İnsanları etkileyen ağrılı durumlardan en yaygın olanı başağrısıdır. Başağrısı nörolojik hastalıkların yanı sıra sistemik hastalıklara da eşlik edebilen bir semptomdur. Başağrısıyla hayatı boyunca tanışmamış insan yok gibidir ve toplumda en sık görülen belirtilerden bir tanesidir. Bir çalışmamıza göre yurdumuzda nöroloji polikliniklerine başvuran hastaların toplam 2/3’ünün başağrısı vardır ve 1/3’ü sadece başağrısı için başvurmaktadır. Bu hastaların en az 1/4 kadarında şiddetli ve ciddi kısıtlılık yapan migren olduğu gösterilmiştir.
Tanıyı kolaylaştırmak ve başağrılarının asıl sebebini ortaya çıkarmak ve çok ciddi ve kararlı bir yaklaşımla başağrısını daha iyi ele almak için değişik başağrısı tiplerini sınıflamak esastır. Başağrısının etyolojisi, sıklığı, şiddeti ve yaşamsal sonuçları çok büyük farklılıklar gösterebilir ve başarılı bir tedavinin ilk basamağı doğru ve özgün bir teşhistir. Hastaların çoğu başağrılarının altta yatan ciddi bir sorunun belirtisi olduğundan korkar. Fakat çoğunda iyi seyirli ancak uzun yıllar boyu ataklarla süren bir süreç söz konusudur.
Tüm dünyada kullanılan ve genel kabul gören bir sınıflamaya sahip olmak tıbbın her dalı için önemlidir. Başağrısı bozuklukları hakkında çok fazla ön yargı olduğundan bu durum başağrısı için özellikle doğrudur. Uluslararası Başağrısı Derneği (International Headache Society IHS) ilk olarak 1988 yılında başağrılarını ayrıntılı şekilde sınıflamaya yönelik bir çalışma yapmıştır. Başağrısı tanısında standart oluşturan ve özellikle klinik araştırmalarda kullanılması amaçlanan bu ilk sınıflama sistemi tüm dünyada yaygın bir bilimsel kabul görmüş ve 2004’de bir revizyonu yapılmıştır. Her iki sınıflama Türkçe de dahil olmak üzere yirmiden fazla dile çevrilmiş ve dünyadaki doktorların çoğu için ulaşılabilir duruma gelmiştir.
IHS sınıflama sisteminde başağrıları başlıca iki geniş grupta ele alınmaktadır: Primer ( EMAR görüntülerinde beyinde en ufak bir anormallik görünmeyen ve tamamen sağlıklı kişilerde rastlanan ) başağrısı bozuklukları (1.-4. Kategoriler) ve Sekonder ( EMAR görüntülerinde beyinde çeşitli anormallikleri gözlenen ve / veya öyküsünde ve laboratuar tahlillerinde; bir takım dahili ve harici hastalıklara sahip olduğu kesinleşmiş kişilerde rastlanan başağrısı bozuklukları (5.-12. Kategoriler)
Sekonder başağrısı bozukluklarında başağrısı beyin tümörü, inme veya metabolik bozukluk gibi bir başka hastalığa bağlıdır ve IHS kriterleri bu grup başağrılarını etyolojik ( altta yatan ) nedenlerine dayanarak sınıflayan bir kriterler sistemi sağlamaktadır.
Primer başağrısında ise altta yatan saptanabilir başka bir neden yoktur ve IHS kriterleri başağrılarını belirti özelliklerine göre sınıflayan tanımlayıcı bir sistem ortaya koymuştur. IHS kriterleri Dünya Sağlık Örgütü ( WHO ) tarafından kabul görmüş ve bu sistemin ana hatları Uluslararası Hastalık Sınıflaması’na ( ICD-10 ) da alınmıştır.
