Akciğer Barotravmaları
Akciğer Barotravmaları Hava Basınc Travmaları
Kulak veya sinus barotravmaları kadar sık rastlanmasa da onemleri ve yarattığı tehlikeler acısından en onemli barotravmalar akciğerleri ilgilendirenlerdir
Diğer barotravmalarda olduğu gibi gaz alanların basınchacim etkileşimleri dalışta iniş ve cıkış donemlerinde etkili olduğundan akciğer barotravmaları da iniş ve cıkış barotravmaları olarak ele alınabilir Barotravmaların fiziksel temelini Boyle Gaz Kanunu oluşturur Bu kanun uyarınca sabit sıcaklık altında gazların hacimleri ile basıncları ters orantılıdır Sualtında yaklaşık her 10 metrede basınc 1 atmosfer artar Boylece dalış esnasında basınc artışı nedeniyle vucudun gaz iceren boşluklarının hacmi azalmalı; cıkış sırasında ise basınc azaldığından bu gaz boşlukları genişlemelidir Sıvılar ve katılar basınc değişimlerinden etkilenmediğinden vucudun katı ve sıvı kısımlarında bir değişiklik gorulmez
Diğer bir deyimle dalış sırasında basıncın onemli oranda artmasına karşın vucut ufalmaz
a) Akciğerin iniş barotravması (Akciğer sıkışması)
Akciğerin iniş barotravması genellikle serbest dalışlarda ve nadir olarak gorulur Maske ve şnorkel ile yapılan bu dalışlarda derin bir soluk alınarak dalınmaya başlanır Başlangıcta akciğerler icinde tutulan hava, dalınan derinlikteki basınca orantılı bicimde daralmaya başlar Bunun reziduel hacime kadar azalması ile dalış sınırına gelinmiş olur Daha derine dalma girişimi akciğerlerin reziduel hacmin altına sıkıştırılması sonucunu doğurur Bu durum akciğer dokusunda hasarlara, odeme ve alveol icinde kanamalara yol acar Total akciğer kapasitesi 6 litre, reziduel hacimi 1,5 litre olan normal bir kişinin dalabileceği derinlik; yani 30 metre civarındadır Oyleyse insanların buyuk bir coğunluğu 30 m den derine bile genel kondusyonları ile dalamazken soluk tutarak yapılan derin dalış rekorlarının (130) metreden daha derinlerde olması nasıl acıklanabilir? Herşeyden once derin dalış rekortmenlerinin goreceli olarak daha yuksek total akciğer kapasitesine ve buna oranla daha duşuk reziduel hacime sahip oldukları bilinmektedir Ayrıca su icinde immersiyon (suya batma) ve soluk tutarak yapılan dalışlarda goğus boşluğu icindeki damarlarda kan gollenmesi gercekleşir Bu kan miktarı reziduel hacimi karşılar Boylece anatomik olarak yuksek total akciğer kapasitesine, duşuk reziduel hacime ve yuksek kan gollenme ozelliğine sahip biri daha derinlere akciğeri sıkışmadan dalabilir Ayrıca en buyuk basınchacim değişimleri ilk metrelerde gercekleşir Derinlere daldıkca sınırın altına yapılacak inişler hacimce daha az sıkışmalara yol acacaktır Teorik olarak dalış derinlik sınırına ulaşmadan da akciğer hasarı oluşturmak mumkun gorulmektedir Bu durum sualtında balık avlamak amacıyla uzun sure geciren ve cıkışa yakın veya cıkış sırasında henuz dipteyken ağız kapalı zorlu inspirasyon (soluk alma) hareketi yapan dalgıclarda gorulen bir patolojidir Goğus boşluğu icindeki damarlarda kan basıncının gollenme nedeniyle artması ve zorlu inspirasyon ile alveol ici negatif basıncın artması sonucu alveol icine kanamalar oluşabilir
Akciğer iniş barotravmasında goğus ağrısı, solunum sıkıntısı, kanama cok ciddi olabilir %100 oksijen solunumu, damar icinden sıvı verilmesi, şok tedavisi, aralıklı pozitif basınclı solunum (IPPV) gerekebilir Pozitif ekspirasyon (soluk verme) sonu basınclı solunum (PEEP) hava embolisi tehlikesi nedeniyle sakıncalı olmakla birlikte uygulanmak zorunda kalınabilir
Akciğerin cıkış barotravması
