Dş Hamilelik Teşhisi,Dış Hamilelik Tedavisi,Dış Gebeliğin Belirtileri
Dış hamilelik döllenmiş bir yumurtanın rahim içi dışında bir yere yerleşmesidir En sık fallop tüplerinde görülür (%9095) Ilk 3 ayda yaşanan anne ölümlerinin en sık sebebidir ve gebeliklerin takriben % 1inde görülür Döllenmiş olan yumurta herhangi bir nedenden nedeniyle tüplerden rahim boşluğuna kadar olan seyahatini tamamlayamaz En sık tüplerde görüldüğü için ektopik gebelik denildiğinde çoğunlukla tubal hamilelik anlaşılması mümkün
Hamilelik erken dönem olağan hamilelik bulgularını taklit eder Adet gecikmesi, hamilelik testlerinin fazla olması, bulantı, kusmalar, memelerde hassasiyet alışılagelmiş gebelikde olduğu gibi dış gebelikte de görülür Tüplere yerleşen gebelik büyümeye başlar ve belirtilmiş bir noktaya geldikten sonra tüpleri germesi neticesinde burada bir yırtılmaya ve kanamaya niçin olur Bu koşul fark edilmez ve tedavi edilmez ise iç kanama sonucu anne ölümü ile sonlanabilir Ektopik gebeliğin önemi buradan kaynaklanır
Nedenleri
Tüplerde kısmi tıkanma yapan veya tüplerin hareket kabiliyetini azaltan bütün durumlar dış hamilelik için uygun zemin hazırlar Bunlardan en sık görüleni geçirilmiş enfeksiyonlardır Her enfeksiyon atağı dokularda bir miktar harabiyet yaratırEnfeksiyon sayısına ve şiddetine ast olarak yapışıklıkların derecesi de değişim gösterir Bu yapışıklık hem tüplerin içinde olur ve tüpün iç kanalını kapatır, keza de tüpün dışında meydana gelerek tüplerin doğal yapısını bozar Eğer bu tıkanıklıklar spermin geçişini engelleyecek kadar şiddetli ise bir infertilite (kısırlık) söz konusu olacaktır Eğer tıkanma kismi ise döllenme gerçekleşebilir fakat bu defa dış hamilelik şansı oldukça yüksek olacaktır Dıştan olan yapışıklıklar da hareket kabiliyetini bozarak ektopik gebeliğe uygun zemin hazırlar
Yapışıklığa yol açan tek faktör enfeksiyonlar değildir Geçirilmiş operasyonlar da dokularda yapışmalara neden olurEn sık over kisti nedeni ile yapılan cerrahi girişimler, apandisit ameliyatları sonrası bu cins yapışıklıklara rastlanır
Bir öteki etken tüplerde var olan doğumsal şekil bozukluklarıdır Yine aynı mekanizma ile döllenmiş yumurtanın rahim içine ulaşması engellenir ve neticede ektopik gebelik ortaya çıkar
Spiralerin uzun süre dış gebelik riskini arttırıp arttırmadığı tartışılmıştır Fiilen spiral gebelik şansını son derece azaltır Spiral kullanan birinin gebe kalması son derece zordur, ama bir hamilelik oluştuğunda bunun bir dış hamilelik olma olasılığı normale kadar daha yüksektir Yani spiral dış hamilelik riskini arttırmaz Lakin eğer spiral kullanan bir kadında gebelikten şüpheleniliyor ise bunun bir dış gebelik olmadığı mutlaka tespit edilmelidir Sadece progesteron içeren minipil türü doğum yoklama hapları tubal hareketleri azaltarak dış hamilelik olasılığını arttırırlar Aynı şekilde progesteron taşıyan spirallerde de risk birazcık daha yüksektir Daha önce ektopik gebelik geçirenlerde de tehlike normale kadar daha yüksektir Bir dış gebelik geçiren kadının sonradan yeniden dış hamilelik geçirme şansı %10 civarındadır
