Disfoniler

Foniatri ses ve konuşma bozukluklarının tanı ve tedavisini inceleyen bilim dalıdır. Yurdumuzda foniatri, diğer adı ile komünikasyon bozuklukları bilimi konusundaki çalışmaların başlaması çok yeni olmamakla birlikte, K.B.B. uzmanlarının bu konuya ilgisi yakın zamana kadar çok sınırlı kalmıştır. Foniatri konusuna giren ses bozuklukları için birçok sınıflandırmalar yapılmıştır ancak burada da farklı terminoloji sorunları karşımıza çıkmaktadır. Terminoloji sorunlarını giderebilmek için ses bozukluklarını bir sınıflama düzeni içinde incelemek uygun olacaktır. Disfoniler de bu sınıflamaya göre incelenecektir.

İnsan sesini temel özelliklerine göre inceleyecek olursak kalite, rezonans, perde ve şiddet olmak üzere dört özelliği dikkati çekmektedir. Wilson (11) ses bozukluklarını, bu özelliklerden birinci derecede etkilenene göre, dört ana gruba ayırarak incelemektedir:

(1) Ses kalitesi bozuklukları

(2) Rezonans bozuklukları

(3) Perde bozuklukları

(4) Şiddet bozuklukları

Normal ses çıkarabilmesi için fonasyon organlarının gerek anatomik gerek fonksiyonel yönden kusursuz olması gerekmektedir. Larenksi ilgilendiren ses bozukluklarına disfoni adı verilmektedir. Disfoni ses kalitesi bozukluğudur. Ses bozukluğu veya ses kısıklığı denince akla ilk gelen bozukluklar bu gruba girmektedir. Sesin soluklu (nefesli, breathy), düzensiz (rough, harsh), kısık (boğuk, hoarse) olması dışında hiç olmaması (afoni) veya ses kırılmaları (fonasyon kırılması, voice break) bu grupta incelenir.

Rezonans bozuklukları nazal rezonans bozuklukları (rinofoniler) ve oral-faringeal rezonans bozuklukları olarak iki grupta incelenebilir.

Perde (Pitch) bozukluklarına giren ses bozukluklarında ses kalitesinde veya rezonansta bir bozukluk söz konusu değildir. Kişinin konuşma sesi ortalama temel frekansının yaşına veya cinsiyetine uygun olmaması, perde kırılmaları (pitch breaks) ve perde ranjının daralması gibi bozukluklar bu grupta incelenir.

Şiddet (Loudness) bozukluklarında ise ses şiddetinin çok yüksek veya çok düşük olması yanında şiddet ranjının daralması mevcuttur.

Bu bölümde ses kalitesi bozuklukları, disfoniler anlatılacaktır. Disfoniye neden olan benign larenks lezyonları ve tedavi yaklaşımı , bu kitapta bulunan “Benign Larenks Lezyonları” bölümünde detaylıca anlatılmıştır. Bu bölümde fonksiyonel disfonilere yaklaşıma daha detaylı yer verilecektir. Ayrıca nörolojik nedenli disfoniler grubuna giren vokal kord paralizileri ve tedavi prensiplerinden söz edilecektir.

Ses Kalitesi Bozuklukları:
Ses kalitesi, konuşmakta olan bir kişinin sesinin, bunu dinleyen başka bir kişi üzerinde bıraktığı genel işitsel izlenim olup, akustik açıdan çok boyutlu bir özelliktir. Ses kalitesi ile ilgili perseptüel özellikler, düzensizlik (harshness, roughness), solukluluk (nefeslilik, breathiness) ve kısıklık (boğukluk, hoarseness) tır. Kısıklık aslında, düzensizlik ve solukluluğun bir kombinasyonudur. Isshiki (3) ayrıca, tiz harmoniklerin yetersiz olmasının da sesin kısık olarak algılanmasında etkili olduğunu belirtmektedir. Düzensizliğin akustik karşılığı jitter, shimmer ve türevleri gibi pertürbasyon parametreleridir. Solukluluğun akustik karşılığı ise ses türbülans indeksidir.

Ses kalitesi problemleri, etiolojilerine göre organik bozukluklar, fonksiyonel bozukluklar ve sekonder patolojik lezyonlar şeklinde üç ana grupta incelenebilir:

I.Organik Bozukluklar: Ses bozukluğunun nedeni, muayene ya da laboratuar tetkikleri ile ortaya çıkarılabiliyorsa, organik ses bozukluğu söz konusudur. Bu bozukluklar aşağıdaki başlıklar altında incelenebilir:

A. Konjenital malformasyonlar:

1. Sulcus vocalis (Sulcus glottidis)

2. Konjenital laringeal web

3. Down sendromu (Mongolizm)

B. Larenks travmaları:

1.Mekanik travmalar: Trafik kazaları gibi künt travmalara veya delici-kesici aletlere bağlı olarak larenkste ortaya çıkan lezyonlar hafif bir ödemden laringotrakeal separasyona kadar değişen geniş bir spektrumda yer alır. Burada, mekanik larenks travmaları Kittel'in sınıflandırmasına laringotrakeal separasyon maddesi eklenerek modifiye edilmiştir:

a) Konküzyon (Kommosyo): Larenkste hafif ödem dışında gözle görülen önemli bir patoloji yoktur.

b) Kontüzyon: Larenks yumuşak dokusunda gözle görülebilir travmatik lezyonlar mevcuttur. Lezyonlar açık veya kapalı olabilir.

c) Distorsiyon: Krikotiroid veya krikoaritenoid eklem kapsülü veya bağlarında travma söz konusudur.

d) Sublüksasyon/lüksasyon: Krikoaritenoid eklemde travmaya bağlı olarak sublüksasyon veya lüksasyon görülebilir.

e) Fraktür: Larenks iskeletini oluşturan kartilajlarda travmalara bağlı olarak fraktür görülebilir.

