ENÜREZİS
Enürezis, Yunanca idrar yapmak mealine gelen ‘enourein’ sözcüğünden gelmektedir Günümüzde enürezis, işeme denetiminin gelişimsel olarak sağlanması beklenen yaşta istemsiz ve uygunsuz yana idrar boşaltılmasının devam etmesi mealinde kullanılmaktadır. Organik bir nedene bağlı olarak idrar kaçırmaya ‘inkontinans’, gece uykuda idrar kaçırmaya ‘enürezis nokturna’ (EN), gündüz uyanık iken idrar kaçırmaya ‘enürezis diürna’ (ED), hem gece hem de gündüz idrar kaçırmaya ‘enürezis continue’ denmektedir.
EN başlangıç biçimi ve seyrine nazaran ikiye ayrılır;
1.Birincil (primer) EN: Enürezis bebeklikten beri vardır ve arada kuru periyot yoktur.
2.İkincil (sekonder) EN: En az bir yıllık mesane denetimi ve kuruluk periyodu sonrasında enürezis başlamıştır. En sık 5-8 yaşlarında görülür. Şayet daha geç örneğin ergenlikte ortaya çıkar ise organik nedenler araştırmalıdır.
Olağan gelişim sürecinde çocuklarda barsak ve mesane denetimi sıra ile olmaktadır. Bunlar sırası ile;
1.Nokturnal fekal kontinans
2.Diürnal fekal kontinans
3.Diürnal mesane denetimi
4.Nokturnal mesane denetimi.
Enürezis tanısını koymak için takvim yaşı en az 5 olmalıdır (ya da eşdeğer bir gelişim düzeyi). EN 5 yaşındaki çocuklarda umum olarak %15, 7 yaşındaki çocuklarda %1.5-7.5 nispetinde görülür. Erişkin devirde olguların yalnızca %1’inde enürezis devam etmektedir. Enürezis diürna 5 yaşından küçüklerde ve kızlarda daha sıktır.
Enürezisin %80-90’ı primerdir.
Nedenler
1.Santral had sisteminin gelişmesinde gecikme
Mekanizması tam bilinmemesine rağmen primer enürezis nokturnalı evlatların birçoklarında santral hudut sistemi gecikmesi ile ilgili bulgular (Örn. Motor gelişim geriliği, lisan gelişim geriliği, uzunluk kısalığı, kemik yaşının küçük olması) vardır. Santral hudut sistemindeki maturasyon gecikmesinin enürezisde tesirli olabileceği ile ilgili bir açıklamada; erkeklerde maturasyonun kızlardan daha geç olduğu ve bunun da hem eliminasyon ile ilgili sfinkterlerin denetiminde hem de uyku döngüsünde (işeme sırasında uyanabilmede zayıflık gibi) zayıflığa yol açabileceği ve ahir enürezis için bir faktör olabileceği bildirilmiştir. Mesane ve işeme fonksiyonlarının merkezi olan beyinsapı disfonksiyonunu belirlemek için yapılan bir çalışmada enüretik çocuklarda beyinsapı disfonksiyonunu ve maturasyon gecikmesini destekleyici bulgular elde edilmiştir.
Evlatta ilerleyen yaş ile arginin vazopressin olağan sirkadiyen ritmine nazaran salınmaya başlayıp, enürezis nokturnanın düzelebileceği, bunun da enürezis nokturnanın gelişimsel gecikmesini açıklayıcı bir bulgu olabileceği düşünülmektedir.
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun (DEHB) enürezis nokturnalı ve diürnalı çocuklarda daha sık görüldüğü bildirilmektedir. DEHB’de da santral had sisteminin maturasyon gecikmesi bozukluğun gelişmesinde bir etken olabileceği düşünüldüğünde bu sonuç şaşırtıcı olmamakta, bu birlikteliğin enürezisde de maturasyon gecikmesinin rol oynayabileceğini gösteren bir bulgu olabileceği belirtilmektedir.
2.Genetik nedenler
Uzun yıllardan beri enürezisde genetiğin kıymetli bir faktör olduğu bilinmektedir. Her iki ebeveynde enürezis hikayesi var ise çocuklarda yaklaşık olarak %70-75, bir ebeveynde enürezis var ise çocuklarda %40-50 orantısında enürezis görülebileceği bildirilmiştir.
3.Arginin vasopressin (=antidiüretik hormon=ADH) sirkadiyen ritminde zayıflık
Arginin vazopressin böbrekten su atılımını sirkadiyen ritim olarak belirleyen bir hormondur. Bu hormonun nizamlı sirkadiyen ritmi sayesinde 24 saatlik idrarın %50’den azı gece atılmaktadır. Bazen enüretik çocuklarda sirkadiyen ritim bozulur, vazopressin gece ve gündüz tıpkı seviyede salınır ve sonuçta evlatta enürezis nokturna ortaya çıkabilir.
