Eroin Bağımlılığı nedir
Tarihçesi
* Opium, poppy (haşhaş, papaver somniferum) bitkisinden elde edilir ve en eski ilaçlardan biridir
* Eski Sümerler (IÖ 4000) ve Mısır ’da (IÖ 2000) kullanılıyordu
* Opiumun esas aktif içeriği morfin alkoloididir 20 ’den fazla alkoloid vardır (%10 morfin,%05 kodein, %02 tebain, papaverin vs)
* Tiryakilik yapmayan ağrı kesici (analjezik) üretmek amacıyla yapılan incelemeler sonucu opiyumdan morfin, kodein ve bunlardan üretilen ilaçlar ve tebain kullanılarak üretilen bazı semisentetik ilaçlar üretilmiştir
İsimlendirme
Opioid: Daha detaylı bir kavramdır Opiyatlar (morfin, kodein, tebain) ve morfin benzeri aktivitesi olan sentetik maddeler (metadon, fentanil, meperidin), agonistantagonistler, parsiyel agonistler ve endojen opioid peptitler buna dahildir
Endojen opioid peptitler: 1 Endorfinler, 2 Enkefalinler, 3 Dinorfinler
Morfin prototip opiyattir ve bir fazla opiyatın öncülüdür: eroin (diasetilmorfin), oksimorfon, hidrokodon, oksikodon, kodein (metilmorfin)
Tebain nalakson, etorfin ve oksikodonun öncülüdür
Opioid reseptörleri:
* Mu: duygudurum düzenleme, pekiştirme mekanizmaları, solunum baskılanması, ağrıyı giderme (analjezi),
* Delta: Gastrointestinal (midebarsak) sistem , Endokrin sistem
* Kappa: Endokrin sistem, ağrı uyarımı (aversif etkili)
* Sigma (?) Opioid reseptörü olduğu tartışmalıdır, çünkü Nalaksondan (opioid antagonisti) etkilenmez Uyarıldığında disfori ve halusinasyon yapar
Opioid Reseptör alt tipleri ve etkileri:
mu1: supraspinal analjezik tesir
mu2: spinal duyu yitimi, GI motilite (midebarsak hareketi), solunum
delta2 ve kappa1: spinal anestezi
delta1 ve kappa3: supraspinal uyuşma
delta2 : beyinde aneljezik etki
Reseptör yerlesimi:
Opioid reseptörleri beyin, spinal kord, midebarsak sistemindeki nöral pleksuslarda, otonomik sinir sisteminin öteki yerlerinde ve ak yuvarlarda bulunur Dolayısıyla opioidlerin etkileri çok yaygındır
Opioid İlaçlar:
Agonist: Opioid reseptörlerine bağlanıp aktive edenler
Antagonist: Opioid reseptörlerine bağlanan, ancak aktive etmeyenler
Opioidler (fentanil, nalakson, buprenorfin), reseptör afiniteleri ve intrinsik aktiviteleri yönünden farklılıklar gösterir
Opioidler:
1 Saf agonistler
a Morfinanlar: Levodromoran
b Fenilpiperidinler piperidinler: meperidin, fentanil
c Metadon: LAAM ( Lalfaasetilmetadol ), Propoksifen
2 Agonistantagonistler: Pentazosin, Nalbufin, Butorfanol, Meptazinol
3 Parsiyel agonistler: Buprenorfin
4 Saf antagonist : Nalokson, naltrekson, Nalmefen
Opioidlerin merkezi asap sistemi üstüne etkileri (mu reseptörü üstünden):
* Analjezi (ağrı kesici)
* Ağırbaşlılık (lokus serelousun inhibisyonu ile)
* Öksürük refleksinin baskılanması
* Bulantı, kusma
* Solunumun baskılanması
* Miyosis (göz bebeklerinin genişlemesi)
* Isı regülasyonunda değişiklikler
