Öz
Depresyon kalıcı düşük ruh halinin düşük benlik saygısı ve önceleri zevk aldığı hiçbir şeyden zevk alamama ve ilgi kaybı ile nitelendirilen bir zihinsel bozukluktur. Araştırmalar hafif ve orta düzey depresyon için öncelik olarak psikoterapi önermesine rağmen, Türkiye’de şahsi tecrübeler aslında genellikle ilaç tedavisinin öncelik olduğunu ortaya çıkarmıştır. Depresyon bir çok ruhsal ve fiziksel rahatsızlığın semptomu (hepatit, nörolojik bozukluklar vs.) olabileceği için makalede depresyonun ana semptomları ve tedavi aşaması adım-adım analizi olacaktır. Literatür incelemesi meta-analizlere, ve uluslararası ilgili kurumların araştırmaları gözden geçirilerek depresyon çeşitleri, sınıflandırılması, depresyonun ortaya çıkma sebepleri, genetik, ailesel ve çevresel faktörlerin araştırılması, komorbit olduğu durumlar ve tedavisinde kullanılan ilaçlar, nüks önleme, yönünde olacaktır. Çalışma, kanıta dayalı tıpta (Evidence Based Medicine) ruh sağlığı çalışanlarının depresyon hastalarına nasıl yaklaşılması gerektiğini, tedavi aşamalarının sırasını vs. içeren kılavuz niteliğinde hazırlanmıştır.
Giriş
Depresyon Tarihi
Daha Milattan önce Hipokrat depresyon hastalarına ‘Melankoli’ teşhisi koyuyor ve onları analiz ediyordu. Hipokrat’a göre beyin balgam ve safradan etkileniyor ve balgamdan etkilenen kişilerin sağlam yapıları olmasına karşılık safradan etkilenen kişiler melankoli (melan-siyah, chole-safra) hastalarına dönüşüyorlardı. Hipokrat’a göre dalak ve bağırsaklarda biriken toksin madde – yani safra beyni etkilediği için depresyon ortaya çıkıyor. Bu maddeleri oluşturan ana nedenlerin başında stres yaratan faktörler vardır.
Efesli Soranusa ise Hipokratın teorisini daha da ilerleterek melankolinin ortaya çıkmasının başlıca nedenini kara öfkeye bağlamış, intihar üzerine odaklanmış ve günümüzde kullanılan lityum içerikli sular kullanarak melankoli hastalarını tedavi etmiştir.
Kapadokyalı Aretaeus Milattan sonraki dönemler için bir az daha ileri gederek ‘Kronik Hastalıkların Nedenleri ve Semptomları’ adlı kitapında melankoli rahatsızlığını daha detaylı ele almış ve ilk defa mani ve melankoli arasında ilişki olduğunu ve madalyonun farklı yüzleri olduğunu ve ilaveten maninin her zaman melankolinin sonucu olmadığını belirtmiştir.
Galen (M.S. 131-201) bu rahatsızlığı korku, hayattan memnun olamama, insanlardan nefret etmekle alakalandırmış ve genetik ve çevresel faktörlerin bu rahatsızlıkla yakından alakalı olabileceğine kanaat getirmiştir.
Türk Dünyasından İbni Sina (M.S. 980-1037) ruhla beyni ilişkilendirmiş ve ruhta oluşan bir bozukluğun beyni etkilediğini ileri sürmüştür. Aynı zamanda vücutta oluşan farklı sıvıların farklı oranda dengesizliğinin altını çizerek modern tıptaki nörotransmitter varsayımlarının öncüsü olmuştur.
İshak İbni İbram melankoliyi sperm bozukluğu, doğum öncesi genetik faktörlerle uyku-uyanıklık döngüsünün bozulmasıyla, zihnin aşırı yüklenmesi ile alakalandırıyor.
Ortaçağ Avrupa’da durgunluk dönemi olmuş ve ruhsal hastalıkların tanrının gazabı ve ya şeytani güçlerin egemenliği ile alakalandırılmıştır. Bu inançlar Andreas Vesalıus’un (1514-1564) anatomik çalışmaları ile değişmeye başlar, Emil Kreplin’in mani-depresif psikozu ‘dementia praecox’ yani şizofreniden ayırması ve depresyona semptom olarak değil rahatsızlık olarak bakması ile biter.