4.İlaçlar
Lityum, valproik asit, klozapin, nöroleptikler (Ör. Tiyoridazin, risperidon), teofilin, üzere ilaçların yan tesiri olarak enürezis görülebilir.
5.Psikodinamik nedenler
Literatürde enürezis, bisexüalitenin açıklaması olarak mastürbasyon eşdeğeri üzere değerlendirilmiş ve vücut imajındaki bozuklukların somatik (bedensel) açıklaması, kastrasyon anksiyetesinin bir göstergesi, bastırılan cinsî ve agresif hislerin yansıması ve/veya immatür zevk kaynağı olabileceği bildirilmiştir.
6.Genitoüriner sistem marazları
Üriner sistemde obstrüksiyon, hidronefroz, tam boşalamayan mesane, anormal mesane duvar kalınlığı, detrüsor instabilitesi, üriner sistem enfeksiyonu, enterebius vermicularis (kılkurdu) enfeksiyonu,… enürezis gelişmesine yol açabilir.
8.Diabetes mellitus, diabetes insipidus
9.Psikojenik nedene bağlı şiddetli likit alım
10.Nörolojik marazlar
Multipl skleroz, Guillain-Barre sendromu, spinal kord zedelenmeleri, serebral tümörler, spinal kord tümörleri üzere nörolojik hastalıklarda da enürezis görülebilir.
11.Psikososyal gerilimler ile ilgili nedenler
a.Enürezis yenidoğan kardeşe karşı duyulan saldırgan hislerin tabiri,
b.Aşırı nezih titiz, tertipli validenin presli tuvalet eğitimine karşı pasif agresif bir reaksiyon,
c.Ailedeki vefat, boşanma, göç, mektep ile ilgili travmalar, hastaneye yatma, evlat ihmal ve istismarı üzere gerilim dolu ömür hikayeleri sonucunda gelişen anksiyete belirtisi,
d.Aşırı hami ve hoşgörülü ailede yetişen evlatta bebeksi kalma eğilimi,
e.Olumsuz ve ehliyetsiz anne-çocuk münasebeti, ebeveynlerde ruhsal bozuklukların olması sonucu gelişen regresif semptomlar olarak evlatta enürezis gelişmesinde rol oynayabilirler. İkincil enürezisde mahsusen bir yılda 4 yahut daha ziyade yaşanan gerilim dolu hayat hadisesi var ise risk daha çok artmaktadır.
12.Uyku ile ilgili nedenler
70’li yıllarda enürezisin çoklukla uykunun birinci 1/3’lük periyodunda, evre 4 nonREM uykudan REM uykuya geçiş devrinde görüldüğü, narkolepsi, uykuda apne sendromu, derin uykudan uyandırılma güçlüğü üzere spesifik uyku bozuklukları ile alakalı olabileceği bildirilmiştir. Fakat daha sonra yapılan çalışmalar uyku paternlerinin enüretik çocuklarda enürezis olmayan evlatlardan farklı olmadığını, enürezisin uykunun her devrinde görülebileceğini göstermiştir.
13.Allerjenik fenomen
Son yıllarda alerji ile enürezis arasında direk münasebet olmadığı belirlenmesine rağmen yetmişli yıllarda azık alerjisi olanlarda mesane hiperaktivitesinin ortaya çıkabileceği, bunun da mesane kapasitesini azaltabileceği bildirilmiştir.
14.Diğer nedenler
Enürezis düşük sosyoekonomik seviyede, çok evlatlı, kalabalık ailelerde ve kurumlarda yaşayan çocuklarda, düşük tevellüt tartısı hikayesi olanlarda daha sık görülmektedir.
Birliktelik durumları
Ruhsal meseleler enüretik evlatların yaklaşık olarak %20’sinde gözlenir. Daha çok armoni meseleleri, davranış meseleleri, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, enkoprezis, mektep muvaffakiyetinde düşüklük, hengam içinde özgüvende azalma, çevre izolasyon ve toplumsal koordinasyon sıkıntıları, akranları tarafından dışlanma, umutsuzluk ve karamsar hissetme, ceza ve reddedilme üzere ebeveynler tarafından olumsuz tavır ve davranışlara maruz kalma, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu,… görüldüğü bildirilmiştir.
Öncelikle ne yapılmalı?