Tuplu dalışlarda dipte alınan basınclı havanın turlu nedenlerle dışarıya verilmeden cıkılması sonucu oluşur Dipte alınan hava cıkış sırasında genleşecek ve dışarı verilmediği taktirde akciğerin taşıyabileceğinden daha buyuk hacimlere ulaşacaktır Orneğin total akciğer kapasitesi 6 litre olan bir dalgıcın 30 metrede (4 ATA) derin bir soluk aldığını varsayalım Bu dalgıc soluk vermeden yuzeye (1 ATA) geldiği taktirde akciğerlerdeki 6 litrelik bu hacim 4 katına yani 24 litreye kadar genişleyecektir Bu durum akciğer doku butunluğunu bozarak cıkış barotravmasına yol acar Cıkış barotravmaları sıklıkla serbest cıkış eğitimi verilen denizaltı personelinde gorulur Dalış eğitimi ve tekniklerinin değiştirilmesi cıkış barotravmalarının sıklığını azaltmıştır Amator dalıcılarda onceleri uygulanan serbest cıkış eğitimleri yerini kontrollu cıkış eğitimlerine; aynı regulatorden cimlenerek yapılan cıkış eğitimleri de ahtapot regulator kullanımına değiştirildiğinden bu yana barotravma olgularında azalma gorulmuştur Ancak dalış ekipmanlarının gelişmesi ile giderek daha fazla sayıda insan dalabilmektedir Onceki yıllarda yalnızca cok sağlıklı kimselerin yapabildiği dalış, artık her yaştan kişiler tarafından denenebilmektedir Profesyonel dalgıcların aksine amator dalıcıların sağlık kontrolu yaptırması zorunlu değildir Hava hapsine yol acan her turlu tıkayıcı hastalık dalışa engeldir Oysa bunların buyuk coğunluğu belirti vermediğinden sağlık kontrolu yapılmadıkca ortaya konamaz KOAH, astma, akciğer parankiminde bul, kavern ve kistler, yapışıklıklar ozellikle kronik enfeksiyonların ve sigara kullanımının sık olduğu ulkemiz acısından onem taşımaktadır Dalış yaşamına başlamadan once hic olmazsa akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri koruyucu hekimlik acısından mutlaka uygulanmalıdır
Sağlıklı amatorlerde cıkış barotravmasının nedeni sıklıkla paniktir Dipte karşılaşılan anormal bir durumda dalıcı kontrolsuz bir durumda cıkış yapmakta ve bu sırada soluk vermeyi ihmal etmektedir Tup havasının teknik nedenlerle kesilmesi, ağırlığın duşurulmesi, yuzerlik dengeleyicinin (BC) şişirme duğmesinin takılı kalması yuzeye fırlama nedenleridir İyi bir eğitim ve dalış malzemesinin duzenli aralarla bakımı bu tur olayları en aza indirecektir Akciğer cıkış barotravması onemine gore dort değişik klinik formda gorulebilir:
Alveol yırtılması: Genleşen havanın hasara uğrattığı alveollerin miktarına bağlı olarak değişik duzeylerde solunum bozulması gorulur Soluk darlığı, oksuruk, kanama ve morarma gibi belirti ve bulgular genellikle masum olmalarına rağmen geniş tutulmalarda olume kadar varabilir %100 oksijen solunumu coğu olgularda yeterli oksijenlenmeyi sağlayacaktır Pozitif basınclı solunum akciğer hasarını arttıracağından mutlaka gerekmedikce uygulanmamalıdır Hastalar akciğer grafisi, atardamar kan gazı olcumleri ve kan tahlili değerlendirmeleri gibi gerekli araştırmaların yapılabilmesi icin en kısa zamanda oksijen solunumu altında bir merkeze sevk edilmelidir
Mediastinal veya subkutan(ciltaltı) amfizem(hava toplanması): Alveol yırtılması sonucu ortaya cıkan hava kabarcıkları akciğer dokusuna, mediastinuma (akciğerlerin arasında icinde kalbin de yer aldığı bolge) ve hatta boyuna, subraklavikular bolgeye (koprucuk kemiği ustu) kadar yayılabilir Bu durumda mediastinal veya subkutan amfizemin (derialtı hava kabarcıkları) klinik gorunumu ortaya cıkar Genleşen havanın gevşek dokularda yayılımı daha da fazla olduğunda pnomoperikardiyum (kalp zarının icinde hava) ve hatta pnomoperitoneum (karın zarında hava) gorulebilir Tutulumun şiddeti oldukca değişkendir Boyun bolgesinde rahatsızlık ve dolgunluk hissi, seste değişme, yutma gucluğu, soluk