pembrolizumab) Yerkürede standart hale gelmiştir. Velev 2016'nın son çeyreğinde yayınlanan çalışmalara nazaran bir numara seri tedavide kemoterapi öncesinde tasarrufunun da hastaların hayat müddetini besbelli uzattığı gösterilmiştir. Bu ilaçlardan pembrolizumab kemoterapi almamış hastaların 1. basamak tedavisinde Ekim 2016'da Amerikan Besin ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanarak rutin tasarrufa girmiştir. Bu ilaçların memleketimizde akciğer kanserli hastalarda tasarrufu ruhsatlı ve onaylı değildir (Aralık 2016 itibarıyle).
KHDAK devletimizde en sık görülen kanserdir. Memleketimizde her yüzbin nüfusa erkeklerde 59, hatunlarda 10 hasta olduğu varsayım edilmektedir. Buna nazaran her yıl 27,000 yeni hasta beklenmektedir. Altgruplara ayrıldığında yassı hücreli tipi (skuamöz), adenokarsinom tipi ve büyük hücreli tipi en sık görülen tiplerdir. Sigara en değerli sebeptir.
Nasıl Teşhis Edilir?
Tanıdan şüphelenildiğinde, çoklukla akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi yahut PET tomografi ile kıymetlendirilir. Ama sonuçta kesin teşhis için biyopsi ile doğrulanması gereklidir. Bu gayeyle ekseriyetle bronkoskopi yapılır. Illetin evresini tespit ederkenstandart ve birinci tercih metodu PET-BT’dir. Endobronşial ultrasonografi (EBUS), fiberoptik bronkoskipinin göremediği meydanlarda havayoluna komşu lezyonların ve lenf nodlarının görüntülenmesini sağlayan son yıllarda ehemmiyeti gitgide artan bir formüldür. EBUS rehberliğinde transbronşial iğne aspirasyonu pratiği sıklıkla mediastinal evreleme maksadıyla kullanılmaktadır.
Tarama Yapılmalı Mı? Yararı Var Mıdır?
NSLT (National Lung Cancer Screening Trial) şu ana kadar düşük doz BT’nin akciğer kanseri taramasındaki aktifliğini inceleyen en geniş ölçekli çalışmadır. Çalışmaya 55 yaş üstü yekunda 30 paket/yıl ve daha ziyade sigara içmiş yüksek riskli bireyler alınmıştır. Bu bireyler 3 yıl boyunca yıllık olarak taramaya alınmış ve takiplerde akciğer kanseri daha yüksek orantıda saptanmıştır (%1.1 vs %0.7). Bu sonuçlara nazaran düşük doz BT ile akciğer kanseri taraması sayesinde akciğer kanserine bağlı vefatlar %20 nispetinde azalmıştır denebilir. Günümüzde ACCP 55-74 yaş arası, 30 paketyıl ve daha ziyadesi sigara içmiş, hala içici ya da bırakmış bireylerde tutarlı medikal tanı ve tedavi koşullarının da sağlanabileceği durumlarda yıllık düşük doz BT ile taramayı önermektedir.
İleri Evre Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde Tedavi
Hastaların yaklaşık yarısı tanı anında ileri evredir (evre IIIB yahut evre IV). Erken evrelerde (evre I-II) cerrahi standart olarak uygulanır, lokal ileri evrelerde (evre IIIA ve IIIB) cerrahiye elverişli vakalar olabilmekle birlikte umumiyetle eşzamanlı kemoradyoterapi tercih edilir. Kemoterapi ileri evre küçük hücre dışı akciğer kanserinin tedavisinde standart tedavi yaklaşımıdır.
Kemoterapi kararı vermeden evvel hasta ve tümör özellikleri göz önüne alınmalıdır. Hastanın yaşı ve diyabet, kalp sorunları üzere öbür eşlik eden marazların varlığı tedavi planını tesirler. İleri yaş hastalarda ve performans durumu uygun olmayan düşkün hastalarda kemoterapinin yararı tartışmalıdır. Tümör özelliklerinden ise kanserin alt tipi (adeno vs yassı hücreli), ve genetik mutasyonların varlığı üzere faktörler dikkate alınır.
