Kanser, tıbbi anlamda vücudun dış ve iç yüzeylerini örten ve ‘epitel’ adı verilen tabakalardaki hücrelerden gelişen kötü huylu (habis, malign) tümör demektedir. Dil kanseri dilin yapısındaki farklı dokuları oluşturan hücrelerin kontrolsüz büyümesi, çevre yapıları harap etmesi ile seyreden bir hastalıktır. Bu tümör diğer kötü huylu tümörler gibi tedavisiz kalıp ilerlemesi durumunda boyundaki lenf bezeleri ve vücudun diğer organlarına sıçrayarak (metastaz) hayatı tehdit eder hale gelir.
Dil ve ağız içi tümörü nedir?
Tıbbi anlamda tümör, kanseri de içerecek şekilde kontrolsüz hücre büyümelerinin tümünü ifade eder. Bu büyüme kötü huylu (habis, malign) olabileceği gibi iyi huylu (selim, benign) da olabilir.
Genel olarak kötü huylu tümörler, etraf dokuları işgal edip zarar vererek büyümesinin yanı sıra çevredeki lenf bezelerine ve vücudun diğer organlarına sıçrama yapıp (metastaz) o bölgelerde de kontrolsüz büyümeye devam eder. Sonuçta bu süreç, hayatı tehdit eder hale gelecektir.
İyi huylu tümörler, çevre dokuları işgal etmeden ve genel olarak hasar vermeden ‘iterek’ büyürler. Lenf bezelerine ve vücudun diğer organlarına sıçrayıp (metastaz) hayati bir tehdit oluşturmazlar.
Ağız içinde kanser nerelerde görülür?
Dil, ağız içinde en sık kanseri görülen organdır ancak ağzın diğer bölgelerinde de kanserler görülmektedir. Bunlar;
- Ağız tabanı – dil altı
- Diş eti ve çene kemiği (mandibula maksilla)
- Yanak
- Tonsil – bademcik
- Sert ve yumuşak damaklar – küçük dil (uvula)
- Dudak
Dilde karşılaştığımız tümörlerin bir kısmı papillom (siğilimsi tümör), fibrom ve granülom gibi iyi huylu tümörlerdir. Ancak önemli bir kısmı da aşağıda sıralanan kötü huylu tümörlerdir.
Kötü huylu tümörler
Skuamöz Hücreli (Epidermoid) Kanser: Dil yüzeyini örten epitel tabakada en sık görülen kanser, skuamöz hücreli kanser ya da diğer adıyla epidermoid kanserdir. Bu kanser türü aynı zamanda burun, ağız (oral kavite), boğaz, yutak (orofarenks), alt yutak (hipofarenks) ve gırtlak (larenks) gibi baş-boyundaki diğer bölgelerde de en sık görülen kanserdir.
Mukoepidermoid Kanser:
Dilin epitel tabakası içinde bulunan mikroskopik tükürük bezi hücrelerinden gelişen kanser türüdür. Dil dışında burun, ağız (oral kavite), boğaz, yutak (orofarenks), alt yutak (hipofarenks) ve gırtlak (larenks) gibi bölgelerin epitel tabakasından da gelişebilir.
Bu tümör, ayrıca ağız boşluğuna açılan
- parotis: kulak önü,
- submandibüler: çene altı
- sublingual: dil altı tükürük bezlerinde de oluşabilir.
Adenokistik Kanser (Adenoid kistik kanser)
Dilin epitel tabakası içinde bulunan mikroskopik tükürük bezi hücrelerinden gelişen kanser türüdür. Dil dışında burun, ağız (oral kavite), boğaz, yutak (orofarenks), alt yutak (hipofarenks) ve gırtlak (larenks) gibi bölgelerin epitel tabakasından da gelişebilir.
Bu tümör ayrıca ağız boşluğuna açılan
- parotis: kulak önü,
- submandibüler: çene altı
- sublingual: dil altı tükürük bezlerinde de oluşabilir.
İyi huylu ve kötü huylu tümör ne anlama gelmektedir?
Vücutta iyi huylu tümörler genellikle yavaş (yıllar içerisinde) büyüyen, çevredeki dokulara zarar vermeyen, lenf bezlerine ve diğer organlara sıçrama (metastaz) yapmayan ve çoğu kez etraf dokularla kapsül adı verilen bir sınırla ayrılan tümörlerdir. Bu tümörler nadiren hayatı tehdit edecek büyüklüğe ulaşılar.
