Behçet, nedeni bilinmeyen kompleks bir multisistem illetidir. Birinci kere 1937 yılında İstanbul’da Hulusi Behçet ismindeki dermatoloji profesörü tarafından tanımlanmıştır.
Ortalama 20- 40 yaş arasında başlayan hastalık her iki cinste eşit sıklıkta görülür. Lakin gençlerde ve erkeklerde daha şiddetli seyreder. Akdeniz devletlerinde, Japonyada ve güney Asya’da sık görülürken, kuzey Avrupa’da ve Amerika’da daha nadir izlenir. Devletimizdeki sıklığı ise ortalama 8-37/10.000 arasında değişmektedir.
Etyopatogenez:
Nedenine yönelik pek çok faktör ileri sürülmüştür. Bunlardan bir tanesi genetik faktörlerdir. Özelikle Akdeniz memleketlerindeki ve Japonya’daki hastalarda HLA -B5, HLA-B51 birlikteliği sık görülmekle bir arada sabit bir kalıtım biçimi saptanmamıştır.
Behçet illetinin münhasıran herpes simplex virüsü ve streptokoksik enfeksiyonlarla tetiklendiği kimi araştırmalarda ileri sürülmüştür. Burada enfeksiyonun genetik olarak predispoze bireylerde immünregülasyondaki bir defekti tetiklemesi yoluyla marazı başlatabildiği düşünülmektedir.
Illetin patogenezinde immün mekanizmaların rol aldığına dair bir çok kanıt mevcuttur. Bunlar arasında oral mukozaya karşı otoantikorların saptanması, kanda dolaşan immün komplekslerin ve lenfositotoksinlerin varlığı, ataklar sırasında CD4/CD8 nispetinde ve Natural killer hücre sayısında azalma sayılabilir. Ayrıyeten kanda soluble IL-2 reseptör seviyesinde artma saptanmıştır.
Mukokutanöz lezyonların erken periyotlarının ışık, immünfloresan ve elektron mikroskopik incelemelerinde nötrofilik bir vasküler reaksiyon yada lökositoklastik vaskülit bulguları saptanmaktadır.
Marazın erkeklerde ve gençlerde daha şiddetli seyretmesi, çocuklarda ve yaşlılarda az görülmesi, akne vulgarise benzeyen akneiform lezyonların izlenmesi major sex hormonlarının rolünü düşündürmüştür. Hormon seviyelerinde değişiklik saptanmamış olsa da uç organ karşılıklarında bir değişiklik olabileceği ileri sürülmüştür.
Klinik Bulgular:
Oral aftlar-----------------------------%97-100
Genital aftlar-------------------------%80-90
Deri lezyonları-----------------------%80
Göz lezyonları-----------------------%50
Artrit------------------------------------%40-50
Tromboflebit-------------------------%25
Nörolojik tutulum--------------------%1-15
Gastrointestinal tutulum-----------%0-25
1) Oral aftlar: Senede en az 3 defa tekrarlayan oral aftlar illetin birçok hengam birinci belirtisidir. Umumide rekürrent aftöz stomatitdekinden farklı değilse de daha sık tekrarlamaları ve daha çok sayıda olmaları ile ayrılabilirler. Major, minör ve herpetiform olabilirler. Major olanlar çapları 0.5cm den büyük, 15 günden geç ve skatris bırakarak güzelleşen ülserasyonlardır. Minör ülserasyonlar çapları 0.5cm den küçük 15 günden daha kısa müddette uygunlaşan ve en sık görülen formudur. Nadir görülen herpetiform aftlar ise birkaç mm çapında bazen birbirleri ile birleşerek eksülserasyonlara neden olan lezyonlardır.
2) Genital ülserasyonlar: Oral aftlara nazaran sayıları daha azdır ve daha geç güzelleşirler. Erkeklerde en çok scrotumda daha sonra korpus penis ve glans peniste ortaya çıkar. Papül oluşumundan sonra püstül ve akabinde zımba ile delinmiş üzere tipik görünümlü keskin sonlu ülserasyonlar oluşur. Skatris bırakırlar. Bayanlarda ençok labiumlarda daha sonra vesair genital ortamlarda ve nadiren servikste izlenir.