darlığı, bayılma ve bilinc kaybı gorulebilir Radyolojik olarak mediastende, supraklavikular alanda hava saptanabilir İlgili alanlarda derialtında cıtırtı, kalp seslerinde azalma, kalbin tutulmasıyla taşikardi (nabzın hızlanması), hipotansiyon (duşuk kan basıncı) bulunabilir Tedavi hastalığın şiddetine gore belirlenir Belirti vermeyen olgularda dinlenme yeterli gelebilirken orta dereceli olgularda hava kabarcıklarının yokedilmesi %100 oksijen solunumu ile hızlandırılabilir Ağır olgularda basınc odası tedavisi hava kabarcıklarının hızla kucultulmesine ve atılmasına yardımcı olacaktır
Pnomotoraks: Genleşen havanın hasara uğrattığı alveollerden cıkan hava, akciğeri saran ic zarın (visseral plevra) yırtılmasıyla zarlar arası boşluğa acılır Cıkış surdukce bu bolgede genişleyen hava ciddi pnomotoraksa (goğus boşluğunda hava), kanamanın eşlik ettiği hallerde hemopnomotoraksa (goğus boşluğunda kan ve hava) yol acar Başlangıc anidir ve hızla şok gelişebilir Tutulum sıklıkla tek taraflıdır Cıkış barotravmasına bağlı pnomotoraksın klinik ve radyolojik gorunumu genel pnomotoraks gorunumunden farklı değildir Hafif olgular yatak istirahati ve %100 oksijen solunumu ile tedavi edilebilir Akciğerin %20 ’sinden fazlasının cokmesiyle birlikte olan olgularda sualtı drenajı gerekir Diğer akciğer barotravması turlerinde olduğu gibi basınc odası icinde rekompresyon, belirti ve bulguların hızla ortadan kalkmasına yardımcı olur Bu durumda cıkış sırasında pnomotoraksın yeniden gelişmesini engellemek icin sualtı drenajının basınc odası icinde uygulanması gerekebilir Hastanın transferi sırasında kara yoluyla irtifaya cıkma ya da kabin ici basıncı ayarlı olmayan bir ucakla nakil, ortam basıncının azalmasına ve goğus boşluğu icindeki havanın genişleyerek durumun ağırlaşmasına neden olabilir
Akciğer Barotravmaları Hava Basınc Travmaları
Kulak veya sinus barotravmaları kadar sık rastlanmasa da onemleri ve yarattığı tehlikeler acısından en onemli barotravmalar akciğerleri ilgilendirenlerdir
Diğer barotravmalarda olduğu gibi gaz alanların basınchacim etkileşimleri dalışta iniş ve cıkış donemlerinde etkili olduğundan akciğer barotravmaları da iniş ve cıkış barotravmaları olarak ele alınabilir Barotravmaların fiziksel temelini Boyle Gaz Kanunu oluşturur Bu kanun uyarınca sabit sıcaklık altında gazların hacimleri ile basıncları ters orantılıdır Sualtında yaklaşık her 10 metrede basınc 1 atmosfer artar Boylece dalış esnasında basınc artışı nedeniyle vucudun gaz iceren boşluklarının hacmi azalmalı; cıkış sırasında ise basınc azaldığından bu gaz boşlukları genişlemelidir Sıvılar ve katılar basınc değişimlerinden etkilenmediğinden vucudun katı ve sıvı kısımlarında bir değişiklik gorulmez
Diğer bir deyimle dalış sırasında basıncın onemli oranda artmasına karşın vucut ufalmaz
a) Akciğerin iniş barotravması (Akciğer sıkışması)
Akciğerin iniş barotravması genellikle serbest dalışlarda ve nadir olarak gorulur Maske ve şnorkel ile yapılan bu dalışlarda derin bir soluk alınarak dalınmaya başlanır Başlangıcta akciğerler icinde tutulan hava, dalınan derinlikteki basınca orantılı bicimde daralmaya başlar Bunun reziduel hacime kadar azalması ile dalış sınırına gelinmiş olur Daha derine dalma girişimi akciğerlerin reziduel hacmin altına sıkıştırılması sonucunu doğurur Bu durum akciğer dokusunda hasarlara, odeme ve alveol icinde kanamalara yol acar Total akciğer kapasitesi 6 litre, reziduel hacimi 1,5 litre olan normal bir kişinin dalabileceği derinlik; yani 30 metre civarındadır Oyleyse insanların buyuk bir coğunluğu 30 m den derine bile genel kondusyonları