f) Laringotrakeal separasyon

2.Yatrojenik travmalar: Bu gruba giren ses bozuklukları, cerrahi girişimlere bağlı bir komplikasyon olarak ortaya çıkmaktadır. Yatrojenik travma nedenleri:

a) Nodül, polip, papillom gibi lezyonların eksizyonu

b) Dekortikasyon (Strippingii

c) Glottoplasti

d) Laringeal çatı cerrahisi

e) Yüksek trakeotomi sonrası

f) Entübasyon travması

g) Tiroid cerrahisi sonrası

3.Yanıklar:

a) Termal yanıklar

b) Kimyasal yanıklar

c) Radyasyon yanıkları

C. Cerrahi girişimler sonucu ortaya çıkan ses bozuklukları: Malign lezyonların eksizyonu veya solunumun rahatlatılması amacı ile yapılan bu tür girişimlerde, ses bozukluğu bir komplikasyon değil, girişimin doğal bir sonucudur. Bu gruba giren girişimler:

1. Kordektomi

2. Aritenoidektomi

3. Parsiyel larinjektomiler

4. Total larinjektomi (Alaringeal afoni)

5. Trakeotomi

D. Larenks enflamasyonları:

1. Akut larenjitler

a) Akut basit larenjit

b) Gribal akut larenjitler

c) laringotrakeobronşit (Krup)

d) Döküntülü hastalıklarda görülen akut larenjit

e) Subglottik ve stridülöz larenjit

2. Kronik nonspesifik larenjitler: Bu gruptaki problemlerin etiolojisinde genellikle, sigara, alkol ve diğer tahriş faktörleri önemli rol oynar. Mukozadaki değişikliklere göre üç farklı şekli vardır:

a) Kronik basit larenjit

b) Kronik hipertrofik larenjit

c) Kronik atrofik larenjit (Laryngitis sicca)

3. Kronik spesifik larenjitler:

a) Tüberküloz larenjit

b) Sifilitik larenjit

c) Laringeal skleroma

d) Lepra

e) Larenks sarkoidozu

f) Larenks mikozu

4. Reflü larenjiti (Gastroözofageal reflü, laringofaringeal reflü, fonasteni [Kotby(5)]: Mide içeriğinin özofagus yolu ile farinkse ve larenkse reflüsü ve buna bağlı olarak görülen nonenfeksiyöz larenjittir. Kotby6, aralıklı ses kısıklığı, boğaz ağrısı, boğazda aşırı mukus ve buna bağlı sık sık boğaz temizleme gibi yakınmaların bir arada görüldüğü problemi fonasteni olarak adlandırmaktadır. Bu problemin semptomlar açısından laringofaringeal reflüye benzemesi aynı antite olduğunu düşündürmektedir.

5. Krikoaritenoid artrit

E. Laringeal alerji:

1. Alerjik larenjit

2. Anjionörotik ödem

F. Kserolarenks: Bazı ilaçların etkisine veya sempatik hiperaktivasyona bağlı olarak larenks mukozasının kuruması durumudur.

G. Larenks neoplazmları:

1. Benign neoplazmlar:

a) Papillom

b) Adenom

c) Hemanjiom

d) Lipom

e) Granüler hücreli miyoblastom

f) Kondrom

g) Fibrom

2. Malign neoplazmlar:

a) Carcinoma in situ

b) Skuamöz hücreli karsinom

c) Verrüköz karsinom

d) Karsinosarkom

e) Adenoid kistik karsinom

f) Kondrosarkom

g) Fibrosarkom

3. Displaziler:

a) Lökoplaki: Klinik olarak vokal foldlar üzerinde beyaz bir lezyon olup patolojik olarak incelendiğinde hiperkeratotik hücrelerden oluştuğu görülür.

b) Eritroplazi: Üzeri düzensiz kırmızı bir leke şeklindedir.

c) Pakidermi (Pachyderma laryngis): Arka komissürü ve vokal foldların arka 1/3'ünü tutan hiperplastik bir proçestir.

d) Keratozis: Bir veya iki vokal fold üzerinde kırmızı renkte etrafındaki mukozadan biraz yüksek mukoza düzensizliğidir.

H. Larenks psödotümörleri:

1. Kistler:

a) Konjenital kistler

b) Epidermoid kist

c) İntrakordal kistler dışındaki retansiyon kistleri

2. Variköz lezyonlar

3. Laringoseller:

a) Eksternal laringosel

b) İnternal laringosel

4. Granülomlar:

a) Entübasyon granülomu

b) Wegener granülomatozu

c) Yabancı cisim (Teflon) granülomu

d) Reflü granülomu

5. Sarkoidoz

6. Amiloidoz

İ. Nörolojik bozukluklar: Aronson (1) nörolojik ses bozukluklarını şu şekilde sınıflandırmaktadır:

1. Alt motor nöron, sinir-kas bileşkesi ve kas bozuklukları: Bu gruba giren nörolojik bozukluklarda ses soluklu olup şiddet azalmıştır. Alt grupları:

a) Vagal sinir lezyonları:

i. Faringeal dal düzeyinin yukarısındaki lezyonlar: Addüktör paralizi ve palatofaringeal paraliziye neden olur.

ii. Faringeal dal düzeyinin altındaki lezyonlar: Bütün intrensek laringeal kaslar etkilenmiştir. Palatofaringeal kaslarla ilgili problem yoktur.

iii. Sadece süperior laringeal dalı etkileyen lezyonlar: Krikotiroid kas paralizisi nedeni ile ses hafif soluklu ve kısıktır. Ayrıca, perde değiştirme yeteneği azalmıştır.

iv. Sadece rekürens dalını ilgilendiren lezyonlar: Abdüktör paralizi görülür. Bilateral olgularda solunum sıkıntısı ön plandadır. Unilateral olgularda ise ses solukludur.

b) Myasthenia gravis

c) Tedavi amaçlı botulinum toksini enjeksiyonu

2. Üst motor nöron bozuklukları: Psödobulber paralizi gibi üst motor nöron bozukluklarında larenkste spastik paralizi görülür.