Belirtileri
Erken gebeliğin bütün belirtileri dış gebelikte de görülür Adet geçikmesi, mide bulantıları, kan ve idrarda yapılan hamilelik testlerinin olumlu olması defalarca adi hamilelik ile aynıdır ve ektopik gebeliğin fark edilmesini engellerBunları daha sonra en sık daha alçak karın bölgesinde ağrı, olağandışı vajinal kanama, omuz ağrısı, baygınlık hissi izler Bu tablo ortaya çıktığında teşhis hastayı görmeden telefonda bile konabilir Çünkü bu tabloda ektopik hamilelik ürünü bundan böyle daha artı genişletemediği tüpü yırtmış, iç kanama başlamış, kan basıncı düşmüş, akut batın toblosu oturmuş ve hastanın hayatı önemli ölçüde risk altına girmiştir
Teşhis
Yukarıda farzedilen türde herhangi bir bulgu vermeyen durumlarda tanı gebelik testleri artı olmasına karşın ultrasonda gebeliğin rahim içerisinde görülmemesi ile konabilir Vajinal yolla bakılan ultrasonda yumurtalık bölgesine uyan alanda hamilelik ürünü saptanabilir İç kanama ortaya çıktığında tekrar ultrasonda karın boşluğu içerisinde kan saptanabilir Yeniden bu gibi hallerde vajinal yoldan bir iğne vasıtası ile karın boşluğuna girilerek yapılan aspirasyonda pıhtılaşmayan kan gelmesi tipikdir Kanama belirtilerinin olmadığı hallerde ise kanda bhCG değerlerinin değişimine bakılarak tanıya varılmaya çalışılır bhCG değerlerinin yüksek olmasına karşın transvajinal ultrasonografide kesenin saptanamaması teşhisi kuvvetlendirir
Ayırıcı tanıda erken gebelik, düşük tehdidi, tam olmayan düşük, akut apandisit, akut pelvis iltihabı, yozlaşmış olmuş myom düşünülmelidir Çok arada bir bir adi gebelik ve bir dış hamilelik birarada olabilir
Çare
Eğer bir yırtılma meydana gelmişse ve iç kanama mevcuttsa tek tadavi cerrahi girişimdir Burada laparoskopi ile yada açık cerrahi ile var olan dış hamilelik temzilenir Uygun vakalarda tüp korunabilir ancak ara sıra dış gebeliğin geliştiği tüp gücüne gitmek durumunda kalınabilir
Yırtılmanın meydana gelmediği vakalarda eğer zorunlu bazı koşullar sağlanıyorsa yakın takip aşağı beklenebilir Buna bekle ve gör yaklaşımı adı verilmektedir Tubal gebeliklerin bir kısmında hamilelik ürünü tüpleri yırtacak ve kanamaya niçin olacak büyüklüğe ulaşamadan canlılığını yitirmekte ve bir süre sonradan ceset tarafından ya absorbe edilmekte ya da bir vajinal kanama ile açık havada atılmaktadır Bu nesil vakalarda beklemek hastayı cerrahi bir girişimden kurtarmakta, bu sayede ayrıca operasyona bağlı gelişebilecek yapışıklık riski ortadan kaldırılmakta keza de tüpün alınması gibi bir komplikasyon yaşanmamaktadır Bekle ve gör tedavisine alınacak hastalar seçilmeli, hasta durumu hakkında ayrıntılı olarak bilgilendirilmeli ve bilinçlendirilmeli, iç kanamaya ait belirtiler hasta ve yakınlarına tamamen öğretilerek ortaya çıkmaları durumunda hiç süre kaybetmeden hastaneye ulaşmaları sağlanmalıdır Bu çare grubundaki hastalar her gün veya gün fazla kontrollere çağırılmalı, her seferinde ultrason ve bhCG testi ile takip edilmelidir bhCG değerleri düşmeye başladıktan sonra artık iç kanama ve diüer komplikasyonların gelişme riski son derece azalmıştır Değerler gebelik öncesi değerlere düşene kadar bu takiplere devam edilir
