Diyaliz ve Diyabet
Diyabetik diyaliz hastaları giderek artmaktadır Diyaliz hastalarının yaklaşık 1314'u Diyabetes Mellitus kokenli olmuştur Bu oranın giderek artması da beklenmektedir Bu nedenle diyalizde diyabetik hastalara ozel yaklaşımlar olması gerekmektedir
Diyabette bobrek hastalığı hiperfiltrasyon ve mikroalbuminuri (30300 mggun) ile başlar Giderek proteinurinin artması ve glomerul filtrasyon hızının azalması ile azotemi gorulmesine ve son donem bobrek hastalığına kadar varır Bu sure Diyabet tiplerine gore değişir
İnsuline bağımlı ( Tip I ) Diyabet hastalarında son donem bobrek yetmezliği oluşma suresi 1530 yıl arasındadır İnsuline bağımlı olmayan ( Tip II ) Diyabet hastalarında ise bu sure 120 yıl arasındadır
DİYABETİK BOBREK YETMEZLİKLİ HASTADA DİYALİZ ENDİKASYONU :
Kreatinin Klirensi 1020 ml dak olduğunda diyalize başlanmalıdır ( serum kreatinin 35mgdl gibi duşuk olsa bile )
Uremi semptomları başlamışsa, kansızlık, kaşıntı, bulantı, kusma, iştahsızlık, halsizlik, nefesin amonyak kokması gibi
Sıvı yuklenmesi varsa ayaklarda odem (şişlik) arcides ( karın zarı icinde sıvı toplanması ) akciğer odemi gibi
Serum kreatinini 58mgdl olmuşsa
Not: Erken diyalize alınan Diyabet hastalarında yaşamın uzun surduğu, goz, kalp, ayak komplikasyonlarının onlenebildiği gosterilmiştir Araştırmalar diyabetik retinopatinin (korluğe giden goz hast ) diyaliz başlamadan 12 yıl once hızlandığını gostermiştir
DİYABETİK BOBREK HASTASI İCİN HANGİ TEDAVİ METODU EN İYİSİ DİR?
Tedavi secimi hastanın yaş, eğitim durumu, yaşadığı yer, aile ve sosyal yapısı, hastanın rahatı, beraberindeki hastalıklar ( kalp hast ve korluk gibi ) goz onune alınarak secilmektedir
Transplantasyon ozellikle canlı akraba transplantasyonu daha iyi bir tedavi seceneği gibi gorulmektedir Hemodiyaliz ve periton diyalizi de diğer tedavi secenekleridir
Diabetik Hastalarda Renal Transplantasyon Kontraendikasyonları :
Yaş 65 yıl
Extremite gangreni varsa
Ağır koroner arter hastalığı varsa
Periferik norapati veya periferik vaskuler hastalık nedeniyle hareketsizlik varsa
bobrek nakli yapılmaz
DİYABET VE HEMODİYALİZ
Hastayı hemodiyalize alabilmek icin kalp damar cerrahi tarafından damar girişim yeri oluşturmak gerekmektedir Hastaların damarlarında ateroskleroz riski fazla olduğundan bunu oluşturmakta coğu zaman zordur En doğrusu hastanın kreatinin klirensi 2030 mldk'ya duştuğunde daha hemodiyalize girmeden bunun oluşturulmasıdır Bu operasyondan once doppler ultrason ile damarların durumuna bakılmalı, geniş caplı, sağlıklı arter venler tercih edilmelidir Hastanın kendi damarlarından oluşturulan ArterioVenoz fistul ( AVF ) daha sağlıklıdır Brekiosefelik AVF veya bazilik venin transpozisyonu ile AVF yani dirsek bolgesi fistullerinin daha uzun omurlu olduğu gozlemlenmiştir Fistul operasyonundan sonra o damarların gelişebilmesi icin 46 hafta zaman gerekmektedir Eğer native AVF yapılamazsa arteriovenoz graft ( yapay damar ) ikinci secenektir İleri damarsal problemleri bulunan hastalarda buyuk damarlara ( subklavyen ven veya juguler ven gibi ) yerleştirilen kalıcı kateterler ile hemodiyaliz yapılabilir ( bu hastalarda kontraendikasyon yoksa periton diyalizi tercih edilmelidir)
Diyalizat kullanımında Diyabetik hastalarda mutlaka bikarbonat secilmelidir 5,5 mmollt glikoz ihtiva edenler diyalizdeki ani hipoglisemi oluşumunu onler