3) Deri lezyonları: Üç sınıfta incelenebilir:
a) Nodüler lezyonlar: Bilhassa hatun hastalarda daha çok olmak üzere eritema nodozum sık görülen bir bulgudur. Erkeklerde ise yüzeyel gezici tromboflebit sık olarak izlenir.
b)Papülopüstüler lezyonlar: Daha çok ense, yüz, gövde ve ekstremitelerde izlenen follikülit gibisi papülopüstüler lezyonlardır. Lezyonların erken periyotta nötrofilik vasküler bir reaksiyon izlenir.
c) Vaskülitik lezyonlar: Palpabl purpura, pyoderma gangrenozum yahut Sweets sendromu gibisi lezyonlar illetin seyrinde izlenebilir.
4) Göz bulguları: Behçetli hastalarda en çok morbidite oluşturan bulgulardır. En sık görülen bulgusu posterior üveit, anterior üveittir ve retinal vaskülittir. Evvelce sık olarak izlenen hipopiyonlu üveit günümüzde seyrekleşmiştir. Göz bulguları erkeklerde ve gençlerde şiddetli izlenir ve %20 orantısında körlüğe kadar gidebilen ağır bir seyir gösterir.
5) Eklem bulguları: Karakteristik bulgu nonerozif, asimetrik oligoartritdir. Eklemlerde ağrı, şişlik ve hareket kısıtlılığı izlenir. En çok tutulan eklemler diz, ayak bileği, el bileği ve dirsektir. Sakroiliak eklem , omurga, kalça ve omuz tutulumu çok seyrektir.
6) Nörolojik bulgular; baş ağrısı, cerebellar, piramidal bulgular izlenebilir. Baş içi basıncı bulguları, meningial irritasyon bulguları ortaya çıkabilir. Manyetik rezonans incelemesi yapılmalıdır. Nadir görülmesine karşın mortalite ve morbiditesi yüksektir.
7) Gastrointestinal bulgular: Japonya’da daha sık görülür. Karın ağrısı, bulantı, kusma, iştahsızlık, kanlı diare ile kendini gösterebilir. Gastrointestinal nahiyede aftöz ülserasyonlar olabilir.
8) Damar tutulumu: Münhasıran ven tutulumu sıktır. Venöz oklüzyonlar, yüzeyel gezici tromboflebit lezyonları görülebilir. Pulmoner ve popliteal arter anevrizmaları arteriel bulgulardır. Hemoptizi pulmoner lezyonlar sonucu izlenebilir ve fatal olabilir.
Bunların dışında kardiak tutulum; myokardit, koroner arterit, endokardit ve valvuler marazları içerir. Renal hastalık hafif yahut asemptomatik olabilir lakin etkin Behçet’lilerin birçoklarında glomerüllerde immünreaktif depolanmalar bulunmuştur.
Laboratuar bulguları: Spesifik değildir. Sistem tutulumları ile ilgili olabilir.
Paterji testi
Derinin nonspesifik hiperreaktivitesi): Ön kol derisine steril bir iğnenin intradermal olarak batırılması ile uygulanır. Müspet olgularda 24 saat sonra başlayıp 48 saat sonra maksimum olan bir reaksiyon beklenir. Evvel etrafında eritemli halo bulunan daha sonra püstüle dönüşebilen 1-2mmlik bir papül oluşur. Test erkeklerde daha şiddetli görülmekle birlikte olumluluğu ile marazın şiddeti arasında bir bağlantı yoktur. Histopatolojik tetkikinde mononükleer hücre infiltrasyonunu, mast hücrelerinin ve polimorfonükleer hücrelerin infiltrasyonu izler.