Tablo 1 Uluslararası Başağrısı Topluluğu ( IHS ) 2004 sınıflama sisteminde primer başağrısı bozuklukları
1. Migren
1.1. Aurasız migren
1.2. Auralı migren ( nonmigren başağrılı ve başağrısız aura, ailesel ve sporadik hemiplejik migren ve baziler tip migren gibi alt grupları vardır )
1.3. Sıklıkla migren öncülü olan çocukluk çağı periyodik sendromları [ siklik ( belli aralıklarla periyodik olarak ortaya çıkan ) kusmalar, abdominal ( karın ağrısı şeklinde seyreden ) migren, çocukluk çağının iyi huylu paroksizmal ( belli aralıklarla oluşan ) vertigosu ( baş dönmeleri ) gibi alt grupları vardır]
1.4. Retinal ( yalnızca göz ve / veya görmeyle ilgili bulgularla seyreden ) migren
1.5. Migren komplikasyonları [ kronik migren, status ( hiç ara vermeksizin günlerce devam eden ) migrenozus, ısrarlı aura ( devamlı olarak migren öncesi bulguları oluşur ancak bir türlü başağrısı başlamaz ) , migrenöz infarkt ( inme ), migrenin tetiklediği nöbet gibi alt grupları vardır]
1.6. Olası migren
2. Gerilim tipi başağrısı [ perikranyal ( kafa derisi ve saç dipleri ) duyarlılığın eşlik ettiği ve etmediği tipler ]
2.1. Seyrek epizodik ( belli aralıklarla giden ) gerilim tipi başağrısı
2.2. Sık epizodik gerilim tipi başağrısı
2.3. Kronik ( müzmin ) gerilim tipi başağrısı
2.4. Olası gerilim tipi başağrısı
3. Küme başağrısı ve kronik paroksizmal hemikranya
3.1. Küme başağrısı
3.2. Paroksizmal ( belli aralıklarla gelen ve belli bir süre devam eden ) hemikranya ( yarım başağrısı )
3.3. Konjunktival ( göz akının kızarması ) kanlanma ve yaşarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform ( yanıcı,
Batıcı ve saplanıcı, elektrik çarpması gibi ) başağrısı (SUNCT)
3.4. Olası trigeminal otonomik ( yüzün tek bir yarısında kızarma, terleme, keçeleşme…ile seyreden ) başağrısı
4. Diğer primer başağrıları
4.1. Primer saplanıcı başağrısı
4.2. Primer öksürük başağrısı
4.3. Primer egzersiz başağrısı
4.4. Cinsel etkinliğe eşlik eden primer başağrısı [ preorgazmik ( cinsel doyuma bağlı boşalmadan hemen öncesinde oluşan ), orgazmik ( henüz cinsel doyuma bağlı boşalmanın gerçekleştiği sırada oluşan ) ]
4.5. Hipnik ( hemen her zaman gece uyurken saat 01:00 ve 03:00 arasında uykudan uyandıracak kadar şiddetli ) başağrısı
4.6. Primer gökgürültüsü başağrısı
4.7. Süreğen yarım başağrısı ( Hemikranya kontinua )
4.8. Yeni günlük ısrarlı başağrısı
IHS sınıflamasını bu bölümün sınırları içinde tümüyle ele almak mümkün olmadığından önce tanısal yaklaşım, ardından bazı sık karşılaşılan primer başağrıları bölüm içinde kısaca tartışılacaktır.
Başağrılı hastaların ele alınmasında ve tanısının konulmasında en önemli olan başağrısı öyküsünün tam olarak alınmasıdır. Başağrısı hastalarının çoğunda tıbbi ve nörolojik muayeneler normal bulunur. Bu nedenle, doğru tanı için elimizdeki en yararlı gereç ayrıntılı öyküdür. Başağrısı öyküsü hastanın başağrılarının ayrıntılı bir tablosunu çizmeli, ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır
Başağrısı öyküsünde aşağıdaki çeşitli parametreler mutlaka sorulmalıdır:
Başağrısının tipi ve karakteri
Başlangıcı
Sıklığı
Yeri
Şiddeti
Aura ( başağrısından hemen öncesinde oluşan parlak ışıklar, hafif baş dönmeleri, gerginlik, yorgunluk, iç sıkıntısı…) ve prodromal belirtilerin ( bitkinlik, isteksizlik,zevk alma yoksunluğu, vücutta garip ağırlık ve hissizlik duyguları, depresif yakınmalar ve panik hissi…) olup olmaması
Eşlik eden belirtiler olup olmaması [ bulantı, kusma , fotofobi ( ışıktan rahatsız olma ), fonofobi ( sesten sıkıntı duyma ) , osmofobi ( sudan tiksinti duyma) gibi ]
Presipite eden ( başağrısının başlamasına veya şiddetlenmesine neden olan bazı durumlar; örneğin çikolata, çilek, kavun, işlem görmüş ve tütsülenmiş et ürünleri, monosodyum glutamat gibi bazı gıda katkı maddeleri ve koruyucu gıda eklentileri, aşırı tuzlu ve baharatlı bazı yiyecekler; aşırı kafein, alkol, sigara ve gazlı içecek tüketimi; sürekli gereklilik veya alışkanlık nedeniyle kullanılan bazı ilaçlar…) faktörler olup olmaması
Uyku düzeni ( uykusuzluk, aşırı uyuma, uyku düzensizlikleri ve bölünmeleri gibi yorgun ve bitkin uyanmaya sebep olan çeşitli durumlar )
Emosyonel faktörler ( üzüntü, gerginlik,stres…)