Kuru kilo diyabetik hastalarda diyaliz sonunda mutlaka ulaşılması gereken durumdur Yani hastanın uzerinde fazla sıvı bırakılmamalıdır Fakat diyabetik hastalar ateroskleroz ve otonomik noropati nedeniyle aşırı sıvı cekimini tolere edemeyip hipotansiyon ve kramp geliştirebilirler Bunun icin iki diyaliz arasında sıvı alımının 2 kg'ı gecmemesi ve uzun ve yavaş diyaliz yapmak gerekmektedir Haftada 3 kez 8 saat hemodiyaliz gibi Veya sık diyaliz ( haftada 5 kez ) veya hergece diyalizde bu sorunu cozebilecek yontemlerdir
Diyaliz Sırasında Oluşan Komplikasyonlar
Hipotansiyon : Diyabetik hemodiyaliz hastalarında diyalizde tansiyon duşukluğu ve bulantı kusma diğer hastalardan daha sık olur Bu kardiak nedenlerden olabileceği gibi periferik damar rezistansının bozulması, hipoalbuminemi, kotu beslenme, kansızlık, diyaliz oncesi kullanlınan antihipertansiflere de bağlı olabilir Onlemek icin şunlar yapılabilir:
Yuksek sodyumlu diyalizat ve linear sodyum modeli
Duşuk hızda ultrafiltrasyon
Kesintili ultrafiltrasyon
Hipertonik albumin kullanılması
Hct % 30'un ustunde olması
Sabah antihipertansif alınmaması
Diyalizde yemek yenmemesi
Ayak egzersizleri
Diyalizat ısısını duşurmek ( ozellikle diyaliz sonuna yakın )
Bazı ilacların kullanımı Midodrine ve Fludrocortisone gibi (Turkiye'de yok)
Online hemofiltrasyon
Asetatfree biofiltrasyon
Hipertansiyon : Diyalize giren Diyabetik hastalarının % 50'si antihipertansif ilac kullanmaktadır Diyaliz sırasında hipertansiyon olması aşırı sıvı cekimine bağlı reninangiotensin sistem aktivasyonundan olabilir Diyalizde angiotensin coverting enzim inhibitorleri kullanılabilir Betablokerler diyabetik hastalarda kullanılmaması onerilmektedir Cunku glukoz kontrolunu bozup hatta hipoglisemi semptomlarını golgeleyebilir Fakat pozitif kardiak etkileri de gozlenmiştir Kalsiyum antagonistleri, alfa blokerler gibi antihipertansifler de ikinci secenek hipertansiyon ilacı olabilir
Aritmi, koroner iskemi :Aşırı sıvı cekimi, hipotansiyon nedeniyle hastalarda kalp ritim bozukluğu, koroner iskemi, angine pektoris olabilirO2 inhalasyonu, nitrogliserin oral veya supkutan veya iv kullanılabilir Anti aritmikler aritmi tipine gore kullanılır Diyabetikler hipopotasemiye daha meyilli olduğundan ozellikle aritmide buna dikkat edilmelidir
Metabolik Kontrol
Kan şekeri kontrolu iyi olan HbA c 7,5 olan hastalar daha uzun yaşarlar Bunun yanında hastaların kardiovaskuler hastalıklardan korunması icin de kolesterol trigliserid duzeylerinin de kontrol altında olması gerekir
Diyaliz hastaları icinde Tip 2 ( insuline bağımlı olmayan ) diyabet hastaları; Tip 1 (insuline bağımlı ) diyabet hastalarından 2 kat daha fazladır 64 yaşından sonra bu 3 katına yukselir Tip 2 hastalarının yaş, şişmanlık, fiziksel aktivitenin azalması ile riski artar Bu hastalar oncelikle diyet, kilo kaybı, egzersiz onerilmeli Yaklaşık yarısı oral şeker duşurucu ilacları kullanır Yıllar ilerdikce insulin kullanımı artar Uremik Tip2 hastalarına genellikle insulin onerilir Fakat oral ilaclar daha geniş oranda kullanılır
Tip2 diabette hastalığı insulin rezistansı ve uygunsuz insulin salınım cevabı yaratır Uremi insulin sekresyonunu baskılar Bu nedenle tip2 diyabetik uremik hastalar daha az şeker duşurucu tedaviye gereksinim duyabilirler ( İnsulin kullanıyorsa dozu azalabilir, oral ilac kullanıyorsa kesmek gerekebilir)