Depresyonun Sınıflandırılması
DSM-V (American Psychiatric Association, 2013)
-
Majör depresif bozukluk
-
Hafif -
Orta -
Şiddetli – Melankolik -
Şiddetli – Psikotik Depresyon -
Tekrarlayan majör depresif bozukluk -
Atipik Depresyon
-
Distimik bozukluk -
Yıkıcı duygu durumu düzenleyememe bozukluğu -
Premenstrüel disforik bozukluk -
Madde / İlaç kaynaklı depresif bozukluk -
Başka medikal duruma bağımlı depresif bozukluk -
Diğer belirtilen depresif bozukluk -
Tanımlanamamış depresif bozukluk
-
Hafif depresif atak; somatik sendrom eşlik eden/etmeyen -
Orta şiddetli atak; somatik sendrom eşlik eden/etmeyen -
Şiddetli depresif atak; psikotik özellikler gösteren/göstermeyen -
Tekrarlayan (rekürrent) depresif bozukluk -
Şimdiki depresif atak; hafif, orta, şiddetli, şiddetli ve psikotik belirtilerle -
Başka duygu durum bozuklukları -
Başka tek duygu durum bozukluğu -
Karma afektif bozukluk -
Başka duygu durumu bozukluğu -
Rekürrent kısa depresif bozukluk -
Başka sınıflandırılmış/belirlenmiş duygu durumu bozukluğu -
İnatçı duygu durum bozukluğu -
Siklotomi -
Distimi -
Diğer inatçı duygu durum bozuklukları
1. Majör Depresyon
-
Hafif – Düşük ruh hali, üzüntü hissi (ağlayarak ve ya ağlamadan)
Yukardaki iki semptoma eşlik eden aşağıdaki yeddi semptomdan ikisi daha eşlik etmesi gerekir (neredeyse her gün)
Uyku bozukluğu
İştah değişikliği
Yorgunluk
Tahrik olma
Odaklanmada zorlanmak ve ya günlük basit problemleri çözememek
Kendini suçlu hissetmek ve(ya) yetersiz hissetme
-
Orta - Düşük ruh hali, üzüntü hissi (ağlayarak ve ya ağlamadan)
Yukardaki iki semptoma eşlik eden aşağıdaki yeddi semptomdan dördünün daha eşlik etmesi gerekir (neredeyse her gün)
Uyku bozukluğu
İştah değişikliği
Yorgunluk
Tahrik olma
Odaklanmada zorlanmak ve ya günlük basit problemleri çözememek
Kendini suçlu hissetmek ve(ya) yetersiz hissetme
-
Şiddetli (Melankolik Depresyon)– Düşük ruh hali, üzüntü hissi (ağlayarak ve ya ağlamadan)
Yukardaki iki semptoma aşağıdaki tüm semptomlar eşlik eder(neredeyse her gün).
Uyku bozukluğu
İştah değişikliği
Yorgunluk
Tahrik olma
Odaklanmada zorlanmak ve ya günlük basit problemleri çözememek
Kendini suçlu hissetmek ve(ya) yetersiz hissetme
Kişinin çevresindeki tüm aktivitelere karşı zevkinin tamamen kayıp olması; çevresindeki olayla ve kişilere karşı tepkilerinin azalması; aşırı şekilde belirgin ve acı verecek kadar ağır depresif ruh hali; motor faaliyetlerinde yavaşlama; tahrik olma (agitasyon); yeme ve uyku düzeninde belirgin bozulma; ve semptomların günlük değişmesi; suçluluk duygusu aşırı hatta psikotik olacak kadar fazla olabilir. Genelde melankoli depresyon teşhisi konulması için geçmişte yukarıda sayılan semptomların olması ve tedaviye olumlu cevap vermesi önemli unsurdur. Kişin genelde hastaneye yatırılması gerekir. Aile öykülerine bakıldığında melankoli teşhisi almış kişi(ler)in aile bireylerinde çoğu zaman rastlanır bir durumdur.
