Evlat ve Ergen Psikiyatrisinde Bir Gündüz Kliniği Deneyimi
Dr. Nursu ÇAKIN MEMİK,
Dr. Tahassür YILDIZ ÖÇ,
Dr. Işık KARAKAYA,
Dr. Şahika GÜLEN ŞİŞMANLAR,
Dr. Belma AĞAOĞLU
Evlat ve Ergen
Ruh Sıhhati ve Illetleri ISIM,
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Kocaeli
Özet
Maksat: Gündüz klinikleri evlat ve ergen psikiyatrisi sahasında kısa müddettir hizmet vermektedir. Gündüz kliniklerinde görüşmeler ağırdır ve çeşitli tedavi teknikleri bütüncül bir biçimde kullanılabilmektedir. Bu çalışmanın maksadı bütüncül bir tedavi sağlayan ve Türkiye'de birinci sefer Kocaeli Üniversitesi Evlat Ruh Sıhhati ve Marazları Anabilim Dalı'nda kurulmuş olan Evlat ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği'nde uygulanan tedavinin hastaların işlevselliğinin artırılmasında ve belirtilerin azaltılmasındaki aktifliğini değerlendirmektir.
Gereç ve Formüller: Gündüz kliniğinde izlenen 31 hastanın bulguları terapist ve ebeveynlerinin değerlendirmeleriyle incelenmiştir. Bu inceleme cinsiyet, yaş öbeği, eşhastalanım ve ebeveynin eğitim seviyesi göz önüne alınarak evlatlar için umumi kıymetlendirme ölçeği, klinik küresel izlem ölçeği ve tedavi kıymetlendirme ölçeği ile yapılmıştır.
Bulgular: Evlatlar için umumî kıymetlendirme ölçeğinden elde edilen puan ortalaması tedavinin başında 52,59 ±9,02 iken, tedavi ahir 69,07±11,01 olmuştur. Klinik küresel izlem ölçeğinden alınan puan ortalaması 4,52±0,975'den 2,70±1,068'e düşmüştür. Tedavi kıymetlendirme ölçeği ile yapılan değerlendirmede ise elde edilen puan ortalamasının 3,75±0,40 (çok iyi) olduğu görülmüştür. Cinsiyet, yaş kümesi, eşhastalanım ve ebeveynin eğitim seviyesi göz önüne alınarak yapılan değerlendirmeler sonucunda elde edilen puan ortalamalarında istatistiksel olarak mealli farkın olmadığı saptanmıştır.
Sonuç: Çalışmanın sonucunda gündüz kliniğinde tedavi edilen hastaların evlatlar için umum kıymetlendirme ölçeği ve klinik küresel izlem ölçeğinden elde edilen bulgular doğrultusunda işlevselliklerinde artma olduğu saptanmıştır. Tedavi kıymetlendirme ölçeği ile yapılan kıymetlendirme sonucunda anne-babalar tarafından gündüz kliniği tedavisinin yararlı bulunduğu görülmüştür. Ayaktan ve yataklı tedaviye bir alternatif tedavi formülü olan gündüz klinikleri için daha çokça araştırma yapılmasına gereksinim vardır.
Anahtar sözcükler: Evlatlar için gündüz kliniği, ergen, evlat
GİRİŞ
Epey genç bir anabilim kolu olan evlat ve ergen psikiyatrisi 1968 yılında psikiyatri, nöroloji ve pediatriden ayrılıp munfasıl bir bilim kısmı olarak tanınmıştır.1 Evlat ve ergen psikiyatrisi 70'li yıllardan sonra sırf evlat ve ergenin kendisi noktasına aile üzerine de odaklanmanın kıymetini kavramıştır. Ruhsal bozuklukların nedenleri incelendiğinde, bozuklukların pek çok etkene bağlı ortaya çıkabildiği görülmüş ve aile odaklı ve sosyal-psikiyatrik kavramların değeri fark edilmiştir. Evlat ve ergenin ruhsal bozukluklarının tedavisi sırasında aile desteğinin kıymeti gündüz kliniklerine olan gereksinimi artırmıştır.2 Bunun üzerine 70'li yıllarda mahsusen de 80'li yılların başında yerkürede evlat ve ergen psikiyatrisi yerinde çalışan gündüz klinikleri artış göstermeye başlamıştır ve bu sayıca artış günümüzde de sürmektedir.1 Tarihte psikiyatri yerinde hizmet veren birinci gündüz kliniğinin 1930 yılında devranın Sovyetler birliğinde psikiyatri hastanesinde yatak badiresi nedeniyle açıldığı bilinmektedir.3 ABD'de birinci gündüz kliniğinin 1946 yılında açıldığı, gündüz kliniklerinin 60'lı yıllarda artış gösterdiği, 1981 yılında ise evlat ve ergen psikiyatrisi sahasında hizmet veren 353 gündüz kliniğinin bulunduğu bildirilmiştir.4,1 İngiltere'de 50'li, Fransa'da ise 60'lı yıllarda gündüz klinikleri evlat ve ergen psikiyatrisi yerinde hizmet vermeye başlamıştır.1 Huss ve arkadaşları 2000 yılında Almanya'da evlat ve ergen psikiyatrisi sahasında çalışan 61 gündüz kliniğinin bulunduğunu ve bu kliniklerin çoğunlukla yataklı ünitenin de bulunduğu bir hastanede bunlardan farklı olarak hizmet verdiğini, daha az sayıda gündüz kliniğinin ise bağımsız bir ünite ya da bir yataklı ünitenin modülü olarak hizmet verdiğini bildirmiştir.5 Buna rağmen İsviçre'de gündüz klinikleri yataklı ya da ayaktan tedavi ünitesine bağlı olmaktan çok bağımsız üniteler olarak hizmet vermektedir.1
Alman ruh sıhhati siyasetine nazaran, 1,5 milyon nüfusluk bir yerleşim kesiminde, ortalama 80 umumi ve 20 şahsileşmiş evlat ve ergen ruh sıhhati yataklı ünitesinin, 12'şer hasta kapasiteli 4 gündüz kliniğinin ve bunlara bağlı çalışan ayaktan tedavi ünitelerinin olması gerekmektedir. Devletimizin 70 milyonluk nüfusunun 27 milyonluk kısmını evlat ve ergen nüfusu oluşturmaktadır ve bu nüfus için sırf bir gündüz kliniği ve yedi yataklı ünite (Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bakırköy Ruh ve Had Marazları Hastanesi, Manisa Ruh ve Hudut Illetleri Hastanesi, Elazığ Ruh Sıhhati ve Illetleri Hastanesi, Adana Kız Ergen Rezidental Tedavi Merkezi, Ege Üniversitesi Evlat ve Ergen Alkol Husus Bağımlılığı Araştırma ve Tatbik Merkezi) bulunmaktadır. Memleket umumunda evlat ve ergen psikiyatrisi mütehassıs doktorlarının ve ortamlarında uzmanlaşmış psikolog, hemşire, evlat gelişim bilirkişisi, meşguliyet mütehassısı, muallim üzere işçinin sayıca az olması bu duruma neden olarak gösterilebilir. Bu sorunun tahlilinde birinci olarak hala oluşturulmamış olan ulusal bir evlat ruh sıhhati ve illetleri siyasetinin geliştirilmesinin kıymetli olduğu düşünülmektedir.