3. Serebellar sistem bozuklukları:

a) Serebellar ataksi

b) Arnold Chiari malformasyonu

4. Ekstrapiramidal sistem bozuklukları:

a) Parkinson

b) Kore

c) Miyoklonus

d) Gilles de la Tourette sendromu

e) Atetoz

f) Distoni

g) Esansiyel tremor

5. Multipl motor sistem bozuklukları:

a) Amiyotrofik lateral skleroz

b) Multipl skleroz

c) Wilson hastalığı

J. Endokrinopatiler:

1. Tiroid disfonksiyonları: Miksödemde, vokal foldlarda miksödem materyalinin birikmesine bağlı olarak ses kısıklığı görülür.

2. Hipofiz disfonksiyonları: Akromegalide vokal foldlar, larenksin aşırı büyümesine bağlı olarak uzadığı için perde kalınlaşmıştır. Sıklıkla ses kısıklığı da görülür.

3. Premenstrüel ses değişiklikleri: Östrojen hormonların etkisi ile vokal foldlarda ortaya çıkan ödem, ses kısıklığına neden olabilir.

K. Larenkste senil değişiklikler (Presbilarenks, presbifoni): Vokal foldlardaki atrofiye bağlı olarak ses kalitesinde bozulma gözlenir.

II. Fonksiyonel (Nonorganik) Bozukluklar: Larenksin hatalı çalışması sonucunda ortaya çıkan ses bozukluklarıdır. Bu gruba giren bozuklukların bir kısmında ileri evrelerde nodül, polip gibi organik lezyonlar ortaya çıkmaktadır.

A. Laringeal distoniye bağlı disfoniler (Fonoponoz, ses kötü kullanımı-fonksiyonel ses bozukluğu-tip 4 [Koufman (1982)] (6), ses kötü kullanım sendromları-fonksiyonel ses bozukluğu-tip 4 [Koufman (1991)](7): Koufman'ın profesyonel olmayanlarda gerilim-yorgunluk sendromu, profesyonellerde Bogart-Bacall sendromu adlarını verdiği sendromlar bu gruba girmektedir.

1. Jüvenil hiperfonksiyonel disfoni (Hiperfonksiyonel çocukluk disfonisi [Kotby5]): Çocukluk çağı disfonilerinin en önemli nedenidir.

2. Hiperfonksiyonel disfoni (Hiperkinetik disfoni): İntrensek ve ekstrensek laringeal kaslardaki hipertoniye bağlı olarak genellikle seste düzensizlik görülür. Üç farklı şekli vardır:

a) Laringeal izometrik kasılma (Kas gerilim disfonisi-tip 1 [Morrison1110(1983)], kas gerilim disfonisi-tip 1* [Koufman9(1991)], kas yanlış kullanım disfonisi-tip 1 [Morrison(9)])

b) Lateral kasılma (Ventriküler bant fonasyonu, fonksiyonel disfoni-ventriküler bant [Morrison(9)], kas gerilim disfonisi–tip 2* [Koufman (6)]kas yanlış kullanım disfonisi-tip 2 [Morrison(9)])

c) Anteroposterior kasılma (A-P sıkışma, kas gerilim disfonisi-tip 3* [Koufman(7)], kas yanlış kullanım disfonisi-tip 3 [Morrison(9)])

3. Hipofonksiyonel disfoni (Hipokinetik disfoni, fonasteni, ses zayıflığı, vokal astenisite): Larenkste ve rezonatuar organlarda hipotoni mevcuttur. Vokal foldlarda fonasyon sırasında sıklıkla iğ şeklinde gottik açıklık (ekskavasyon, bowing) görülür ve bu nedenle ses solukludur. Ses kalitesindeki bozukluğun yanı sıra perdenin kalınlaşması, ses şiddetinin düşmesi, perde ve şiddet ranjında daralma ve hiperrinofoni görülür.

4. Mikst tip fonksiyonel disfoni (Ses yorgunluğu, voice fatigue, vocal fatigue): Burada laringeal kaslardaki hipertoninin bir süre sonra yerini kısmen hipotoniye bırakması söz konusudur. Ses eforunun uzun süre devam etmesine bağlı olarak, ilerleyen saatlerde ses kalitesi bozulur, dinlenme ile ise ses düzelir. Ses kalitesindeki bozukluğun yanında ses şiddetinin azalması ve perde ranjının daralması da söz konusudur.

B. Spastik disfoni (Spazmodik disfoni): Psikojen orijinli olabileceği gibi nörolojik orijinli de olabilir. İki farklı şekli vardır:

1. Addüktör spastik disfoni

2. Abdüktör spastik disfoni

C. Habitüel afoni/disfoni (Fonksiyonel ses bozukluğu-tip 2 ve tip 5 [Koufman(6)], fonksiyonel ses bozukluğu-tip 2 ve tip 5 [Koufman(7)], kas yanlış kullanım disfonisi-tip 5 [Morrison(9)]): Viral larenjiti veya bir minör laringeal operasyonu takiben, ses bozukluğu nedeninin ortadan kalkmasına rağmen, afoni/disfoninin devam etmesi durumudur.

D. Konversiyon afonisi/disfonisi (Konversiyon dilsizliği, histerik afoni/disfoni, psikojenik afoni/disfoni, fononöroz, fonksiyonel ses bozukluğu-tip 1 [Koufman(6)], fonksiyonel disfoni-hipoaddüksiyon [Morrison(8)], fonksiyonel ses bozukluğu-tip 1 [Koufman(6)], kas yanlış kullanım disfonisi-tip 4 [Morrison(9)]): Genellikle kadınlarda görülen bu durumda, öksürme gibi vejetatif sesler sırasında vokal foldlar orta hatta gelirken, fonasyon sırasında vokal foldların orta hatta gelmediği gözlenir. Afonide/disfonide zaman zaman spontan düzelme gözlenebilir.