* GRH (gonadotropin releasing hormon) ’da azalması ® LH&FSH azalması ® Testesteron ’da azalma ve adet düzensizlikleri
* CRF (kortikotropin releasing etken) ’de azalma ® ACTH ’da azalma ® kortizol ’de azalma (antianksiyete etkisi)
Opioidler insanlarda değişik etkiler olusturur:
Bağımlılarda öfori (high) yaparken, bazı kisilerde konfüzyon, sersemlik yapar
‘Flash ’, ‘rush ’ : merkezi asap sisteminde opioidlerin keskin ve süratli artışı ile oluşan hoşnutluk verici duyguya bu ad verilir Bağımlılar göre orgazma benzetilir
Opioidler bunalım, anksiyete, öfke ve paranoid düsünceleri azaltabilir
Opioidlerin gastrointestinal sistem (midebarsak sistemi) üstüne etkileri
(mu reseptörü üstünden):
Antidiyareik (ishal giderici) etkisi, barsak hareketlerinin azalmasına bağlıdır Bu etkisiye tolerans gelismez Yani opioid bağımlılarında ya da metadon kullananlarda kesintisiz kabızlık olur
Bu etkisi için kullanılan opioid ilaçlar:
DifenoksilatLomotil
Loperamid (merkezi asap sistemine geçmez)
Opioidlerin öteki etkileri:
* Morfin antihistaminiktir, ciltte vazodilatasyon ve kaşıntı (tipik burun kaşıma) yapar
* Mesanede sfinkter tonusunu arttırır, miksiyon (işeme) refleksini bastırır Bu Nedenle idrar retansiyonuna (idrar yapamama) niçin olur
* Meperiden (Demerol), grand mülk epileptik nöbete niçin olabilir Böbrek yetmezliğinde vücutta birikebileceği için bu tesir önemlidir
* Morfin, safra yollarındaki Oddi sfinkterini kasarak sarılığa neden olabilir ama meperidin (Demerol) bunu yapmaz
Opioidlerin bazı klinik özellikleri:
* Morfin glukronize olur, metaboliti aktiftir, böbrekten atılır Böbrek yetmezliğinde vücutta birikir
* Eroin (diasetil morfin) prodrog (öncül hap) ’dır Yağda çözünürlüğü morfinden fazladır, tez beyne girip 6monoasetilmorfine dönüşür İdrarda morfin olarak atılır Histamine benzer etkisi daha azdır
* Kodein (3metoksimorfin) da prodrogdur (öncül hap) Ağızdan alındığında karaciğerde artı metabolize olmaz (yıkılmaz) Vücutta morfine çevrilir
Neden bağımlı olunur?
1Tekrarlayıcı başvuru formu, fiziki tiryakilik ve mahrumiyet yapar Tekrarlayıcı başvuru endojen opioid sisteminde (asap sisteminde doğal olarak bulunan opioidlerde) kalıcı değişiklikler yapar Eroin bağımlıları onu sevmez lakin isterler ve onsuz yaşayamazlar
2 Beyindeki “ödül yolu üzerindeki pekiştirici etkisi biyoloji ile ilgili olarak, verdiği hoşgörü psikolojik olarak bitmiş kullanmayı sağlar Eroin herkesde öfori (coşku) yapmaz Bu özellik (yani opioid deneyiminden hoşgörü almak) bağımlılığa yatkın olmayı gösterir, psikopatoloji ile ilgili olabilir, endorfin (asap sisteminde doğal olarak yer alan opioidlerin) eksikligine emrindeki olabilir
3 Self medikasyon: buhran, anksiyete gibi yaşantıları gözden geçirmek için başlayan ama sonradan bırakamayanlar da vardır
Devam ettirici faktörler:
