Akciğer Barotravmaları
Akciğer Barotravmaları Hava Basınç Travmaları
Kulak veya sinüs barotravmaları dek sık rastlanmasa da önemleri ve yarattığı tehlikeler açısından en manâlı barotravmalar akciğerleri ilgilendirenlerdir
Diğer barotravmalarda olduğu gibi gaz alanların basınçhacim etkileşimleri dalışta iniş ve çıkış dönemlerinde etkili olduğundan akciğer barotravmaları da iniş ve çıkış barotravmaları olarak ele alınabilir Barotravmaların fiziki temelini Boyle Gaz Kanunu oluşturur Bu kanun gereğince sabit sıcaklık aşağıda gazların hacimleri ile basınçları zıt orantılıdır Sualtında yaklaşık her 10 metrede basınç 1 atmosfer artar Bu Nedenle dalış esnasında basınç artışı sebebiyle vücudun gaz içeren boşluklarının hacmi azalmalı; çıkış sırasında ise basınç azaldığından bu gaz boşlukları genişlemelidir Sıvılar ve katılar basınç değişimlerinden etkilenmediğinden vücudun katı ve değişken kısımlarında bir değişim görülmez
Öteki bir deyimle dalış esnasında basıncın önemli oranda artmasına rağmen vücut ufalmaz
a) Akciğerin iniş barotravması (Akciğer sıkışması)
Akciğerin iniş barotravması genel olarak özgürlük dalışlarda ve nadir olarak görülür Maske ve şnorkel ile yapılan bu dalışlarda derin bir soluk alınarak dalınmaya başlanır Ilk Olarak akciğerler içinde tutulan hava, dalınan derinlikteki basınca orantılı biçimde daralmaya başlar Bunun rezidüel hacime kadar azalması ile dalış sınırına gelinmiş olur Daha derine dalma girişimi akciğerlerin rezidüel hacmin altına sıkıştırılması sonucunu doğurur Bu koşul akciğer dokusunda hasarlara, ödeme ve alveol içinde kanamalara yol açar Total akciğer kapasitesi 6 litre, rezidüel hacimi 1,5 litre olan bayağı bir kişinin dalabileceği derinlik; yani 30 metre civarındadır Öyleyse insanların büyük bir çoğunluğu 30 m den derine bile genel kondüsyonları ile dalamazken soluk tutarak yapılan derin dalış rekorlarının (130) metreden daha derinlerde olması nasıl açıklanabilir? Herşeyden önce derin dalış rekortmenlerinin göreceli olarak daha yüksek total akciğer kapasitesine ve buna oranla daha düşük rezidüel hacime sahip oldukları bilinmektedir Ayrıca su içinde immersiyon (suya batma) ve soluk tutarak yapılan dalışlarda göğüs boşluğu içindeki damarlarda kan göllenmesi gerçekleşir Bu kan miktarı rezidüel hacimi karşılar Böylece anatomik olarak yüksek total akciğer kapasitesine, düşük rezidüel hacime ve yüksek kan göllenme özelliğine sahip biri daha derinlere akciğeri sıkışmadan dalabilir Keza en büyük basınçhacim değişimleri birincil metrelerde gerçekleşir Derinlere daldıkça sınırın altına yapılacak inişler hacimce daha az sıkışmalara yol açacaktır Teorik olarak dalış derinlik sınırına ulaşmadan da akciğer hasarı oluşturmak muhtemel görülmektedir Bu koşul sualtında balık avlamak amacıyla uzun zaman geçiren ve çıkışa yakın veya çıkış sırasında az önce dipteyken ağız kapalı zorlu inspirasyon (benzi atmış alma) hareketi yapan dalgıçlarda görülen bir patolojidir Göğüs boşluğu içindeki damarlarda kan basıncının göllenme nedeniyle artması ve zorlu inspirasyon ile alveol içi olumsuz basıncın artması sonucu alveol içine kanamalar oluşabilir
Akciğer iniş barotravmasında göğüs ağrısı, solunum sıkıntısı, kanama fazla ciddi olabilir %100 oksijen solunumu, damar içinden değişken verilmesi, şok tedavisi, gidip gelen pozitif basınçlı solunum (IPPV) gerekebilir Pozitif ekspirasyon (benzi atmış verme) sonu basınçlı solunum (PEEP) hava embolisi tehlikesi nedeniyle sakıncalı olmakla birlikte uygulanmak zorunda kalınabilir
Akciğerin çıkış barotravması