Kötü huylu tümörler genellikle daha hızlı (haftalar, aylar içerisinde) büyüyen, çevredeki dokuları işgal eden, zarar veren, lenf bezlerine ve diğer organlara sıçrama (metastaz) yapan ve çoğu kez tedavisiz kalması durumunda hayatı tehdit eden tümörlerdir.
Dil ve ağız içi tümörü veya kanseri sebepleri nelerdir?
Dilde gelişen kanserlerin özellikle de skuamöz hücreli kanserin oluşmasına yol açan kimi etkenler iyi bilinmektedir.
Bunlar;
- Sigara ve tütün ürünlerinin kullanımı,
- Aşırı alkol kullanımı,
- İyi oturmayan, mukozayı tahriş eden diş protezleri,
- HPV (Human Papilloma Virus) enfeksiyonu Tip 16 – 18 (özellikle bademcik ve dil kökü kanserinde)
Dil ve ağız içi kanseri gelişiminde HPV ‘nin rolü nedir?
HPV, cinsel yolla bulaşan bir virüstür. Kadınlarda daha sık olmak üzere genital bölgede kimi lezyonlara ve tümör gelişimine yol açabilmektedir. HPV’nin pek çok tipi bulunmaktadır. Bunlarda özellikle 16 ve 18 tipleri hem cinsel organlarda hem de ağız içi, boğaz veya gırtlakta tümör gelişimine yol açabilmektedir.
Ağız içinde ve boğazda en sık, dil kökü adı verilen dilin arka kısmı ve bademciklerde (tonsil) HPV’ye bağlı kanser gelişimi görülmektedir.
Dilin ön ve yan kısımlarında, diş etinde, yanaklarda ve dudaklarda gelişen kanserlerin genellikle HPV ile ilişkisi olmadığı kabul edilmektedir.
Kötü yapılmış diş protezleri ve dil ve ağız içi kanseri ilişkisi nedir?
Ağıza tam uymayan, kötü malzemeden yapılmış protezler yıllar içerisinde dilin, diş etinin, ağız tabanının ve yanağın mukoza tabakasını tahriş edip kanser gelişimine yol açabilir. Bu nedenle protez ve takma diş, vurma sonucu tahrişe yol açıyor ise, daha iyi yapılmış bir protez ile değiştirilmesi önerilir.
Dil ve ağız içi kanseri veya tümörünün belirtileri nelerdir?
Dil kanseri genel olarak dilin yan taraflarında haftalar veya aylardır mevcut olan yara veya kabarıklık şeklinde kendini gösterir. Sıradan yaraların aksine iyileşme olmaz ve büyümeye devam eder. Bu şişme veya yara, dil kökü adı verilen dilin arka kısımlarında da görülebilir.
Yara, başlarda ağrısızken zaman içerisinde ağrı da belirtilere eklenip hastanın konuşmasını, yutmasını ve yemesini etkiler hale gelebilir. Daha ileri dönemlerde ağrı, sürekli hal alıp özellikle geceleri hastaya büyük sıkıntı verebilir. Ağrılar kimi zaman aynı taraftaki kulağa da vurabilir.
Hastalık kimi zaman, boyun ve çene altı lenf bezelerine sıçrayıp (metastaz) şişlikler ile kendini belli edebilir.
Dil ve ağız içi kanseri kimlerde daha sık görülür?
Dil kanseri, çoğu kez 30 ve daha üzeri yaştaki kadınlarda görülmektedir. Ancak, erkeklerde, nadiren de gençlerde ve çocuklarda görülebilmektedir.
Erkek hastalar daha tipik olarak yoğun alkol ve tütün kullanımı alışkanlığı olan, vücut – ağız hijyenine pek dikkat etmeyen kişilerken, kadın hastalar kimi zaman tütün ve alkol kullanımı alışkanlığı olmayan, vücut ve ağız hijyeni ile beslenmesine dikkat eden bireyler olabilmektedir.
Dil ve ağız içi lezyonu ne demektir?
Lezyon kelimesi tıpta genellikle cilt veya mukoza üzerinde yüzeyden kabarıklık ya da çökme veya renk değişikliği olarak ayrılan gelişmelere verilen addır. Bu gelişme iyi huylu olabileceği gibi kötü huylu da olabilir.