Evlat ve ergenlerde ruhsal marazların etyolojisinde birçok çevresel ve genetik etken rol oynadığından, tedavinin de çok cepheli olması gerekmektedir. Evlat ve ergenlerin ruhsal bozuklukların tedavisinde, hastanın kendisinin terapiye dahil edilmesi kadar aile ve çevre etrafın de ele alınmasının değeri açıktır.6 Gündüz kliniği tedavisinin muvaffakiyet sağlamasının; ailenin de tedaviye dahil olması, tedavi ortamının hastanın yaşadığı ortama benzeri olması ve hastaya çoklu tedavi pratiklerinin sunulması koşullarının karşılanması ile bağlantılı olduğu bildirilmektedir.1 Gündüz kliniğinde tedavi altında olan hastalar gün içinde 7-8 saat klinikte bulunup gayrı devirlerini kendi çevre ortamlarında sürdürmektedirler. Bu da hastalara çatışma yerlerinden uzaklaşmadan, direkt teşebbüs ve değişim imkanı sağlamaktadır. Gündüz kliniklerinin yataklı tedavi formlarından en değerli üstünlüğü de budur. Ayaktan tedavide hasta ve ailesi sonlu müddette değerlendirilip tedavi edilmekte ve daha geniş aralıklarla takipleri yapılmaktadır. Gündüz kliniklerinin bu sonluluğu içermemesi ayaktan tedaviye orantıyla tedavi güçlerini artırmaktadır.7,8
Evlat ve ergen psikiyatrisinde hastaların tanı ve tedavileri sıklıkla ayaktan yürütülmektedir. Kendine ya da diğerlerine zarar verici davranış tehlikesi olan ya da aile yahut içtimaî muhitlerinden uzaklaştırılması gereken hastalar için ise yataklı tedavi düşünülmektedir. Ayaktan takibi güç olan ve yatacak seviyede ağır marazı olmayan hastaların tedavisinin gündüz kliniklerinde yürütülmesi mütenasip görülmektedir. Gündüz klinikleri ayaktan tedavi merkezleri ya da yataklı ünitelere orantıyla sayıca az olmakla birlikte devir içinde süratli artış göstermişlerdir.1
Gündüz kliniğinde ebeveynler de tedaviye ağır bir biçimde dahil edilip terapist ile birlikte yardımcı terapist üzere çalışmaktadırlar. Aileler evlatlarına yapılacak müdahaleler, sorun yerleri ve muhabere zorlukları ile ilgili bahislerde eğitilmekte ve pratikte bulunmaları sağlanmaktadır. Ebeveynlerin terapi sürecinde terapiste sağladıkları destek artıkça tedavi aktifliğinin de artığı bildirilmektedir.1 Hastanın yaşadığı ruhsal bozukluk ailesinden kaynaklanıyorsa aile terapisi önerilmekte ve tedavide bilhassa aile alakaları ele alınmaktadır.1
Evlat ve ergen psikiyatrisinde gündüz klinikleri ile ilgili araştırma yapmak zordur. Araştırmalarda hastaların denetim öbekleri ile karşılaştırılması ilmî açıdan en kıymetli doneleri vermektedir. Gelgelelim gündüz kliniklerinde tedavi altına alınan hastalar için denetim öbeğinin oluşturulması etik açıdan mümkün görünmemektedir. Bunun tarafına hastanın denetim kümesi ile karşılaştırılması bekleme listesinde bulunan hastalar ile gündüz kliniğinde tedavi altına alınan hastaların karşılaştırılması yolu ile yapılabilmektedir. Fakat bekleme sürecinde hastaların ayaktan tedavi almaları, toplumsal etraflarında değişikliklerin meydana gelmesi ya da hastanın gelişiminde fizikî ve duygusal değişikliklerin olması beklenen sağlıklı dataları elde etmemizi engelleyebilir. Evlat ve ergen psikiyatrisinde gündüz klinikleri ile ilgili araştırma yapmanın gayrı bir yolu da hastanın kendisini tedavi öncesi ve sonrasındaki işlevsellik seviyesi ile karşılaştırmak olabilir, fakat bu formülde de hastalık özelliği, aile yapısı, ruhsal ve fizikî gelişim ve değişim üzere etkenler nedeniyle zorluklar yaşanmaktadır. Öte yandan evlat ve ergen psikiyatrisinde kıymetlendirme araç ve gereçlerinin nesnel olmaması, hastada meydana gelen değişimin çoğunlukla anne-baba, tabip, muallim ya da hastanın kendisi üzere birçok farklı kişinin öznel değerlendirmeleri sonucu yapılabildiği ve hastada meydana gelen olumlu, olumsuz gelişmelerin çevresel etkenlerden kaynaklanma mümkünlüğü nedeniyle meydana gelen değişimin tek başına uygulanan tedaviye bağlanması güçtür. Tarihi açıdan şimdi yeni sayılabilecek bir alan olan evlat ve ergen psikiyatrisi ile ilgili araştırma sahasında yaşanan bu zorluklar gündüz klinikleri ile ilgili hudutlu sayıda yazın haberine rastlanmasına yol açmaktadır.1
Bu metinde, Türkiye'de birinci sefer Kocaeli Üniversitesi Evlat Ruh Sıhhati ve Illetleri Anabilim Dalı'nda kurulmuş olan Evlat ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği'nde izlenen olguların sosyodemografik özelliklerinin ve tedaviye cevap nispetlerinin kıymetlendirilmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ VE TEKNIKLER
Kocaeli Üniversitesi Evlat ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği'nde 01.01.2008/01.01.2009 tarihleri arasında izlenen hastalar çalışmanın örneklemini oluşturmuştur. Psikiyatri servislerinde yatan hastaya uygulanan çok istikametli tedavi gün boyunca benzeri bir biçimde kliniğimizde de uygulanmıştır. Tedavi ekibi 1 rekreasyon mütehassısı, 1 sınıf muallimi, 1 araştırma hizmetlisi, 2 bilirkişi doktordan oluşmuştur. Hastalar bir yandan spor aktiviteleri, el işleri, mutfak pratikleri, oyun, küme aktiflikleri üzere etkinliklere katılırken gayrı yandan tedavi ekibi tarafından ruhsal tedavileri düzenlenip hastaya ve bozukluğun özelliğine nazaran bilişsel davranışçı terapi, psikoeğitim, meşguliyet terapisi, ortam terapisi (mileu terapi), farmakoterapi üzere terapi teknikleri uygulanmıştır. Her bir hastanın gündüz kliniğine başladıktan derhal sonra hocalarıyla görüşülmüş, malumat alınmış ve kliniğimizde çalışan sınıf hocası tarafından hastanın eğitimi şekillendirilmiştir. Haftada iki sefer yapılmış olan vizitlerle tedavi ekibi ile hasta bir araya gelmiş ve verilen ödevler, yaşanan zorluklar, kazanması planlanan beceriler, kullanılan ilacın tesir ve yan tesirleri konuşulmuştur. Hastalar ile her gün, aileleri ile en az haftada bir kere görüşme yapılmıştır. Ferdî görüşmeler dışında hastalar mütemadi bir arada ve etkileşim halinde olmuştur.
Hastaları değerlendirebilmek için evvel hasta ve ailelerinden onam alınmıştır. Evlatların sosyodemografik özellikleri evrak malumatlarından toplanmıştır. Tedaviye cevap orantıları Evlatlar için Umum Kıymetlendirme Ölçeği (ÇGDÖ), Klinik Küresel İzlem Ölçeği (KGİ) ve Tedavi Kıymetlendirme Ölçeği (TDÖ) kullanılarak değerlendirilmiştir.
Evlatlar için Umumî Kıymetlendirme Ölçeği (ÇGDÖ): Yetişkinler için umumi kıymetlendirme ölçeğinden uyarlanan bu ölçek evlatların tedavi izlemi sırasında klinisyen gözlemine dayanılarak puanlanmaktadır. ÇGDÖ hastalık belirtileri, çevre ve mektep işlevler ve dertlerle baş edebilme üzere değişkenleri kullanarak hastanın umumi yeterlilik ve işlevselliğinin değerlendirildiği bir ölçektir. Bu ölçekte hastaya yukarıda bahsedilen özellikler dikkate alınarak 100 üzerinden puan verilir. Yüksek puanlar uygun umumî durum ve işlev seviyesini göstermektedir9. Bu ölçek Okul Çağı Evlatları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Ömür Uzunluğu Şekli içinde Türkçe'ye uyarlanmıştır.10
Klinik Küresel İzlem Ölçeği (KGİ): KGİ Guy ve arkadaşları tarafından, her yaşta tüm psikiyatrik bozuklukların klinik araştırma emelli olarak seyrini pahalandırmak gayesiyle geliştirilmiştir. KGİ üç boyutlu bir ölçektir ve psikiyatrik bozuklukları olan bireylerin tedaviye karşılıklarını kıymetlendirmek gayesiyle tabip tarafından yürütülen yarı yapılandırılmış görüşme sırasında doldurulur: I. KGİ-Hastalık Şiddeti (KGİ-HŞ): Yekun yedi değerlikli bir ölçektir. Psikiyatrik bozukluğu olan kişi, ölçeğin doldurulduğu sıradaki rahatsızlığının şiddetine nazaran 1 ile 7 puan arasında kıymetlendirilir; 1=Normal, hasta değil, 2= Hadde ruhsal hastalık, 3=Hafif kademede hasta, 4=Orta noktada hasta, 5=Belirgin aşamada hasta, 6=Şiddetli kademede hasta, 7=En ağır raddede hasta. II. KGİ-Global Düzgünleşme (KGİ-Gİ): Yekun yedi değerlikli bir ölçektir. Psikiyatrik bozukluğu olan kişinin, çalışmaya girdiği zamanki durumuna nazaran ne kadar değiştiği 1 ile 7 puan arasında kıymetlendirilir; 1=Çok çokça güzelleşti, 2=Oldukça düzgünleşti, 3=Minimal düzgünleşme, 4=Değişiklik yok, 5=Minimal kötüleşme, 6=Oldukça berbatlaştı, 7=Çok çokça berbatlaştı.11
Tedavi Kıymetlendirme Ölçeği (TDÖ): Tedavi kıymetlendirme ölçeğinin ebeveyn, hasta ve terapist tarafından doldurulan üç munfasıl formu bulunmaktadır. Bizim çalışmamızda ebeveyn tarafından doldurulan tedavi kıymetlendirme ölçeğinin kısa formu kullanılmıştır. Bu ölçek ile tedavi başarısı, tedavi süreci ve ebeveyn yekun memnuniyeti değerlendirilebilmektedir. 0-0.4=Kötü, 0.5-1.4=Yetersiz, 1.5-2.4=Orta, 2.5-3.4=İyi, 3.5-4.0=Çok güzel raddede tedavi muvaffakiyetini, tedavi sürecini ve ebeveyn yekun memnuniyetini göstermektedir.12 Memleketimizde bu ölçeğin geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmamış olmasına karşın ailenin gündüz kliniğindeki tedaviyi değerlendirip bize geri bildirim vermesi açısından yararlı olacağı düşünülmüş ve kullanılmıştır.
OLGULARIN KIYMETLENDIRILMESI
Çalışmanın olguları, Windows için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 10.0 programı kullanılarak değerlendirilmiştir. Çalışma doneleri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotlar (ortalama, standart sapma) ve ikili kümelerin karşılaştırmalarında ise Man Whitney U testi kullanılmıştır. Sonuçlar %95'lik itimat aralığında, anlamlılık p≤ 0.05 seviyesinde değerlendirilmiştir.