ile dalamazken soluk tutarak yapılan derin dalış rekorlarının (130) metreden daha derinlerde olması nasıl acıklanabilir? Herşeyden once derin dalış rekortmenlerinin goreceli olarak daha yuksek total akciğer kapasitesine ve buna oranla daha duşuk reziduel hacime sahip oldukları bilinmektedir Ayrıca su icinde immersiyon (suya batma) ve soluk tutarak yapılan dalışlarda goğus boşluğu icindeki damarlarda kan gollenmesi gercekleşir Bu kan miktarı reziduel hacimi karşılar Boylece anatomik olarak yuksek total akciğer kapasitesine, duşuk reziduel hacime ve yuksek kan gollenme ozelliğine sahip biri daha derinlere akciğeri sıkışmadan dalabilir Ayrıca en buyuk basınchacim değişimleri ilk metrelerde gercekleşir Derinlere daldıkca sınırın altına yapılacak inişler hacimce daha az sıkışmalara yol acacaktır Teorik olarak dalış derinlik sınırına ulaşmadan da akciğer hasarı oluşturmak mumkun gorulmektedir Bu durum sualtında balık avlamak amacıyla uzun sure geciren ve cıkışa yakın veya cıkış sırasında henuz dipteyken ağız kapalı zorlu inspirasyon (soluk alma) hareketi yapan dalgıclarda gorulen bir patolojidir Goğus boşluğu icindeki damarlarda kan basıncının gollenme nedeniyle artması ve zorlu inspirasyon ile alveol ici negatif basıncın artması sonucu alveol icine kanamalar oluşabilir
Akciğer iniş barotravmasında goğus ağrısı, solunum sıkıntısı, kanama cok ciddi olabilir %100 oksijen solunumu, damar icinden sıvı verilmesi, şok tedavisi, aralıklı pozitif basınclı solunum (IPPV) gerekebilir Pozitif ekspirasyon (soluk verme) sonu basınclı solunum (PEEP) hava embolisi tehlikesi nedeniyle sakıncalı olmakla birlikte uygulanmak zorunda kalınabilir
Akciğerin cıkış barotravması
Tuplu dalışlarda dipte alınan basınclı havanın turlu nedenlerle dışarıya verilmeden cıkılması sonucu oluşur Dipte alınan hava cıkış sırasında genleşecek ve dışarı verilmediği taktirde akciğerin taşıyabileceğinden daha buyuk hacimlere ulaşacaktır Orneğin total akciğer kapasitesi 6 litre olan bir dalgıcın 30 metrede (4 ATA) derin bir soluk aldığını varsayalım Bu dalgıc soluk vermeden yuzeye (1 ATA) geldiği taktirde akciğerlerdeki 6 litrelik bu hacim 4 katına yani 24 litreye kadar genişleyecektir Bu durum akciğer doku butunluğunu bozarak cıkış barotravmasına yol acar Cıkış barotravmaları sıklıkla serbest cıkış eğitimi verilen denizaltı personelinde gorulur Dalış eğitimi ve tekniklerinin değiştirilmesi cıkış barotravmalarının sıklığını azaltmıştır Amator dalıcılarda onceleri uygulanan serbest cıkış eğitimleri yerini kontrollu cıkış eğitimlerine; aynı regulatorden cimlenerek yapılan cıkış eğitimleri de ahtapot regulator kullanımına değiştirildiğinden bu yana barotravma olgularında azalma gorulmuştur Ancak dalış ekipmanlarının gelişmesi ile giderek daha fazla sayıda insan dalabilmektedir Onceki yıllarda yalnızca cok sağlıklı kimselerin yapabildiği dalış, artık her yaştan kişiler tarafından denenebilmektedir Profesyonel dalgıcların aksine amator dalıcıların sağlık kontrolu yaptırması zorunlu değildir Hava hapsine yol acan her turlu tıkayıcı hastalık dalışa engeldir Oysa bunların buyuk coğunluğu belirti vermediğinden sağlık kontrolu yapılmadıkca ortaya konamaz KOAH, astma, akciğer parankiminde bul, kavern ve kistler, yapışıklıklar ozellikle kronik enfeksiyonların ve sigara kullanımının sık olduğu ulkemiz acısından onem taşımaktadır Dalış yaşamına başlamadan once hic olmazsa akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri koruyucu hekimlik acısından mutlaka uygulanmalıdır