Bu değişiklik dil yüzeyinde olduğunda, dil lezyonu olarak adlandırılır. Eğer iki veya üç haftayı geçen bir süredir mevcutsa, biyopsi almak doğru bir tutum olacaktır.
Lökoplaki ve eritroplaki nedir?
Lokoplaki ve eritroplaki genellikle ağız içini kaplayan mukozada kabarıklık olmaksızın renk değişimi şeklinde ortaya çıkan lezyonlardır. Bu lezyonlar dilde olabileceği gibi ağız boşluğu, yutak (orofarenks) hatta gırtlakta da (larenks) gelişebilmektedir.
Lökoplakide lezyonun rengi beyaz iken, eritroplakide kırmızı tonlardadır. Bu lezyonlar, iki veya üç haftayı geçen bir süredir mevcutsa biyopsi almak veya tamamını çıkartmak doğru yol olacaktır.
Lökoplakinin ve eritoplakinin önemi, skuamöz hücreli kansere dönme ihtimallerinin bulunmasıdır. Bu nedenle çoğu kez tamamiyle cerrahi olarak çıkartılmaları söz konusudur.
Lökoplaki ve eritroplaki kimlerde görülür?
Bu lezyonlar kimi zaman sigara, yoğun alkol kullanımı, protez dişlerin uzun dönemli tahrişi gibi sebeplere bağlı olarak oluşmaktadır.
Kimi zaman da, özellikle de kadınlarda yukarıdaki sebeplerden hiçbiri olmaksızın, kendiliğinden gelişebilmektedir.
Dilimde yara veya rengi değişimiş alan var, ne yapmalıyım?
Eğer yara veya renk değişikliği alanları iki – üç haftayı geçen süredir mevcutsa kulak burun boğaz hekimi tarafından görülmesinde fayda vardır. İyi huylu lezyonlar çoğu kez bu süre içinde iyileşip kaybolacaktır.
Dilimin altında yara veya rengi değişimiş alan var, ne yapmalıyım?
Eğer yara veya renk değişikliği alanları iki – üç haftayı geçen süredir mevcutsa kulak burun boğaz hekimi tarafından görülmesinde fayda vardır. İyi huylu lezyonlar çoğu kez bu süre içinde iyileşip kaybolacaktır.
Aft ile tümörü veya kanseri nasıl ayırırız?
Aft, dil üzeri, dil altı, yanak, damak, dudak içi gibi alanlarda oluşan, genelde boyutu 5-6mm’yi geçmeyen, ağrılı ve iki hafta içerisinde iyileşmesi beklenen zararsız lezyonlardır.
Aft, kanserleşmez ve kansere dönüşmez. Sık aft çıkması ile ağız içi kanserlerinin bir ilişkisi yoktur.
Tümör veya kanser, iki veya üç haftadan daha uzun süreden var olan, başlangıçta çoğu zaman ağrısız oluşumlardır. Aftın boyutu zamanla küçülme ve yok olma eğilimindeyken tümör küçülmez, kendi kendine yok olmaz ve hemen her zaman büyümeye devam eder.
Ağrı olmaması, dildeki yaranın kanser olma ihtimalini azaltır mı?
Hayır, azaltmaz. Kanserin erken dönemlerinde ağrı olması beklenmez. Ağrı olmasa bile ağız içerisinde üç haftayı geçen olağan dışı bir görünüm var ise, kulak burun boğaz hekimine başvurmanızda fayda vardır.
Dil kanseri veya dil tümörü dilin hangi bölgesine yerleşir?
Dil kanserleri, esas olarak dilin üç bölgesinde bulunur: Dilin yan kısmında, Ağız tabanı olarak da adlandırılan dilin alt kısmında, dil kökü olarak adlandırılan dilin arka kısmında. Ancak dilin uç kısmı ve dilin tam orta kısmı gibi bölgelerde de tümörler görülebilmektedir.
Dilin yan kısmı ve arka kısmı (dil kökü) tümörleri arasında farklar var mıdır?