Bir Takım durumlarda ultrasonda tüp içerisinde gebelik ürünü görülebilir Eğer bebeğe ait kalp atımları saptanmıyor ise bu durumda bir cerrahi girişime lüzum kalmaz Yukarıdaki şartlarda peşine düşüp takip tatmin edici olur
Bir öteki çare yaklaşımı ise kemoterapi uygulanmasıdır Yeniden belirli kriterlere kadar itinalı seçilmiş vakalarda bebek canlı bile olsa kemoterapi uygulayarak gebeliğin iç kanamaya neden olmadan sonlandırılması olası olmaktadır
Nadir şekilleri
Dış gebelik ara sıra tüpler haricen bölgelerde de yerleşebilir Ara Sıra tüp içinde yerleşen gebelik bir süre sonradan düşükle sonuçlanır ve materyal karın boşluğu içine düşer Canlılığını hemen şimdi kaybetmediği için burada her tarafta yerleşir ve gelişmeyi sürdürür Literatürde karın boşluğuna yerleşen ve miada kadar ulaşan gebelikler mevcuttur Tüpler dışında yumurtalıklarda, rahim ağzında da dış gebelik görülebilir
Dış gebeliğin en talihsiz şekli heterotopik gebelik adı bahşedilen durumdur Burada benzer anda keza bir dış gebelik ayrıca de sıradan rahim içi hamilelik benzer anda bulunur Ultrasonografide rahim içinde sıradan gelişmekte olan bir gebelik görüldüğünden ektopik çok gizli bir şekilde atlanabilir
Ektopik gebeliğinin tehlikelerinden korunmanın en kolay yolu adet gecikmesi olduğunda süre kaybetmeden doktora gitmektir Bu sayede en erken zamanda saptanan dış hamilelik kadına ve tüplere hasar vermeden çare edilebilir *
Dış hamilelik döllenmiş bir yumurtanın rahim içi dışında bir yere yerleşmesidir En sık fallop tüplerinde görülür (%9095) Ilk 3 ayda yaşanan anne ölümlerinin en sık sebebidir ve gebeliklerin takriben % 1inde görülür Döllenmiş olan yumurta herhangi bir nedenden nedeniyle tüplerden rahim boşluğuna kadar olan seyahatini tamamlayamaz En sık tüplerde görüldüğü için ektopik gebelik denildiğinde çoğunlukla tubal hamilelik anlaşılması mümkün
Hamilelik erken dönem olağan hamilelik bulgularını taklit eder Adet gecikmesi, hamilelik testlerinin fazla olması, bulantı, kusmalar, memelerde hassasiyet alışılagelmiş gebelikde olduğu gibi dış gebelikte de görülür Tüplere yerleşen gebelik büyümeye başlar ve belirtilmiş bir noktaya geldikten sonra tüpleri germesi neticesinde burada bir yırtılmaya ve kanamaya niçin olur Bu koşul fark edilmez ve tedavi edilmez ise iç kanama sonucu anne ölümü ile sonlanabilir Ektopik gebeliğin önemi buradan kaynaklanır
Nedenleri
Tüplerde kısmi tıkanma yapan veya tüplerin hareket kabiliyetini azaltan bütün durumlar dış hamilelik için uygun zemin hazırlar Bunlardan en sık görüleni geçirilmiş enfeksiyonlardır Her enfeksiyon atağı dokularda bir miktar harabiyet yaratırEnfeksiyon sayısına ve şiddetine ast olarak yapışıklıkların derecesi de değişim gösterir Bu yapışıklık hem tüplerin içinde olur ve tüpün iç kanalını kapatır, keza de tüpün dışında meydana gelerek tüplerin doğal yapısını bozar Eğer bu tıkanıklıklar spermin geçişini engelleyecek kadar şiddetli ise bir infertilite (kısırlık) söz konusu olacaktır Eğer tıkanma kismi ise döllenme gerçekleşebilir fakat bu defa dış hamilelik şansı oldukça yüksek olacaktır Dıştan olan yapışıklıklar da hareket kabiliyetini bozarak ektopik gebeliğe uygun zemin hazırlar