Öncelikle enürezis ile ilgili tedavi yaklaşımlarına geçmeden evvel ebeveynlerin büyümekte olan evlatta tuvalet eğitimine hakikat devirde başlamalarının değerli olduğunu söylemek gerekmektedir. Ebeveynler evlattan aldıkları birtakım ipuçları (Örn. Evladın istemli olarak sfinkter denetimine sahip olmaya, tuvalet alışkanlığını geliştirmek için gayret ve ilgi duymaya, ebeveynlerin davranışlarını taklit etmeye başladığı zamanlar) sonucunda tuvalet eğitimine başlarlar ise ileride yanlış yahut erken tuvalet eğitimi sonucunda gelişebilecek eliminasyon bozukluklarını önleyebilirler. Tuvalet eğitimine umumide 1.5-2 yaşında başlanabilir. Tuvalet eğitimine başlamak birçok vakit kız ve erkekler için emsal vadede olmasına rağmen eğitimi umumiyetle kızlar daha evvel tamamlar. Kızlarda tuvalet eğitimi sırasında etraf tesiri ve desteği ön planda iken erkek çocuklarda fizyolojik maturasyon daha ön plandadır. Tuvalet eğitimine başlanacağı devirde psikososyal gerilim faktörleri mevcut ise (Örn. Göç, kardeş veladeti, yeni mektebe başlama, bakıcı değişikliği) eğitim ertelenmeli, evladın bunlara entegrasyon sağlaması beklenmelidir.
Gidiş
Prognoz umumide güzeldir. Enürezis nokturna her yıl %10-20 nispetinde spontan remisyon gösterir. 5-7 yaş ve 12 yaşından büyüklerde spontan remisyon nispeti yüksektir. Evlatta eştanı olarak farklı bir ruhsal bozukluk, psikososyal gerilim faktörleri varlığında prognoz olumsuz etkilenir.
ENKOPREZİS
Dışkı kaçırma “soiling” istemsiz olarak dışkının kaçırılmasıdır ve bununla ilgili olarak değişik tabirler kullanılmaktadır. Bunlardan inkontinans altta yatan bir hastalık (Örn. Anatomik, organik ya da inflamatuvar, meningomiyelosel, omuriliğe bası yapan kitle, ülseratif kolit) olduğunda kullanılır. Bu durum dışkı kaçıran evlatların %5’ten daha azında sorumludur. Enkoprezis, dışkılama denetiminin gelişimsel olarak sağlanması beklenen yaşta istemsiz ve uygunsuz alana kakanın boşaltılmasının devam etmesi mealine gelmektedir. Enkoprezis için takvim yaşının en az 4 olması gerekir.
Umumî olarak 4 yaşını doldurmuş evlatların %95’den ziyadesi, 5 yaşını bitirmiş olanların ise %99 kadarı barsak denetimini kazanmıştır. Primer enkoprezis 7-8 yaşında %1-3 nispetinde görülmektedir. Erkeklerde kızlara nazaran 4-5 kat daha sıktır. Konstipasyon ile giden enkoprezis ve taşma inkontinansı en sık görülen tiptir (%85-95). Bu evlatlar bazen hiç barsak denetimini kazanamaz, bazen de kabızlıktan ötürü taşma olur (genellikle günde 2’den fazla). Konstipasyon ile gitmeyen enkoprezis, defans davranışı ile birliktedir ve öfkenin açıklanması mealine gelir.
Nedenler
Enkoprezisin nedeni araştırıldığında evlatların %95’inden fazlasında bir fizyolojik neden bulunmaz. Kalan %5’inde ise değişik nedenler bulunur.
1.Yetersiz tuvalet eğitimi
2.Dışkılamanın farkına varılmaması:
Sıradan koşullarda rektum boştur ve rektuma dışkı girmesi dışkılama gereksinimini doğurur. Evladın istemli olarak kakasını tutmasından ya da ağrılı defekasyona bağlı ertelemeden ötürü gelişen kronik kabızlıkta çocuklarda rektum genişlemiştir (megarektum) ve dışkı doludur. Bu evlatların rektumu, devirle gelen dışkıya karşı duyarsızlaşır ve evlatta dışkılama gereksinimi olmaz (desensitizasyon). Böylelikle evlat kakasının geldiğinin farkına varmaz ve biriken dışkı anal sfinkterin tutabileceği seviyeden daha çokça basınca ulaştığında, dışkı zaten iç çamaşırlarını kirletecek halde kaçar (taşma inkontinansı).
3.Anormal anal sfinkter kontraksiyonları
4.Olumsuz ebeveyn tavırları:
Ebeveyn ve evlat arasındaki inatlaşma, ehil barsak denetimini sağlayan çocuklarda bazen feçesi depolamalarına ve uygunsuz bölgelere yaşanan gerilimlere karşılık olarak yapmalarına neden olabilir. Validenin evladın otonomi kazanmasına karşı geliştirdiği ambivalans tavır, validenin katı mükemmelliyetçiliği, zorlayıcı denemeler değerli faktörler olabilir. Münhasıran evladı ile yerinde muhabere kuramayan, depresyonu olan ebeveynlerin evladı ihmal etmesi evlatlarında anal yerde self-stimülasyon gelişmesi enkoprezis görülebilir. Tuvalet eğitiminin kültüre has olarak erken ya da geç başlatılması da enkoprezise yol açabilir.