Sağlıklı amatorlerde cıkış barotravmasının nedeni sıklıkla paniktir Dipte karşılaşılan anormal bir durumda dalıcı kontrolsuz bir durumda cıkış yapmakta ve bu sırada soluk vermeyi ihmal etmektedir Tup havasının teknik nedenlerle kesilmesi, ağırlığın duşurulmesi, yuzerlik dengeleyicinin (BC) şişirme duğmesinin takılı kalması yuzeye fırlama nedenleridir İyi bir eğitim ve dalış malzemesinin duzenli aralarla bakımı bu tur olayları en aza indirecektir Akciğer cıkış barotravması onemine gore dort değişik klinik formda gorulebilir:
Alveol yırtılması: Genleşen havanın hasara uğrattığı alveollerin miktarına bağlı olarak değişik duzeylerde solunum bozulması gorulur Soluk darlığı, oksuruk, kanama ve morarma gibi belirti ve bulgular genellikle masum olmalarına rağmen geniş tutulmalarda olume kadar varabilir %100 oksijen solunumu coğu olgularda yeterli oksijenlenmeyi sağlayacaktır Pozitif basınclı solunum akciğer hasarını arttıracağından mutlaka gerekmedikce uygulanmamalıdır Hastalar akciğer grafisi, atardamar kan gazı olcumleri ve kan tahlili değerlendirmeleri gibi gerekli araştırmaların yapılabilmesi icin en kısa zamanda oksijen solunumu altında bir merkeze sevk edilmelidir
Mediastinal veya subkutan(ciltaltı) amfizem(hava toplanması): Alveol yırtılması sonucu ortaya cıkan hava kabarcıkları akciğer dokusuna, mediastinuma (akciğerlerin arasında icinde kalbin de yer aldığı bolge) ve hatta boyuna, subraklavikular bolgeye (koprucuk kemiği ustu) kadar yayılabilir Bu durumda mediastinal veya subkutan amfizemin (derialtı hava kabarcıkları) klinik gorunumu ortaya cıkar Genleşen havanın gevşek dokularda yayılımı daha da fazla olduğunda pnomoperikardiyum (kalp zarının icinde hava) ve hatta pnomoperitoneum (karın zarında hava) gorulebilir Tutulumun şiddeti oldukca değişkendir Boyun bolgesinde rahatsızlık ve dolgunluk hissi, seste değişme, yutma gucluğu, soluk darlığı, bayılma ve bilinc kaybı gorulebilir Radyolojik olarak mediastende, supraklavikular alanda hava saptanabilir İlgili alanlarda derialtında cıtırtı, kalp seslerinde azalma, kalbin tutulmasıyla taşikardi (nabzın hızlanması), hipotansiyon (duşuk kan basıncı) bulunabilir Tedavi hastalığın şiddetine gore belirlenir Belirti vermeyen olgularda dinlenme yeterli gelebilirken orta dereceli olgularda hava kabarcıklarının yokedilmesi %100 oksijen solunumu ile hızlandırılabilir Ağır olgularda basınc odası tedavisi hava kabarcıklarının hızla kucultulmesine ve atılmasına yardımcı olacaktır
Pnomotoraks: Genleşen havanın hasara uğrattığı alveollerden cıkan hava, akciğeri saran ic zarın (visseral plevra) yırtılmasıyla zarlar arası boşluğa acılır Cıkış surdukce bu bolgede genişleyen hava ciddi pnomotoraksa (goğus boşluğunda hava), kanamanın eşlik ettiği hallerde hemopnomotoraksa (goğus boşluğunda kan ve hava) yol acar Başlangıc anidir ve hızla şok gelişebilir Tutulum sıklıkla tek taraflıdır Cıkış barotravmasına bağlı pnomotoraksın klinik ve radyolojik gorunumu genel pnomotoraks gorunumunden farklı değildir Hafif olgular yatak istirahati ve %100 oksijen solunumu ile tedavi edilebilir Akciğerin %20 ’sinden fazlasının cokmesiyle birlikte olan olgularda sualtı drenajı gerekir Diğer akciğer barotravması turlerinde olduğu gibi basınc odası icinde rekompresyon, belirti ve bulguların hızla ortadan kalkmasına yardımcı olur Bu durumda cıkış sırasında pnomotoraksın yeniden gelişmesini engellemek icin sualtı drenajının basınc odası icinde uygulanması gerekebilir Hastanın transferi sırasında kara yoluyla irtifaya cıkma ya da kabin ici basıncı ayarlı olmayan bir ucakla nakil, ortam basıncının azalmasına ve goğus boşluğu icindeki havanın genişleyerek durumun ağırlaşmasına neden olabilir