Yapışıklığa yol açan tek faktör enfeksiyonlar değildir Geçirilmiş operasyonlar da dokularda yapışmalara neden olurEn sık over kisti nedeni ile yapılan cerrahi girişimler, apandisit ameliyatları sonrası bu cins yapışıklıklara rastlanır
Bir öteki etken tüplerde var olan doğumsal şekil bozukluklarıdır Yine aynı mekanizma ile döllenmiş yumurtanın rahim içine ulaşması engellenir ve neticede ektopik gebelik ortaya çıkar
Spiralerin uzun süre dış gebelik riskini arttırıp arttırmadığı tartışılmıştır Fiilen spiral gebelik şansını son derece azaltır Spiral kullanan birinin gebe kalması son derece zordur, ama bir hamilelik oluştuğunda bunun bir dış hamilelik olma olasılığı normale kadar daha yüksektir Yani spiral dış hamilelik riskini arttırmaz Lakin eğer spiral kullanan bir kadında gebelikten şüpheleniliyor ise bunun bir dış gebelik olmadığı mutlaka tespit edilmelidir Sadece progesteron içeren minipil türü doğum yoklama hapları tubal hareketleri azaltarak dış hamilelik olasılığını arttırırlar Aynı şekilde progesteron taşıyan spirallerde de risk birazcık daha yüksektir Daha önce ektopik gebelik geçirenlerde de tehlike normale kadar daha yüksektir Bir dış gebelik geçiren kadının sonradan yeniden dış hamilelik geçirme şansı %10 civarındadır
Belirtileri
Erken gebeliğin bütün belirtileri dış gebelikte de görülür Adet geçikmesi, mide bulantıları, kan ve idrarda yapılan hamilelik testlerinin olumlu olması defalarca adi hamilelik ile aynıdır ve ektopik gebeliğin fark edilmesini engellerBunları daha sonra en sık daha alçak karın bölgesinde ağrı, olağandışı vajinal kanama, omuz ağrısı, baygınlık hissi izler Bu tablo ortaya çıktığında teşhis hastayı görmeden telefonda bile konabilir Çünkü bu tabloda ektopik hamilelik ürünü bundan böyle daha artı genişletemediği tüpü yırtmış, iç kanama başlamış, kan basıncı düşmüş, akut batın toblosu oturmuş ve hastanın hayatı önemli ölçüde risk altına girmiştir
Teşhis
Yukarıda farzedilen türde herhangi bir bulgu vermeyen durumlarda tanı gebelik testleri artı olmasına karşın ultrasonda gebeliğin rahim içerisinde görülmemesi ile konabilir Vajinal yolla bakılan ultrasonda yumurtalık bölgesine uyan alanda hamilelik ürünü saptanabilir İç kanama ortaya çıktığında tekrar ultrasonda karın boşluğu içerisinde kan saptanabilir Yeniden bu gibi hallerde vajinal yoldan bir iğne vasıtası ile karın boşluğuna girilerek yapılan aspirasyonda pıhtılaşmayan kan gelmesi tipikdir Kanama belirtilerinin olmadığı hallerde ise kanda bhCG değerlerinin değişimine bakılarak tanıya varılmaya çalışılır bhCG değerlerinin yüksek olmasına karşın transvajinal ultrasonografide kesenin saptanamaması teşhisi kuvvetlendirir
Ayırıcı tanıda erken gebelik, düşük tehdidi, tam olmayan düşük, akut apandisit, akut pelvis iltihabı, yozlaşmış olmuş myom düşünülmelidir Çok arada bir bir adi gebelik ve bir dış hamilelik birarada olabilir