BULGULAR
Gündüz kliniğimizde bir yıl içinde 31 hasta tedavi edilmiştir. İzlenen 10-17 yaşları arasındaki ergenlerin yaş ortalaması 13,6±1,8 olup 10'u (%32,3) erkek 21'i (%67,7) kız hastadır. Hastaların sosyodemografik olguları tablo 1'de görülmektedir. Gündüz kliniğinde hastalar 2 ile 36 hafta arasında kalmış olup tedavi vadeleri ortalama 6,5±6,3 haftadır. Bir yıl boyunca gündüz kliniğinde izlenen hastaların cinsiyete nazaran tanı dağılımı Tablo 2'de gösterilmiştir. Gündüz kliniğinde izlenen hastaların aldıkları en sık tanının dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olduğu, 19 (%61,3) hastanın ise birden ziyade Eksen I tanısı aldığı saptanmıştır. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda 12 hastadan 7'sinde (%58,3), anksiyete bozukluklarında ise 12 hastadan 8'inde (%66,6) eştanı olduğu görülmüştür.
Hastaların ÇGDÖ puan ortalamasının tedavinin başında 52,59 ±9,02, tedavi ahir 69,07±11,01 olduğu görülmüştür. İstatistiksel açıdan değerlendirildiğinde tedavi ahir ÇGDÖ puan ortalamasının mealli orantıda artığı saptanmıştır (t=-6,91, df=36, p=0,000).
Hastanın gündüz kliniğinde tedavi altına alındığı sıradaki KGİ-HŞ puan ortalaması 4,52±0,975 bulunmuştur. Son değerlendirmede KGİ-Gİ puan ortalaması ise 2,70±1,068'dir. KGİ-Gİ'ye nazaran 3 ve daha düşük puan alma tedaviye karşılık vermiş olarak kabul edildiğinden taburculukta hastaların %77,8'inin (n=21) belirtilerinin bariz olarak düzeldiği saptanmıştır.
TDÖ'ye nazaran ebeveyn memnuniyeti (3,38±0,47) ve tedavi başarısı (3,11±0,69) iyi düzeyde, tedavi seyri (3,75±0,40) çok âlâ düzeyde saptanmıştır. Cinsiyete, yaş kümesine, eşhastalanımın olup olmamasına nazaran ÇGDÖ, KGİ ve TDÖ puanları tablo 3'de gösterilmiştir. Ebeveyn eğitim seviyeleri başka münferit ele alınmış, ananın ve pederin eğitim seviyesine nazaran ÇGDÖ, KGİ ve TDÖ puanları tablo 4'de gösterilmiştir.
TARTIŞMA
Gündüz kliniğimizde hastalar 2 ile 36 hafta arasında kalmış olup tedavi müddetleri ortalama 6,5±6,3 (42,72±44,40gün) haftadır. Berger ve arkadaşları gündüz kliniklerinde ortalama kalış müddetini 64 gün, Mund ve arkadaşları ise 9 hafta (43,2±24 gün) olarak bildirmişlerdir.5,13 Bunun yanında Almanya'da bulunan tüm gündüz kliniklerindeki hastaların tedavi mühletinin ortalama 104 gün olduğu bildirilmiştir.5 Öbür gündüz kliniklerine orantıyla gündüz kliniğimizdeki tedavi müddetinin az olması ebeveynlerin mektep eğitimini ruhsal bozukluğa nazaran daha çokça önemseyip belirtilerde tam olmasa da kısmı düzelme gördükten sonra motivasyonlarının azalması ve tedavi ekibinin de tedaviyi kısmi remisyondan sonra ayaktan tedaviye yönlendirmeleri ile açıklanabilir.
Gündüz kliniğimizde bir yıl içinde 21 kız (%67.7), 10 erkek (%32.3) hasta tedavi edilmiştir. Berger ve arkadaşlarının gündüz klinikleri ile ilgili deneyimlerini aktardıkları metinlerinde 15 aylık müddet içinde 14 kız, 25 erkek hasta olmak üzere yekun 39 hasta tedavi ettiklerini, Huss ve arkadaşları ise 2000 yılında tüm Almanya'da izlenen hastaların % 69'unu erkek hastaların, % 31'ini ise kız hastaların oluşturduğunu bildirmişlerdir.2,5 Çocuklukta başlayan psikiyatrik bozuklukların birçoklarının erkeklerde, ergenlik periyodu başlangıçlı bozuklukların ise kızlarda daha ziyade görüldüğü bilinmektedir.14 Yazınla karşılaştırıldığında gündüz kliniğimizde kız hastaların sayıca daha çokça olmasının hastalarımızın ergenlik devrinde bulunması ile bağlı olabileceği üzere bu sonucun örnekleme has de olabileceği düşünülmüştür.
Gündüz kliniğinde izlenen 10-17 yaşları arasındaki ergenlerin yaş ortalaması 13,6±1,8'dir. Almanya'da evlat ve ergen ruh sıhhati yerinde hizmet veren gündüz kliniklerinde izlenen hastaların yaş ortalamasının 10,2 olduğu saptanmıştır.5 Farklı merkezlerde yaş ortalamalarının değişiklik gösterdiği, Berger ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise gündüz kliniklerinde izlenen hastaların yaş ortalamasının 15 olduğu bildirilmiştir.2 Gündüz kliniğimizde izlenen hastaların yaş ortalamasının öteki merkezlerin sonuçları ile koordinasyonlu bulunmuştur.
Gündüz kliniğinde izlenen hastaların ebeveynlerinin iş durumlarına bakıldığında pederlerin %83,9'unun çalıştığı, validelerin ise %93,5'inin çalışmadığı görülmektedir. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Evlat ve Ergen Ruh Sıhhati ve Illetleri kısmına birinci defa başvuran ergenlerde yapılan bir çalışmada da ebeveynlerin iş durumları benzerlik göstermektedir.15 Memleketimizde anaların çoğunlukla çalışmadığı ve hane hanımı olduğu düşünülürse pederlerin da sıklıkla meskenin geçiminden sorumlu olduğu ve çalıştığı göz önüne alınırsa bu nispetlerin beklenen bulgular olduğu söylenebilir.
Almanya'da gündüz kliniğinin tedavi gayesi ICD-10'a nazaran, Eksen VI'da (psikososyal işlevsellik alanı) düzelme sağlamaktır. Devletimizde DSM-IV sınıflandırması daha yaygın olarak kullanıldığından, tedavi gayesi olarak hastanın işlevselliğini ölçen Eksen-V'de düzelme belirlenmiş ve değerlendirmeler bu meydanda yapılmıştır. Hastaların işlevsellik seviyeleri hastayı izleyen doktor tarafından tedavi öncesi ve sonrasında değerlendirilmiştir. Hastaların tedavi başında evlatlar için umum kıymetlendirme ölçeği puan ortalamasının düşük, klinik küresel izlem hastalık şiddeti puan ortalamasının ise yüksek olması, gündüz kliniğine alınan hastaların işlevselliklerindeki bozulmanın şiddetinin de bir göstergesidir. Tedavinin ahir bu puan ortalamalarında bariz seviyede düzelmenin gözlenmesi gündüz kliniğindeki tedavi aktifliğinin yüksek olduğunu düşündürmektedir. Gündüz kliniğimizde tedavi altına alınan hastalarımızın çevre bağlantılarından koparılmaması, günlük yaşama misal bir ortam içinde tedavinin yürütülmesi çatışmalarını daha uygun ele alınabilmesini sağlamaktadır. Hasta tedavi ile elde ettiği karları, çatışmaların tahlili için geliştirdiği yeni becerileri, bireyler arası ilgilerde öğrendiği yeni yolları günlük hayatına devir kaybetmeden aktarabilmektedir. Öte yandan gündüz kliniğimizde tedavi altına alınan hastalar ayrıntılı gözlemlenebilmekte, hem hastaya hem de aileye ağır tedavi uygulanabilmektedir. Gündüz kliniğinde uygulanan ilaç tedavisinin aktiflik ve yan tesirleri günlük olarak tedavi ekibi tarafından izlenebilmekte ve rastgele bir olumsuzluk önünde tabip hengam kaybetmeden tedaviye müdahale edebilmektedir. Tüm bu özellikler gündüz kliniğimizde uygulanan tedavinin gücünü artırmakta ve hastalarımızın işlevselliklerinde görülen sarih düzelmenin nedenini açıkça ortaya koymaktadır. Sarih düzelmeye ergoterapi (meşguliyet terapisi), psikofarmakoterapi, bilişsel davranışçı terapi, ortam terapisi (mileu terapi) üzere terapi tekniklerinin hastaya ve illete nazaran başka münferit ya da eş vakitli uygulanabiliyor olmasının da eğinin olduğu düşünülebilir.