Tüplü dalışlarda dipte alınan basınçlı havanın türlü nedenlerle haricen verilmeden çıkılması sonucu oluşur Dipte alınan hava çıkış sırasında genleşecek ve dışarı verilmediği taktirde akciğerin taşıyabileceğinden daha büyük hacimlere ulaşacaktır Mesela total akciğer kapasitesi 6 litre olan bir dalgıcın 30 metrede (4 CET) derin bir soluk aldığını varsayalım Bu dalgıç benzi atmış vermeden yüzeye (1 ATA) geldiği taktirde akciğerlerdeki 6 litrelik bu hacim 4 katına yani 24 litreye değin genişleyecektir Bu şart akciğer doku bütünlüğünü bozarak çıkış barotravmasına yol açar Çıkış barotravmaları çoğunlukla hür çıkış eğitimi bahşedilen denizaltı personelinde görülür Dalış eğitimi ve tekniklerinin değiştirilmesi çıkış barotravmalarının sıklığını azaltmıştır Amatör dalıcılarda önceleri uygulanan özgür çıkış eğitimleri yerini kontrollü çıkış eğitimlerine; benzer regülatörden çimlenerek yapılan çıkış eğitimleri de ahtapot regülatör kullanımına değiştirildiğinden bu yana barotravma olgularında azalma görülmüştür Ama dalış ekipmanlarının gelişmesi ile gitgide artarak daha fazla sayıda insan dalabilmektedir Önceki yıllarda sadece çok dinç kimselerin yapabildiği dalış, artık her yaştan kişiler kadar denenebilmektedir Profesyonel dalgıçların aksine amatör dalıcıların afiyet kontrolü yaptırması gerekli değildir Hava hapsine yol açan her türlü tıkayıcı rahatsızlık dalışa engeldir Fakat bunların büyük çoğunluğu semptom vermediğinden sağlık durumu kontrolü yapılmadıkça ortaya konamaz KOAH, astma, akciğer parankiminde bül, kavern ve kistler, yapışıklıklar özellikle kronik enfeksiyonların ve sigara kullanımının sık olduğu ülkemiz açısından ağırlık taşımaktadır Dalış yaşamına başlamadan önce hiç olmazsa akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri koruyucu hekimlik açısından mutlaka uygulanmalıdır
Dinç amatörlerde çıkış barotravmasının nedeni çoğunlukla paniktir Dipte karşılaşılan anormal bir durumda dalıcı kontrolsüz bir durumda çıkış yapmakta ve bu sırada bitik vermeyi ihmalkârlık etmektedir Tüp havasının teknik nedenlerle kesilmesi, ağırlığın düşürülmesi, yüzerlik dengeleyicinin (BC) şişirme düğmesinin takılı kalması yüzeye fırlama nedenleridir İyi bir eğitim ve dalış malzemesinin ahenkli aralarla bakımı bu cins olayları en üye indirecektir Akciğer çıkış barotravması önemine kadar dört değişik klinik formda görülebilir:
Alveol yırtılması: Genleşen havanın hasara uğrattığı alveollerin miktarına ast olarak değişik düzeylerde solunum bozulması görülür Solgun darlığı, öksürük, kanama ve morarma gibi bulgu ve bulgular genellikle masum olmalarına rağmen geniş tutulmalarda ölüme dek varabilir %100 oksijen solunumu birçok olgularda yeterli oksijenlenmeyi sağlayacaktır Pozitif basınçlı solunum akciğer hasarını arttıracağından mutlaka gerekmedikçe uygulanmamalıdır Hastalar akciğer grafisi, atardamar kan gazı ölçümleri ve kan tahlili değerlendirmeleri gibi zorunlu araştırmaların yapılabilmesi için en kısa zamanda oksijen solunumu aşağıda bir merkeze sevk edilmelidir
Mediastinal veya subkutan(ciltaltı) amfizem(hava toplanması): Alveol yırtılması sonucu ortaya çıkan hava kabarcıkları akciğer dokusuna, mediastinuma (akciğerlerin aralarında içinde kalbin de yer aldığı bölge) ve hatta uzunlamasına, subraklavikular bölgeye (köprücük kemiği üstü) değin yayılabilir Bu durumda mediastinal veya subkutan amfizemin (derialtı hava kabarcıkları) klinik görünümü ortaya çıkar Genleşen havanın gevşek dokularda yayılımı daha da artı olduğunda pnömoperikardiyum (kalp zarının içinde hava) ve hatta pnömoperitoneum (karın zarında hava) görülebilir Tutulumun şiddeti oldukça değişkendir Boyun bölgesinde rahatsızlık ve dolgunluk duygusal, seste değiştirme, yutma