Diyabetik diyaliz hastaları giderek artmaktadır Diyaliz hastalarının yaklaşık 1314'u Diyabetes Mellitus kokenli olmuştur Bu oranın giderek artması da beklenmektedir Bu nedenle diyalizde diyabetik hastalara ozel yaklaşımlar olması gerekmektedir
Diyabette bobrek hastalığı hiperfiltrasyon ve mikroalbuminuri (30300 mggun) ile başlar Giderek proteinurinin artması ve glomerul filtrasyon hızının azalması ile azotemi gorulmesine ve son donem bobrek hastalığına kadar varır Bu sure Diyabet tiplerine gore değişir
İnsuline bağımlı ( Tip I ) Diyabet hastalarında son donem bobrek yetmezliği oluşma suresi 1530 yıl arasındadır İnsuline bağımlı olmayan ( Tip II ) Diyabet hastalarında ise bu sure 120 yıl arasındadır
DİYABETİK BOBREK YETMEZLİKLİ HASTADA DİYALİZ ENDİKASYONU :
Kreatinin Klirensi 1020 ml dak olduğunda diyalize başlanmalıdır ( serum kreatinin 35mgdl gibi duşuk olsa bile )
Uremi semptomları başlamışsa, kansızlık, kaşıntı, bulantı, kusma, iştahsızlık, halsizlik, nefesin amonyak kokması gibi
Sıvı yuklenmesi varsa ayaklarda odem (şişlik) arcides ( karın zarı icinde sıvı toplanması ) akciğer odemi gibi
Serum kreatinini 58mgdl olmuşsa
Not: Erken diyalize alınan Diyabet hastalarında yaşamın uzun surduğu, goz, kalp, ayak komplikasyonlarının onlenebildiği gosterilmiştir Araştırmalar diyabetik retinopatinin (korluğe giden goz hast ) diyaliz başlamadan 12 yıl once hızlandığını gostermiştir
DİYABETİK BOBREK HASTASI İCİN HANGİ TEDAVİ METODU EN İYİSİ DİR?
Tedavi secimi hastanın yaş, eğitim durumu, yaşadığı yer, aile ve sosyal yapısı, hastanın rahatı, beraberindeki hastalıklar ( kalp hast ve korluk gibi ) goz onune alınarak secilmektedir
Transplantasyon ozellikle canlı akraba transplantasyonu daha iyi bir tedavi seceneği gibi gorulmektedir Hemodiyaliz ve periton diyalizi de diğer tedavi secenekleridir
Diabetik Hastalarda Renal Transplantasyon Kontraendikasyonları :
Yaş 65 yıl
Extremite gangreni varsa
Ağır koroner arter hastalığı varsa
Periferik norapati veya periferik vaskuler hastalık nedeniyle hareketsizlik varsa
bobrek nakli yapılmaz
DİYABET VE HEMODİYALİZ
Hastayı hemodiyalize alabilmek icin kalp damar cerrahi tarafından damar girişim yeri oluşturmak gerekmektedir Hastaların damarlarında ateroskleroz riski fazla olduğundan bunu oluşturmakta coğu zaman zordur En doğrusu hastanın kreatinin klirensi 2030 mldk'ya duştuğunde daha hemodiyalize girmeden bunun oluşturulmasıdır Bu operasyondan once doppler ultrason ile damarların durumuna bakılmalı, geniş caplı, sağlıklı arter venler tercih edilmelidir Hastanın kendi damarlarından oluşturulan ArterioVenoz fistul ( AVF ) daha sağlıklıdır Brekiosefelik AVF veya bazilik venin transpozisyonu ile AVF yani dirsek bolgesi fistullerinin daha uzun omurlu olduğu gozlemlenmiştir Fistul operasyonundan sonra o damarların gelişebilmesi icin 46 hafta zaman gerekmektedir Eğer native AVF yapılamazsa arteriovenoz graft ( yapay damar ) ikinci secenektir İleri damarsal problemleri bulunan hastalarda buyuk damarlara ( subklavyen ven veya juguler ven gibi ) yerleştirilen kalıcı kateterler ile hemodiyaliz yapılabilir ( bu hastalarda kontraendikasyon yoksa periton diyalizi tercih edilmelidir)
Diyalizat kullanımında Diyabetik hastalarda mutlaka bikarbonat secilmelidir 5,5 mmollt glikoz ihtiva edenler diyalizdeki ani hipoglisemi oluşumunu onler