Çocukluk ve ergenlik periyodunda yaygın görülen bozukluklar olmasından ötürü gündüz kliniklerinde yıkıcı davranış bozuklukları ve duygudurum bozukluklarının sıklıkla ele alındığı gelgelelim özkıyım niyetleri olan, kendine ve diğerlerine zarar verici davranış mümkünlüğü olan hastaların tedavisinin önerilmediği bilinmektedir.1Risk değerlendirmesi her hasta için ele alınmalı, kendine ve etrafa zarar verme mümkünlüğü çok detaylı olarak değerlendirilmelidir. Aşikâr bir risk pahasının üzerindeki hastalarda, birinci planda yüksek güvenlikli yataklı ünitelerin düşünülmesi ve gündüz kliniğinde uygulanacak tedavinin ertelenmesi münasip görülmektedir.16 Yazın haberleri ile entegrasyonlu biçimde bu örneklemde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu en sık tanı olarak belirlenmiştir. Berger ve arkadaşları da gündüz kliniklerinde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun yüksek orantıda izlendiğini bildirmişlerdir.2 2000 yılında Almanya'daki evlat ve ergen psikiyatrisi sahasında çalışan tüm gündüz kliniklerinin değerlendirildiği bir çalışmada da hiperkinetik bozukluklar ve davranış bozuklukları (%20.2) en sık izlenen tanılar olmuştur.5 Bu bulgu dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun çocuklardaki yaygınlığının hayli yüksek olması ile açıklanabilir.17,18,19,20
Gündüz kliniğimizde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun kız hastalarda daha yüksek nispette gözlenmesi dikkat çeken bir sonuçtur. Bilindiği üzere dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu erkek cinsiyette daha yüksek orantıda görülmektedir.18,21 Ama kız cinsiyette dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu belirtileri kız evlatlarına yakıştırılan ve olumlu geri bildirimlerle pekiştirilen sakin, durgun ve çekingen davranışlar ile çelişmektedir. Kız evlatlarında dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu belirtilerinden aileler yakınabilir. Bu tavırların topluluk tarafından da bir eksiklik ve olumsuz özellik olarak algılanması, kız evlatlarında sorunun daha ziyade farkına varılmasına yol açabilir. Bu durumda da ailenin tedavi isteği ve tabibin tedavi beklentisi erkek evlatlarına orantıyla daha yüksek olabilir. Öte yandan dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun kız evlatlarının işlevselliklerini daha ziyade bozduğu ve bunun sonucunda da tedavi arayışlarının daha ağır olduğu düşünülebilir. Tekrar örneklemde bulunan kız hasta sayısının erkek hastalara orantıyla iki kat çokça olması örneklemde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun kız hastalarda daha yüksek orantıda gözlenmesini açıklayabilir.
Birçok ruhsal bozuklukta eş tanıların orantısının yüksek olduğu bilinmektedir.22,23,24 Benzeri olarak gündüz kliniğimizde izlenmiş olan hastaların %61,3'ü 2. bir Eksen I tanısı almaktadır. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda %58,3, anksiyete bozukluklarında ise %66,6 nispetinde eştanı olduğu görülmüştür. Yazın malumatı gözden geçirildiğinde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda %70, anksiyete bozukluklarında ise %28.8 eştanı nispetlerinin olduğu saptanmıştır.25,26 Gündüz kliniğimizde izlenmesine karar verilen hastaların çoğunlukla ayaktan tedavi koşullarında takibin güç olduğu, tanı karmaşası olan ve karmaşık belirtilere sahip hastalar olduğu göz önüne alındığında, eştanı nispetlerinin yüksek olmasının beklenen bir bulgu olduğu düşünülmüştür. Bununla birlikte bozukluklar tek tek ele alındığında hasta sayısının epey azalması bulgular ile ilgili tefsir yapılmasını ve umumi çıkarımlarda bulunulmasını güçleştirmektedir.
Yapılmış olan bir çalışmada yıkıcı davranış bozukluğu olan 30 hastadan 15'i gündüz kliniğinde, sairleri ise ayaktan tedavi edildiği bir çalışmada gündüz kliniğinde tedavi edilen hastalarda güzelleşme orantılarının daha yüksek olduğu ve güzellik halinin altı aydan sonra da sürdüğü gösterilmiştir.27 Önemli davranış meseleleri olan hastalarla yapılan sair bir çalışmada gündüz kliniği tedavisi ayaktan tedaviye orantıyla davranış dertlerinin ve depresif belirtilerin azalmasında, çevre becerilerinin artışında ve aile işlevselliğinin güzelleşmesinde daha tesirli bulunmuştur.7 Gündüz kliniği tedavisini tamamlamış önemli davranış problemleri olan 33 hastanın 5 yıl sonraki işlevselliğinin değerlendirildiği bir çalışmada güzellik halinin uzun devirde sürdüğü bildirilmiştir.6 Yapmış olduğumuz çalışmada hastaların işlevsellik seviyeleri ve ebeveyn memnuniyeti değerlendirmeye alınmıştır. Ama hastaların tedavi sonrası ki izlem bulguları değerlendirilmemiştir ve ayaktan tedavi metodu ile karşılaştırmalar yapılmamıştır. Bu kısıtlılığa karşın hastaların işlevsellik seviyelerinde sarih düzelmenin olması gündüz kliniği tedavisinin kısa devir aktifliğini desteklemektedir.
Hastaların işlevsellik seviyeleri evlatlar için umum kıymetlendirme ölçeği ve klinik küresel kıymetlendirme ölçeği yardımıyla gündüz kliniğinde tedavi altına alındığı birinci gün ve taburcu oldukları gün olmak üzere iki kez yapılmıştır. Ebeveynlerin gündüz kliniğindeki tedaviden menun olup olmadıklarının belirlenmesi ise tedavi kıymetlendirme ölçeği kullanılarak hastanın taburcu edildiği gün yapılmıştır. Ölçek puanları cinsiyete, yaş kümesine ve ebeveynin eğitim seviyesine nazaran değerlendirildiğinde hem tedaviden evvel hem de taburculukta yapılan değerlendirmelere nazaran kız ve erkek hastalar arasında, erken ya da orta ergenler arasında ve ilköğretim ile lise/yüksek mektep eğitim seviyesinde olan ebeveynlerin evlatları arasında işlevsellik seviyelerinde farkın olmadığı görülmüştür. Hastanın gündüz kliniğinde tedavi altına alınmasına karar verilirken münhasıran yaş, cinsiyet ve ebeveyn eğitim seviyesinden çok hastanın işlevsellik seviyesi göz önüne alındığından tedaviden evvelki işlevsellik seviyeleri arasında farkın olmaması beklenen bir sonuç olmuştur. Bunun yanında eş hastalanımı olan ile olmayan hastaların tedaviden evvel işlevsellik seviyeleri arasında manalı bir farkın görülmemesi hastada eşhastalanım olmasa bile işlevseliği sarih seviyede etkilenmiş hastaların gündüz kliniğine kabul edilmesine bağlanabilir.
Gündüz kliniğinde cinsiyet, yaş, ebeveyn eğitim seviyesi ve eşhastalanım açısından hastalarda farklılıkların olmasına rağmen uygulanan tedavi prosedürlerinin hastaya ve illetine has biçimlendirilmesi hastaların emsal yarar görmesine, ebeveyn memnuniyeti ve öbekler arsında işlevsellik seviyelerinde farkın olmamasına neden gösterilebilir.
SONLULUKLAR
İzlenen hastaların sayıca az olması araştırma sonuçlarını genelleştirmemizi engellemektedir. Tedavi aktifliğinin doktorun ve ebeveynlerin öznel kıymetlenmesi sonucu yapıldığı, hastaların öz bildirimlerinin değerlendirilmemiş olması bulgularımızın gücünü azaltmaktadır. Gündüz kliniği tedavisinin ayaktan ya da yataklı ünitede tedavi gören hastalarla, öteki tedavi modellerinin aktifliği ile karşılaştırılmaması, hastalar taburcu olduktan sonra düzgünlük hallerinin sürekliliğine yönelik bir değerlendirmenin yapılmamış olması, tedavi ahir tedavinin aktifliğini pahalandıran doktorun hastalara kör olmaması çalışmamızın sınırlılıklarındandır. Gelecekte yapılacak çalışmalarda belirtilmiş olan kısıtlılıkların göz önüne alınması ve hastanın illete has ve umumî ölçüm araç ve geri bildirimleri ile tedavi seviyelerinin belirlenmesi önerilmektedir.
Sonuç
Gündüz kliniği tedavi pratikleri Almanya'da 20. yüzyılın başlarında, Avusturya'da ise son yıllarda gelişmeye başlamıştır.2 Amerika ve Avrupa'daki süratli gelişime rağmen gündüz klinikleri ile ilgili sonlu sayıda ilmî yayın bulunmaktadır.2 Yapılmış olan sonlu sayıdaki çalışmalarda gündüz kliniği tedavi modelinin süratli düzelmeye yol açtığı, içtimaî işlevselliği artırdığı, aile yükünü hafiflettiği ve tekrarlama nispetlerini azalttığı bildirilmiştir.28,29,30,31 Gündüz kliniklerinde izlenen hastalarda ortaya çıkan davranış değişikliğinin ağır olması, tedavinin hem evlat hem de aileye uygulanıyor olması nedeniyle tekrarların azaldığı bildirilmekte ve gündüz kliniği tedavi yaklaşımının tesirli bir tedavi yaklaşımı olduğu kabul edilmektedir.6,8,17 Batılı memleketlerde evlat ve ergen ruh sıhhati meydanında gündüz kliniği tatbikleri uzun yıllardan beri kullanılmakta olmasına karşın memleketimiz için yeni bir kavramdır. Ayaktan tedavinin ehliyetsiz kaldığı hastalarda gündüz kliniğinin tesirli bir tedavi yolu olduğu, evlat ve ergen psikiyatrisinde tasarrufunun yaygınlaştırılması gerektiği söylenebilir.