Tanı: Behçet illetinin tanısı için kullanılan kesin ve ayırıcı bir laboratuar bulgu olmaması nedeni ile, tanıda klinik kıymetlendirme ehemmiyet kazanır. Bu nedenle tanı için bugüne kadar birçok kriter öne sürülmüş ve kullanılmıştır. Bunlar arasında O’Duffy kriterleri en kabul görmüş olanlardandır. Buna nazaran bir kimseye Behçet denebilmesi için oral aft dışında o kimsede aşağıdaki bulgulardan en az iki adedinin olması gerekmektedir: genital aft, sinovit, posterior üveit, kutanöz püstüler vaskülit ve meningoensefalit. Bu arada inflamatuar bağırsak illeti ve kollajen vasküler marazlar kesinlikle elimine edilmelidir.
Yeni milletlerarası kriterler de bugün tanıya gidebilmek için kullanılmaktadır. Memleketler arası Behçet kriterlerine nazaran yeniden oral aft dışında iki kriterin olması beklenmektedir (Tablo 1).
TABLO 1: Behçet için Milletlerarası Tanı Kriterleri
1.Oral aftlar: Hekimin gözlediği yada hastanın tabir ettiği, senede en az üç sefer tekrarlayan aftlar.
2.Genital ülserasyonlar: Hekimin gözlediği yada hastanın tanımladığı genital aftlar yada skatrisler.
3.Göz bulguları: Deneyimli bir tabip tarafından saptanan anterior üveit, posterior üveit, retinal vaskülit yahut vitreusta hücre gözlenmesi.
4.Deri lezyonları: Tabibin gözlediği eritema nodozum gibisi lezyonlar yada papülopüstüler lezyonlar.
5.Paterji testi olumluluğu
Tedavi:
Behçet marazının tedavisi mukokütanöz yahut sistemik tutulum oluşuna nazaran değişiklikler göstermektedir. Mukokütanöz Behçetlilerde oral ve genital aftöz ülserasyonlar için lokal tedavi uygulanır. Bunun için lokal steroidli ve antibiotikli pomatlar ve antiseptik solusyonlar uygulanır. Yerinde olmuyorsa kolşisin 0.5 mg tabletlerinden günde 2-3 sefer kullanılabilir. Kolşisinin nötrofil kemotaksisini inhibe edici özelliğinden yararlanılır. Azothioprin de bu durumda uygulanabilecek immünsupressif ilaçlardan birisidir. İnterferon-alfa da mukokütanöz tutulumlu Behçet hastalarında son yıllarda muvaffakiyet ile uygulanan bir immünmodülatördür. Başkaca göz tutulumu ve sistemik tutulumu olan hastalarda siklosporin-A, klorambusil, siklofosfamid üzere gayri immünsupressif ilaçlar kullanılmaktadır. Tromboflebit olgularında tedaviye antiagreganlar eklenmektedir. Sistemik steroidin Behçet tedavisinde yanı tam belirlenmemişse de akut seyirli sistemik olgularda ve nörolojik tutulumda yararlı olduğu bildirilmiştir.
Seyir ve Prognoz:
Behçet’in klinik gidişi değişkendir. Umumiyetle mukokütanöz ve artritik bulgular evvel oluşur. Nüksler ve remisyonlarla seyreder. En sık morbidite nedeni oküler tutulumdur ve başlangıçta agresif tedavi uygulanması ile körlük sıklıkla önlenebilmektedir. Mevt nörolojik tutuluş, vasküler hastalık, bağırsak perforasyonu, kardiopulmoner hastalık yahut immünsupressif tedavi komplikasyonu sonucu olabilir.
Uzm. Dr. Nezih KARACA
KAYNAKLAR
Jorizzo JL. Behçet’s Disease. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB, eds. Dermatology in General Medicine, 5th edition. Newyork, McGraw-Hill 1999; 2161-2165.
Scully C. The Oral Cavity. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breatnach SM, eds. Textbook of Dermatology. 6th edition. Oxford, Blackwell Science Ltd 1998; 3072-3074.
Yurdakul S, Tüzün Y, Mat MC, Özyazgan Y, Yazıcı H. Behçet Sendromu. Dermatoloji’de. Ed: Tüzün Y, Kotoğyan A, Aydemir EH, Baransü O. 2. ağırlık. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri 1994; 393-398.