-
Psikotik belirtileri olan şiddetli depresyon – şiddetli depresyon semptomlarının yansıra hasta durağan, hareketsiz davranışlar sergiler, sessizdir, gıda ve sıvılara karşı negatif ve ya değişik bir tavır sergiler ve kendine hakim olamaz. Bu kişilerin akut ölüm riski fazladır ve uzun süre yatılı kalma olasılıkları yüksektir çünkü bu tip hastalara özel bakım gerekebiliyor, örneğin tüple besleme gibi. Psikotik belirtisi olan depresyon hastaları halüsinasyon ve delüzyonlar sergilemenin yanı sıra bu belirtileri ruh hallerine de yansıtırlar, örneğin hasta iflas edeceğine inanır ve bu yüzden çöküntü yaşar; ve ya kanser olduğuna ve öleceğine inanır; kendini aşırı günahkar ve ya suçlu hisseder; cin, şeytan olduğuna inanır ve bunun üzüntüsü ile kendini üzer; başaklarına zarar verebileceğine inanır, dünyada olan kötülük ve negatif olaylardan kendini sorumlu tutar vs. Hastanın sergilediği halüsinasyonlar genelde onu aşağılayıcı, küçük düşürücü ve suçlayıcıdır. -
Tekrarlayan majör depresif bozukluk – tedaviye olumlu cevap verdikten sonra tekrarlayan depresyonlara rekürent yani tekrarlayan depresyonlar deniyor. Tekrarlayan depresyon hafif, orta, şiddetli ola bileceği gibi psikotik de olabiliyor. Örneğin tedaviden önce şiddetli depresyonu olan kişi tekrarlayan depresyonda orta, hafif hatta psikotik semptomlarla tekrarlama yaşayabilir. -
Atipik depresyon – belirli özellikleri biyolojik semptomlar içermesidir, örneğin aşır yemek yeme ve ya uyuma isteği, duygu durumun geçici olarak her hangi bir pozitif olay karşılığında neşeli hissetmek; kilo almak vs. gibi semptomlar sergilerler. Tedavisinde Monoamine oxidese inhibitör (MAOIs) kullanımı tricyclic anti-depresanlara göre daha çok tercih olunuyor (Quitkin et al 1987) -
Rekürent-tekrarlayan kısa depresyon – kısa süreli, geçici ama ağır semptomlardan oluşan depresyon türü 2-7 gün devam eder ve bu durum sık-sık tekrarlar. Angst & Stabl (1992)’a göre tekrarlayan depresyonlar kaygı bozukluğu peridolarıyla yakından alakalı olabilir. Majör depresyon (Distemik) depresyonla komorbittir ve aralarında geçiş çok sık rastlanan bir durumdur (Angst, 2007).
Tekrarlayan orta dereceli depresyon – orta ve düşük derecede olan depresyondur. Diğer türlerden farklı kılan özelliği en az 2 yıl sürmüş olması ve sanki kronik hal almış olmasıdır. Orta şiddetli bu durumla kişiler yaşamağı benimserler ve sanki mizaçları öyleymiş gibi algılarlar ve algılanırlar. Majör depresyonun birkaç özelliğini taşırlar: pesimist düşünceler, düşük benlik saygısı, düşük enerji, sinirlilik (irratabilite) ve verimliliğin azalması. Bozukluk farmakolojik tedaviye olumlu yanıt vermektedir.
3. Mevsimsel Affektif Bozukluk
Mevsimsel Affektif Bozukluğu olan kişiler bulutlu havaların yoğun olduğu ve güneş ışığının kısıtlı olduğu sonbahar ve kış aylarında depresif olabiliyorlar. Bu dönemde kişiler aşırı uyku ve yemek isteği hissederler. Kişilerin ruh halleri düşük olur ve aşırı yorgun hissederler. Mevsimsel Affektif Bozukluk kuzey iklimlerinde ve daha genç insanlarda daha sık görülür. Tedavisi sabahları erken saatlerden güneş ışığına maruz kalmaktır. Bazı hipotez ve uygulamalara göre parlak suni ışığa maruz bırakılma terapisi de belirtilerin hafiflemesine yardımcı olabiliyor.
İnsancıl yaklaşım (person centred care)
National İnstitute for Health and Care Excellence (NİCE, 2009) depresyon hastaları için hastaya özel bakım kılavuzu geliştirmiş ve bu kılavuza göre hastanın tedavi ve bakımı kişinin şahsi ihtiyaçları doğrultusunda olması gerekiyor. Kılavuza göre hasta hekim ilişkisinde işbirliği çok önemlidir ve bu süreçte hastanın özel ihtiyaçları, kültürü, dili, dini, fiziksel, duyusal durumları, engelleri dikkate alınmalı, hastanın karar vere bilmemesi durumunda Türk Psikologlar derneğinin etik kuralları çerçevesinde ailesi ve ya bakıcıları ile işbirliğine gidilmelidir (TPD, 2004), gerektikçe aile ve bakıcılarına gerekli bilgi ve destek sağlanmalıdır.