Kuru kilo diyabetik hastalarda diyaliz sonunda mutlaka ulaşılması gereken durumdur Yani hastanın uzerinde fazla sıvı bırakılmamalıdır Fakat diyabetik hastalar ateroskleroz ve otonomik noropati nedeniyle aşırı sıvı cekimini tolere edemeyip hipotansiyon ve kramp geliştirebilirler Bunun icin iki diyaliz arasında sıvı alımının 2 kg'ı gecmemesi ve uzun ve yavaş diyaliz yapmak gerekmektedir Haftada 3 kez 8 saat hemodiyaliz gibi Veya sık diyaliz ( haftada 5 kez ) veya hergece diyalizde bu sorunu cozebilecek yontemlerdir
Diyaliz Sırasında Oluşan Komplikasyonlar
Hipotansiyon : Diyabetik hemodiyaliz hastalarında diyalizde tansiyon duşukluğu ve bulantı kusma diğer hastalardan daha sık olur Bu kardiak nedenlerden olabileceği gibi periferik damar rezistansının bozulması, hipoalbuminemi, kotu beslenme, kansızlık, diyaliz oncesi kullanlınan antihipertansiflere de bağlı olabilir Onlemek icin şunlar yapılabilir:
Yuksek sodyumlu diyalizat ve linear sodyum modeli
Duşuk hızda ultrafiltrasyon
Kesintili ultrafiltrasyon
Hipertonik albumin kullanılması
Hct % 30'un ustunde olması
Sabah antihipertansif alınmaması
Diyalizde yemek yenmemesi
Ayak egzersizleri
Diyalizat ısısını duşurmek ( ozellikle diyaliz sonuna yakın )
Bazı ilacların kullanımı Midodrine ve Fludrocortisone gibi (Turkiye'de yok)
Online hemofiltrasyon
Asetatfree biofiltrasyon
Hipertansiyon : Diyalize giren Diyabetik hastalarının % 50'si antihipertansif ilac kullanmaktadır Diyaliz sırasında hipertansiyon olması aşırı sıvı cekimine bağlı reninangiotensin sistem aktivasyonundan olabilir Diyalizde angiotensin coverting enzim inhibitorleri kullanılabilir Betablokerler diyabetik hastalarda kullanılmaması onerilmektedir Cunku glukoz kontrolunu bozup hatta hipoglisemi semptomlarını golgeleyebilir Fakat pozitif kardiak etkileri de gozlenmiştir Kalsiyum antagonistleri, alfa blokerler gibi antihipertansifler de ikinci secenek hipertansiyon ilacı olabilir
Aritmi, koroner iskemi :Aşırı sıvı cekimi, hipotansiyon nedeniyle hastalarda kalp ritim bozukluğu, koroner iskemi, angine pektoris olabilirO2 inhalasyonu, nitrogliserin oral veya supkutan veya iv kullanılabilir Anti aritmikler aritmi tipine gore kullanılır Diyabetikler hipopotasemiye daha meyilli olduğundan ozellikle aritmide buna dikkat edilmelidir
Metabolik Kontrol
Kan şekeri kontrolu iyi olan HbA c 7,5 olan hastalar daha uzun yaşarlar Bunun yanında hastaların kardiovaskuler hastalıklardan korunması icin de kolesterol trigliserid duzeylerinin de kontrol altında olması gerekir
Diyaliz hastaları icinde Tip 2 ( insuline bağımlı olmayan ) diyabet hastaları; Tip 1 (insuline bağımlı ) diyabet hastalarından 2 kat daha fazladır 64 yaşından sonra bu 3 katına yukselir Tip 2 hastalarının yaş, şişmanlık, fiziksel aktivitenin azalması ile riski artar Bu hastalar oncelikle diyet, kilo kaybı, egzersiz onerilmeli Yaklaşık yarısı oral şeker duşurucu ilacları kullanır Yıllar ilerdikce insulin kullanımı artar Uremik Tip2 hastalarına genellikle insulin onerilir Fakat oral ilaclar daha geniş oranda kullanılır
Tip2 diabette hastalığı insulin rezistansı ve uygunsuz insulin salınım cevabı yaratır Uremi insulin sekresyonunu baskılar Bu nedenle tip2 diyabetik uremik hastalar daha az şeker duşurucu tedaviye gereksinim duyabilirler ( İnsulin kullanıyorsa dozu azalabilir, oral ilac kullanıyorsa kesmek gerekebilir)