5.Posttravmatik enkoprezis
Enkoprezis cinsî istismar sonucu oluşabilir.
6.Konstipasyona neden olan organik durumlar enkoprezise yol açabilir:
a. Anatomik nedenler (Ör.İmperfore anüs, anal stenoz, anüsün önde yerleşmesi, pelvik kitle; teratom)
b. Metabolik ve gastrointestinal nedenler (Ör. Hipotiroidizm, hiperkalsemi, hipokalemi, kistik fibrozis, diabetes mellitus, multipl endokrin neoplazi tip 2B, çölyak illeti, renal tübüler asidoz)
c. Nöropatik marazlar (Ör. Spinal kord anormallikleri, spinal kord travması, nörofibromatozis, ensefalopati, serebral palsi)
d. Bağırsak had ve kas bozuklukları (Ör. Hirschsprung illeti, intestinal nöronal displazi, intestinal psödoobstrüksiyon, visseral miyopatiler, visseral nöropatiler)
e. Anormal karın kas yapısı (Ör. Prune-Belly sendromu, gastroşizis, down sendromu)
f. Bağ dokusu illetleri (Ör. Skleroderma, sistemik lupus eritematozis, Ehlers-Danlos sendromu)
g. İlaçlar: Opiyatlar, fenobarbital, sükralfat, antasitler, kodein, antihipertansifler, antikolinerjikler, antidepresanlar, sempatomimetikler üzere.
h. Gayrı: Ağır metal zehirlenmesi (kurşun), Vitamin D zehirlenmesi, Botulizm, İnek sütü protein intoleransı
ı. Dehidratasyon.
7.Tuvalet koşulları
Evlat, yaşına bağlı olarak oyuncaklarıyla oynama, bilgisayarda oyun oynama üzere çok güzeline giden aktivitelerde bulunduğunda yahut kendi tuvaletini kullanamadığı durumlarda dışkılama gereksinimini ertelemek isteyebilir. Münhasıran mektep çağında, mektep tuvaletlerinin ehliyetli seviyede olmaması (Örn. Paklık, tuvalet sayısı, kimi mekanlarda erkek-kız ayrımının olmaması gibi) tuvaletin evlatlar tarafından kullanılmamasına ve bu da kabızlık dahil birçok meseleye yol açabilir.
8.Psikoanalitik model
Münhasıran erkek çocuklarda olması enkoprezisin kastrasyon anksiyetesinin bir göstergesi olabileceğini düşündürmüştür.
9.Diğer nendeler:
Diyare, nörolojik marazlar (Ör. nöromüsküler marazlar, meningomyelosel, Hirschprung’s illeti, kronik intestinal psödoobstrüksiyon, spinal kord bozuklukları, serebral palsi/hipotoni, spinal kord illetleri; sakral lipom, spinal kord tümörü), anal anomaliler (Örn. Rektal abse, anal fissur, fissürle birlikte olan stenoz/atrezi, anterior yerleşimli anüs, travma ve cerrahi sonrası komplikasyonlar, imperfore anüse eşlik eden rektoperitoneal fistül), pelvik kitle, karın duvarı anomalileri, kistik fibrozis enkoprezise yol açabilir.
Birliktelik durumları
Birden fazla primer enkopretik çocuklarda altta yatan önemli bir psikopatoloji yoktur. Lakin sorunun uzaması ile ilgili yaşanan aksilikler (Ör. Cezalandırılma, dışlanma, aşağılanma) evlatta ek olarak psikopatoloji gelişmesine ekte bulunabilir. Enkoprezis ile birlikte dikkatin kolaylıkla dağılması, kısa dikkat vadesi, düşük engellenme eşiği, hiperaktivite ve uyum bozukluğu, özgüvende azalma, akran bağlarında dertler görülebilir.
Sekonder enkoprezisde psikopatoloji gelişme mümkünlüğü daha sıktır. Enürezis gelişmesinde rol oynayabilecek psikososyal faktörler enkoprezis gelişmesinde de görülebilir.
Gidiş
Santral hudut sistemi maturasyonu geliştikçe enkopreziste spontan remisyon görülmektedir. Enkoprezisin erkeklerde 6, kızlarda 8 yaşında görülmesi peak yapar. Umum olarak söylenirse olguların yaklaşık 1/3’ü kroniktir. 16 yaşından sonra enkoprezis çok nadir olarak görülmektedir. Gece olan kaçırma var ise gidiş gündüze nazaran daha berbattır. Eştanı olarak davranım bozukluğu bulunuyorsa ve enkoprezis agresyon sözü oalrak var ise gidiş berbattır.