Dilin yan tarafında ortaya çıkan kanserler, dil kökü adını verdiğimiz dilin arka kısmında oluşan kanserlere göre hem daha sıktır hem de daha kolay fark edilebilirler. Dil kökü kanserleri, dilin yan kısmındaki kanserlere göre daha geç belirti verir ve teşhis edildiğinde genellikle daha ileri safhada olurlar. O nedenle tedavisinde daha büyük cerrahiler yapmak gerekebilir. Kimi zaman da, dil kökündeki kanserin kendisi gizli kalırken boyunda metastaz yaptığı lenf bezesi büyümeleri, ilk belirti olarak ortaya çıkar. Dil kökü kanserleri oluşumunda HPV (Human Papilloma Virus)’nin rolü, dilin yan tarafındaki kanserlere göre daha fazladır.
Ne zaman doktor muayenesi gereklidir?
Ağız içi veya dil yüzeyinde üç haftadan uzun süredir bulunan yara, kabarıklık, çukurlaşma veya renk değişikliği şeklindeki oluşumlarda bir kulak burun boğaz hekimine başvurmakta fayda vardır.
Dil ve ağız içi kanseri belirtilerinde hangi doktora gidilmeli? İki veya üç haftayı geçen dil ve ağız içindeki lezyonlarda, bir kulak burun boğaz uzmanına görünmekte fayda vardır. Hekiminiz şüphelendiği takdirde bir biyopsi isteyecektir.
Muayene nasıl yapılır ve muayane sonrası hangi tetkikler uygulanır?
Öncelikle güçlü bir ışık altında yara, kabarıklık veya renk değişikliği şeklinde görülen lezyonu inceleriz.
Daha sonra bir eldiven giyerek sertliğini, dil ve ağız içerisindeki uzanımını kontrol ederiz. Bu aşamadan sonra, boyundaki lenf bezelerinin durumu elle yapılan muayenede incelenir.
Muayeneden sonra tümör şüphesi varsa çoğu kez ultrason, bilgisayarlı tomografi (BT) veya MR gibi radyolojik yöntemlerle görebildiğimiz veya hissedebildiğimizin ötesindeki ağız, boğaz ve boyun bölgelerini araştırırız.
Ardından izlediğimiz yol, lezyondan biyopsi almak veya kimi zaman tamamen çıkartıp patoloji incelemesi için patoloji uzmanına yollamaktır.
“Kesin kanser teşhisi, ancak patoloji uzmanının yaptığı incelemeler sonucunda ortaya çıkabilir.” Bunun öncesinde kanser şüphesi söz konusudur.
Biyopsi sonucu kanser olarak raporlanırsa kimi zaman PET-BT tetkiki ile tümörün uzak bölgelere yayılım yapıp yapmadığını da araştırırız.
Sadece görüntüleme yöntemleri ile kanser teşhisi konur mu?
Hayır. Ultrason, BT ve MR gibi görüntüleme yöntemleri ile kesin kanser teşhisi konulamaz, sadece şüphe oluşabilir. Kesin kanser teşhisi, ancak patoloji uzmanının yaptığı incelemer sonucunda ortaya çıkabilir.
Dil ve ağız lezyonlarında biyopsi nasıl yapılır?
Genellikle hem anormal görünümlü alanı hem de sağlıklı dokuyu içeren bir parça bistüri veya başka aletler yardımı ile alınır ve bozulmayı önlemek için özel sıvılar içeren bir kaba konup patoloji laboratuvarına gönderilir.
Bu işlem genellikle lokal anestezi altında hastanın canını yakmadan yapılır. Kimi zaman lezyonun tamamını da çıkartmak söz konusu olabilir. Buna hekim karar verecektir.
Biyopsi sonrası hasta, günlük yaşantısına devam edebilir, sadece bir süre yumuşak ve soğuk besinler ile beslenmesi öğütlenir.
Biyopsi, esas olarak kulak burun boğaz uzmanları tarafından yapılır. Bunun yanı sıra dermatologlar ve kimi zaman da pratisyen hekimler ile diş hekimleri de biyopsi yapabilir. Ancak dokuyu inceleyecek olan her zaman patoloji uzmanıdır.
Dil ve ağız içi kanseri teşhisi için biyopsi şart mı ve biyopsi almak tümörün yayılımını arttırır mı?
Evet, biyopsi şarttır. Biyopsi öncesi sadece kanser şüphesinden söz edebiliriz.
Dilden, ağız içerisinden, yutaktan veya gırtlaktan biyopsi almak, tümörün yayılmasına yol açan ve hastaya zarar veren bir işlem değildir. Aksine en doğru tedaviyi bir an önce uygulayabilmek için öncelikle hastalığın adının konması, biyopsi ile mümkündür.