Aile öyküsü ( anne,baba,kardeş gibi birinci derece; amca, dayı, teyze, hala gibi kan bağı olan ikinci derece akrabalarda başağrısı tanısı alanlar )
Medikal, cerrahi veya doğum öyküsü
Alerji, taşıt tutması… vb gibi özgeçmiş öyküsü
Önceki medikasyonlar ve tedaviler
İlk değerlendirme sırasında sekonder başağrısı bozukluğu olasılığını düşündürecek aşağıdaki “başağrısı alarm belirtileri” gözden geçirmelidir:
İlk ve / veya hayatının en şiddetli başağrısı
Akut ve ani başlangıçlı başağrısı
Sıklığı veya şiddeti giderek artan başağrısı
Yeni başlayan başağrısı:
Kanserli hastada
50 yaş üzerinde
Kafa travmasının ardından
Egzersizle birlikte ortaya çıkan başağrısı ( öksürük, efor, cinsel aktivite ile aniden ve çok şiddetli olarak ortaya çıkması )
Belirli bir şekle uymayan ve masum başağrısı kriterlerine uymayan başağrısı
Tedaviye yanıt vermeyen başağrısı
Sabah olan ve / veya uykudan uyandıran başağrısı
Hiç yer değiştirmeyen başağrısı
Alışılmadık, uzun süren veya sebat eden aura
Eski başağrısıın özelliklerinde açıklanamayan değişikliklerin ortaya çıkması
Nörolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği başağrısı [ ateş, ense sertliği, papilödem ( ancak hekim tarafından, muayene sırasında saptanan bir bulgu ) görme kaybı, nöbet, lateralizasyon ( el-kol veya vücudun bir yarısında uyuşma, karıncalanma ve / veya kas güçsüzlüğü bulgularının eşlik etmesi ) bulguları, şaşkınlık, uyku hali… vs gibi )
Bu tür kuşkulandırıcı durumlar yoksa normal nörolojik muayenesi olan bir hastada primer başağrısı tanısı için güçlü bir izlenim oluştuğundan görüntüleme yöntemleri gibi yardımcı inceleme yöntemleri çoğu kez gerekli değildir, hatta bazı sakıncaları da olabilir. Örneğin rastlantısal olarak saptanan araknoid kist ( beyin zarlarında oluşan tamamen zararsız ve kişinin hayatı boyunca hiçbir sorun oluşturmayacak olan selim kist ) veya nonspesifik ( her bireyde rastlantısal olarak gözlenebilecek ve hiçbir anlamı olmayan doku kireçlenmeleri ) beyaz madde lezyonları gibi lezyonlar hastanın yaklaşımını, moralini ve hatta tedaviyi kötü yönde etkileyebilir.
Primer başağrıları içinde en sık karşılaşılanlar migren ve gerilim tipi başağrılarıdır. Bunlarla karşılaştırıldığında çok daha seyrek olmakla birlikte ( 2000 kişide bir veya daha ender ) çok şiddetli, sık başağrılarına neden olmaları, geleneksel ağrı kesicilere yanıt vermemeleri ve farklı tedaviler gerektirmeleri nedeniyle otonomik sefalaljiler ( küme başağrısı, paroksizmal hemikranya gibi) önemli bir primer başağrısı hastalığı grubunu oluşturmaktadır. Çoğu kez bu hastalar, doğru tanı almama nedeniyle yıllarca şiddetli ağrılar çekebilmektedir. Şu an için dünyada en sık üçüncü başağrısı tipi ise iyatrojenik ( bir hekimin İSTEMEDEN de olsa; yaptığı bir tedavinin hastayı tedavi etmekten ziyade ona daha çok zarar vermesi ) bir tablo olan analjezik ilaç aşırı kullanım başağrısı dır. Bu nedenle tedavi için kullanılan analjeziklerin ( her çeşit ağrı kesicilerin ) ayda 10 günden fazla alınmasının kendi başına kronik bir başağrısı nedeni olduğu konusunda hastalar mutlaka en baştan uyarılmalıdır.
Başağrılı hastaya yaklaşımda aşağıdaki özellikler ayrıntılı olarak ele alınmalıdır:
1) Hastanın özellikleri: Başağrısının başlangıç yaşı tanı konulmasında önemli ipuçları verir. Primer başağrıları genellikle çocukluk veya genç erişkinlik yaşlarında ortaya çıkar, oysa 50 yaşından sonra başlayan başağrıları öncelikle bir kitle lezyonu veya temporal arterit ( baş ve boyun bölgesini besleyen ana damarların ciddi ve tedavisi zor iltihaplı bir hastalığı ) gibi ciddi bir sorunu akla getirmelidir. Migrenlilerin sadece %2’sinde ağrının başlangıcı 50 yaşın üzerindedir. Küme tipi başağrısı 30–50 yaş civarında başlar. Gerilim tipi başağrısı ise genelde 20-40 yaşlarında ortaya çıkar. Hipnik başağrısı sendromu genellikle 60 yaşından sonra ortaya çıkar. Gençlik yıllarında da görülebilen ama genelde 40 yaşların üzerinde rastlanan “analjezik aşırı kullanım başağrısı”, sık karşılaşılan bir başağrısı nedeni olarak hatırlanmalıdır. Yaşlılarda başağrısı daha seyrek görülür, ancak genellikle önemli bir sorun oluşturur. Etyoloji yaşa göre farklılık gösterir, ayrıca tanı ve tedaviyi etkileyecek komorbid ( başağrısına eşlik edenbazı hastalıklar veya diğer bazı faktörler ) durumların bulunma olasılığı yaşlıda daha fazladır.