Ortalama 20- 40 yaş arasında başlayan hastalık her iki cinste eşit sıklıkta görülür. Lakin gençlerde ve erkeklerde daha şiddetli seyreder. Akdeniz devletlerinde, Japonyada ve güney Asya’da sık görülürken, kuzey Avrupa’da ve Amerika’da daha nadir izlenir. Devletimizdeki sıklığı ise ortalama 8-37/10.000 arasında değişmektedir.
Etyopatogenez:
Nedenine yönelik pek çok faktör ileri sürülmüştür. Bunlardan bir tanesi genetik faktörlerdir. Özelikle Akdeniz memleketlerindeki ve Japonya’daki hastalarda HLA -B5, HLA-B51 birlikteliği sık görülmekle bir arada sabit bir kalıtım biçimi saptanmamıştır.
Behçet illetinin münhasıran herpes simplex virüsü ve streptokoksik enfeksiyonlarla tetiklendiği kimi araştırmalarda ileri sürülmüştür. Burada enfeksiyonun genetik olarak predispoze bireylerde immünregülasyondaki bir defekti tetiklemesi yoluyla marazı başlatabildiği düşünülmektedir.
Illetin patogenezinde immün mekanizmaların rol aldığına dair bir çok kanıt mevcuttur. Bunlar arasında oral mukozaya karşı otoantikorların saptanması, kanda dolaşan immün komplekslerin ve lenfositotoksinlerin varlığı, ataklar sırasında CD4/CD8 nispetinde ve Natural killer hücre sayısında azalma sayılabilir. Ayrıyeten kanda soluble IL-2 reseptör seviyesinde artma saptanmıştır.
Mukokutanöz lezyonların erken periyotlarının ışık, immünfloresan ve elektron mikroskopik incelemelerinde nötrofilik bir vasküler reaksiyon yada lökositoklastik vaskülit bulguları saptanmaktadır.
Marazın erkeklerde ve gençlerde daha şiddetli seyretmesi, çocuklarda ve yaşlılarda az görülmesi, akne vulgarise benzeyen akneiform lezyonların izlenmesi major sex hormonlarının rolünü düşündürmüştür. Hormon seviyelerinde değişiklik saptanmamış olsa da uç organ karşılıklarında bir değişiklik olabileceği ileri sürülmüştür.
Klinik Bulgular:
Oral aftlar-----------------------------%97-100
Genital aftlar-------------------------%80-90
Deri lezyonları-----------------------%80
Göz lezyonları-----------------------%50
Artrit------------------------------------%40-50
Tromboflebit-------------------------%25
Nörolojik tutulum--------------------%1-15
Gastrointestinal tutulum-----------%0-25
1) Oral aftlar: Senede en az 3 defa tekrarlayan oral aftlar illetin birçok hengam birinci belirtisidir. Umumide rekürrent aftöz stomatitdekinden farklı değilse de daha sık tekrarlamaları ve daha çok sayıda olmaları ile ayrılabilirler. Major, minör ve herpetiform olabilirler. Major olanlar çapları 0.5cm den büyük, 15 günden geç ve skatris bırakarak güzelleşen ülserasyonlardır. Minör ülserasyonlar çapları 0.5cm den küçük 15 günden daha kısa müddette uygunlaşan ve en sık görülen formudur. Nadir görülen herpetiform aftlar ise birkaç mm çapında bazen birbirleri ile birleşerek eksülserasyonlara neden olan lezyonlardır.
2) Genital ülserasyonlar: Oral aftlara nazaran sayıları daha azdır ve daha geç güzelleşirler. Erkeklerde en çok scrotumda daha sonra korpus penis ve glans peniste ortaya çıkar. Papül oluşumundan sonra püstül ve akabinde zımba ile delinmiş üzere tipik görünümlü keskin sonlu ülserasyonlar oluşur. Skatris bırakırlar. Bayanlarda ençok labiumlarda daha sonra vesair genital ortamlarda ve nadiren servikste izlenir.