Temel Öncelikler
Değerlendirme – depresyon hastalarına temel adım durumu değerlendirmek olacaktır, burada kişinin yalnız semptomlarını değil, fonksiyonel yetersizliklerini ve (ya) engellerini de göz önünde bulundurmalıyız (NİCE, 2009)
Müdahale – kişi ruh sağlığı çalışanı tarafından psikolojik ve psikososyal destek almalı, rahatsızlığın seyri, süresi hakkında bilgilenmelidir. Bunun yanı sıra kişi intensif süpervizyon alması, tedavinin etkililiğini sürekli gözden geçirtmesi için ruh sağlığı çalışanı ile işbirliği içerisinde olması ve hastalığı ile ilgili kendini sürekli geliştirmekle uğraşması öneriliyor.
Durumu analiz etme- ruh sağlığı çalışanı depresyonun geçmişi olup olmadığına emin olmak için genelde aşağıdaki 2 soruyu sorar:
-
geçen ay kendinizi üzgün, halsiz, hissettiniz mi, ve ya depresif, umutsuz? -
Geçen ay yaptığınız herşey size sıradan, anlamsız geldi mi, yaptıklarınızdan zevk almadığınızın farkına vardınız mı?
İlaçsız tedavi
Kişinin ihtiyaçları doğrultusunda hafif ve ya orta şiddetli depresyon için Bilişsel Davranışçı Terapi öneriliyor. Bunun yanı sıra yapılandırılmış fiziksel grup aktivitesi programı da hafif ve orta şiddetli depresyon için uygun tedavi şeklidir.
İlaç Tedavisi
NİCE (2009) hafif ve orta şiddetli depresyon için ilaç tedavisi önermiyor, çünkü risk fayda oranı kıyaslandığında risk oranı yüksektir. Ama ilaç tedavisi aşağıdaki durumlarda tercih oluna bilir:
-
geçmiş orta ve ya şiddetli depresyon öyküsü varsa -
en az 2 yıl süren depresif durumu varsa -
diğer müdahalelere rağmen ısrarla devam eden depresyonu varsa
Orta ve şiddetli depresyon için antidepresan ve yoğunlaştırılmış psikolojik müdahale gerekir (BDT ve ya IPT) (NICE, 2009)
Tedavinin devam ettirilmesi ve nüks önleme
Kişi antidepresan tedavisinden yarar gördüğü taktirde atakların ortadan kalkmasından 6 ay sonra ilaçları doktor kontrolünde azaltarak kesebilir. Kişiye ilaçların en az 6 ay kullanması gerektiği anlatılmalı, ilaçların bağımlılık yapmadığı ve nüksü önlemesi adına sürdürülmesi izah olunmalıdır.
Nüksü önlemek için psikolojik müdahale
Eğer kişi antidepresan kullanmasına rağmen depresyon nüks ettiyse ve ya nüks etme ihtimali yüksekse ve ilaç kullanmaması gereken bir durum varsa kişiye aşağıdaki müdahaleler önerilmelidir:
-
kişiye özel BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi) – antidepresan tedavi almalarına rağmen hastalık nüks etmişse ve ya tedaviye rağmen semptomlardan bazıları ve ya hepsi devam ediyorsa
-
Mindfullness (farkındalık)- temelli bilişsel davranışçı terapi – rahatsızlıktan kurtulan ama geçmişte tekrarlayan (3-4 defa) depresyon öyküsü varsa
Müdahale odak noktası
Müdahale niteliği
Adım 4: Ağır ve karmaşık depresyon; hayati tehlike; ağır şekilde kendini ihmal etme
İlaç, yüksek yoğunluklu psikolojik müdahale, elektrokonvulzif terapi, kriz yönetme hizmeti, birkaç müdahele şeklini birleştirmek, çok yönlü ve yatılı bakım
Adım 3: sürekli devam eden depresif semptomlar/ orta ve az müdahalelere cevap vermeyen tedavi, orta ve ya şiddetli depresyon
İlaç, yüksek yoğunluklu psikolojik müdahale, birkaç müdahale şeklini birleştirmek, işbirlikçi bakım, daha fazla değerlendirme ve müdahale için sevk etmek
Adım 2: devam etmekte olan orta ve ya hafif depresyon;
Psikolojik müdahale, gerektiğinde ilaç tedavisi, daha fazla değerlendirme ve müdahale için sevk etmek
Adım 1: Depresyonla ilgili tüm bilinen ve şüpheli durumlar
Değerlendirme, destek, psiko-eğitim, aktif gözlemleme, gereken müdahaleler yapılması için sevk etmek
(NİCE Guidline, 2009)
Risk Değerlendirmesi ve gözlemlemesi
Eğer kişinin kendine ve ya başkalarına zarar verme ihtimali varsa acil psikiyatriste yönlendirilmeli ve müdahale edilmelidir. Hastanın kendine ve yakınlarına hastalığı ve risklerini anlatmak son derece önemlidir. Hastanın yakınları ve ya bakıcısı kişinin duygularının değişmesi, umutsuz ve olumsuz düşüncelerinin, intiharla alakalı düşüncelerinin farkında olmalılar, gerekli durumlarda ilgili kurumları aramaları anlatılmalıdır. Bu özellikle ilaca yeni başlanılan dönemlerde ve ya ilaç değişikliği olduğu sürelerde çok önemlidir.