Hastanın cinsiyeti de önem taşıyabilir. Migren için kadınlarda erkeklere oranla 3 kat fazla bir sıklıktan söz edilebilirken, gerilim tipi baş ağrılarında böyle bir cinsiyet ayırımı söz konusu değildir. Küme baş ağrılarında ise erkek egemenliği çarpıcıdır.
Gebelikte ağrının kaybolması migrenlilerde sıktır veya tersine ağrının gebelikte ortaya çıkması [ venöz tromboz ( beyin toplar damarlarına pıhtı gibi damar tıkanması yapan bir oluşumun yerleşmesi ) gibi sekonder başağrıları açısından ] önemlidir.
2) Başağrısının karakteri ve şiddeti; hasta tarafından zonklayıcı, sıkıştırıcı, basınç hissi, iğne batar gibi, patlayıcı, şimşek gibi, elektrik çarpar gibi şeklinde farklı ifadelerle tanımlanabilir. Hasta başağrısını tanımlamakta zorlanırsa, “damar atar gibi”, bir sargıyla sıkılmış gibi”, “bıçak saplanır gibi” şeklinde örnekler verilip hangisine benzediği sorulabilir. Ağrının şiddeti de çok önemlidir. Migren başağrılarına kıyasla gerilim tipi başağrıları çoğunlukla hafif şiddettedir. Migren ağrısı pulsatil ( kalp atımıyla eşit zaman aralıklarındaki zonklamalarla seyreder ) bir ağrıdır, hareketle artar, şiddetlidir ve genelde hastayı günlük hayatını devam ettiremez hale getirir. Hasta karanlık ve hareketsiz bir yer ister, ışık ve gürültüden kaçınır. Zonklayıcı veya basınç hissi oluşturan başağrıları migren için tipikken, sıkıştırıcı başağrısı en sık gerilim tipi başağrısında ifade edilir. Hastalar gerilim tipi baş ağrılarını sıklıkla bant gibi veya mengeneyle sıkıştırılıyormuş gibi olarak tanımlarlar. Kronik gerilim tipi başağrısı kalıcı donuk ve doluluk hissi ile giden bir ağrıdır. Migren başağrısının küçük yaşlarda erişkinlerdekinden farklı karakter taşıdığı da unutulmamalıdır. Çocukluk yaşlarında sıklıkla iki yanlı ve frontal ( şakaklarda ) yerleşimli ve yarım-bir saat gibi kısa süreler migren için tipiktir. Küme tipi başağrısı ise derinden gelen can sıkıcı ve rahatsız edici bir ağrıdır. Hasta yatamaz ve sürekli gezinmek durumundadır. Otonomik sefalaljilerin önemli ve çok ayırt ettirici bir özelliği, her zaman çok şiddetli olmalarıdır. İdyopatik saplanıcı başağrısında değişen bölgelerde iğne veya bıçak batar gibi ağrılar tanımlanırken, trigeminal nevralji gibi nevraljik ağrılarda şimşekvari veya elektrik çarpar gibi ağrı ifadesi kullanılır. Her tür ağrı tipi ve şiddeti sekonder nedenlere bağlı olarak da görülebilir. Organik ağrılarda, ağrının şiddeti ve tabiatı genelde değişken ve ilerleyicidir. Beyin tümörünün ağrısı genelde gerilim tipi başağrısını çağrıştırır. Bir anevrizmanın ( atardamar genişlemesi ) veya arterio-venöz malformasyonun ( atar damar toplardamar birleşim yerinde anormal damar yumaklaşması ) kanaması sıklıkla sürekli şiddetli künt veya zonklayıcı ağrı yaratır.
3) Başağrısının başlangıcı ile ilgili bilgiler de tanı için ipuçları sağlar. Kafa travması ardından ortaya çıkan başağrısı bir ‘post-konküzyon ( darbe sonrası )’ başağrısı bozukluğunu veya kafa içi bir patolojik süreç olasılığını akla getirmelidir. Ancak kafa travması ( kafaya şiddetli bir darbe alınması ) hem migreni hem de küme baş ağrılarını tetikleyebilir. Doğum öncesi veya sonrası dönemde ortaya çıkan başağrısı bir kortikal ven veya dural sinüs trombozunu ( beynin iç yapısındaki toplar damarlardan bir tanesinde; gebelik sırasında pıhtı eğiliminin fazla olmasına bağlı olarak tıkanmaların gelişmesi ) akla getirmelidir. Başağrısının ortaya çıkışının ateşle birlikte olması infektif bir nedeni düşündürür. Efor ( örneğin ağırlık kaldırma, spor sonrası ), subaraknoid kanamayı ( beyin atardamarlarından bir tanesinin zorlanmaya bağlı kafa içindeki basıncın artışına bağlı olarak yırtılarak beyin boşluklarına bol miktarda kan sızması ) veya ‘benign efor başağrısını’ ortaya çıkarabilir.
