Rektosel (Barsak fıtığı)
Anterior rektal duvarın vajina lümenine protrüzyonudur. Yani gayta yapılan rektumun ıkınma ile birlikte vajen içine sarkması, fıtıklaşmasıdır. Amerika Birleşik Devletlerinde yılda 200 bin hasta pelvik taban hastalığı nedeni ile doktora başvurmaktadır. Bunun %10.5'ini rektosel oluşturmaktadır. Bu hastaların büyük çoğunluğu daha önce doğru teşhis konulamadığı için gereksiz hemoroid, anal fissür ameliyatı olmuş ve hala şikayetleri geçmeyen kadınlardan oluşmaktadır.
Oluşma nedenleri
1.Vajinal doğum travması (epizyotomiler)
2.Vakum forseps kullanmak veya gerçekleştirilemeyen doğum eylemi sonrası sezeryana dönülmesi
3.Kronik konstipasyon
4.Paradoks puborektal sendrom gibi defekasyonda gevşeme bozuklukları
5.Postmenepozal konnektif doku yetersizlikleri
6.Histerektomi
7.Obezite (Vücut kitle indeksi>30kg/m2 hastalarda oluşma riski %75)
Rektoselde Semptomlar
Tanı
Hastalar proktoloji masasında, proktolojik değerlendirme sırasında rektal tuşe ile kontrol edilmelidir. Hem vajinal hem de rektal değerlendirme şarttır. Proktolojik masada yapılmayan muayenede rektosel atlanma ihtimali yüksektir. Etiyolojik faktörlere yönelik ayrıntılı rektal muayene yapılmalıdır.
·Kolonoskopi
Kronik konstipasyona ait nedenlerin özellikle kalın barsak kanseri ve iltihabi barsak hastalığının dışlanması için gereklidir.
·Defekografi
Defekografi % 91-94 sensitivdir. Özellikle 2-3 cm'nin üzerindeki rektoselleri tesbit etmede güvenlidir.
·MRI
Dinamik MRI defokografi daha üstün bir tetkik. Global olarak pelvik yapılar hakkında bilgi verir. Eşlik eden diğer pelvik taban hastalıkları değerlendirmede kullanılır.
·Anorektal manometri ile değerlendirme
Bir çok seride anoraktal manometrinin rektosel için spesifik olmadığı gösterilmiştir. Özellikle fekal inkontinensli vakalarda eşlik eden sfinkter bozukluklarının değerlendirilmesinde gereklidir.
TEDAVİ
Yalnızca semptomatik rektoseller tedavi edilmelidir. Asemptomatik vakalar diğer pelvik organlar ile ilgili cerrahi sırasında tedavi edilebilirler. Hastanın yaşam kalitesini arttırmaya yönelik cerrahi uygulanmaktadır.
·Konservatif tedavi
Konsevatif tedavi pelvik duvar rehabilitasyonunu kapsamaktadır. Daha çok küçük rektoseller için faydalı olmaktadır. Vajinal duvar atrofisi olan kadınlarda oral veya topikal östrojen faydalıdır.
oBotulinum toksini
Semptomatik rektoselli olan ve çıkış obstrüksüyonu olanlarda Botox kullanılarak paradoksal puborektal kontraksiyonların inhibisyonu ile semptomatik iyileşme sağlanmaktadır.
oKegel eksersizleri-Pelvik taban eksersizleri
oPosterior tibial sinir stimülasyonu (PTNS)
oBiofeedback
oFemiscan tedavisi (home training)
·Cerrahi tedavi
Çeşitli cerrahi yaklaşımların ortak amacı;
Semptomatik iyileşmeyi sağlama
Anatominin düzeltilmesi
Defekasyonun sağlıklı olması
Seksüel fonksiyonların devamlılığı
Transvajinal sutür ile onarım-Kolporofi posterior
Transanal onarım
Transperineal Mesh ile onarım
Kliniğimizde sıklıkla tercih edilen yöntemdir. 282 vakalık serimizde kullanılan mesh materyaline karşı ek majör komplikasyon gelişmediği gösterilmiştir. Yine bu vaka serisinde hastaların %95.8'inde objektif (anatomik), tamamında ise semptomatik (subjektif) iyileşme saptanmıştır. Ameliyat sonrası 6.ay değerlendirilmelerinde hastaların yaşam kaliteleri belirgin olarak ameliyat öncesine göre düzeldiği izlenmiştir. Rektovajinal septumun önemi (hatta varlığı) konusundaki anlaşmazlık, rastlantısal pelvik taban bozukluklarının önemsenmemesi ve özelleşmiş merkezlerde ameliyat olan hastaların sayısının azlığı; en iyi cerrahi tedavi konusunda kanıta dayalı bir yaklaşımın ortaya çıkmasına engel olmuştur. 1998'den beri bir referans merkezi olarak, değişik prostetik materyallerin kullanımı da dahil olmak üzere rektoselin cerrahi tedavisinde geniş deneyim. Prolapsusu tedavi etmekten çok saklayan bu cerrahi yaklaşımın genellikle kötü klinik sonuçlarının olması ve postoperatif cinsel disfonksiyon insidansının yüksek olması şaşırtıcı değildir.