güçlüğü, solgun darlığı, bayılma ve bilinç kaybı görülebilir Radyolojik olarak mediastende, supraklavikular alanda hava saptanabilir İlgili alanlarda derialtında çıtırtı, yürek seslerinde azalma, kalbin tutulmasıyla taşikardi (nabzın hızlanması), hipotansiyon (düşük tansiyon) bulunabilir Çare hastalığın şiddetine kadar belirlenir Semptom vermeyen olgularda dinlenme yeterli gelebilirken orta dereceli olgularda hava kabarcıklarının yokedilmesi %100 oksijen solunumu ile hızlandırılabilir Ağır olgularda basınç odası tedavisi hava kabarcıklarının tez küçültülmesine ve atılmasına muavin olacaktır
Pnömotoraks: Genleşen havanın hasara uğrattığı alveollerden meydana çıkan hava, akciğeri saran iç zarın (visseral akciğer zarı) yırtılmasıyla zarlar arası boşluğa açılır Çıkış sürdükçe bu bölgede genişleyen hava ciddi pnömotoraksa (göğüs boşluğunda hava), kanamanın eşlik ettiği hallerde hemopnömotoraksa (göğüs boşluğunda kan ve hava) yol açar Açılış anidir ve çabuk şok gelişebilir Tutulum çoğunlukla tek taraflıdır Çıkış barotravmasına emrindeki pnömotoraksın klinik ve radyolojik görünümü genel pnömotoraks görünümünden ayrı değildir Hafif olgular yatak istirahati ve %100 oksijen solunumu ile tedavi edilebilir Akciğerin %20 ’sinden fazlasının çökmesiyle birlikte olan olgularda sualtı drenajı gerekir Öteki akciğer barotravması türlerinde olduğu gibi basınç odası içinde rekompresyon, belirti ve bulguların hızla ortadan kalkmasına muavin olur Bu durumda çıkış esnasında pnömotoraksın yeniden gelişmesini alıkoymak için sualtı drenajının basınç odası içinde uygulanması gerekebilir Hastanın transferi sırasında kara yoluyla irtifaya çıkma veya kabin içi basıncı ayarlı olmayan bir uçakla nakil, ortam basıncının azalmasına ve göğüs boşluğu içindeki havanın genişleyerek durumun ağırlaşmasına niçin olabilir *
Akciğer Barotravmaları Hava Basınç Travmaları
Kulak veya sinüs barotravmaları dek sık rastlanmasa da önemleri ve yarattığı tehlikeler açısından en manâlı barotravmalar akciğerleri ilgilendirenlerdir
Diğer barotravmalarda olduğu gibi gaz alanların basınçhacim etkileşimleri dalışta iniş ve çıkış dönemlerinde etkili olduğundan akciğer barotravmaları da iniş ve çıkış barotravmaları olarak ele alınabilir Barotravmaların fiziki temelini Boyle Gaz Kanunu oluşturur Bu kanun gereğince sabit sıcaklık aşağıda gazların hacimleri ile basınçları zıt orantılıdır Sualtında yaklaşık her 10 metrede basınç 1 atmosfer artar Bu Nedenle dalış esnasında basınç artışı sebebiyle vücudun gaz içeren boşluklarının hacmi azalmalı; çıkış sırasında ise basınç azaldığından bu gaz boşlukları genişlemelidir Sıvılar ve katılar basınç değişimlerinden etkilenmediğinden vücudun katı ve değişken kısımlarında bir değişim görülmez
Öteki bir deyimle dalış esnasında basıncın önemli oranda artmasına rağmen vücut ufalmaz
a) Akciğerin iniş barotravması (Akciğer sıkışması)
Akciğerin iniş barotravması genel olarak özgürlük dalışlarda ve nadir olarak görülür Maske ve şnorkel ile yapılan bu dalışlarda derin bir soluk alınarak dalınmaya başlanır Ilk Olarak akciğerler içinde tutulan hava, dalınan derinlikteki basınca orantılı biçimde daralmaya başlar Bunun rezidüel hacime kadar azalması ile dalış sınırına gelinmiş olur Daha derine dalma girişimi akciğerlerin rezidüel hacmin altına sıkıştırılması sonucunu doğurur Bu koşul akciğer dokusunda hasarlara, ödeme ve alveol içinde kanamalara yol açar Total akciğer kapasitesi 6 litre, rezidüel hacimi 1,5 litre olan bayağı bir kişinin dalabileceği derinlik; yani 30 metre civarındadır Öyleyse insanların büyük bir çoğunluğu 30 m den derine bile genel kondüsyonları ile