Enürezis, Yunanca idrar yapmak mealine gelen ‘enourein’ sözcüğünden gelmektedir Günümüzde enürezis, işeme denetiminin gelişimsel olarak sağlanması beklenen yaşta istemsiz ve uygunsuz yana idrar boşaltılmasının devam etmesi mealinde kullanılmaktadır. Organik bir nedene bağlı olarak idrar kaçırmaya ‘inkontinans’, gece uykuda idrar kaçırmaya ‘enürezis nokturna’ (EN), gündüz uyanık iken idrar kaçırmaya ‘enürezis diürna’ (ED), hem gece hem de gündüz idrar kaçırmaya ‘enürezis continue’ denmektedir.
EN başlangıç biçimi ve seyrine nazaran ikiye ayrılır;
1.Birincil (primer) EN: Enürezis bebeklikten beri vardır ve arada kuru periyot yoktur.
2.İkincil (sekonder) EN: En az bir yıllık mesane denetimi ve kuruluk periyodu sonrasında enürezis başlamıştır. En sık 5-8 yaşlarında görülür. Şayet daha geç örneğin ergenlikte ortaya çıkar ise organik nedenler araştırmalıdır.
Olağan gelişim sürecinde çocuklarda barsak ve mesane denetimi sıra ile olmaktadır. Bunlar sırası ile;
1.Nokturnal fekal kontinans
2.Diürnal fekal kontinans
3.Diürnal mesane denetimi
4.Nokturnal mesane denetimi.
Enürezis tanısını koymak için takvim yaşı en az 5 olmalıdır (ya da eşdeğer bir gelişim düzeyi). EN 5 yaşındaki çocuklarda umum olarak %15, 7 yaşındaki çocuklarda %1.5-7.5 nispetinde görülür. Erişkin devirde olguların yalnızca %1’inde enürezis devam etmektedir. Enürezis diürna 5 yaşından küçüklerde ve kızlarda daha sıktır.
Enürezisin %80-90’ı primerdir.
Nedenler
1.Santral had sisteminin gelişmesinde gecikme
Mekanizması tam bilinmemesine rağmen primer enürezis nokturnalı evlatların birçoklarında santral hudut sistemi gecikmesi ile ilgili bulgular (Örn. Motor gelişim geriliği, lisan gelişim geriliği, uzunluk kısalığı, kemik yaşının küçük olması) vardır. Santral hudut sistemindeki maturasyon gecikmesinin enürezisde tesirli olabileceği ile ilgili bir açıklamada; erkeklerde maturasyonun kızlardan daha geç olduğu ve bunun da hem eliminasyon ile ilgili sfinkterlerin denetiminde hem de uyku döngüsünde (işeme sırasında uyanabilmede zayıflık gibi) zayıflığa yol açabileceği ve ahir enürezis için bir faktör olabileceği bildirilmiştir. Mesane ve işeme fonksiyonlarının merkezi olan beyinsapı disfonksiyonunu belirlemek için yapılan bir çalışmada enüretik çocuklarda beyinsapı disfonksiyonunu ve maturasyon gecikmesini destekleyici bulgular elde edilmiştir.
Evlatta ilerleyen yaş ile arginin vazopressin olağan sirkadiyen ritmine nazaran salınmaya başlayıp, enürezis nokturnanın düzelebileceği, bunun da enürezis nokturnanın gelişimsel gecikmesini açıklayıcı bir bulgu olabileceği düşünülmektedir.
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun (DEHB) enürezis nokturnalı ve diürnalı çocuklarda daha sık görüldüğü bildirilmektedir. DEHB’de da santral had sisteminin maturasyon gecikmesi bozukluğun gelişmesinde bir etken olabileceği düşünüldüğünde bu sonuç şaşırtıcı olmamakta, bu birlikteliğin enürezisde de maturasyon gecikmesinin rol oynayabileceğini gösteren bir bulgu olabileceği belirtilmektedir.
2.Genetik nedenler
Uzun yıllardan beri enürezisde genetiğin kıymetli bir faktör olduğu bilinmektedir. Her iki ebeveynde enürezis hikayesi var ise çocuklarda yaklaşık olarak %70-75, bir ebeveynde enürezis var ise çocuklarda %40-50 orantısında enürezis görülebileceği bildirilmiştir.
3.Arginin vasopressin (=antidiüretik hormon=ADH) sirkadiyen ritminde zayıflık
Arginin vazopressin böbrekten su atılımını sirkadiyen ritim olarak belirleyen bir hormondur. Bu hormonun nizamlı sirkadiyen ritmi sayesinde 24 saatlik idrarın %50’den azı gece atılmaktadır. Bazen enüretik çocuklarda sirkadiyen ritim bozulur, vazopressin gece ve gündüz tıpkı seviyede salınır ve sonuçta evlatta enürezis nokturna ortaya çıkabilir.