Anterior rektal duvarın vajina lümenine protrüzyonudur. Yani gayta yapılan rektumun ıkınma ile birlikte vajen içine sarkması, fıtıklaşmasıdır. Amerika Birleşik Devletlerinde yılda 200 bin hasta pelvik taban hastalığı nedeni ile doktora başvurmaktadır. Bunun %10.5'ini rektosel oluşturmaktadır. Bu hastaların büyük çoğunluğu daha önce doğru teşhis konulamadığı için gereksiz hemoroid, anal fissür ameliyatı olmuş ve hala şikayetleri geçmeyen kadınlardan oluşmaktadır.
Oluşma nedenleri
1.Vajinal doğum travması (epizyotomiler)
2.Vakum forseps kullanmak veya gerçekleştirilemeyen doğum eylemi sonrası sezeryana dönülmesi
3.Kronik konstipasyon
4.Paradoks puborektal sendrom gibi defekasyonda gevşeme bozuklukları
5.Postmenepozal konnektif doku yetersizlikleri
6.Histerektomi
7.Obezite (Vücut kitle indeksi>30kg/m2 hastalarda oluşma riski %75)
Rektoselde Semptomlar
Konstipasyon
Disparoni (Cinsel ilişki sırasında ağrı)
Ikınma (Zorlu dışkılama)
Digitasyon (Perineal ya da vajinal baskılamayla defekasyon)
Yetersiz boşalma hissi
Vajinal kitle (Defekasyon sonrası gaita kalma, takılma hissi)
Kronik bel ağrısı
İnkontinens (gaz-gaita kaçırma
Pelvik ağrı
Tanı
Hastalar proktoloji masasında, proktolojik değerlendirme sırasında rektal tuşe ile kontrol edilmelidir. Hem vajinal hem de rektal değerlendirme şarttır. Proktolojik masada yapılmayan muayenede rektosel atlanma ihtimali yüksektir. Etiyolojik faktörlere yönelik ayrıntılı rektal muayene yapılmalıdır.
·Kolonoskopi
Kronik konstipasyona ait nedenlerin özellikle kalın barsak kanseri ve iltihabi barsak hastalığının dışlanması için gereklidir.
·Defekografi
Defekografi % 91-94 sensitivdir. Özellikle 2-3 cm'nin üzerindeki rektoselleri tesbit etmede güvenlidir.
·MRI
Dinamik MRI defokografi daha üstün bir tetkik. Global olarak pelvik yapılar hakkında bilgi verir. Eşlik eden diğer pelvik taban hastalıkları değerlendirmede kullanılır.
·Anorektal manometri ile değerlendirme
Bir çok seride anoraktal manometrinin rektosel için spesifik olmadığı gösterilmiştir. Özellikle fekal inkontinensli vakalarda eşlik eden sfinkter bozukluklarının değerlendirilmesinde gereklidir.
TEDAVİ
Yalnızca semptomatik rektoseller tedavi edilmelidir. Asemptomatik vakalar diğer pelvik organlar ile ilgili cerrahi sırasında tedavi edilebilirler. Hastanın yaşam kalitesini arttırmaya yönelik cerrahi uygulanmaktadır.
·Konservatif tedavi
Konsevatif tedavi pelvik duvar rehabilitasyonunu kapsamaktadır. Daha çok küçük rektoseller için faydalı olmaktadır. Vajinal duvar atrofisi olan kadınlarda oral veya topikal östrojen faydalıdır.
oBotulinum toksini
Semptomatik rektoselli olan ve çıkış obstrüksüyonu olanlarda Botox kullanılarak paradoksal puborektal kontraksiyonların inhibisyonu ile semptomatik iyileşme sağlanmaktadır.
oKegel eksersizleri-Pelvik taban eksersizleri
oPosterior tibial sinir stimülasyonu (PTNS)
oBiofeedback
oFemiscan tedavisi (home training)
·Cerrahi tedavi
Çeşitli cerrahi yaklaşımların ortak amacı;
Semptomatik iyileşmeyi sağlama
Anatominin düzeltilmesi
Defekasyonun sağlıklı olması
Seksüel fonksiyonların devamlılığı
Transvajinal sutür ile onarım-Kolporofi posterior
Transanal onarım
Transperineal Mesh ile onarım
Kliniğimizde sıklıkla tercih edilen yöntemdir. 282 vakalık serimizde kullanılan mesh materyaline karşı ek majör komplikasyon gelişmediği gösterilmiştir. Yine bu vaka serisinde hastaların %95.8'inde objektif (anatomik), tamamında ise semptomatik (subjektif) iyileşme saptanmıştır. Ameliyat sonrası 6.ay değerlendirilmelerinde hastaların yaşam kaliteleri belirgin olarak ameliyat öncesine göre düzeldiği izlenmiştir. Rektovajinal septumun önemi (hatta varlığı) konusundaki anlaşmazlık, rastlantısal pelvik taban bozukluklarının önemsenmemesi ve özelleşmiş merkezlerde ameliyat olan hastaların sayısının azlığı; en iyi cerrahi tedavi konusunda kanıta dayalı bir yaklaşımın ortaya çıkmasına engel olmuştur. 1998'den beri bir referans merkezi olarak, değişik prostetik materyallerin kullanımı da dahil olmak üzere rektoselin cerrahi tedavisinde geniş deneyim. Prolapsusu tedavi etmekten çok saklayan bu cerrahi yaklaşımın genellikle kötü klinik sonuçlarının olması ve postoperatif cinsel disfonksiyon insidansının yüksek olması şaşırtıcı değildir.