Biyopsi sonucum displazi çıktı, bu ne anlama gelir?
Displazi, patoloji uzmanı tarafından alınan doku örneğinin özel boyalar ile boyanarak mikroskop altında incelenmesi sonucunda hücrelerdeki değişiklikleri tarif eden tıbbi terimdir.
Displazi, genellikle skuamöz hücreli kansere giden yolda ilk basamak olarak kabul edilir. Dilin veya ağzın yüzeyini oluşturan epitel hücrelerinin anormal özellikler kazanması halini tanımlar. Her displazi alanı mutlaka kansere dönüşecek diye bir kural yoktur ancak kanser riskinin artması söz konusudur.
Bir kez displazi tanısını alan lezyon, dikkatli takip edilmeli gerekirse o alan tamamen çıkartılmalıdır.
Kimi zaman lökoplaki olarak görülen lezyonların patologlar tarafından incelenmesi sonucunda da displazi teşhisi konulmaktadır. Hücrelerin normalden sapma derecesine göre pataloglar tarafından displazi derecelendirilmektedir.
İn situ kanser, in situ karsinom veya carcinoma in situ ne anlama gelir?
İn situ karsinom (in situ kanser), sıklıkla patologlar tarafından kullanılan ve hücrelerin normalden sapma derecesinin en son safhada olduğunu gösteren tıbbi terimdir. Burada çoğu kez kabarıklık, yara, şişlik veya kitle anlamında bir oluşum, yani klinik anlamda bir tümör söz konusu değildir.
Anlamı, kanser oluşumunun başlamış olduğudur. Kanser, epitel adı verilen döşeyici tabakada çok yüzeydedir ve yayılması için gereken lenf ve kan damarlarına ulaşmamıştır.
Deri ve mukoza epitelinde kaynaklanan kanserlerin ilk aşaması olarak kabul edilir. Bu aşamada ağız içerisindeki lezyon kimi zaman normalden daha kırmızı görünümdedir ve klinisyenler tarafından eritroplaki olarak adlandırılır.
Ağız içindeki kanserli dokunun etrafında sağlıklı dokuyla aradaki sınırda in situ kanser saptanması da genellikle görülen bir durumdur.
Mikro invaziv kanser veya mikro invaziv karsinom ne anlama gelir?
Mikro invaziv karsinom (mikro invaziv kanser), pataloglar tarafından kullanılan ve kanser hücrelerinin mukoza katmanının ilk sınırını çok ufak bir alanda aştığını ifade eden tıbbi bir terimdir. Kanserin çok erken aşaması söz konusudur.
İn situ kanserde olduğu gibi burada da çoğu kez kabarıklık, yara, şişlik veya kitle anlamında bir oluşum, yani klinik anlamda bir tümör söz konusu değildir.
İnvaziv kanser ne anlama gelir?
İnvaziv kanser, mukoza adı verilen örtücü tabakanın sınırları aşılmış, lenfa ve damarlara ulaşma, lenf bezeleri ve uzak organlara sıçrama (metastaz) olasılığı olan kanserdir.
İnvaziv kanserde tümörün boyutuna, bölgesel yapılara ve uzak organlara yayılımına göre dört aşama (evre) vardır. Tedavi planını yaparken en önemli kriter tümörün evresidir.
Dil ve ağız içi kanserinde evreleme nasıl yapılır?
Tıpta TNM sınıflaması olarak bilinen bu sistemi klinisyenler, hastalığın evresini belirtmek ve prognozu (hastalığın seyri, gidişatı hakkındaki öngörü) tahmin etmek ve sonuçta hasta için en uygun tedaviyi planlamak amacıyla kullanılmaktadırlar.
T; tümörün kaynaklandığı yerdeki boyutu,
N; baş boyun bölgesindeki tümörler için boyun lenf bezelerine metastaz yapmış (sıçramış) olan tümörün boyutu ve durumu,
M; boynun ötesinde, uzak organlarda çoğu kez kan yoluyla metastaz varlığını gösteririr.
Örneğin; T1 N0 M0 dil tümörü, dil üzerinde en geniş boyutu 2cm’den ufak, boyundaki lenf bezelerine sıçramamış, uzak organlara sıçramamış tümör anlamına gelir. Başka bir sınıflama ile ‘stage’ (evre) 1 yani, en erken evre tümör demektir.