Çare
Eğer bir yırtılma meydana gelmişse ve iç kanama mevcuttsa tek tadavi cerrahi girişimdir Burada laparoskopi ile yada açık cerrahi ile var olan dış hamilelik temzilenir Uygun vakalarda tüp korunabilir ancak ara sıra dış gebeliğin geliştiği tüp gücüne gitmek durumunda kalınabilir
Yırtılmanın meydana gelmediği vakalarda eğer zorunlu bazı koşullar sağlanıyorsa yakın takip aşağı beklenebilir Buna bekle ve gör yaklaşımı adı verilmektedir Tubal gebeliklerin bir kısmında hamilelik ürünü tüpleri yırtacak ve kanamaya niçin olacak büyüklüğe ulaşamadan canlılığını yitirmekte ve bir süre sonradan ceset tarafından ya absorbe edilmekte ya da bir vajinal kanama ile açık havada atılmaktadır Bu nesil vakalarda beklemek hastayı cerrahi bir girişimden kurtarmakta, bu sayede ayrıca operasyona bağlı gelişebilecek yapışıklık riski ortadan kaldırılmakta keza de tüpün alınması gibi bir komplikasyon yaşanmamaktadır Bekle ve gör tedavisine alınacak hastalar seçilmeli, hasta durumu hakkında ayrıntılı olarak bilgilendirilmeli ve bilinçlendirilmeli, iç kanamaya ait belirtiler hasta ve yakınlarına tamamen öğretilerek ortaya çıkmaları durumunda hiç süre kaybetmeden hastaneye ulaşmaları sağlanmalıdır Bu çare grubundaki hastalar her gün veya gün fazla kontrollere çağırılmalı, her seferinde ultrason ve bhCG testi ile takip edilmelidir bhCG değerleri düşmeye başladıktan sonra artık iç kanama ve diüer komplikasyonların gelişme riski son derece azalmıştır Değerler gebelik öncesi değerlere düşene kadar bu takiplere devam edilir
Bir Takım durumlarda ultrasonda tüp içerisinde gebelik ürünü görülebilir Eğer bebeğe ait kalp atımları saptanmıyor ise bu durumda bir cerrahi girişime lüzum kalmaz Yukarıdaki şartlarda peşine düşüp takip tatmin edici olur
Bir öteki çare yaklaşımı ise kemoterapi uygulanmasıdır Yeniden belirli kriterlere kadar itinalı seçilmiş vakalarda bebek canlı bile olsa kemoterapi uygulayarak gebeliğin iç kanamaya neden olmadan sonlandırılması olası olmaktadır
Nadir şekilleri
Dış gebelik ara sıra tüpler haricen bölgelerde de yerleşebilir Ara Sıra tüp içinde yerleşen gebelik bir süre sonradan düşükle sonuçlanır ve materyal karın boşluğu içine düşer Canlılığını hemen şimdi kaybetmediği için burada her tarafta yerleşir ve gelişmeyi sürdürür Literatürde karın boşluğuna yerleşen ve miada kadar ulaşan gebelikler mevcuttur Tüpler dışında yumurtalıklarda, rahim ağzında da dış gebelik görülebilir
Dış gebeliğin en talihsiz şekli heterotopik gebelik adı bahşedilen durumdur Burada benzer anda keza bir dış gebelik ayrıca de sıradan rahim içi hamilelik benzer anda bulunur Ultrasonografide rahim içinde sıradan gelişmekte olan bir gebelik görüldüğünden ektopik çok gizli bir şekilde atlanabilir
Ektopik gebeliğinin tehlikelerinden korunmanın en kolay yolu adet gecikmesi olduğunda süre kaybetmeden doktora gitmektir Bu sayede en erken zamanda saptanan dış hamilelik kadına ve tüplere hasar vermeden çare edilebilir *