Tablo 1: Sosyodemografik özellikler
Dr. Nursu ÇAKIN MEMİK,
Dr. Tahassür YILDIZ ÖÇ,
Dr. Işık KARAKAYA,
Dr. Şahika GÜLEN ŞİŞMANLAR,
Dr. Belma AĞAOĞLU
Evlat ve Ergen
Ruh Sıhhati ve Illetleri ISIM,
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Kocaeli
Özet
Maksat: Gündüz klinikleri evlat ve ergen psikiyatrisi sahasında kısa müddettir hizmet vermektedir. Gündüz kliniklerinde görüşmeler ağırdır ve çeşitli tedavi teknikleri bütüncül bir biçimde kullanılabilmektedir. Bu çalışmanın maksadı bütüncül bir tedavi sağlayan ve Türkiye'de birinci sefer Kocaeli Üniversitesi Evlat Ruh Sıhhati ve Marazları Anabilim Dalı'nda kurulmuş olan Evlat ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği'nde uygulanan tedavinin hastaların işlevselliğinin artırılmasında ve belirtilerin azaltılmasındaki aktifliğini değerlendirmektir.
Gereç ve Formüller: Gündüz kliniğinde izlenen 31 hastanın bulguları terapist ve ebeveynlerinin değerlendirmeleriyle incelenmiştir. Bu inceleme cinsiyet, yaş öbeği, eşhastalanım ve ebeveynin eğitim seviyesi göz önüne alınarak evlatlar için umumi kıymetlendirme ölçeği, klinik küresel izlem ölçeği ve tedavi kıymetlendirme ölçeği ile yapılmıştır.
Bulgular: Evlatlar için umumî kıymetlendirme ölçeğinden elde edilen puan ortalaması tedavinin başında 52,59 ±9,02 iken, tedavi ahir 69,07±11,01 olmuştur. Klinik küresel izlem ölçeğinden alınan puan ortalaması 4,52±0,975'den 2,70±1,068'e düşmüştür. Tedavi kıymetlendirme ölçeği ile yapılan değerlendirmede ise elde edilen puan ortalamasının 3,75±0,40 (çok iyi) olduğu görülmüştür. Cinsiyet, yaş kümesi, eşhastalanım ve ebeveynin eğitim seviyesi göz önüne alınarak yapılan değerlendirmeler sonucunda elde edilen puan ortalamalarında istatistiksel olarak mealli farkın olmadığı saptanmıştır.
Sonuç: Çalışmanın sonucunda gündüz kliniğinde tedavi edilen hastaların evlatlar için umum kıymetlendirme ölçeği ve klinik küresel izlem ölçeğinden elde edilen bulgular doğrultusunda işlevselliklerinde artma olduğu saptanmıştır. Tedavi kıymetlendirme ölçeği ile yapılan kıymetlendirme sonucunda anne-babalar tarafından gündüz kliniği tedavisinin yararlı bulunduğu görülmüştür. Ayaktan ve yataklı tedaviye bir alternatif tedavi formülü olan gündüz klinikleri için daha çokça araştırma yapılmasına gereksinim vardır.
Anahtar sözcükler: Evlatlar için gündüz kliniği, ergen, evlat
GİRİŞ
Epey genç bir anabilim kolu olan evlat ve ergen psikiyatrisi 1968 yılında psikiyatri, nöroloji ve pediatriden ayrılıp munfasıl bir bilim kısmı olarak tanınmıştır.1 Evlat ve ergen psikiyatrisi 70'li yıllardan sonra sırf evlat ve ergenin kendisi noktasına aile üzerine de odaklanmanın kıymetini kavramıştır. Ruhsal bozuklukların nedenleri incelendiğinde, bozuklukların pek çok etkene bağlı ortaya çıkabildiği görülmüş ve aile odaklı ve sosyal-psikiyatrik kavramların değeri fark edilmiştir. Evlat ve ergenin ruhsal bozukluklarının tedavisi sırasında aile desteğinin kıymeti gündüz kliniklerine olan gereksinimi artırmıştır.2 Bunun üzerine 70'li yıllarda mahsusen de 80'li yılların başında yerkürede evlat ve ergen psikiyatrisi yerinde çalışan gündüz klinikleri artış göstermeye başlamıştır ve bu sayıca artış günümüzde de sürmektedir.1 Tarihte psikiyatri yerinde hizmet veren birinci gündüz kliniğinin 1930 yılında devranın Sovyetler birliğinde psikiyatri hastanesinde yatak badiresi nedeniyle açıldığı bilinmektedir.3 ABD'de birinci gündüz kliniğinin 1946 yılında açıldığı, gündüz kliniklerinin 60'lı yıllarda artış gösterdiği, 1981 yılında ise evlat ve ergen psikiyatrisi sahasında hizmet veren 353 gündüz kliniğinin bulunduğu bildirilmiştir.4,1 İngiltere'de 50'li, Fransa'da ise 60'lı yıllarda gündüz klinikleri evlat ve ergen psikiyatrisi yerinde hizmet vermeye başlamıştır.1 Huss ve arkadaşları 2000 yılında Almanya'da evlat ve ergen psikiyatrisi sahasında çalışan 61 gündüz kliniğinin bulunduğunu ve bu kliniklerin çoğunlukla yataklı ünitenin de bulunduğu bir hastanede bunlardan farklı olarak hizmet verdiğini, daha az sayıda gündüz kliniğinin ise bağımsız bir ünite ya da bir yataklı ünitenin modülü olarak hizmet verdiğini bildirmiştir.5 Buna rağmen İsviçre'de gündüz klinikleri yataklı ya da ayaktan tedavi ünitesine bağlı olmaktan çok bağımsız üniteler olarak hizmet vermektedir.1
Alman ruh sıhhati siyasetine nazaran, 1,5 milyon nüfusluk bir yerleşim kesiminde, ortalama 80 umumi ve 20 şahsileşmiş evlat ve ergen ruh sıhhati yataklı ünitesinin, 12'şer hasta kapasiteli 4 gündüz kliniğinin ve bunlara bağlı çalışan ayaktan tedavi ünitelerinin olması gerekmektedir. Devletimizin 70 milyonluk nüfusunun 27 milyonluk kısmını evlat ve ergen nüfusu oluşturmaktadır ve bu nüfus için sırf bir gündüz kliniği ve yedi yataklı ünite (Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bakırköy Ruh ve Had Marazları Hastanesi, Manisa Ruh ve Hudut Illetleri Hastanesi, Elazığ Ruh Sıhhati ve Illetleri Hastanesi, Adana Kız Ergen Rezidental Tedavi Merkezi, Ege Üniversitesi Evlat ve Ergen Alkol Husus Bağımlılığı Araştırma ve Tatbik Merkezi) bulunmaktadır. Memleket umumunda evlat ve ergen psikiyatrisi mütehassıs doktorlarının ve ortamlarında uzmanlaşmış psikolog, hemşire, evlat gelişim bilirkişisi, meşguliyet mütehassısı, muallim üzere işçinin sayıca az olması bu duruma neden olarak gösterilebilir. Bu sorunun tahlilinde birinci olarak hala oluşturulmamış olan ulusal bir evlat ruh sıhhati ve illetleri siyasetinin geliştirilmesinin kıymetli olduğu düşünülmektedir.