Kaygının eşlik ettiği Depresyon
Depresyon hastalığına eşlik eden endişe durumu varsa öncelikle depresyon tedavi yapılmalı ve ardından anksiyete tedavisine geçilmelidir. Eğer anksiyete bozukluğu ve türlerine eşlik eden depresyon varsa o zaman ilk olarak anksiyete tedavi edilir.
Uyku Hijyeni
Depresyon tedavisine ek olarak hastaya ‘Uyku hijyeni’ önerilmelidir (NİCE, 2009)
-
Düzenli uyuma ve uyanma saatleri edinmek -
Gece uyumadan önce aşırı yemek yemek, sigara içmek ve alkol kullanmaktan kaçınmak -
Rahat uyuyabilmek için uygun ortam yaratmak -
Düzenli fiziksel egzersiz yapmak
Objektifler ve Literatür değerlendirmesi aşamasında cevaplanacak sorular
Literatür değerlendirmesinin amacı duygudurum bozukluğu ve ona eşlik eden rahatsızlıklar hakkında bilgi aktarmak, dünyaca kullanılan kılavuzlarda tedavi aşamasına nasıl yaklaşıldığına kanıt getirmek ve Türkiye’de tedavi için uygulanan ve önerilen yanlış inançlara açıklık getirmek hedefleniyor.
-
Depresyon nedir? -
Geçerli kılavuzlarda önerilen depresyonun tedavi aşamaları nelerdir? -
Depresyon için önerilen kanıta dayalı tedavi yöntemi Türkiye’de kullanılmamasının oluşturabileceği hasarlar neler ola bilir?
Uluslararası güncel ve önemli makalelerin, Birleşmiş Krallıkta ve dünyada kabul görmüş kurumların araştırma ve kılavuzları intensif şekilde araştırılarak, yazarın tıp ve klinik psikoloji alanında eğitimine dayanarak sistematik inceleme yapılmış. Bunun için 2016 yılına kadar yayınlanmış güncel ve önemli araştırmalar seçilerek katına dayalı kılavuz (evidence based guidline) doğrultusunda benzer kılavuz hazırlanmıştır.
Yukarıdaki sorulara cevap bulmak için 127 ilgili makale Psychoinfo (Ebsco), Medline (National Library of Medicine) ve Embase vasıtasıyla okunarak ve literatür taraması yapılarak uygun olan ve olmayan makale ve kılavuzlar gözden geçirilip derlendi. Bunun için en son Amerikan Psikiyatri Derneği (2010), British Association for Psychopharmacology (2016), National İnstitute Health and Excellence (2009)’ın ilgili kılavuz ve makaleleri gözden geçirilerek kullanılmasına karar verildi. İlaveten dünyaca bilinen ve ruh sağlığı alanında kullanılan psikiyatri el kitapları da kullanıldı (Companion to Psychiatric Studies by Johnstone et al., Oxford Psychiatry by Cowen, Harrison & Burns). Bunun için kitapların yayın tarihinin eski olmamasına özen gösterildi. Yukarıdaki derlemeye ek olarak araştırmacıların bibliyografik kaynakçaları da gelecek araştırmalara ışık olması için kullanıldı. Makaleler arasında dahil etme kriteri olarak Tablo 1’e kaynaklar ilave edilirken, diğer tüm makaleler dahil edilmedi. Depresyonun tarihi için psikiyatri elkitapları özellikle (Companion to Psychiatric Studies by Johnstone et al., Oxford Psychiatry by Cowen, Harrison & Burns). kullanıldı. Depresyon hakkında tanı kriterileri için DSM-V ve ICD-10 kullanıldı ve tanı kriterleri onlara uygun bir şekilde derlendi ve giriş kısmına ilave edildi. Akabinde Amerikan Psikiyatri Derneği (2010), British Association for Psychopharmacology (2016), National İnstitute Health and Excellence (2009)’a göre hastalara yaklaşma ve tedavi şekli ve öneriler ilave edilerek çalışma sonlandırıldı.