III. Sekonder patolojik lezyonlar (Kas gerilim disfonisi-tip 2 [Morrison(8)], minimal assosiye patolojik lezyonlar [Kotby(5)]):

A. İntrakordal hemoraji: Akut vokal travmaya bağlı olarak ortaya çıkar.

B. Vokal fold polibi: Vokal travmaya bağlı olarak vokal foldların serbest kenarında ortaya çıkan kitlesel lezyonlardır.

C. Vokal fold nodülleri (Kas gerilim disfonisi-tip 2a [Morrison(8)]): Vokal foldların serbest kenarında ve 1/3 ön ile 1/3 orta kısımlarının birleşme yerinde görülen bu lezyonun iki evresi vardır:

1. İmmatür nodül (Prenodüler şişlik): Etrafı ödemli, hiperemik bir lezyondur.

2. Matür nodül: Sınırı daha kesin olup gri-beyaz renktedir.

D. Reinke ödemi:

1. Erken evre: Vokal foldlar Reinke mesafesinde toplanan ödem sıvısına bağlı olarak şiş olup yarısaydam görünümdedir.

2. Geç evre (Polipoid dejenerasyon, kronik polipoid kordit, kronik ödematöz hipertrofi, polipoid vokal fold, kas gerilim disfonisi-tip 2c [Morrison(8)]):

E. Kontakt ülseri/granülomu: Genellikle düşük perdeden konuşan orta yaş ve orta yaşın üzerindeki erkeklerde, aritenoid kıkırdağın vokal proçesi üzerinde görülür.

F. İntrakordal kistler: Vokal foldların serbest kenarında veya üst yüzeyinde görülen retansiyon kistleridir. Dikkat edilmediği takdirde, karşı vokal foldda yarattığı lezyon nedeni ile nodülle karıştırılabilir.

G. Travmatik kordit (Fonksiyonel kronik larenjit, kas gerilim disfonisi-tip 2b [Morrison(8)]): Sesin kötü kullanımına bağlı olarak vokal foldlarda ortaya çıkan hiperemi ve mukoza kalınlaşmasıdır.

DİSFONİLERE YAKLAŞIM ve FONİATRİK EĞİTİM
Reedükasyonun başarılı olması için tanının iyi konması ve hastanın iyi değerlendirilmesi gerekmektedir. Laringeal ve fonatuar fonksiyonu klinik olarak değerlendirmek için hasta polikliniğe girer girmez onunla konuşmaya başlanmalıdır. Tam bir değerlendirme konuşmacının sesini tipik olarak nasıl kullandığının ve hasta ses kapasitesinin ne kadar olduğunun saptanmasından geçmektedir. Böylece daha sonra yapılacak fizik muayene bulguları ile bu değerler karşılaştırılacak ve en doğru tanıyı bulmak mümkün olacaktır(10).

Sübjektif olarak ses üretiminin değerlendirilmesi özellikle ses kısıklığının ölçülebilir terimlerle ifadesi zordur. Ancak ses eğitiminde, değişik ses kalitelerini dinleme ve subjektif değerlendirme yapmak suretiyle disfoninin derecesini objektif olarak ölçmeden ayırt edilmesi gerekmektedir.

Bu ses değerlendirilmesi sırasısında hastanın konuşması, şarkı söylemesi ve bağırması anında solunumuna dikkat edilir. Servikal alandaki kontraksiyonlar aşırı larengeal hareketler, fonasyon sırasında superficial servikal venlerin şişmesi ve aşırı kas aktivitesine dikkat etmek gerekmektedir. Boğaz temizleme fonksiyonel disfonide sık olarak görülen lokal irritasyon işaretidir .

Hastaların büyük çoğunluğunun tanısı kolayca indirek larengoskopiyle konabilmekte ve iyi bir kulakla bunların tanımlanması yapılabilmektedir. Ancak kesin tanı larengovideostroboskopi ile yapılmaktadır. Sesin kaydedilmesi ve patolojinin derecesininin değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Sesin kaydedilmesi için bilgisayar bulunan tedavi birimlerinde basit bir sound blaster kartı ve bu kartın rutin programlarından ‘'wave studio'' programı kullanılarak sesler kaydedilip dinlenebilir. Eğer bilgisayar olanağı sağlanamazsa sesler bir teybe kaydedilebilir.

Bunun yanında hastanın sesinin kalitesi algısal skalalarla değerlendirilebilmektedir. Subjektif olarak sesin değerlendirilmesi önemlidir. Ancak sesin algısal değerlendirilmesi için birçok değişik skala öne sürülmüştür. Anabilim Dalımızda üyesi bulunduğumuz GREL ‘in GRBAS skalası kullanılmaktadır. Uygulanması oldukça kolay olan bu skalayla disfoninin derecesi, frekans tutarlılığı, havalılığı ve hiperkinetik veya hipokinetik özelliği 0-3 arası puan vererek değerlendirilmektedir. Burada 0 iyi sesi 3 ise en kötü sesi göstermektedir (10).

Bunun yanı sıra hasta ile ilgili anamnez ve muayene bilgileri de dikkatlice kaydedilmelidir. Reedükasyon teknikleri aynı patolojilerde bile hastaya göre büyük değişiklikler gösterebilmekteyse de bazı teknikler tüm hastalara yararlı olabilmektedir. Ancak burada dikkat edilmesi gereken en önemli nokta disfoniyi oluşturan patolojinin etyolojisini iyi saptamaktır. Ancak her hastada etyoloji sağlıklı olarak saptanamamaktadır. Etyolojisi tam olarak belirlenemeyen hastaların yakın izlenmesinin büyük yararı vardır. Disfonili hastalarda larenksin iyice incelenmesi, mesleksel özelliklerin ortaya konması ve kişinin psikolojisine iyi bir açıklama getirdikten sonra yangısal ve allerjik patolojiler öncelikle düzeltilmelidir.