dalamazken soluk tutarak yapılan derin dalış rekorlarının (130) metreden daha derinlerde olması nasıl açıklanabilir? Herşeyden önce derin dalış rekortmenlerinin göreceli olarak daha yüksek total akciğer kapasitesine ve buna oranla daha düşük rezidüel hacime sahip oldukları bilinmektedir Ayrıca su içinde immersiyon (suya batma) ve soluk tutarak yapılan dalışlarda göğüs boşluğu içindeki damarlarda kan göllenmesi gerçekleşir Bu kan miktarı rezidüel hacimi karşılar Böylece anatomik olarak yüksek total akciğer kapasitesine, düşük rezidüel hacime ve yüksek kan göllenme özelliğine sahip biri daha derinlere akciğeri sıkışmadan dalabilir Keza en büyük basınçhacim değişimleri birincil metrelerde gerçekleşir Derinlere daldıkça sınırın altına yapılacak inişler hacimce daha az sıkışmalara yol açacaktır Teorik olarak dalış derinlik sınırına ulaşmadan da akciğer hasarı oluşturmak muhtemel görülmektedir Bu koşul sualtında balık avlamak amacıyla uzun zaman geçiren ve çıkışa yakın veya çıkış sırasında az önce dipteyken ağız kapalı zorlu inspirasyon (benzi atmış alma) hareketi yapan dalgıçlarda görülen bir patolojidir Göğüs boşluğu içindeki damarlarda kan basıncının göllenme nedeniyle artması ve zorlu inspirasyon ile alveol içi olumsuz basıncın artması sonucu alveol içine kanamalar oluşabilir
Akciğer iniş barotravmasında göğüs ağrısı, solunum sıkıntısı, kanama fazla ciddi olabilir %100 oksijen solunumu, damar içinden değişken verilmesi, şok tedavisi, gidip gelen pozitif basınçlı solunum (IPPV) gerekebilir Pozitif ekspirasyon (benzi atmış verme) sonu basınçlı solunum (PEEP) hava embolisi tehlikesi nedeniyle sakıncalı olmakla birlikte uygulanmak zorunda kalınabilir
Akciğerin çıkış barotravması
Tüplü dalışlarda dipte alınan basınçlı havanın türlü nedenlerle haricen verilmeden çıkılması sonucu oluşur Dipte alınan hava çıkış sırasında genleşecek ve dışarı verilmediği taktirde akciğerin taşıyabileceğinden daha büyük hacimlere ulaşacaktır Mesela total akciğer kapasitesi 6 litre olan bir dalgıcın 30 metrede (4 CET) derin bir soluk aldığını varsayalım Bu dalgıç benzi atmış vermeden yüzeye (1 ATA) geldiği taktirde akciğerlerdeki 6 litrelik bu hacim 4 katına yani 24 litreye değin genişleyecektir Bu şart akciğer doku bütünlüğünü bozarak çıkış barotravmasına yol açar Çıkış barotravmaları çoğunlukla hür çıkış eğitimi bahşedilen denizaltı personelinde görülür Dalış eğitimi ve tekniklerinin değiştirilmesi çıkış barotravmalarının sıklığını azaltmıştır Amatör dalıcılarda önceleri uygulanan özgür çıkış eğitimleri yerini kontrollü çıkış eğitimlerine; benzer regülatörden çimlenerek yapılan çıkış eğitimleri de ahtapot regülatör kullanımına değiştirildiğinden bu yana barotravma olgularında azalma görülmüştür Ama dalış ekipmanlarının gelişmesi ile gitgide artarak daha fazla sayıda insan dalabilmektedir Önceki yıllarda sadece çok dinç kimselerin yapabildiği dalış, artık her yaştan kişiler kadar denenebilmektedir Profesyonel dalgıçların aksine amatör dalıcıların afiyet kontrolü yaptırması gerekli değildir Hava hapsine yol açan her türlü tıkayıcı rahatsızlık dalışa engeldir Fakat bunların büyük çoğunluğu semptom vermediğinden sağlık durumu kontrolü yapılmadıkça ortaya konamaz KOAH, astma, akciğer parankiminde bül, kavern ve kistler, yapışıklıklar özellikle kronik enfeksiyonların ve sigara kullanımının sık olduğu ülkemiz açısından ağırlık taşımaktadır Dalış yaşamına başlamadan önce hiç olmazsa akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri koruyucu hekimlik açısından mutlaka uygulanmalıdır