Çevresel ip uçları (kullanımı hatırlatan şeyler) ve hüzün, öfke, sıkıntı vb içsel duygu durumları öğrenilmis ve şartlanılmış aş ermeye (craving) yol açar Çrneğin bir şırınga bakmak veya bıkkınlık hissetmek eroin kullanmak için büyük bir istek doğurur
Opioid yoksunluğu:
Opioid yoksunluğu belirtileri:
(minimum 3 parça başına bulunmalı)
1 Disforik mood (tedirgin, üzücü duygu hali)
2 Bulantı ya da kusma
3 Kas ağrıları
4 Göz yaşarması, burun akması
5 Pupiller dilatasyon (göz bebeklerinde genişleme), piloereksiyon (tüylerin dikleşmesi), terleme
6 Diyare (ishal)
7 Esneme
8 Ateş
9 İnsomni (uykusuzluk)
Yoksunluğun subjektif (öznel) belirtileri daha erken başlar Bunlar anksiyete, aş erme, depresyon, irritabilite (huzursuzluk), kas krampları, sırt ağrısı, kemik aşrısı, genel disforidir
Tipik mahrumiyet morfin ve eroinde son kullanımdan 812 saat sonra başlar, 48 saat daha sonra max düzeyine ulaşır, 57 günde azalarak biter
Maddesel bağımlılık:
* Çare dozlarındaki (1530 mg) tek bir doz morfin bile toleransı olmayan bir kişide düşük bir derece de olsa maddesel bağımlılık yapabilir ve Nalakson (opioid antagonisti) verilmesiyle mahrumiyet ortaya çıkar
* Daha önce fiziksel bağımlılığı olup detoksifiye olmus fareler baştan eroine maruz bırakılınca daha kolay bağımlı olurlar Bu da bir kez eroine bağımlı olanların bundan mutlak olarak uzak kalması gerektiğini desteklemektedir
* Bağımlılarda müsamaha fazla çabuk gelişir
Opioid yoksunluğu tedavisi:
* Antipiretik ve analjezikler (alev düşürücü ve sızı kesiciler)
* Benzodiyazepinler: özellikle uyku için, alternatif olarak amitriptilin (Laroxyl) vb sedatif ilaçlar verilebilir
* Klonidin: Noradrenerjik deşarjı azaltmak için kullanılır Nesnel bulgu varsa baslanmalıdır, Günde 4 defa 02 mg, birkaç gün devam edilir, 2 haftada azaltarak kesilir
* Metadon: Günde 2040 mg verilerek başlanır Bir hafta veya bir ayda azaltarak kesilir Metadon detoksifikasyonu uzatır
* Ultrahızlı detoksifikasyon: Saatler süren genel anestezi aşağı bol istikrarsız ve Nalakson verilerek mahrumiyet belirtilerinin ortaya çıkarılması ve hızlı bir şekilde geçirilmesi sağlanır Son yıllarda ABD ’de popüler olan bu usul oldukça tartışmalıdır Çünkü bu işlem akut yoksunluk belirtilerini giderse de duyu yitimi sonrası subakut belirtiler uzun zaman devam eder En önemlisi de mahrumiyet tedavisi eroin bağımlılığının çare edilmesi çağrıda bulunmak değildir
Uzamış Yoksunluk:
Görünen ve ölçülebilir yoksunluk belirtileri ortadan kalktıktan çok sonra bile bağımlılar ‘bayağı hissetmeme ’den depresyona değin değişen beğenilmeyen duygular yaşarlar Bunun antisosyal kişilik bozukluğu, buhran gibi altta yatan psikopatolojiden ayırımı önemlidir
Özel Baskı *
Tarihçesi
* Opium, poppy (haşhaş, papaver somniferum) bitkisinden elde edilir ve en eski ilaçlardan biridir
* Eski Sümerler (IÖ 4000) ve Mısır ’da (IÖ 2000) kullanılıyordu
* Opiumun esas aktif içeriği morfin alkoloididir 20 ’den fazla alkoloid vardır (%10 morfin,%05 kodein, %02 tebain, papaverin vs)