Foniatrik reedükasyonnin etkinliği larengeal mekanizmanın organik tutumuna ve tedaviye hastanın motive olmasına bağlıdır.

Bu bozukluklar için etkili Foniatrik reedükasyonda:

1- Sesin kötü ve yanlış kullanıma yol açan davranışların ve bunların içinde bulunduğu ortamın belirlenmesi

2- Kötü ses alışkanlıklarının oluşumunu sistemik azaltılması

3- Çeşitli foniatrik reedükasyon teknikleri kullanarak hastanın en kolay şekilde ses oluşturmasının sağlanmasıdır.

Ses eğitimindeki en önemli etkenlerden birisi de hastanın bilgilendirilmesidir. Hastaya eğitiminin yaklaşık ne kadar süreceği ve eğitimden sonra başarılı olma oranı, tedavilere ne kadar sıklıkla geleceği hastaya anlatabileceği bir dille anlatılmaktadır. Burada hastayı patolojinin anatomik bir şema üzerinden anlatılması veya eğer olanak varsa videoda patolojinin gösterilmesi büyük yarar sağlayacaktır.Ses eğitiminin temel tekniklerine geçmeden önce sesin oluşumunu gözden geçirmek önem taşımaktadır. Sesin ana kaynağı havadır. Bu yüzden iyi bir ses için, doğru ve etkili bir solunum tekniğinin kullanılması sağlanmalıdır. Ayrıca vokal kordlarda titreşimle oluşan sesin rezonatörlerle formatlarının sağlıklı olarak oluşması gerekmektedir. Bundan dolayı foniatriye başvuran hastaların tümü eksersize başlarken boyun kaslarını gevşeten baş döndürme, esneme ve çiğneme eksersizlerinden yarar görmekte ve diafram solunum tekniği ile de daha iyi bir fonasyon sağlanabilmektedirler.

İyi ses oluşumunun en temel komponentlerinden biri uygun solunum desteği olduğundan hastalara solunum desteği sağlanmalıdır. Genellikle solunumda yüzeysel solunum kullanıldığında rezidüel hava kullanılarak konuşmaya devam edilmeye çalışılmaktadır ve bu da yetersiz kalabilmektedir.Hasta akciğerlerine hava almak için kullandığı klaviküler solunum ve torasik solunum yetersiz kalabilmektedir. Ses oluşumuna solunum desteğinin en etkili yöntemi: diyafram solunumudur. Bu yöntem, alt göğüs kafesinin ve karnın şişmesini sağlayan diyafram kasılması ile uygulanmaktadır. Böylece ses oluşumu için maksimum hava alımını sağlamaktadır.

Akciğer kapasitesini arttırmak için hastaya ayakta dik durması, bir elini göğüs diğerini karın üzerine koyması söylenmektedir. Hastadan hızlı ve derin soluk alması istenmektedir. Bu sırada göğüsteki elin çok az hareket etmesi, karındaki elin ise dışa doğru karın kasları ile birlikte hareket etmesi gerektiği bildirilmektedir. Sonra hastaya karın kaslarını gevşetmesi ve yavaşça nefes vermesi söylenmektedir. Bu işlemler tekrarlanarak hastanın karnının inspiryumda dışa ve ekspiryumda içe hareket etme alışkanlığı kazanması sağlanmaktadır.

Daha sonra patolojiye göre larenks kaslarının gerilimini azaltan veya arttıran eksersizler yapılmaktadır. Hastaya inspiryum ve ekspiryum fazlarını uzatarak yavaş gevşek bir esneme öğretilmelidir. Biz bu tekniği daha çok hastanın sırtüstü yatarak uygulamasını öneriyoruz. Yatarak bu tekniğin uygulanması ham daha kolaydır. Hem de uzun süre bol oksijen alınmasına bağlı oluşacak alkoloza bağlı baş dönmesinden hasta yatarak korunabilmektedir.

Esneme eksersizleri ve şarkı söyler gibi konuşma teknikleri de reedükasyonda yararlı olmaktadır (2).

Bir diğer eksersizde hasta aynanın karşısına oturtulmakta ve bir şey çiğniyormuş gibi yapması söylenmektedir. Ona bu işlemi ağız açık gevşek bir şekilde yapması hayali yiyeceği abartılı dil hareketleriyle ağız içerisinde çevirmesi söylenmektedir. Acele ettirilmemelidir. Çünkü bu işlem tekniğin temelini oluşturmaktadır. Hasta bu eksersizi yaparken ona yavaşça konuşmaya başlaması söylenmektedir.Tek sesten daha çok farklı seslerin oluşturulması önemlidir. Hasta aynı sesliyi çıkartıyorsa bu hasta dilini ağız içerisinde gezdirmiyor, tabana yerleştirmiş tutuyor demektir. Hasta cesaretlendirilmelidir. Bu çiğneme tekniği Froeschel tarafından geliştirilmiştir. Çiğneme tekniği sadece glottal atağı azaltmaya yaramaz aynı zamanda ses kalitesinde bir düzelmeye de yol açmaktadır.

Hiperkinetik disfonilerde hastalara kesin ses istirahati önerilmemektedir.

Bunun yerine hastalara:

n 7-10 gün süre ile sınırlı ses kullanımı

n Konuşurken yumuşak glottal atak kullanım

n Düşük ses kullanımı önerilmektedir.

Ayrıca hastaya sadece konuşma sıklığının sınırlaması değil konuşma süresinin de kısıtlanması önerilmektedir. Her konuşma süresi 10-15 dakika ile sınırlandırılmaktadır.

Gürültülü ortamlarda ( ör. Kalabalık, cadde yada lokantada) hasta konuşmaması için uyarılmalıdır, çünkü çevre gürültüsünde konuşmacı sesini otomatik olarak yükseltmektedir. Hastalar tarafından sıklıkla en kolay ve yumuşak ses olarak inanıldığından fısıltı sesinin ses çıkarmak için uygun bir yöntem olduğu düşünülmektedir. Ancak ses teli üzerinde kasılmayı arttırdığından fısıltı sesi çoğu zaman zararlı olmaktadır. Fısıltı sesini hastalarımıza önermemekteyiz.