4.İlaçlar
Lityum, valproik asit, klozapin, nöroleptikler (Ör. Tiyoridazin, risperidon), teofilin, üzere ilaçların yan tesiri olarak enürezis görülebilir.
5.Psikodinamik nedenler
Literatürde enürezis, bisexüalitenin açıklaması olarak mastürbasyon eşdeğeri üzere değerlendirilmiş ve vücut imajındaki bozuklukların somatik (bedensel) açıklaması, kastrasyon anksiyetesinin bir göstergesi, bastırılan cinsî ve agresif hislerin yansıması ve/veya immatür zevk kaynağı olabileceği bildirilmiştir.
6.Genitoüriner sistem marazları
Üriner sistemde obstrüksiyon, hidronefroz, tam boşalamayan mesane, anormal mesane duvar kalınlığı, detrüsor instabilitesi, üriner sistem enfeksiyonu, enterebius vermicularis (kılkurdu) enfeksiyonu,… enürezis gelişmesine yol açabilir.
8.Diabetes mellitus, diabetes insipidus
9.Psikojenik nedene bağlı şiddetli likit alım
10.Nörolojik marazlar
Multipl skleroz, Guillain-Barre sendromu, spinal kord zedelenmeleri, serebral tümörler, spinal kord tümörleri üzere nörolojik hastalıklarda da enürezis görülebilir.
11.Psikososyal gerilimler ile ilgili nedenler
a.Enürezis yenidoğan kardeşe karşı duyulan saldırgan hislerin tabiri,
b.Aşırı nezih titiz, tertipli validenin presli tuvalet eğitimine karşı pasif agresif bir reaksiyon,
c.Ailedeki vefat, boşanma, göç, mektep ile ilgili travmalar, hastaneye yatma, evlat ihmal ve istismarı üzere gerilim dolu ömür hikayeleri sonucunda gelişen anksiyete belirtisi,
d.Aşırı hami ve hoşgörülü ailede yetişen evlatta bebeksi kalma eğilimi,
e.Olumsuz ve ehliyetsiz anne-çocuk münasebeti, ebeveynlerde ruhsal bozuklukların olması sonucu gelişen regresif semptomlar olarak evlatta enürezis gelişmesinde rol oynayabilirler. İkincil enürezisde mahsusen bir yılda 4 yahut daha ziyade yaşanan gerilim dolu hayat hadisesi var ise risk daha çok artmaktadır.
12.Uyku ile ilgili nedenler
70’li yıllarda enürezisin çoklukla uykunun birinci 1/3’lük periyodunda, evre 4 nonREM uykudan REM uykuya geçiş devrinde görüldüğü, narkolepsi, uykuda apne sendromu, derin uykudan uyandırılma güçlüğü üzere spesifik uyku bozuklukları ile alakalı olabileceği bildirilmiştir. Fakat daha sonra yapılan çalışmalar uyku paternlerinin enüretik çocuklarda enürezis olmayan evlatlardan farklı olmadığını, enürezisin uykunun her devrinde görülebileceğini göstermiştir.
13.Allerjenik fenomen
Son yıllarda alerji ile enürezis arasında direk münasebet olmadığı belirlenmesine rağmen yetmişli yıllarda azık alerjisi olanlarda mesane hiperaktivitesinin ortaya çıkabileceği, bunun da mesane kapasitesini azaltabileceği bildirilmiştir.
14.Diğer nedenler
Enürezis düşük sosyoekonomik seviyede, çok evlatlı, kalabalık ailelerde ve kurumlarda yaşayan çocuklarda, düşük tevellüt tartısı hikayesi olanlarda daha sık görülmektedir.
Birliktelik durumları
Ruhsal meseleler enüretik evlatların yaklaşık olarak %20’sinde gözlenir. Daha çok armoni meseleleri, davranış meseleleri, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, enkoprezis, mektep muvaffakiyetinde düşüklük, hengam içinde özgüvende azalma, çevre izolasyon ve toplumsal koordinasyon sıkıntıları, akranları tarafından dışlanma, umutsuzluk ve karamsar hissetme, ceza ve reddedilme üzere ebeveynler tarafından olumsuz tavır ve davranışlara maruz kalma, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu,… görüldüğü bildirilmiştir.
Öncelikle ne yapılmalı?