Başağrısının zamansal gidişi de çok yol göstericidir. Örneğin migren özelliklerine sahip başağrıları çeken bir hastada belirli bir süredir ( çoklukla bir yıl veya daha fazla ) bu tip başağrılarının tekrarlıyor olması, ağrı aralarında tümüyle normale dönme veya kronik başağrılı durumlarda yine belirli bir süredir devam ediyor olması ( 3 ay veya daha fazla ) ve ağrı şiddetinde kuşku duyuracak bir progresyon veya başka nörolojik belirtilerin olmaması beklenir. Bununla birlikte epizodik migren ataklarına sahip hastaların, aşırı derecede sık ağrı kesici kullanımı ( analjezik, antiromatizmal, ergotamin, triptan, narkotik ilaçlar gibi ) ardından ataklarında sıklaşma ve ağrı karakterinin değişmesi ve baş ağrılarının sürekli bir hal alması sık karşılaşılan bir durum olup bu durum, “ ilaç aşırı kullanımı başağrısı ” olarak adlandırılan sekonder bir başağrısı hastalığının ifadesidir.
4) Başağrısının yerleşimi sadece yüzde ve hep aynı yanda ise nevraljik ağrıları veya sinüs ağrılarını düşündürebilirken, gözü ve başın diğer bölümlerini ( şakak, alın gibi ) içermesi durumu değiştirir. Bu tür ağrılar eğer hep tek yanlı ve aynı tarafta ise, özellikle otonomik belirtilerin varlığında, otonomik sefalaljileri akla daha önce getirmelidir. Migrenlilerin çoğu ağrı tarafının ataktan atağa değişebildiğini söylese de, %20’yi aşan hastada ağrının hep aynı yanda olduğu unutulmamalıdır. Migrenin aksine, küme başağrısında hastaların sadece %10-15’i ataktan atağa ağrının taraf değiştirdiğini söyler. Temporal arter bölgesine lokalize bir ağrı, hastanın yaşı ve ağrının başlangıç yaşı ileri olduğunda, temporal arteriti öncelikle düşündürmelidir. Boyundan başlayan veya boyna da yayılan ağrılar servikal ( boyun bölgesiyle ilgili ) bir kökeni akla getirebilirse de, migren ataklarına büyük sıklıkla servikal spazmın eşlik ettiği unutulmamalıdır. Gerilim tipi başağrısı ise tipik olarak iki yanlıdır. İki yanlı veya bir yanda daha baskın olmakla birlikte diğer yanda da hissedilen başağrıları, otonomik sefalaljiler ve nevraljik ağrılar için dışlayıcı bir özelliktir. Bu tür ağrılarda migren veya gerilim tipi baş ağrıları en sık olmakla birlikte “ analjezik ilaç aşırı kullanım başağrısı ”, “ hipertansif başağrısı ”, “ ilaca bağlı başağrısı ” gibi sekonder nedenler de diğer nedenleridir. Lokalize ağrılar organik hastalıklarla da görülebilir. Supratentoryal ( beyin anatomisinde daha çok üst yarıda kalan kısım ) alanda ağrı oluşturan yapıların başlıca innervasyonu ( sinir uyarısını aldığı lifler ) trigeminal sinirden kaynaklanır. İnfratentoryal ( beyin anatomisinde daha çok alt yarımda kalan kısım ) ağrı oluşturan yapıların innervasyonu ise üst servikal sinirlerden, glossofaringeus ve vagus sinirlerinden kaynaklanır. Supratentoryal lezyonlar genellikle frontal ( alın bölgesinde ) baş ağrılarına yol açarken, infratentoryal lezyonlar sıklıkla oksipital ( ense bölgesinde ) bölgede ağrı oluşturur. Ancak, trigemino-servikal komplekse yönelen nöronların örtüşmesi nedeni ile bu özelliğin dışına çıkan yayılmalar da söz konusu olabilir. Başağrısı net bir biçimde göz çevresine sınırlı ise, göz hastalığı veya döküntü öncesi oftalmik zoster ( gözü ve / veya göz çevresindeki cilt dokusuyla ilgili ve göz çevresini tutan zona hastalığı ) akla gelmelidir. Trigeminal nevralji ( özellikle yüzün tek bir yarısında gözlenen;yüz yıkarken,traş olurken ve hatta lokma çiğnerken meydana gelen yanıcı, batıcı, şimşekvari veya elektriğe tutulmuş gibi ani ve şiddetle oluşan yüz ve / veya yanak ağrısı ) yüzde trigeminal sinirden innerve olan herhangi bir bölgede kendini gösterebilir. Beyin tümörü bulunan hastaların yarısından biraz fazlası başağrısından yakınır; bunların da %80’inde ağrı tümörün bulunduğu taraftadır. Serebrovasküler hastalıklarla ( felçler, inmeler… ) ilişkili baş ağrıları yaygın veya lokalize olabilir. Lokalize olduğunda sadece yarısı lezyon tarafındadır.