Bu sınıflamada; T: 1’den 4’e
N: 0’dan 3’e
M: 0 veya 1 şeklinde ifade edilmektedir.
Bu üç harften hastalığın seyrine ilişkin en belirleyicisi M (kan yoluyla veya uzak bölgelere hastalığın yayılımı) olmaktadır. Uzak organlara metastaz varlığında M1 olmakta, bu da, diğer sınıflama olan ’stage’ (evre) 4C, yani en son evre hastalık anlamına gelmektedir.
Dil ve ağız boşluğu kanserlerinde evreleme nasıl yapılır?
Bütün dünyada hekimler arasında kanserin vücuttaki yaygınlığını yani, evresini rapor etmek için kullanılan geçerli sınıflama TNM sınıflaması ve buna bağlantılı olarak ’staging’ (evreleme) dir.
Buna göre;
- T; tümörün kaynaklandığı yerdeki boyutu ve yayılımını,
- N; baş boyun bölgesindeki tümörler için boyun lenf bezelerinde metastaz (sıçrama) varlığı, metastaz yapmış ise metastazlı lenf bezelerinin sayısı ve boyutunu,
- M; boynun ötesinde, uzak organlarda (akciğer, kemik, beyin ve karaciğer) çoğu kez kan yoluyla metastaz olup olmadığını belirtir.
Tis: İn situ kanser. Yani kanser, epitel adı verilen döşeyici tabakada çok yüzeydedir ve yayılması için gereken lenf ve kan damarlarına ulaşmamıştır.
T1: Tümörün en büyük boyutu 2cm’den küçüktür.
T2: Tümör boyutu 2cm ile 4cm arasındadır.
T3: Tümör boyutu 4cm’den büyüktür.
T4: Tümör ağız boşluğuna komşu yapılara uzanmıştır.
T4a: Alt çene kemiği (mandibula), üst çene kemiği (maksilla), yüz ve boyun cildine uzanmıştır,
T4b: Tümör, kafatasının alt kısmında ‘kafatabanı’ denilen bölgedeki kemiklere veya karotis ya da karotid arter denilen şah damarına uzanmış ve onu sarmıştır.
N Kategorisi
N0: Boyun lenf bezelerinde saptanabilen bir metastaz yok.
N1: Boyunda, ağız içindeki tümörle aynı tarafta (sağ veya sol), 3cm’den küçük tek bir metastazlı lenf bezi var.
N2a: Boyunda, ağız içindeki tümörle aynı tarafta 3 cm’den büyük, 6 cm’den küçük metastazlı tek bir lenf bezesi var.
N2b: Boyunda, ağız içindeki tümörle aynı tarafta 6 cm’den küçük metastazlı birden fazla lenf bezesi var.
N2c: Boyunda, ağız içindeki tümörün karşı tarafında (örneğin tümör ağız içinde soldaysa boynun sağ tarafında) 6 cm’den küçük metastazlı lenf bezesi var.
N3: Boyunda herhangi bir tarafta 6 cm’den büyük metastazlı lenf nodu var.
M Kategorisi
M0: Uzak organlara metastaz (sıçrama) yok.
M1: Boynun ötesinde, uzak organlarda (akciğer, kemik, beyin ve karaciğer) çoğu kez kan yoluyla metastaz (sıçrama) var.
Evreleme (Staging)
Nihai evreleme, hastaya özgü T, N ve M sınıflamalarının birleşimini ifade eder.
Örneğin T1 N0 M0 bir tümör en erken evre, yani, evre 1’dir. Öte yandan beyin veya akciğer gibi uzak organlara sıçramış bir tümör evre 4c (en ileri evre) olarak adlandırılır.
** Önemli Not: Bu karmaşık sınıflama hastalar için kafa karıştırıcı olabilir. Kafanızda oluşabilecek soruları hekiminize danışınız.
Tümör evrelemesine neden gerek duyulur?
Hastalığın prognozu (olası seyri) ve tedavi seçenekleri arasından hangilerinin kullanılacağı kararı doğrudan hastalığın evresi ile ilişkilidir. Tabi hastanın genel tıbbi durumu (şeker veya kronik akciğer hastalıkları gibi birlikte bulunan başka hastalıkların varlığı) ve tercihleri de evre kadar tedavi seçiminde göz önünde bulundurulur.