3) Deri lezyonları: Üç sınıfta incelenebilir:
a) Nodüler lezyonlar: Bilhassa hatun hastalarda daha çok olmak üzere eritema nodozum sık görülen bir bulgudur. Erkeklerde ise yüzeyel gezici tromboflebit sık olarak izlenir.
b)Papülopüstüler lezyonlar: Daha çok ense, yüz, gövde ve ekstremitelerde izlenen follikülit gibisi papülopüstüler lezyonlardır. Lezyonların erken periyotta nötrofilik vasküler bir reaksiyon izlenir.
c) Vaskülitik lezyonlar: Palpabl purpura, pyoderma gangrenozum yahut Sweets sendromu gibisi lezyonlar illetin seyrinde izlenebilir.
4) Göz bulguları: Behçetli hastalarda en çok morbidite oluşturan bulgulardır. En sık görülen bulgusu posterior üveit, anterior üveittir ve retinal vaskülittir. Evvelce sık olarak izlenen hipopiyonlu üveit günümüzde seyrekleşmiştir. Göz bulguları erkeklerde ve gençlerde şiddetli izlenir ve %20 orantısında körlüğe kadar gidebilen ağır bir seyir gösterir.
5) Eklem bulguları: Karakteristik bulgu nonerozif, asimetrik oligoartritdir. Eklemlerde ağrı, şişlik ve hareket kısıtlılığı izlenir. En çok tutulan eklemler diz, ayak bileği, el bileği ve dirsektir. Sakroiliak eklem , omurga, kalça ve omuz tutulumu çok seyrektir.
6) Nörolojik bulgular; baş ağrısı, cerebellar, piramidal bulgular izlenebilir. Baş içi basıncı bulguları, meningial irritasyon bulguları ortaya çıkabilir. Manyetik rezonans incelemesi yapılmalıdır. Nadir görülmesine karşın mortalite ve morbiditesi yüksektir.
7) Gastrointestinal bulgular: Japonya’da daha sık görülür. Karın ağrısı, bulantı, kusma, iştahsızlık, kanlı diare ile kendini gösterebilir. Gastrointestinal nahiyede aftöz ülserasyonlar olabilir.
8) Damar tutulumu: Münhasıran ven tutulumu sıktır. Venöz oklüzyonlar, yüzeyel gezici tromboflebit lezyonları görülebilir. Pulmoner ve popliteal arter anevrizmaları arteriel bulgulardır. Hemoptizi pulmoner lezyonlar sonucu izlenebilir ve fatal olabilir.
Bunların dışında kardiak tutulum; myokardit, koroner arterit, endokardit ve valvuler marazları içerir. Renal hastalık hafif yahut asemptomatik olabilir lakin etkin Behçet’lilerin birçoklarında glomerüllerde immünreaktif depolanmalar bulunmuştur.
Laboratuar bulguları: Spesifik değildir. Sistem tutulumları ile ilgili olabilir.
Paterji testi
Derinin nonspesifik hiperreaktivitesi): Ön kol derisine steril bir iğnenin intradermal olarak batırılması ile uygulanır. Müspet olgularda 24 saat sonra başlayıp 48 saat sonra maksimum olan bir reaksiyon beklenir. Evvel etrafında eritemli halo bulunan daha sonra püstüle dönüşebilen 1-2mmlik bir papül oluşur. Test erkeklerde daha şiddetli görülmekle birlikte olumluluğu ile marazın şiddeti arasında bir bağlantı yoktur. Histopatolojik tetkikinde mononükleer hücre infiltrasyonunu, mast hücrelerinin ve polimorfonükleer hücrelerin infiltrasyonu izler.Tanı: Behçet illetinin tanısı için kullanılan kesin ve ayırıcı bir laboratuar bulgu olmaması nedeni ile, tanıda klinik kıymetlendirme ehemmiyet kazanır. Bu nedenle tanı için bugüne kadar birçok kriter öne sürülmüş ve kullanılmıştır. Bunlar arasında O’Duffy kriterleri en kabul görmüş olanlardandır. Buna nazaran bir kimseye Behçet denebilmesi için oral aft dışında o kimsede aşağıdaki bulgulardan en az iki adedinin olması gerekmektedir: genital aft, sinovit, posterior üveit, kutanöz püstüler vaskülit ve meningoensefalit. Bu arada inflamatuar bağırsak illeti ve kollajen vasküler marazlar kesinlikle elimine edilmelidir.