Dinç amatörlerde çıkış barotravmasının nedeni çoğunlukla paniktir Dipte karşılaşılan anormal bir durumda dalıcı kontrolsüz bir durumda çıkış yapmakta ve bu sırada bitik vermeyi ihmalkârlık etmektedir Tüp havasının teknik nedenlerle kesilmesi, ağırlığın düşürülmesi, yüzerlik dengeleyicinin (BC) şişirme düğmesinin takılı kalması yüzeye fırlama nedenleridir İyi bir eğitim ve dalış malzemesinin ahenkli aralarla bakımı bu cins olayları en üye indirecektir Akciğer çıkış barotravması önemine kadar dört değişik klinik formda görülebilir:
Alveol yırtılması: Genleşen havanın hasara uğrattığı alveollerin miktarına ast olarak değişik düzeylerde solunum bozulması görülür Solgun darlığı, öksürük, kanama ve morarma gibi bulgu ve bulgular genellikle masum olmalarına rağmen geniş tutulmalarda ölüme dek varabilir %100 oksijen solunumu birçok olgularda yeterli oksijenlenmeyi sağlayacaktır Pozitif basınçlı solunum akciğer hasarını arttıracağından mutlaka gerekmedikçe uygulanmamalıdır Hastalar akciğer grafisi, atardamar kan gazı ölçümleri ve kan tahlili değerlendirmeleri gibi zorunlu araştırmaların yapılabilmesi için en kısa zamanda oksijen solunumu aşağıda bir merkeze sevk edilmelidir
Mediastinal veya subkutan(ciltaltı) amfizem(hava toplanması): Alveol yırtılması sonucu ortaya çıkan hava kabarcıkları akciğer dokusuna, mediastinuma (akciğerlerin aralarında içinde kalbin de yer aldığı bölge) ve hatta uzunlamasına, subraklavikular bölgeye (köprücük kemiği üstü) değin yayılabilir Bu durumda mediastinal veya subkutan amfizemin (derialtı hava kabarcıkları) klinik görünümü ortaya çıkar Genleşen havanın gevşek dokularda yayılımı daha da artı olduğunda pnömoperikardiyum (kalp zarının içinde hava) ve hatta pnömoperitoneum (karın zarında hava) görülebilir Tutulumun şiddeti oldukça değişkendir Boyun bölgesinde rahatsızlık ve dolgunluk duygusal, seste değiştirme, yutma güçlüğü, solgun darlığı, bayılma ve bilinç kaybı görülebilir Radyolojik olarak mediastende, supraklavikular alanda hava saptanabilir İlgili alanlarda derialtında çıtırtı, yürek seslerinde azalma, kalbin tutulmasıyla taşikardi (nabzın hızlanması), hipotansiyon (düşük tansiyon) bulunabilir Çare hastalığın şiddetine kadar belirlenir Semptom vermeyen olgularda dinlenme yeterli gelebilirken orta dereceli olgularda hava kabarcıklarının yokedilmesi %100 oksijen solunumu ile hızlandırılabilir Ağır olgularda basınç odası tedavisi hava kabarcıklarının tez küçültülmesine ve atılmasına muavin olacaktır
Pnömotoraks: Genleşen havanın hasara uğrattığı alveollerden meydana çıkan hava, akciğeri saran iç zarın (visseral akciğer zarı) yırtılmasıyla zarlar arası boşluğa açılır Çıkış sürdükçe bu bölgede genişleyen hava ciddi pnömotoraksa (göğüs boşluğunda hava), kanamanın eşlik ettiği hallerde hemopnömotoraksa (göğüs boşluğunda kan ve hava) yol açar Açılış anidir ve çabuk şok gelişebilir Tutulum çoğunlukla tek taraflıdır Çıkış barotravmasına emrindeki pnömotoraksın klinik ve radyolojik görünümü genel pnömotoraks görünümünden ayrı değildir Hafif olgular yatak istirahati ve %100 oksijen solunumu ile tedavi edilebilir Akciğerin %20 ’sinden fazlasının çökmesiyle birlikte olan olgularda sualtı drenajı gerekir Öteki akciğer barotravması türlerinde olduğu gibi basınç odası içinde rekompresyon, belirti ve bulguların hızla ortadan kalkmasına muavin olur Bu durumda çıkış esnasında pnömotoraksın yeniden gelişmesini alıkoymak için sualtı drenajının basınç odası içinde uygulanması gerekebilir Hastanın transferi sırasında kara yoluyla irtifaya çıkma veya kabin içi basıncı ayarlı olmayan bir uçakla nakil, ortam basıncının azalmasına ve göğüs boşluğu içindeki havanın genişleyerek durumun ağırlaşmasına niçin olabilir *