Evlat ve ergenlerde ruhsal marazların etyolojisinde birçok çevresel ve genetik etken rol oynadığından, tedavinin de çok cepheli olması gerekmektedir. Evlat ve ergenlerin ruhsal bozuklukların tedavisinde, hastanın kendisinin terapiye dahil edilmesi kadar aile ve çevre etrafın de ele alınmasının değeri açıktır.6 Gündüz kliniği tedavisinin muvaffakiyet sağlamasının; ailenin de tedaviye dahil olması, tedavi ortamının hastanın yaşadığı ortama benzeri olması ve hastaya çoklu tedavi pratiklerinin sunulması koşullarının karşılanması ile bağlantılı olduğu bildirilmektedir.1 Gündüz kliniğinde tedavi altında olan hastalar gün içinde 7-8 saat klinikte bulunup gayrı devirlerini kendi çevre ortamlarında sürdürmektedirler. Bu da hastalara çatışma yerlerinden uzaklaşmadan, direkt teşebbüs ve değişim imkanı sağlamaktadır. Gündüz kliniklerinin yataklı tedavi formlarından en değerli üstünlüğü de budur. Ayaktan tedavide hasta ve ailesi sonlu müddette değerlendirilip tedavi edilmekte ve daha geniş aralıklarla takipleri yapılmaktadır. Gündüz kliniklerinin bu sonluluğu içermemesi ayaktan tedaviye orantıyla tedavi güçlerini artırmaktadır.7,8
Evlat ve ergen psikiyatrisinde hastaların tanı ve tedavileri sıklıkla ayaktan yürütülmektedir. Kendine ya da diğerlerine zarar verici davranış tehlikesi olan ya da aile yahut içtimaî muhitlerinden uzaklaştırılması gereken hastalar için ise yataklı tedavi düşünülmektedir. Ayaktan takibi güç olan ve yatacak seviyede ağır marazı olmayan hastaların tedavisinin gündüz kliniklerinde yürütülmesi mütenasip görülmektedir. Gündüz klinikleri ayaktan tedavi merkezleri ya da yataklı ünitelere orantıyla sayıca az olmakla birlikte devir içinde süratli artış göstermişlerdir.1
Gündüz kliniğinde ebeveynler de tedaviye ağır bir biçimde dahil edilip terapist ile birlikte yardımcı terapist üzere çalışmaktadırlar. Aileler evlatlarına yapılacak müdahaleler, sorun yerleri ve muhabere zorlukları ile ilgili bahislerde eğitilmekte ve pratikte bulunmaları sağlanmaktadır. Ebeveynlerin terapi sürecinde terapiste sağladıkları destek artıkça tedavi aktifliğinin de artığı bildirilmektedir.1 Hastanın yaşadığı ruhsal bozukluk ailesinden kaynaklanıyorsa aile terapisi önerilmekte ve tedavide bilhassa aile alakaları ele alınmaktadır.1
Evlat ve ergen psikiyatrisinde gündüz klinikleri ile ilgili araştırma yapmak zordur. Araştırmalarda hastaların denetim öbekleri ile karşılaştırılması ilmî açıdan en kıymetli doneleri vermektedir. Gelgelelim gündüz kliniklerinde tedavi altına alınan hastalar için denetim öbeğinin oluşturulması etik açıdan mümkün görünmemektedir. Bunun tarafına hastanın denetim kümesi ile karşılaştırılması bekleme listesinde bulunan hastalar ile gündüz kliniğinde tedavi altına alınan hastaların karşılaştırılması yolu ile yapılabilmektedir. Fakat bekleme sürecinde hastaların ayaktan tedavi almaları, toplumsal etraflarında değişikliklerin meydana gelmesi ya da hastanın gelişiminde fizikî ve duygusal değişikliklerin olması beklenen sağlıklı dataları elde etmemizi engelleyebilir. Evlat ve ergen psikiyatrisinde gündüz klinikleri ile ilgili araştırma yapmanın gayrı bir yolu da hastanın kendisini tedavi öncesi ve sonrasındaki işlevsellik seviyesi ile karşılaştırmak olabilir, fakat bu formülde de hastalık özelliği, aile yapısı, ruhsal ve fizikî gelişim ve değişim üzere etkenler nedeniyle zorluklar yaşanmaktadır. Öte yandan evlat ve ergen psikiyatrisinde kıymetlendirme araç ve gereçlerinin nesnel olmaması, hastada meydana gelen değişimin çoğunlukla anne-baba, tabip, muallim ya da hastanın kendisi üzere birçok farklı kişinin öznel değerlendirmeleri sonucu yapılabildiği ve hastada meydana gelen olumlu, olumsuz gelişmelerin çevresel etkenlerden kaynaklanma mümkünlüğü nedeniyle meydana gelen değişimin tek başına uygulanan tedaviye bağlanması güçtür. Tarihi açıdan şimdi yeni sayılabilecek bir alan olan evlat ve ergen psikiyatrisi ile ilgili araştırma sahasında yaşanan bu zorluklar gündüz klinikleri ile ilgili hudutlu sayıda yazın haberine rastlanmasına yol açmaktadır.1
Bu metinde, Türkiye'de birinci sefer Kocaeli Üniversitesi Evlat Ruh Sıhhati ve Illetleri Anabilim Dalı'nda kurulmuş olan Evlat ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği'nde izlenen olguların sosyodemografik özelliklerinin ve tedaviye cevap nispetlerinin kıymetlendirilmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ VE TEKNIKLER
Kocaeli Üniversitesi Evlat ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği'nde 01.01.2008/01.01.2009 tarihleri arasında izlenen hastalar çalışmanın örneklemini oluşturmuştur. Psikiyatri servislerinde yatan hastaya uygulanan çok istikametli tedavi gün boyunca benzeri bir biçimde kliniğimizde de uygulanmıştır. Tedavi ekibi 1 rekreasyon mütehassısı, 1 sınıf muallimi, 1 araştırma hizmetlisi, 2 bilirkişi doktordan oluşmuştur. Hastalar bir yandan spor aktiviteleri, el işleri, mutfak pratikleri, oyun, küme aktiflikleri üzere etkinliklere katılırken gayrı yandan tedavi ekibi tarafından ruhsal tedavileri düzenlenip hastaya ve bozukluğun özelliğine nazaran bilişsel davranışçı terapi, psikoeğitim, meşguliyet terapisi, ortam terapisi (mileu terapi), farmakoterapi üzere terapi teknikleri uygulanmıştır. Her bir hastanın gündüz kliniğine başladıktan derhal sonra hocalarıyla görüşülmüş, malumat alınmış ve kliniğimizde çalışan sınıf hocası tarafından hastanın eğitimi şekillendirilmiştir. Haftada iki sefer yapılmış olan vizitlerle tedavi ekibi ile hasta bir araya gelmiş ve verilen ödevler, yaşanan zorluklar, kazanması planlanan beceriler, kullanılan ilacın tesir ve yan tesirleri konuşulmuştur. Hastalar ile her gün, aileleri ile en az haftada bir kere görüşme yapılmıştır. Ferdî görüşmeler dışında hastalar mütemadi bir arada ve etkileşim halinde olmuştur.
Hastaları değerlendirebilmek için evvel hasta ve ailelerinden onam alınmıştır. Evlatların sosyodemografik özellikleri evrak malumatlarından toplanmıştır. Tedaviye cevap orantıları Evlatlar için Umum Kıymetlendirme Ölçeği (ÇGDÖ), Klinik Küresel İzlem Ölçeği (KGİ) ve Tedavi Kıymetlendirme Ölçeği (TDÖ) kullanılarak değerlendirilmiştir.
Evlatlar için Umumî Kıymetlendirme Ölçeği (ÇGDÖ): Yetişkinler için umumi kıymetlendirme ölçeğinden uyarlanan bu ölçek evlatların tedavi izlemi sırasında klinisyen gözlemine dayanılarak puanlanmaktadır. ÇGDÖ hastalık belirtileri, çevre ve mektep işlevler ve dertlerle baş edebilme üzere değişkenleri kullanarak hastanın umumi yeterlilik ve işlevselliğinin değerlendirildiği bir ölçektir. Bu ölçekte hastaya yukarıda bahsedilen özellikler dikkate alınarak 100 üzerinden puan verilir. Yüksek puanlar uygun umumî durum ve işlev seviyesini göstermektedir9. Bu ölçek Okul Çağı Evlatları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Ömür Uzunluğu Şekli içinde Türkçe'ye uyarlanmıştır.10
Klinik Küresel İzlem Ölçeği (KGİ): KGİ Guy ve arkadaşları tarafından, her yaşta tüm psikiyatrik bozuklukların klinik araştırma emelli olarak seyrini pahalandırmak gayesiyle geliştirilmiştir. KGİ üç boyutlu bir ölçektir ve psikiyatrik bozuklukları olan bireylerin tedaviye karşılıklarını kıymetlendirmek gayesiyle tabip tarafından yürütülen yarı yapılandırılmış görüşme sırasında doldurulur: I. KGİ-Hastalık Şiddeti (KGİ-HŞ): Yekun yedi değerlikli bir ölçektir. Psikiyatrik bozukluğu olan kişi, ölçeğin doldurulduğu sıradaki rahatsızlığının şiddetine nazaran 1 ile 7 puan arasında kıymetlendirilir; 1=Normal, hasta değil, 2= Hadde ruhsal hastalık, 3=Hafif kademede hasta, 4=Orta noktada hasta, 5=Belirgin aşamada hasta, 6=Şiddetli kademede hasta, 7=En ağır raddede hasta. II. KGİ-Global Düzgünleşme (KGİ-Gİ): Yekun yedi değerlikli bir ölçektir. Psikiyatrik bozukluğu olan kişinin, çalışmaya girdiği zamanki durumuna nazaran ne kadar değiştiği 1 ile 7 puan arasında kıymetlendirilir; 1=Çok çokça güzelleşti, 2=Oldukça düzgünleşti, 3=Minimal düzgünleşme, 4=Değişiklik yok, 5=Minimal kötüleşme, 6=Oldukça berbatlaştı, 7=Çok çokça berbatlaştı.11
Tedavi Kıymetlendirme Ölçeği (TDÖ): Tedavi kıymetlendirme ölçeğinin ebeveyn, hasta ve terapist tarafından doldurulan üç munfasıl formu bulunmaktadır. Bizim çalışmamızda ebeveyn tarafından doldurulan tedavi kıymetlendirme ölçeğinin kısa formu kullanılmıştır. Bu ölçek ile tedavi başarısı, tedavi süreci ve ebeveyn yekun memnuniyeti değerlendirilebilmektedir. 0-0.4=Kötü, 0.5-1.4=Yetersiz, 1.5-2.4=Orta, 2.5-3.4=İyi, 3.5-4.0=Çok güzel raddede tedavi muvaffakiyetini, tedavi sürecini ve ebeveyn yekun memnuniyetini göstermektedir.12 Memleketimizde bu ölçeğin geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmamış olmasına karşın ailenin gündüz kliniğindeki tedaviyi değerlendirip bize geri bildirim vermesi açısından yararlı olacağı düşünülmüş ve kullanılmıştır.
OLGULARIN KIYMETLENDIRILMESI
Çalışmanın olguları, Windows için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 10.0 programı kullanılarak değerlendirilmiştir. Çalışma doneleri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotlar (ortalama, standart sapma) ve ikili kümelerin karşılaştırmalarında ise Man Whitney U testi kullanılmıştır. Sonuçlar %95'lik itimat aralığında, anlamlılık p≤ 0.05 seviyesinde değerlendirilmiştir.