Yassı hücreli olmayan akciğer kanseri tiplerinde tedavi için acil bir durum yoksa moleküler genetik testlerin yapılması beklenmelidir. Tümor histolojisi ve epidermal büyüme faktörü reseptörü (EGFR) mutasyon durumu ve EML4/ALK translokasyon olmak üzere moleküler belirteçler, tedavi seçiminde dikkat edilmesi gereken kıymetli etkenlerdir. EGFR mutasyonu yaklaşık %15 hastada, ALK rearanjmanı %5 hastada görülür ve bu çeşitlerin tedavisinde gayeye yönelik akıllı moleküller denen oral ilaçlar ön plandadır.
İleri evre KHDAK bir numara basamak tedavisinde erlotinib, gefitinib ve afatinib üzere EGFR maksatlı ajanlar EGFR mutasyon-pozitif hastalarda ve crizotinib üzere ilaçlar EML4-ALK füzyon geni olan hastalarda kıymetli rol oynamaktadır. Bu tedavilere tutarlı olmayan hastalarda kemoterapi ilaçlarının kombinasyonu uygulanır. Günümüzde rehberler yaş, evre veperformans durumuna ek olarak histolojiyi nazaran bir numara basamak sitotoksik kemoterapi rejimine karar verilmesini kuvvetle önermektedir.
Metastatik KHDAK tedavisinde kemoterapi yararının birinci göstergesi 1995 yılında yayınlanan 11 çalışmayı ve 1190 hastayı içeren bir meta-analizden geldi. Bu tahlil tek başına destek tedavisine kıyasla sisplatin temelli ajanlarla tedavi edilen hastalarda sağkalım avantajı gösterdi. Sonraları 2714 hasta ve 16 çalışmayı içeren bu tahlilin güncellenen dataları daha evvel belirlenen sağkalım yararını doğrulamıştır. Verilen kemoterapi tipleri arasında hiçbirinin başkasına üstünlüğü gösterilememiştir. ERCC1, RRM1, TS, BRCA1 üzere gayrı moleküler faktörlere bakarak tedavinin kişiselleştirilmesinin standart yaklaşıma üstünlüğü yoktur.
Amerikan Klinik Onkoloji Birliği (ASCO) metastatik KHDAK için illetin progresyon durumunda yahut 4 kür kemoterapiyi takiben stabil hastalık elde edilen ama tedaviye cevap vermeyen hastalarda birinci basamak kemoterapinin sonlandırılmasını önermektedir. Rehberler iki ilaçtan oluşan sitotoksik kemoterapi rejimlerinin 6 siklustan çokça verilmesini önermemektedir. Dört kür tedaviden sonra stabil hastalık ve tedaviye cevap veren hastalarda tek ajanla idame tedavisi (erlotinib yahut dosetaksel seçilmemiş hastalarda, pemetrekset yassı hücreli tipi dışındaki histolojide) düşünülmelidir. Günümüzde ileri evre küçük KHDAK tedavisinde mutasyonu olmayan hastalarda üçüncü kuşak ajanlarla yapılan sisplatin temelli kombinasyon tedavisi birinci basamak tedavide standarttır. Yassı hücreli olmayan tiplerde platin yanına pemetrekset ilave edilmesinin öteki kombinasyonlara nazaran üstün olduğu bildirilmiştir. Tedavi rehberlerinde yassı hücreli histolojiye sahip olan hastalarda platinlerin dosetaksel, paklitaksel, gemsitabin yahut vinorelbin ile kombinasyonu ve yassı hücreli olmayan (adeno yahut büyük hücreli) tiplerde ise platin + pemetrekset tedavisi önerilmektedir.
İmmünolojik tedaviler hastanın bağışıklık sistemini güçlendirerek tesir etmektedir. Son yıllarda bu tıp akıllı ilaçlarla tedavi çok tanınan hale gelmiştir. Bir seri platin-temelli tedavi sonrası ilerleyen yahut nüks eden hastaların 2. basamakta tedavisinde anti-PD1 ilaçlar (nivolumab ve pembrolizumab) Yerkürede standart hale gelmiştir. Velev 2016'nın son çeyreğinde yayınlanan çalışmalara nazaran bir numara seri tedavide kemoterapi öncesinde tasarrufunun da hastaların hayat müddetini besbelli uzattığı gösterilmiştir. Bu ilaçlardan pembrolizumab kemoterapi almamış hastaların 1. basamak tedavisinde Ekim 2016'da Amerikan Besin ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanarak rutin tasarrufa girmiştir. Bu ilaçların memleketimizde akciğer kanserli hastalarda tasarrufu ruhsatlı ve onaylı değildir (Aralık 2016 itibarıyle).