Yeni milletlerarası kriterler de bugün tanıya gidebilmek için kullanılmaktadır. Memleketler arası Behçet kriterlerine nazaran yeniden oral aft dışında iki kriterin olması beklenmektedir (Tablo 1).
TABLO 1: Behçet için Milletlerarası Tanı Kriterleri
1.Oral aftlar: Hekimin gözlediği yada hastanın tabir ettiği, senede en az üç sefer tekrarlayan aftlar.
2.Genital ülserasyonlar: Hekimin gözlediği yada hastanın tanımladığı genital aftlar yada skatrisler.
3.Göz bulguları: Deneyimli bir tabip tarafından saptanan anterior üveit, posterior üveit, retinal vaskülit yahut vitreusta hücre gözlenmesi.
4.Deri lezyonları: Tabibin gözlediği eritema nodozum gibisi lezyonlar yada papülopüstüler lezyonlar.
5.Paterji testi olumluluğu
Tedavi:
Behçet marazının tedavisi mukokütanöz yahut sistemik tutulum oluşuna nazaran değişiklikler göstermektedir. Mukokütanöz Behçetlilerde oral ve genital aftöz ülserasyonlar için lokal tedavi uygulanır. Bunun için lokal steroidli ve antibiotikli pomatlar ve antiseptik solusyonlar uygulanır. Yerinde olmuyorsa kolşisin 0.5 mg tabletlerinden günde 2-3 sefer kullanılabilir. Kolşisinin nötrofil kemotaksisini inhibe edici özelliğinden yararlanılır. Azothioprin de bu durumda uygulanabilecek immünsupressif ilaçlardan birisidir. İnterferon-alfa da mukokütanöz tutulumlu Behçet hastalarında son yıllarda muvaffakiyet ile uygulanan bir immünmodülatördür. Başkaca göz tutulumu ve sistemik tutulumu olan hastalarda siklosporin-A, klorambusil, siklofosfamid üzere gayri immünsupressif ilaçlar kullanılmaktadır. Tromboflebit olgularında tedaviye antiagreganlar eklenmektedir. Sistemik steroidin Behçet tedavisinde yanı tam belirlenmemişse de akut seyirli sistemik olgularda ve nörolojik tutulumda yararlı olduğu bildirilmiştir.
Seyir ve Prognoz:
Behçet’in klinik gidişi değişkendir. Umumiyetle mukokütanöz ve artritik bulgular evvel oluşur. Nüksler ve remisyonlarla seyreder. En sık morbidite nedeni oküler tutulumdur ve başlangıçta agresif tedavi uygulanması ile körlük sıklıkla önlenebilmektedir. Mevt nörolojik tutuluş, vasküler hastalık, bağırsak perforasyonu, kardiopulmoner hastalık yahut immünsupressif tedavi komplikasyonu sonucu olabilir.
Uzm. Dr. Nezih KARACA
KAYNAKLAR
Jorizzo JL. Behçet’s Disease. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB, eds. Dermatology in General Medicine, 5th edition. Newyork, McGraw-Hill 1999; 2161-2165.
Scully C. The Oral Cavity. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breatnach SM, eds. Textbook of Dermatology. 6th edition. Oxford, Blackwell Science Ltd 1998; 3072-3074.
Yurdakul S, Tüzün Y, Mat MC, Özyazgan Y, Yazıcı H. Behçet Sendromu. Dermatoloji’de. Ed: Tüzün Y, Kotoğyan A, Aydemir EH, Baransü O. 2. ağırlık. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri 1994; 393-398.