BULGULAR
Gündüz kliniğimizde bir yıl içinde 31 hasta tedavi edilmiştir. İzlenen 10-17 yaşları arasındaki ergenlerin yaş ortalaması 13,6±1,8 olup 10'u (%32,3) erkek 21'i (%67,7) kız hastadır. Hastaların sosyodemografik olguları tablo 1'de görülmektedir. Gündüz kliniğinde hastalar 2 ile 36 hafta arasında kalmış olup tedavi vadeleri ortalama 6,5±6,3 haftadır. Bir yıl boyunca gündüz kliniğinde izlenen hastaların cinsiyete nazaran tanı dağılımı Tablo 2'de gösterilmiştir. Gündüz kliniğinde izlenen hastaların aldıkları en sık tanının dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olduğu, 19 (%61,3) hastanın ise birden ziyade Eksen I tanısı aldığı saptanmıştır. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda 12 hastadan 7'sinde (%58,3), anksiyete bozukluklarında ise 12 hastadan 8'inde (%66,6) eştanı olduğu görülmüştür.
Hastaların ÇGDÖ puan ortalamasının tedavinin başında 52,59 ±9,02, tedavi ahir 69,07±11,01 olduğu görülmüştür. İstatistiksel açıdan değerlendirildiğinde tedavi ahir ÇGDÖ puan ortalamasının mealli orantıda artığı saptanmıştır (t=-6,91, df=36, p=0,000).
Hastanın gündüz kliniğinde tedavi altına alındığı sıradaki KGİ-HŞ puan ortalaması 4,52±0,975 bulunmuştur. Son değerlendirmede KGİ-Gİ puan ortalaması ise 2,70±1,068'dir. KGİ-Gİ'ye nazaran 3 ve daha düşük puan alma tedaviye karşılık vermiş olarak kabul edildiğinden taburculukta hastaların %77,8'inin (n=21) belirtilerinin bariz olarak düzeldiği saptanmıştır.
TDÖ'ye nazaran ebeveyn memnuniyeti (3,38±0,47) ve tedavi başarısı (3,11±0,69) iyi düzeyde, tedavi seyri (3,75±0,40) çok âlâ düzeyde saptanmıştır. Cinsiyete, yaş kümesine, eşhastalanımın olup olmamasına nazaran ÇGDÖ, KGİ ve TDÖ puanları tablo 3'de gösterilmiştir. Ebeveyn eğitim seviyeleri başka münferit ele alınmış, ananın ve pederin eğitim seviyesine nazaran ÇGDÖ, KGİ ve TDÖ puanları tablo 4'de gösterilmiştir.
TARTIŞMA
Gündüz kliniğimizde hastalar 2 ile 36 hafta arasında kalmış olup tedavi müddetleri ortalama 6,5±6,3 (42,72±44,40gün) haftadır. Berger ve arkadaşları gündüz kliniklerinde ortalama kalış müddetini 64 gün, Mund ve arkadaşları ise 9 hafta (43,2±24 gün) olarak bildirmişlerdir.5,13 Bunun yanında Almanya'da bulunan tüm gündüz kliniklerindeki hastaların tedavi mühletinin ortalama 104 gün olduğu bildirilmiştir.5 Öbür gündüz kliniklerine orantıyla gündüz kliniğimizdeki tedavi müddetinin az olması ebeveynlerin mektep eğitimini ruhsal bozukluğa nazaran daha çokça önemseyip belirtilerde tam olmasa da kısmı düzelme gördükten sonra motivasyonlarının azalması ve tedavi ekibinin de tedaviyi kısmi remisyondan sonra ayaktan tedaviye yönlendirmeleri ile açıklanabilir.
Gündüz kliniğimizde bir yıl içinde 21 kız (%67.7), 10 erkek (%32.3) hasta tedavi edilmiştir. Berger ve arkadaşlarının gündüz klinikleri ile ilgili deneyimlerini aktardıkları metinlerinde 15 aylık müddet içinde 14 kız, 25 erkek hasta olmak üzere yekun 39 hasta tedavi ettiklerini, Huss ve arkadaşları ise 2000 yılında tüm Almanya'da izlenen hastaların % 69'unu erkek hastaların, % 31'ini ise kız hastaların oluşturduğunu bildirmişlerdir.2,5 Çocuklukta başlayan psikiyatrik bozuklukların birçoklarının erkeklerde, ergenlik periyodu başlangıçlı bozuklukların ise kızlarda daha ziyade görüldüğü bilinmektedir.14 Yazınla karşılaştırıldığında gündüz kliniğimizde kız hastaların sayıca daha çokça olmasının hastalarımızın ergenlik devrinde bulunması ile bağlı olabileceği üzere bu sonucun örnekleme has de olabileceği düşünülmüştür.
Gündüz kliniğinde izlenen 10-17 yaşları arasındaki ergenlerin yaş ortalaması 13,6±1,8'dir. Almanya'da evlat ve ergen ruh sıhhati yerinde hizmet veren gündüz kliniklerinde izlenen hastaların yaş ortalamasının 10,2 olduğu saptanmıştır.5 Farklı merkezlerde yaş ortalamalarının değişiklik gösterdiği, Berger ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise gündüz kliniklerinde izlenen hastaların yaş ortalamasının 15 olduğu bildirilmiştir.2 Gündüz kliniğimizde izlenen hastaların yaş ortalamasının öteki merkezlerin sonuçları ile koordinasyonlu bulunmuştur.
Gündüz kliniğinde izlenen hastaların ebeveynlerinin iş durumlarına bakıldığında pederlerin %83,9'unun çalıştığı, validelerin ise %93,5'inin çalışmadığı görülmektedir. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Evlat ve Ergen Ruh Sıhhati ve Illetleri kısmına birinci defa başvuran ergenlerde yapılan bir çalışmada da ebeveynlerin iş durumları benzerlik göstermektedir.15 Memleketimizde anaların çoğunlukla çalışmadığı ve hane hanımı olduğu düşünülürse pederlerin da sıklıkla meskenin geçiminden sorumlu olduğu ve çalıştığı göz önüne alınırsa bu nispetlerin beklenen bulgular olduğu söylenebilir.
Almanya'da gündüz kliniğinin tedavi gayesi ICD-10'a nazaran, Eksen VI'da (psikososyal işlevsellik alanı) düzelme sağlamaktır. Devletimizde DSM-IV sınıflandırması daha yaygın olarak kullanıldığından, tedavi gayesi olarak hastanın işlevselliğini ölçen Eksen-V'de düzelme belirlenmiş ve değerlendirmeler bu meydanda yapılmıştır. Hastaların işlevsellik seviyeleri hastayı izleyen doktor tarafından tedavi öncesi ve sonrasında değerlendirilmiştir. Hastaların tedavi başında evlatlar için umum kıymetlendirme ölçeği puan ortalamasının düşük, klinik küresel izlem hastalık şiddeti puan ortalamasının ise yüksek olması, gündüz kliniğine alınan hastaların işlevselliklerindeki bozulmanın şiddetinin de bir göstergesidir. Tedavinin ahir bu puan ortalamalarında bariz seviyede düzelmenin gözlenmesi gündüz kliniğindeki tedavi aktifliğinin yüksek olduğunu düşündürmektedir. Gündüz kliniğimizde tedavi altına alınan hastalarımızın çevre bağlantılarından koparılmaması, günlük yaşama misal bir ortam içinde tedavinin yürütülmesi çatışmalarını daha uygun ele alınabilmesini sağlamaktadır. Hasta tedavi ile elde ettiği karları, çatışmaların tahlili için geliştirdiği yeni becerileri, bireyler arası ilgilerde öğrendiği yeni yolları günlük hayatına devir kaybetmeden aktarabilmektedir. Öte yandan gündüz kliniğimizde tedavi altına alınan hastalar ayrıntılı gözlemlenebilmekte, hem hastaya hem de aileye ağır tedavi uygulanabilmektedir. Gündüz kliniğinde uygulanan ilaç tedavisinin aktiflik ve yan tesirleri günlük olarak tedavi ekibi tarafından izlenebilmekte ve rastgele bir olumsuzluk önünde tabip hengam kaybetmeden tedaviye müdahale edebilmektedir. Tüm bu özellikler gündüz kliniğimizde uygulanan tedavinin gücünü artırmakta ve hastalarımızın işlevselliklerinde görülen sarih düzelmenin nedenini açıkça ortaya koymaktadır. Sarih düzelmeye ergoterapi (meşguliyet terapisi), psikofarmakoterapi, bilişsel davranışçı terapi, ortam terapisi (mileu terapi) üzere terapi tekniklerinin hastaya ve illete nazaran başka münferit ya da eş vakitli uygulanabiliyor olmasının da eğinin olduğu düşünülebilir.