Amerikan Psikiyatri Derneği (2010)
British Association for Psychopharmacology (2016)
National İnstitute Health and Excellence (2009)
Companion to Psychiatric Studies by Johnstone et al.,
Oxford Psychiatry by Cowen, Harrison & Burns
Kaynakçada ismi geçen bibliyografik makaleler
Dsm –V
ICD-10
Table 1
Tartışma
Depresyon bozukluğu hastaların hayat kalitesini olumsuz yönden etkileyen bazen kısa süreli, bazen ise uzun süren kronik bir durumdur. Rahatsızlık insanların hayat kalitesini düşürdüğü için tedavi aşamasındaki yaklaşım onları yeniden topluma kazandırmak, hayat kalitelerini yükseltmek ve mümkün olduğunca tedavinin yan etkilerinden korumak şeklinde planlanmalıdır. O yüzden tedavi aşamasında dünyaca bilinen ve kullanılan kılavuzları seçerek örnek teşkil etmesi için kullanıldı.
Burada ruh sağlığı çalışanlarına psikoterapinin önemi aktarılarak, bazı durumlar için ilaç tedavisine başlanmadan önce yarar ve zarar oranını kıyaslamaları, gerekmedikçe hastaları ilaçlarla tedavi etmek yerine psikoterapiye yönlendirmeleri için hem danışanları, hem de ruh sağlığı çalışanlarını bilinçlendirmek amaçlı yazılmıştır.
Kaynakça
Angst J and Stabl M (1992) Efficacy of moclobemide in different patient groups: A
meta-analysis of studies. Psychopharmacology 106(Suppl): S109–S113.
Angst J, Gamma A, Benazzi F, et al. (2007) Melancholia and atypical depression in
the Zurich study: Epidemiology, clinical characteristics, course,
comorbidity and personality. Acta Psychiatr Scand 115(Suppl 433): 72–84.
BAP guidline. Journal of Psychopharmacology 2015, 29(5) 459-525
Cowen P., Harrison P. & Burns T. (2012). Oxford Psychiatry. Oxford
University Press. Oxford DOI: 10.1093/med/9780199605613.001.0001
Ghaemi, S. N. (2013). Bipolar Spectrum: A Review of the Concept and a Vision for
the Future. Psychiatry Investigation, 10(3), 218–224.
Ziyaretçiler için gizlenmiş link,görmek için
Giriş yap veya üye ol.
Ghaemi, S. N., Ko, J. Y. & Goodwin, F. K. 2001. The bipolar spectrum and the
antidepressant view of the world. J Psychiatr Pract, 7, 287-97.
Johnstone E. C., Owens D. C., Lawrie S. M., McIntosh A. I., Sharpe M. (2010).
Companion to Psychiatric Studies. Toronto, Elsevier.
Keck, P. E., Jr., Mcelroy, S. L., Havens, J. R., Altshuler, L. L., Nolen, W. A., Frye,
M. A., Suppes, T., Denicoff, K. D., Kupka, R., Leverich, G. S., Rush, A. J. &
Post, R. M. 2003. Psychosis in bipolar disorder: phenomenology and
impact on morbidity and course of illness. Compr Psychiatry, 44, 263-
269.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2009) Clinical
Guideline 90. Depression in adults: The treatment and management of
depression in adults (update): full guideline. Available at:
Ziyaretçiler için gizlenmiş link,görmek için
Giriş yap veya üye ol.
(accessed 9February 2015).
Quitkin FM, Rabkin JD, Markowitz JM, et al. (1987) Use of pattern analysis to
identify true drug response. A replication. Arch Gen Psychiatry 44: 259–264.
Türk Psikologlar Derneği, 2004. Türk Psikologlar derneği etik yönetmeliği
World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and
Behavioural Disorders - Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines.
Geneva: World Health Organization.