5) Başağrısını tetikleyen nedenler: Akut başağrısının birlikte olduğu presipitan faktör tanıya yardımcı olduğu gibi başağrısının önlenmesinde ve koruyucu tedavisinde de önemlidir. Migreni ortaya çıkaran sebepler arasında uykusuzluk, aşırı uyku, açlık, stres, stres sonrası rahatlama, özel bazı yiyecekler ( en sık olarak çikolata, peynirler, alkollü içecekler, özellikle kırmızı şarap, turunçgiller, monosodyum glutamat, nitrat ve aspartat içeren yiyecekler ), yorgunluk, menstrüasyon, hava durumu, yükseklik ve basınç değişiklikleri, fiziksel bazı uyaranlar ( parlak ışık, yüksek ses, parfüm, kimyasallar ), bazı ilaçlar yer almaktadır.
Migrenlilerde çikolata yeme isteğinin migren prodromunun bir parçası olduğu da düşünülmektedir. Kokain kullanımı ve kokain yoksunluğu da migren benzeri baş ağrılarını tetikleyebilir. Küme tipi başağrısında alkol akut atağı ortaya çıkarır. Egzersizler genelde organik baş ağrılarını tetikler ama egzersizle tetiklenen primer başağrıları da vardır. Akut fakat yinelemeyen başağrısında tetikleyen neden özellikle önemlidir. Örneğin öksürmek, ıkınmak gibi kafa içi basıncı arttıran veya güçlü bir efor ya da cinsel ilişki gibi etkinlikleri takiben gelişen akut başağrısı akla ilk olarak parenkimal ( beyin dokusu içine olan ) veya subaraknoid ( beyin zarları içine ve / veya arasına olan ) kanamayı getirmelidir. Nörolojik ve fizik muayenenin normal olması halinde, özellikle de yineleyen bir durum söz konusuysa, idyopatik durumlar da akla gelmelidir, örneğin “ öksürük başağrısı ”, “ orgazm başağrısı ”, “ efor başağrısı ”, “ gökgörültüsü başağrısı ” gibi. Bu tür seyrek rastlanan özel tür baş ağrılarının özelliği, başka durumlarda ortaya çıkmaması, sadece tanımlanan bu özel durumlarda ortaya çıkması ve tekrarlayıcı olmasıdır. Diğer yandan, stres, açlık, uyku değişikliği ( yetersiz uyku veya aşırı uyku ya da öğlen uykusu gibi zamanı kaymış uyku ) gibi tetikleyici nedenlerin migren kadar gerilim tipi başağrısı için de söz konusu olduğunu unutmamak gerekir. Oysa koku ( keskin parfüm kokusu ), parlak ışık, rüzgâr ( lodos ), sigara dumanı, mayalı içkiler ( kırmızı şarap ) özellikle migrene özgü tetikleyicilerdir. Kas kökenli ağrılar, duyarlı bölgenin palpasyonu veya zorlanması ile tetiklenebilir. Trigeminal nevralji, tetik noktaya dokunmakla ortaya çıkarılabilir. Bu noktaların yemek yeme, konuşma, soğuğa maruz kalma, dişleri fırçalama, dokunma, tıraş olma veya yüz yıkama gibi hafif uyaranlarla uyarılması bir atağı tetikleyebilir. Başağrısını attıran nedenlerden boyun spazmının migrene de sıklıkla eşlik ettiği unutulmamalıdır. Baş ve beden hareketleri ( merdiven çıkma, eğilip kalkma gibi ) migren için özellikle arttırıcı rol oynarken, gerilim tipi başağrısında etkili olması beklenmez. Gürültü, her tür başağrısında kötü etki gösterirken ağrı sırasında ışık ve koku, özellikle migren ağrısında çoğu kez rahatsız edicidir.
Başağrısını iyileştiren nedenler içinde uyumak, karanlık ve sessiz ortam migren için çoğu kez iyileştirici bir role sahiptir. Küme başağrısında yüksek yoğunluklu oksijen soluma ( 15 lt / dakika) saniyeler veya dakikalar içinde ağrıyı geçirebilir. Başa soğuk uygulamak yine migren için iyileştirici bir uygulama olabilir. Gebelik ve menopoz dönemleri de migrenli kadınlarda rahatlama dönemleri olarak hatırlanır.