Hasta kısa cümleler kurmaya başladığı sırada ona sesli ve sesiz harflerle başlayan daha uzun cümleler kurması söylenmelidir. Hasta bu çiğneme eksersizlerine normal konuşmasına kavuşuncaya kadar devam etmelidir.

Diğer bir gerilim azaltma tekniği iç çekerek yapılan fonasyondur. Burada ses perdesi alçaltılıp yükseltilmesi sırasında iç çekme hareketleri yapılmaktadır. İç çekme atakları sırasında "H" fonemi ile başlayan kelimelerin fonasyonuna yönelik çalışılmaktadır.

Kord vokallerin yumuşak addüksiyonunun sağlanmasına yönelik eksersizlerde ağız açılmadan "M" sesi çıkartılmaktadır.

Ses rahatsızlığı olan hastalarda görülen en sık belirtilerden biri de glottal ataktır. Bu kendini ses tellerinin ileri derecede bitişmesini ve sesli harflerin söylenmesi sırasında subglottik basıncın artmasına bağlı birden açılmasından kaynaklanmaktadır. Ek olarak boyun kaslarında ve larenksteki kasılmalarda glottal atağın oluşmasına yol açmaktadır.

Tüm terapi seanslarını teybe almak ve bunları gerektiğinde dinlemek en iyisidir. Hastanın kendi sesini dinlemesi feedback etkisinden dolayı terapide de kullanılabilir. Bunun için yapılmış bilgisayar programları bulunmaktadır.

Kişinin en az larengeal kas gerginliği oluşturarak ve en rahat genel fiziksel efor sarf ederek oluşturduğu en etkin ses optimal ton'dur ve genellikle bir iki müziksel notadan oluşan dar bir aralıktır. Burada ses analizinin önemi ortaya çıkmaktadır. Kişinin konuşma fondamental frekansı ve optimal ses aralığı bilgisayarlı tekniklerle objektif olarak saptanarak bize tedavide büyük yarar sağlamaktadır

Çığlık atmak, bağırmak, sesli tezahürat yapmak vokal kordların hiperaddüksiyonu ve şiddetli bir biçimde titreşmesi ile oluşan kötü ses alışkanlıklarıdır. Bu tür davranışlar larenkste vaskülaritenin artmasından başlayıp hematom gelişmesine kadar giden irritasyonlara neden olmaktadır.

Anne ve babalar sıklıkla komşu evindeki çocuklarını bağırarak çağırırlar. Çocukları eve çağırmak için bir işaret olarak ıslık kullanmak bu çeşit kötü ses kullanımı için en ideal yol olacaktır. Diğer o kadar açık olmayan kötü ses kullanımı örneği arkada aşırı gürültü bulunan ortamda konuşmayla ortaya çıkar. Bu genelde hastanın iş ortamı olmaktadır. Hastanın işiyle veya sosyal ortamı nedeniyle ne kadar bağırma şeklinde konuşma olduğunu tarif etmesi önemlidir.

Bazı hastalar profesyonel nedenlerle aşırı bağırarak konuştukları için sesi kötü kullanacak yönde davranışlar geliştirebilirler...Ses sanatçıları..aktörler, öğretmenler, avukatlar ve diğer seslerini profesyonel olarak kullananlar bu şekilde voice abuse riski altındadırlar. Bu hastaların birçoğu seslerini işleri dışında kullandıklarında iyi bir vokal hijyene sahiptirler. Çevresel düzenleme yoluyla profesyonel ses kullanıcılarını aşırı bağırmada alıkoyacak önlemler:

1- Amplifikatör kullanmak

2- Dinleyici ve konuşmacı arasındaki mesafeyi azaltmak

3- Ders yada performans esnasında ses istirahatları planlamak.

Foniatrik reedükasyonu sonlandırma kriterleri optimal olarak hasta eforsuz, normal sesle ve iyi vokal hijyeni alışkanlığı edinme olmalıdır. En önemli sonlandırma hastanın ses bozukluğuna neyin olduğunun öğrenilmesi ve problemi elimine yada modifiye edecek davranışları edinerek sorunun tekrarlamasını önlemesi olmalıdır.

Foniatrik reedükasyon her zaman başarılı değildir. Hasta kısmi ses düzelmesi gösterebilir ve sonra bu düzeyde bir plato çizerek hiçbir düzelme göstermeyebilir. Eğer hasta reedükasyonu sürdürmeye istekli değil ve gereken değişiklikleri yapmıyorsa terapiden çıkartılmalıdır.

Psikolojik faktörler sesle ilişkilidir. Heyecan çabukluluğu sinirlilik, ilişki bozukluğu, kişisel gerilimler sesi bozarlar. Ancak her fonksiyonel disfoniyi psişik bir bozukluk olarak göstermek, hastalarımız için biraz insafsızlıktır ve abartılıdır. Özellikle profesyonellerde psikiyatrik kökenli olmayan bir bozukluk olabilir. Hem ses kısıklığı, hem psikolojik bozukluk düzeltilmelidir.

Çocuk disfonilerinde öncelikle çocuk ve ailenin bilgilendirilmesi önem taşımaktadır. Yaş kaç olursa olsun ses organı anlatılmalı ve ses teli üzerindeki patoloji hakkında bilgi verilmelidir. Burada şema veya video dokümantasyon kullanılması uygun olacaktır. Kordların ipe değil dudaklara benzediği ve bunun trompet çalan dudaklar gibi hareket ettiği el ve parmakla tarif edilmelidir. Nefes alırken ses telleri açılır. Hava akciğere geçer, ses telleri kapanır. Trompetçi dudağı gibi kasılır. Çocuk vakasında çocuğun ailesi de aydınlatılmalıdır. Çocukta sesinden korku uyandırılmamalıdır. Kuvvetli ses çıkarılmasından çok, yapılan aşırı eforun zararı anlatılır.