Çocukluk ve ergenlik periyodunda yaygın görülen bozukluklar olmasından ötürü gündüz kliniklerinde yıkıcı davranış bozuklukları ve duygudurum bozukluklarının sıklıkla ele alındığı gelgelelim özkıyım niyetleri olan, kendine ve diğerlerine zarar verici davranış mümkünlüğü olan hastaların tedavisinin önerilmediği bilinmektedir.1Risk değerlendirmesi her hasta için ele alınmalı, kendine ve etrafa zarar verme mümkünlüğü çok detaylı olarak değerlendirilmelidir. Aşikâr bir risk pahasının üzerindeki hastalarda, birinci planda yüksek güvenlikli yataklı ünitelerin düşünülmesi ve gündüz kliniğinde uygulanacak tedavinin ertelenmesi münasip görülmektedir.16 Yazın haberleri ile entegrasyonlu biçimde bu örneklemde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu en sık tanı olarak belirlenmiştir. Berger ve arkadaşları da gündüz kliniklerinde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun yüksek orantıda izlendiğini bildirmişlerdir.2 2000 yılında Almanya'daki evlat ve ergen psikiyatrisi sahasında çalışan tüm gündüz kliniklerinin değerlendirildiği bir çalışmada da hiperkinetik bozukluklar ve davranış bozuklukları (%20.2) en sık izlenen tanılar olmuştur.5 Bu bulgu dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun çocuklardaki yaygınlığının hayli yüksek olması ile açıklanabilir.17,18,19,20
Gündüz kliniğimizde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun kız hastalarda daha yüksek nispette gözlenmesi dikkat çeken bir sonuçtur. Bilindiği üzere dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu erkek cinsiyette daha yüksek orantıda görülmektedir.18,21 Ama kız cinsiyette dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu belirtileri kız evlatlarına yakıştırılan ve olumlu geri bildirimlerle pekiştirilen sakin, durgun ve çekingen davranışlar ile çelişmektedir. Kız evlatlarında dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu belirtilerinden aileler yakınabilir. Bu tavırların topluluk tarafından da bir eksiklik ve olumsuz özellik olarak algılanması, kız evlatlarında sorunun daha ziyade farkına varılmasına yol açabilir. Bu durumda da ailenin tedavi isteği ve tabibin tedavi beklentisi erkek evlatlarına orantıyla daha yüksek olabilir. Öte yandan dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun kız evlatlarının işlevselliklerini daha ziyade bozduğu ve bunun sonucunda da tedavi arayışlarının daha ağır olduğu düşünülebilir. Tekrar örneklemde bulunan kız hasta sayısının erkek hastalara orantıyla iki kat çokça olması örneklemde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun kız hastalarda daha yüksek orantıda gözlenmesini açıklayabilir.
Birçok ruhsal bozuklukta eş tanıların orantısının yüksek olduğu bilinmektedir.22,23,24 Benzeri olarak gündüz kliniğimizde izlenmiş olan hastaların %61,3'ü 2. bir Eksen I tanısı almaktadır. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda %58,3, anksiyete bozukluklarında ise %66,6 nispetinde eştanı olduğu görülmüştür. Yazın malumatı gözden geçirildiğinde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda %70, anksiyete bozukluklarında ise %28.8 eştanı nispetlerinin olduğu saptanmıştır.25,26 Gündüz kliniğimizde izlenmesine karar verilen hastaların çoğunlukla ayaktan tedavi koşullarında takibin güç olduğu, tanı karmaşası olan ve karmaşık belirtilere sahip hastalar olduğu göz önüne alındığında, eştanı nispetlerinin yüksek olmasının beklenen bir bulgu olduğu düşünülmüştür. Bununla birlikte bozukluklar tek tek ele alındığında hasta sayısının epey azalması bulgular ile ilgili tefsir yapılmasını ve umumi çıkarımlarda bulunulmasını güçleştirmektedir.
Yapılmış olan bir çalışmada yıkıcı davranış bozukluğu olan 30 hastadan 15'i gündüz kliniğinde, sairleri ise ayaktan tedavi edildiği bir çalışmada gündüz kliniğinde tedavi edilen hastalarda güzelleşme orantılarının daha yüksek olduğu ve güzellik halinin altı aydan sonra da sürdüğü gösterilmiştir.27 Önemli davranış meseleleri olan hastalarla yapılan sair bir çalışmada gündüz kliniği tedavisi ayaktan tedaviye orantıyla davranış dertlerinin ve depresif belirtilerin azalmasında, çevre becerilerinin artışında ve aile işlevselliğinin güzelleşmesinde daha tesirli bulunmuştur.7 Gündüz kliniği tedavisini tamamlamış önemli davranış problemleri olan 33 hastanın 5 yıl sonraki işlevselliğinin değerlendirildiği bir çalışmada güzellik halinin uzun devirde sürdüğü bildirilmiştir.6 Yapmış olduğumuz çalışmada hastaların işlevsellik seviyeleri ve ebeveyn memnuniyeti değerlendirmeye alınmıştır. Ama hastaların tedavi sonrası ki izlem bulguları değerlendirilmemiştir ve ayaktan tedavi metodu ile karşılaştırmalar yapılmamıştır. Bu kısıtlılığa karşın hastaların işlevsellik seviyelerinde sarih düzelmenin olması gündüz kliniği tedavisinin kısa devir aktifliğini desteklemektedir.
Hastaların işlevsellik seviyeleri evlatlar için umum kıymetlendirme ölçeği ve klinik küresel kıymetlendirme ölçeği yardımıyla gündüz kliniğinde tedavi altına alındığı birinci gün ve taburcu oldukları gün olmak üzere iki kez yapılmıştır. Ebeveynlerin gündüz kliniğindeki tedaviden menun olup olmadıklarının belirlenmesi ise tedavi kıymetlendirme ölçeği kullanılarak hastanın taburcu edildiği gün yapılmıştır. Ölçek puanları cinsiyete, yaş kümesine ve ebeveynin eğitim seviyesine nazaran değerlendirildiğinde hem tedaviden evvel hem de taburculukta yapılan değerlendirmelere nazaran kız ve erkek hastalar arasında, erken ya da orta ergenler arasında ve ilköğretim ile lise/yüksek mektep eğitim seviyesinde olan ebeveynlerin evlatları arasında işlevsellik seviyelerinde farkın olmadığı görülmüştür. Hastanın gündüz kliniğinde tedavi altına alınmasına karar verilirken münhasıran yaş, cinsiyet ve ebeveyn eğitim seviyesinden çok hastanın işlevsellik seviyesi göz önüne alındığından tedaviden evvelki işlevsellik seviyeleri arasında farkın olmaması beklenen bir sonuç olmuştur. Bunun yanında eş hastalanımı olan ile olmayan hastaların tedaviden evvel işlevsellik seviyeleri arasında manalı bir farkın görülmemesi hastada eşhastalanım olmasa bile işlevseliği sarih seviyede etkilenmiş hastaların gündüz kliniğine kabul edilmesine bağlanabilir.
Gündüz kliniğinde cinsiyet, yaş, ebeveyn eğitim seviyesi ve eşhastalanım açısından hastalarda farklılıkların olmasına rağmen uygulanan tedavi prosedürlerinin hastaya ve illetine has biçimlendirilmesi hastaların emsal yarar görmesine, ebeveyn memnuniyeti ve öbekler arsında işlevsellik seviyelerinde farkın olmamasına neden gösterilebilir.
SONLULUKLAR
İzlenen hastaların sayıca az olması araştırma sonuçlarını genelleştirmemizi engellemektedir. Tedavi aktifliğinin doktorun ve ebeveynlerin öznel kıymetlenmesi sonucu yapıldığı, hastaların öz bildirimlerinin değerlendirilmemiş olması bulgularımızın gücünü azaltmaktadır. Gündüz kliniği tedavisinin ayaktan ya da yataklı ünitede tedavi gören hastalarla, öteki tedavi modellerinin aktifliği ile karşılaştırılmaması, hastalar taburcu olduktan sonra düzgünlük hallerinin sürekliliğine yönelik bir değerlendirmenin yapılmamış olması, tedavi ahir tedavinin aktifliğini pahalandıran doktorun hastalara kör olmaması çalışmamızın sınırlılıklarındandır. Gelecekte yapılacak çalışmalarda belirtilmiş olan kısıtlılıkların göz önüne alınması ve hastanın illete has ve umumî ölçüm araç ve geri bildirimleri ile tedavi seviyelerinin belirlenmesi önerilmektedir.
Sonuç
Gündüz kliniği tedavi pratikleri Almanya'da 20. yüzyılın başlarında, Avusturya'da ise son yıllarda gelişmeye başlamıştır.2 Amerika ve Avrupa'daki süratli gelişime rağmen gündüz klinikleri ile ilgili sonlu sayıda ilmî yayın bulunmaktadır.2 Yapılmış olan sonlu sayıdaki çalışmalarda gündüz kliniği tedavi modelinin süratli düzelmeye yol açtığı, içtimaî işlevselliği artırdığı, aile yükünü hafiflettiği ve tekrarlama nispetlerini azalttığı bildirilmiştir.28,29,30,31 Gündüz kliniklerinde izlenen hastalarda ortaya çıkan davranış değişikliğinin ağır olması, tedavinin hem evlat hem de aileye uygulanıyor olması nedeniyle tekrarların azaldığı bildirilmekte ve gündüz kliniği tedavi yaklaşımının tesirli bir tedavi yaklaşımı olduğu kabul edilmektedir.6,8,17 Batılı memleketlerde evlat ve ergen ruh sıhhati meydanında gündüz kliniği tatbikleri uzun yıllardan beri kullanılmakta olmasına karşın memleketimiz için yeni bir kavramdır. Ayaktan tedavinin ehliyetsiz kaldığı hastalarda gündüz kliniğinin tesirli bir tedavi yolu olduğu, evlat ve ergen psikiyatrisinde tasarrufunun yaygınlaştırılması gerektiği söylenebilir.
Tablo 1: Sosyodemografik özellikler
n | % | |
Cinsiyet | ||
Kız | 21 | 67,7 |
Erkek | 10 | 32,3 |
Sınıf | ||
5.-8. | 16 | 51,6 |
9.-12. | 12 | 38,7 |
Mektep devamı yok | 3 | 9,7 |
Ananın eğitim seviyesi | ||
İlköğretim | 27 | 87,1 |
Lise | 3 | 9,7 |
Yüksek mektep | 1 | 3,8 |
Pederin eğitim seviyesi | ||
İlköğretim | 19 | 61,3 |
Lise |