5) Başağrısıın sıklığı ve süresi tanıda önemli ipuçları verir ve tedavimizi yönlendirir. Organik hastalıklarda ortaya çıkan başağrısı genelde belli bir özellik göstermez, sıklığı ve diğer özellikleri progresiftir ( ilerleyici ). Primer başağrılarında ağrı sıklığı kritik öneme sahiptir. Migren atakları belli bir düzende gelir, genelde ayda 2-8 kez olur. Bir gün içinde birden fazla atak alışılmış değildir. Eğer ilaç aşırı kullanımı söz konusu değilse, günlük veya gün aşırı migren atağı ( kronik migren ) oldukça seyrek karşılaşılan bir durumdur. Migren atağının ilaç kullanılmadığında 4 saat ile 3 gün arası bir süre devam etmesi beklenir. 72 saatten uzun sürmeleri halinde, ‘migren statusu’ terimi kullanılır. Oysa epizodik gerilim baş ağrılarında bir ritim söz konusu değildir ve atak süreleri dakikalardan günler-haftalara dek oldukça değişkendir, bir gün içinde birkaç kez de ortaya çıkabilir. Otonomik sefalaljiler süre konusunda daha tutarlı bir gruptur. Bunlar içinde en uzun süreli ve en seyrek olanı küme başağrısıdır. Küme başağrısı çoğunlukla 15 dakika ile 3 saat arası bir süreye sahiptir, bununla birlikte daha uzun sürmesi de tanıyı dışlamaz. İlk başlangıç günleri ve sonlanış günleri dışında, sıklığı iki günde birden günde 8’e dek değişir. Paroksizmal hemikranya ise küme başağrısına göre daha kısa süreli ( 2-30 dakika ) ve gün içinde çok daha fazla sayıda gelmesi ile ( günde 10’dan fazla ) küme başağrısından ayrılabilir. Otonomik sefalaljiler içinde en kısa süreli olanı ise SUNCT ( Açılımı: konjunktival kızarıklık ve yaşarmalı ani başlangıçlı, kısa süreli tek yanlı nevraljiform başağrısı atakları ) olup süresi 5 saniye ile 4 dakika arası değişir ve günde yüzlerce kez bile olabilir. Nevraljik ağrılar bundan da daha kısa sürelidir ( saniyelik ), seyrek veya gün içinde çok sayıda olabilir. Hemikranya kontinuada ise ağrının hiç kesilmeden aylardır sürüyor olması ve arada şiddetlenmeler kuraldır.
6) Başağrısına eşlik edenler de tanı için ipuçları vermektedir. Migrende gastrointestinal ( mide barsak sistemiyle ilgili ) semptomlar olarak bulantı ve kusma görülür. Ayrıca “dizziness” ( vücutta sallantı hissi ), fotofobi ( ışıktan kaçınma ), fonofobi ( sesten kaçınma ), tinnitus ( kulak çınlaması ) ve bulanık görme eşlik edebilir, hafif göz yaşarması, göz kanlanması olabilir. Küme tipi başağrısında ve diğer otonomik sefalaljilerde ( başağrılarında ) ise göz yaşarması, yüz kızarması, burun tıkanıklığı veya akıntısı gibi otonomik belirtiler ve parsiyel Horner Sendromu ( kısmi tek taraflı göz kapağı düşmesi ) tek yanlı ve belirgin olarak görülür. Kronik gerilim tipi başağrısında ise genellikle hastanın elinde somatik, emosyonel ve fizik semptomları gösteren uzun bir liste vardır. Gerilim tipi başağrısına hemen hiç bir şey eşlik etmez. Aura varlığında artık başağrısının özellikleri önem taşımaz, hatta aurayı başağrısı izlemeyebilir ( ağrısız aura ). Auralı migrenlilerin tıkayıcı damar hastalıkları ( inmeler ) yönünden artmış bir riske sahip oldukları ve özellikle sigara ve / veya östrojen ( doğum kontrol hapları gibi çeşitli gebelik önleyici kimyasal maddeler ) kullanımının bu riski genel topluma göre daha da arttırdığı bilinmeli ve hastalar uyarılmalıdır.
Ayrıca, hemipleji ( vücudun bir yarısnda güçsüzlük şeklinde inme ) ve baziler bulgular ( dilde pelteklik, bulantı, kusma, dengesizlik, çift görme, gövdenin dengesizliğine bağlı yürüme güçlüğü…) şeklinde aura varlığında ise triptanların ( bu türden migren atağını önleyici ilaçlar beyin damarlarında büzülme ve / veya daralma yoluyla etkilerini gösterdikleri için zaten az kan aldığı için riskli olan bir beyinde daha da fazla tehlikeye yol açabilirler ) kullanılmasının sakıncalı olduğu unutulmamalıdır. Sekonder başağrısı bozukluklarına sıklıkla çift görme, epileptik nöbetler, tinnitus ve fokal nörolojik bulgu gibi özellikler eşlik eder. Organik baş ağrılarında, lezyonun yerleşimine göre sıklıkla nörolojik bulgular mevcuttur. Kafa içi kitleleri hastaların yarısında bulantı ile veya bulantısız ( projektil yani bulantı gibi bir ön bulgu olmaksızın fışkırır tarzda ani ve çok şiddetli ) kusma ile birlikte görülür. Temporal arterit kafa derisinde sınırlı bir hassasiyet, halsizlik, polimiyalji romatika, subfebril ateş veya başka bir sistemik belirti ile ya da görme kaybı veya inme ile ilişkili olabilir. Eğer mevcutsa çene klodikasyosu ( hasta herhangi bir lokmayı çiğnemeye başladığının ilk dakikalarında; ağız ve çene bölgesinde çok şiddetli kas ağrısı, spazmı ve kramplar ) temporal arterit için patognomoniktir ( teşhis koydurucu bulgu ). Ateş ve ense sertliği menenjite işaret eder.