Öncelikle enürezis ile ilgili tedavi yaklaşımlarına geçmeden evvel ebeveynlerin büyümekte olan evlatta tuvalet eğitimine hakikat devirde başlamalarının değerli olduğunu söylemek gerekmektedir. Ebeveynler evlattan aldıkları birtakım ipuçları (Örn. Evladın istemli olarak sfinkter denetimine sahip olmaya, tuvalet alışkanlığını geliştirmek için gayret ve ilgi duymaya, ebeveynlerin davranışlarını taklit etmeye başladığı zamanlar) sonucunda tuvalet eğitimine başlarlar ise ileride yanlış yahut erken tuvalet eğitimi sonucunda gelişebilecek eliminasyon bozukluklarını önleyebilirler. Tuvalet eğitimine umumide 1.5-2 yaşında başlanabilir. Tuvalet eğitimine başlamak birçok vakit kız ve erkekler için emsal vadede olmasına rağmen eğitimi umumiyetle kızlar daha evvel tamamlar. Kızlarda tuvalet eğitimi sırasında etraf tesiri ve desteği ön planda iken erkek çocuklarda fizyolojik maturasyon daha ön plandadır. Tuvalet eğitimine başlanacağı devirde psikososyal gerilim faktörleri mevcut ise (Örn. Göç, kardeş veladeti, yeni mektebe başlama, bakıcı değişikliği) eğitim ertelenmeli, evladın bunlara entegrasyon sağlaması beklenmelidir.
Gidiş
Prognoz umumide güzeldir. Enürezis nokturna her yıl %10-20 nispetinde spontan remisyon gösterir. 5-7 yaş ve 12 yaşından büyüklerde spontan remisyon nispeti yüksektir. Evlatta eştanı olarak farklı bir ruhsal bozukluk, psikososyal gerilim faktörleri varlığında prognoz olumsuz etkilenir.
ENKOPREZİS
Dışkı kaçırma “soiling” istemsiz olarak dışkının kaçırılmasıdır ve bununla ilgili olarak değişik tabirler kullanılmaktadır. Bunlardan inkontinans altta yatan bir hastalık (Örn. Anatomik, organik ya da inflamatuvar, meningomiyelosel, omuriliğe bası yapan kitle, ülseratif kolit) olduğunda kullanılır. Bu durum dışkı kaçıran evlatların %5’ten daha azında sorumludur. Enkoprezis, dışkılama denetiminin gelişimsel olarak sağlanması beklenen yaşta istemsiz ve uygunsuz alana kakanın boşaltılmasının devam etmesi mealine gelmektedir. Enkoprezis için takvim yaşının en az 4 olması gerekir.
Umumî olarak 4 yaşını doldurmuş evlatların %95’den ziyadesi, 5 yaşını bitirmiş olanların ise %99 kadarı barsak denetimini kazanmıştır. Primer enkoprezis 7-8 yaşında %1-3 nispetinde görülmektedir. Erkeklerde kızlara nazaran 4-5 kat daha sıktır. Konstipasyon ile giden enkoprezis ve taşma inkontinansı en sık görülen tiptir (%85-95). Bu evlatlar bazen hiç barsak denetimini kazanamaz, bazen de kabızlıktan ötürü taşma olur (genellikle günde 2’den fazla). Konstipasyon ile gitmeyen enkoprezis, defans davranışı ile birliktedir ve öfkenin açıklanması mealine gelir.
Nedenler
Enkoprezisin nedeni araştırıldığında evlatların %95’inden fazlasında bir fizyolojik neden bulunmaz. Kalan %5’inde ise değişik nedenler bulunur.
1.Yetersiz tuvalet eğitimi
2.Dışkılamanın farkına varılmaması:
Sıradan koşullarda rektum boştur ve rektuma dışkı girmesi dışkılama gereksinimini doğurur. Evladın istemli olarak kakasını tutmasından ya da ağrılı defekasyona bağlı ertelemeden ötürü gelişen kronik kabızlıkta çocuklarda rektum genişlemiştir (megarektum) ve dışkı doludur. Bu evlatların rektumu, devirle gelen dışkıya karşı duyarsızlaşır ve evlatta dışkılama gereksinimi olmaz (desensitizasyon). Böylelikle evlat kakasının geldiğinin farkına varmaz ve biriken dışkı anal sfinkterin tutabileceği seviyeden daha çokça basınca ulaştığında, dışkı zaten iç çamaşırlarını kirletecek halde kaçar (taşma inkontinansı).
3.Anormal anal sfinkter kontraksiyonları
4.Olumsuz ebeveyn tavırları:
Ebeveyn ve evlat arasındaki inatlaşma, ehil barsak denetimini sağlayan çocuklarda bazen feçesi depolamalarına ve uygunsuz bölgelere yaşanan gerilimlere karşılık olarak yapmalarına neden olabilir. Validenin evladın otonomi kazanmasına karşı geliştirdiği ambivalans tavır, validenin katı mükemmelliyetçiliği, zorlayıcı denemeler değerli faktörler olabilir. Münhasıran evladı ile yerinde muhabere kuramayan, depresyonu olan ebeveynlerin evladı ihmal etmesi evlatlarında anal yerde self-stimülasyon gelişmesi enkoprezis görülebilir. Tuvalet eğitiminin kültüre has olarak erken ya da geç başlatılması da enkoprezise yol açabilir.