Önce sesinin kendisine bir sorun yarattığı, sonra bu reedükasyondan elde edeceği olumlu sonucu anlatılmalıdır. Sıkılırsa ve ilgi duymazsa bu tedavi kesilebilmektedir. Onlara disfoninin önemli bir hastalık değil, ilerideki vokal fonksiyonu tehdit etmeyeceği anlatılmalıdır. Bilmek gerekir ki sesin zorlanması okul ve ailevi güçlüklere neden olabilir. Bazen psikolojik ve iyi pedagolojik eğitim gerekebilir.

Erişkin insanda reedükasyon 1 sene kadar sürebilmektedir ancak çocukla 4-6 ayı geçmemelidir. Rezidiv olursa tekrar seanslara geçilmelidir. Reedükasyon çocukla uzarsa, kötü etkili olabilir.

Çocukta yalnız ses telleriyle uğraşmak bir şey ifade etmez. İnsan düşünürken ne söylediğini kontrol edemez. Aynı şekilde yürürken ayakların düşünülmesine gerek yoktur. Çocuğun sesiyle ilgili bütün reaksiyonlara engel olmak yasaktır. Ailece çocuk ikaz edilmelidir.

Okul ve aile problemleri de reedükasyonda göz önüne alınmalıdır. Gürültü çıkarma alışkanlığı olan çocuklara müzikli aletler ile ses çıkarması önerilmektedir.

Sesini profesyonel olarak kullananlarda özellikle ses sanatçılarında tanı yanında tedavinin uygulanmasında bu sorunlar daha büyük olmaktadır. Bunlardan dolayı tanıyı koyup tedaviye başlamadan önce ses sanatçısının çok iyi ve detaylı bir şekilde incelenmesi gerekmektedir.

Sesini profesyonel amaçlarla kullanan kişilerin , özellikle sanatçıların ses kısıklığı sorunlarında anamnezin önemi çok büyüktür . Aldıkları ses eğitimi , kariyerleri ve çalışma koşulları iyice sorgulanmalıdır . Ses kısıklığının başlangıcı , süresi hangi durumlarda ortaya çıktığı hazırlanan formda belirlenmelidir . Bir diğer önemli faktör de hastanın tedaviden beklentisidir . Normal bir ses teli nödülü bulunan hastanın tedavisi tamamlandıktan sonra , hasta bazı kurallara dikkat ederse bir daha ses teli nodülü olmamaktadır . Ancak ses sanatçısı tedaviden sonra kullandığı yanlış tekniği veya ortamı değiştirmezse nodülün tekrar gelişmesi kaçınılmazdır . Tedavide karşılaşılan diğer bir zor nokta ise ses sanatçısı en kısa zamanda görevine dönmek istemektedir . Hatta bazı durumlarda nodüllü durumda iken sahneye çıkmak istemektedir .

Anemnezden sonra genel durum ve sistemik muayenesi yapılmalıdır . Genel muayeneden sonra . kulak burun boğaz muayenesi yapılmaktadır . Bu muayeneden özellikle indirek larengoskopi ve eğer olanak varsa stroboskopik muayenenin önemli patolojisinin organik nedenli mi veya teknik problemlere mi bağlı olduğunun ortaya konulması yönünden çok önemlidir . Bu bölüme kadar olan yöntemler tüm kulak burun boğaz kliniklerinde yapılabilmektedir .
Bu muayenelerden sonra özel inceleme yöntemlerine geçilmektedir . Özel inceleme yöntemleri vakit almaktadır . Ayrıca eğer ses tellerinde büyük nodül veya ödem varsa sağlıklı sonuç alınamamaktadır . Bundan dolayı sanatçı acilen reedükasyona veya gerekirse tıbbı tedaviye alınmalı ve mümkün olan en kısa zamanda bu ek incelemeler yapılmalıdır . Ek incelemelere geçilmeden önce sesin piyano ile kapalı ve açık şan eksersizleriyle ısıtılması gerekmektedir . Aynı zamanda sanatçının yorgun olmaması da önelidir . Özellikle şehir dışından gelen sanatçılarda eğer gece yolculuğu yapmışlarsa , sabah dinlenerek hafif bir yemek yedikten sonra tetkiklere gelmesi önerilmektedir

Öncelikle elektroglotografik incelemeler yapılmaktadır . Burada ses tellerinin açılıp kapanması bir osiloskop yardımıyla görüntülenebilmektedir . Bu yöntemle sanatçının sağlıklı şekilde verebildiği en bas ve en tiz ses saptanabilmektedir . Böylece ses aralığı ve ses türü objektif şekilde saptanabilmektedir . 1992 de geliştirdiğimiz iki kanallı bilgisayar tekniği ile ses sinyalleri ve elektrolotografik sinyaller aynı anda bilgisayara aktarılarak ekranda incelenebilmektedir . Bu tekniğin avantajı özellikle ses registerlerinin geçişlerinin sağlıklı olarak yapılıp yapılmadığının eksersizler sırasında saptanabilmesidir . Bu yöntem hem tanı da hem de tedavinin yönlendirilmesinde önem taşımaktadır .

Elektroglotografik inceleme sonucunda sağlıklı olarak verilen ses aralığı saptanabilmektedir . Bu aralık tedavinin yönlendirilmesi için çok önemlidir . Çünkü reedükasyonun şan eksersizleriyle yapılması gerekmekte ve tekniğin düzeltilmesi sağlıklı ses aralığında başlatılmalı ve buradan giderek tiz seslere doğru çıkılmalıdır . Bu eksersizler eğer olanak şan pedagogu ile birlikte verilmeli ve ses sanatçısı eksersizlerini bir pedagog gözetiminde yapmalıdır .