7) Emosyon ve sosyal faktörler: Öykü alınırken hastaya aile, evlilik ve iş ilişkileri sorulmalı ve stres faktörleri varsa ortaya çıkarılmalıdır. Bu tür soruların sorulması için uygun ortam, zaman ve hastanın doktora güveni sağlanmalıdır. Bu sırada tedaviyi yönlendirecek hastanın gebe kalma isteği olması, kilosunu fazla bulması gibi bazı bilgiler de elde edilir. Ayrıca ilaç aşırı kullanım başağrısı tedavisi gibi bazı durumlarda hastanın tedavisi sırasında aile desteği alması çok önemlidir.
8) Özgeçmiş ve uyku paterni: Hekim hastanın geçirmiş olduğu tüm medikal ve cerrahi hastalıkları ve durumları ( doğum, menapoz gibi ) ve varsa kafa travmasını bilmelidir. Herhangi yeni bir hastalık veya tedavi başağrısının nedeni olabilir, ya da tedavi stratejisinde önem taşır. Hastaya önceden lomber ponksiyon ya da beyin cerrahisi girişimi yapıldıysa bilinmesi, intrakranyal (kafatası içersinde sabit bir değerde olan basıncın normale göre daha düşük seyretmesi ) hipotansiyona bağlı postüral ( hasta uzanıyorken aniden ayağa kalktığında oluşan ) baş ağrılarını değerlendirmek için önem taşır. Başağrısına spesifik alerjik etkenler veya yiyecekler sebep olabilir. Glokom, yeni tanınan hipertansiyon dializ, hipotirodi, sinüzit gibi hastalıklar ve yeni başlanmış oral kontraseptif ( doğum kontrol hapı ) dahil tüm tedaviler mutlaka bilinmelidir.
Küme tipi başağrısı sık olarak, hipnik başağrısı ise tipik olarak her gece aynı zamanda uyandırır. Migrenlilerde başağrısı genellikle uyanıkken başlar, migren ağrısı genelde uykuda düzelme eğilimindedir, ancak uzun ataklarda ertesi sabah da ağrı devam edebilir. Kronik gerilim tipi başağrısı olan hasta sık sık ve erken uyanır.
Uyku bozukluğu aynı zamanda bir depresyon belirtisidir. Depresyonuykuya dalmada güçlük, uykuyu sürdürmede güçlük veya sabah erken uyanma ile gidebilir. Anksiyete ile ilişkili başağrısında hasta uykuya dalmakta zorluk çeker. Hipertansiyon ağrısı uyanırken olur ve gün ilerledikçe azalır. Akut sinüzit ağrısı ise sabah ortaya çıkar ve gün ilerledikçe artar. Uyku apnesi sık rastlanan bir durumdur, özellikle kilolu kişilerde sabah baş ağrılarına yol açabilir. Bu açıdan hastalar sorgulanmalı, kuşkulu durumlarda da polisomnografik inceleme yapılmalıdır. Uyku paterni ayrıca profilatik tedavide ilaç seçiminde de önem taşır.
Kronik başağrılı hastanın özgeçmişindeki başarılı ve başarısız tedaviler başağrısının tanısının ortaya konulmasına ve uygun tedavi seçimine yardımcı olur. Hastanın daha önce denediği ve yan etki görmeyip fayda gördüğü tedavinin devamı genelde doğru bir yaklaşımdır. Ayrıca başağrısı ile eş zamanlı başlanmış herhangi bir ilacın başağrısını tetiklemiş olma olasılığı akılda tutulmalıdır.
9) Aile öyküsü: Migren ailesel bir hastalıktır ve ailede genelde migrenli başka hastalar vardır. Özellikle auralı migren olgularında bu yatkınlık daha belirgindir, genetik kökeni ortaya ilk konan ciddi bir auralı migren formu olan ailesel hemiplejik migrende ailede etkilenmiş bir başka bireyin varlığı tanı için gereklidir. Eğer yoksa aynı tablo sporadik hemiplejik migren olarak adlandırılır. Küme tipi başağrısında ise sıklıkla aile öyküsü yoktur. Kronik gerilim tipi başağrısında ise ailede depresyon öyküsü bildirilmiştir. Ailesel başağrılarında ortak çevresel faktörler de rol oynayabilir, örneğin tüten bir baca bütün ailede karbon monoksit başağrısına yol açabilir.