5.Posttravmatik enkoprezis
Enkoprezis cinsî istismar sonucu oluşabilir.
6.Konstipasyona neden olan organik durumlar enkoprezise yol açabilir:
a. Anatomik nedenler (Ör.İmperfore anüs, anal stenoz, anüsün önde yerleşmesi, pelvik kitle; teratom)
b. Metabolik ve gastrointestinal nedenler (Ör. Hipotiroidizm, hiperkalsemi, hipokalemi, kistik fibrozis, diabetes mellitus, multipl endokrin neoplazi tip 2B, çölyak illeti, renal tübüler asidoz)
c. Nöropatik marazlar (Ör. Spinal kord anormallikleri, spinal kord travması, nörofibromatozis, ensefalopati, serebral palsi)
d. Bağırsak had ve kas bozuklukları (Ör. Hirschsprung illeti, intestinal nöronal displazi, intestinal psödoobstrüksiyon, visseral miyopatiler, visseral nöropatiler)
e. Anormal karın kas yapısı (Ör. Prune-Belly sendromu, gastroşizis, down sendromu)
f. Bağ dokusu illetleri (Ör. Skleroderma, sistemik lupus eritematozis, Ehlers-Danlos sendromu)
g. İlaçlar: Opiyatlar, fenobarbital, sükralfat, antasitler, kodein, antihipertansifler, antikolinerjikler, antidepresanlar, sempatomimetikler üzere.
h. Gayrı: Ağır metal zehirlenmesi (kurşun), Vitamin D zehirlenmesi, Botulizm, İnek sütü protein intoleransı
ı. Dehidratasyon.
7.Tuvalet koşulları
Evlat, yaşına bağlı olarak oyuncaklarıyla oynama, bilgisayarda oyun oynama üzere çok güzeline giden aktivitelerde bulunduğunda yahut kendi tuvaletini kullanamadığı durumlarda dışkılama gereksinimini ertelemek isteyebilir. Münhasıran mektep çağında, mektep tuvaletlerinin ehliyetli seviyede olmaması (Örn. Paklık, tuvalet sayısı, kimi mekanlarda erkek-kız ayrımının olmaması gibi) tuvaletin evlatlar tarafından kullanılmamasına ve bu da kabızlık dahil birçok meseleye yol açabilir.
8.Psikoanalitik model
Münhasıran erkek çocuklarda olması enkoprezisin kastrasyon anksiyetesinin bir göstergesi olabileceğini düşündürmüştür.
9.Diğer nendeler:
Diyare, nörolojik marazlar (Ör. nöromüsküler marazlar, meningomyelosel, Hirschprung’s illeti, kronik intestinal psödoobstrüksiyon, spinal kord bozuklukları, serebral palsi/hipotoni, spinal kord illetleri; sakral lipom, spinal kord tümörü), anal anomaliler (Örn. Rektal abse, anal fissur, fissürle birlikte olan stenoz/atrezi, anterior yerleşimli anüs, travma ve cerrahi sonrası komplikasyonlar, imperfore anüse eşlik eden rektoperitoneal fistül), pelvik kitle, karın duvarı anomalileri, kistik fibrozis enkoprezise yol açabilir.
Birliktelik durumları
Birden fazla primer enkopretik çocuklarda altta yatan önemli bir psikopatoloji yoktur. Lakin sorunun uzaması ile ilgili yaşanan aksilikler (Ör. Cezalandırılma, dışlanma, aşağılanma) evlatta ek olarak psikopatoloji gelişmesine ekte bulunabilir. Enkoprezis ile birlikte dikkatin kolaylıkla dağılması, kısa dikkat vadesi, düşük engellenme eşiği, hiperaktivite ve uyum bozukluğu, özgüvende azalma, akran bağlarında dertler görülebilir.
Sekonder enkoprezisde psikopatoloji gelişme mümkünlüğü daha sıktır. Enürezis gelişmesinde rol oynayabilecek psikososyal faktörler enkoprezis gelişmesinde de görülebilir.
Gidiş
Santral hudut sistemi maturasyonu geliştikçe enkopreziste spontan remisyon görülmektedir. Enkoprezisin erkeklerde 6, kızlarda 8 yaşında görülmesi peak yapar. Umum olarak söylenirse olguların yaklaşık 1/3’ü kroniktir. 16 yaşından sonra enkoprezis çok nadir olarak görülmektedir. Gece olan kaçırma var ise gidiş gündüze nazaran daha berbattır. Eştanı olarak davranım bozukluğu bulunuyorsa ve enkoprezis agresyon sözü oalrak var ise gidiş berbattır.