Bu yöntemle register geçişleri de saptanabilmektedir . Öncelikle tedavi orta registerde yapılmakta ve sağlıklı bir orta register elde ettikten sonra register geçişi üzerine çalışması gerekmektedir. Bu eksersizler yapılırken sanatçı postürüne , diyafram kullanmasına ve artikülasyonuna dikkat edilmelidir Glottal atak ve boyun kaslarının gerginliği de gözden kaçırılmamalıdır . Burada görülecek bir teknik hatanın hemen düzeltilmesi gerekmektedir .

Spektral analizler ve fonetogramlarla objektif olarak ses kapasitesi değerlendirilmekte ve uygulanacak reedükasyon buna göre yönlendirilmektedir. Özellikle tiz seslerde pianissimo teknikle ses verilememesi nodül oluşumunun en önemli nedenlerinden birisidir. Fonetogramlarda bu açıkça saptanabilmektedir. Bu incelemeler yapılırken sübjektif vokal değerlendirmeler de kaydedilmelidir. Bunlar atak, emisyon, artikülasyon, homojenite, ajilite volüm, vibrito, legato, final ve geçiş tonlarıdır. Ayrıca genel değerlendirmeler ve izleme notları da özenle belirtilmelidir. Bu inceleme yöntemleri ve değerlendirmeler mümkünse bir şan pedagogu gözetiminde yapılmalıdır.

Organik patolojisi olmayan veya tedavi edilmemiş olan ses sanatçısında bu değerlendirmeler sonrası, teknik hatalar kolayca belirlenebilmektedir. Bunun yanı sıra ses kapasitesi ve kalitesi de değerlendirilebilmekte ve ses türü saptanarak sesine uygun eserler belirlenebilmektedir.

Larenks mikroşirürjisi uygulanan büyük poliplere ve kord vokal mukozasına müdahale edilen hastalarda postop 7. gün pasif destek eksersizlerine, 21. gün ise aktif ses eksersizlerine başlanmaktadır.

Larenks kanseri nedeniyle opere ettiğimiz hastalara uyguladığımız reedükasyonda özofagus sesi eğitimi ve parsiyel larenjektomililerde ise ses kalitesini artırmaya yönelik eksersizler verilmektedir. Burada hastalara öncelikle geçirdikleri ameliyatın anatomisi ve bundan sonraki fonasyonunun nasıl olacağı anlatılmalı ve mümkünse aynı ameliyatı olmuş ve başarılı reedükasyonla optimal sesine kavuşmuş hastalar örnek olarak gösterilmelidir. Burada uygulanacak grup tedavisi aynı anda hastaya psikolojik destek sağlamaktadır.

Kord vokal paralizili ve hipokinetik disfonili hastalara da temel eksersizden rezonans eksersizleri larenkse değişik pozisyonlar verilerek uygulanmaktadır.Larengeal masaj da terapi de yararlı olmaktadır. Rezonans terapisi ile sonuç alınamazsa patlayıcı, glotal atağı arttırıcı ve kord vokali gerici ve yaklaştırıcı fonemlerle eksersizler verilmektedir. Bu eksersizlerin hangisinin uygulanacağı ve süresi klinik kontrollerle belirlenmektedir. Kord vokal paralizili hastalarda yapılan en önemli yanlışlık hastanın geç reedükasyona gönderilmesidir. Bazı kord vokal paralizili hastalar 6 ayda kendiliğinden kısmen veya tamamen iyileşmektedirler. Bu da tiroid cerrahisi uygulayan veya fonksiyonel paralizi tanısı koyan hekimi bu süreyi beklemeye yönlendirmektedir. Ancak kısmi iyileşen veya iyileşmeyen hastalar çok değerli bir 6 ayı kaybetmekte ve uygulanan redükasyondan kısmi yarar sağlamaktadır. Aynı zamanda reedükasyon süreleri de uzamaktadır. Kord vokal paralizili hastalara tanı konur konmaz reedükasyona yönlendirmeli,eğer tiroid cerrahisi sonucu oluşmuşsa postop 21. gün reedükasyona başlanmalıdır.

Mutasyonel disfonili hastalarda patoloji ergenlik çağında larenksin gelişimine bağlı olan erkeklerde 1 ve kadınlarda ½ oktav olan ses pesleşmesinin eksik olarak gerçekleşmesidir. Bu grup hastalar kulak burun boğaz hekimleri tarafından bile kolaylıkla atlanabilmekte ve larenks bakısındaki hiperemi ve kordlarda kapanmadaki açıklığa bakılarak larenjit tedavisi verilebilmektedir. Veya gittiği dahiliye hekimi tarafından ayrıntılı hormonal incelemelere alınmaktadır. Mutasyonel disfonili hastaların büyük çoğunluğu falsetto mutasyondur. Bu hastaların reedükasyonunda ana amaç temel konuşma frekansının saptanması ve hastanın bu frekansta konuşmasının sağlanmasıdır. Burada Gultzmann manevrası ile larenks arkaya ve aşağı bastırılarak ses daha pes hale getirilerek uygulanabilir. Buna benzer diğer bir manevra ise abeslangla dil köküne bastırılarak uygulanabilir.

Bu anlatılan tüm reedükasyon teknikleri genel olarak kullanılan tekniklerdir. Patolojiler karşımıza genellikle kompleks şekilde gelebilmekte ve bu da tedavi planlarını değiştirmektedir. Örneğin mutasyonel difoniye bağlı bir nodülü olan hastanın bu patolojisi primer patoloji giderilmeden geçirilememekte veya tekrarlamaktadır.

Bu genel tekniklere ek olarak, dünyada birçok değişik reedükasyon tekniği önerilmektedir. Özellikle hiperkinetik disfonilerde vurgu yöntemiyle başarılı sonuçlar alınmaktadır (4).Foniatrik reedükasyonu uygulayacak olan kişi hastaya göre uygulayacağı reedükasyon programını belirmeli ve tedavinin gidişine göre bu programı yönlendirmeli ve tüm yeni uygulamalara açık olmalıdır.