* Tiryakilik yapmayan ağrı kesici (analjezik) üretmek amacıyla yapılan incelemeler sonucu opiyumdan morfin, kodein ve bunlardan üretilen ilaçlar ve tebain kullanılarak üretilen bazı semisentetik ilaçlar üretilmiştir
İsimlendirme
Opioid: Daha detaylı bir kavramdır Opiyatlar (morfin, kodein, tebain) ve morfin benzeri aktivitesi olan sentetik maddeler (metadon, fentanil, meperidin), agonistantagonistler, parsiyel agonistler ve endojen opioid peptitler buna dahildir
Endojen opioid peptitler: 1 Endorfinler, 2 Enkefalinler, 3 Dinorfinler
Morfin prototip opiyattir ve bir fazla opiyatın öncülüdür: eroin (diasetilmorfin), oksimorfon, hidrokodon, oksikodon, kodein (metilmorfin)
Tebain nalakson, etorfin ve oksikodonun öncülüdür
Opioid reseptörleri:
* Mu: duygudurum düzenleme, pekiştirme mekanizmaları, solunum baskılanması, ağrıyı giderme (analjezi),
* Delta: Gastrointestinal (midebarsak) sistem , Endokrin sistem
* Kappa: Endokrin sistem, ağrı uyarımı (aversif etkili)
* Sigma (?) Opioid reseptörü olduğu tartışmalıdır, çünkü Nalaksondan (opioid antagonisti) etkilenmez Uyarıldığında disfori ve halusinasyon yapar
Opioid Reseptör alt tipleri ve etkileri:
mu1: supraspinal analjezik tesir
mu2: spinal duyu yitimi, GI motilite (midebarsak hareketi), solunum
delta2 ve kappa1: spinal anestezi
delta1 ve kappa3: supraspinal uyuşma
delta2 : beyinde aneljezik etki
Reseptör yerlesimi:
Opioid reseptörleri beyin, spinal kord, midebarsak sistemindeki nöral pleksuslarda, otonomik sinir sisteminin öteki yerlerinde ve ak yuvarlarda bulunur Dolayısıyla opioidlerin etkileri çok yaygındır
Opioid İlaçlar:
Agonist: Opioid reseptörlerine bağlanıp aktive edenler
Antagonist: Opioid reseptörlerine bağlanan, ancak aktive etmeyenler
Opioidler (fentanil, nalakson, buprenorfin), reseptör afiniteleri ve intrinsik aktiviteleri yönünden farklılıklar gösterir
Opioidler:
1 Saf agonistler
a Morfinanlar: Levodromoran
b Fenilpiperidinler piperidinler: meperidin, fentanil
c Metadon: LAAM ( Lalfaasetilmetadol ), Propoksifen
2 Agonistantagonistler: Pentazosin, Nalbufin, Butorfanol, Meptazinol
3 Parsiyel agonistler: Buprenorfin
4 Saf antagonist : Nalokson, naltrekson, Nalmefen
Opioidlerin merkezi asap sistemi üstüne etkileri (mu reseptörü üstünden):
* Analjezi (ağrı kesici)
* Ağırbaşlılık (lokus serelousun inhibisyonu ile)
* Öksürük refleksinin baskılanması
* Bulantı, kusma
* Solunumun baskılanması
* Miyosis (göz bebeklerinin genişlemesi)
* Isı regülasyonunda değişiklikler
* GRH (gonadotropin releasing hormon) ’da azalması ® LH&FSH azalması ® Testesteron ’da azalma ve adet düzensizlikleri
* CRF (kortikotropin releasing etken) ’de azalma ® ACTH ’da azalma ® kortizol ’de azalma (antianksiyete etkisi)
Opioidler insanlarda değişik etkiler olusturur:
Bağımlılarda öfori (high) yaparken, bazı kisilerde konfüzyon, sersemlik yapar
‘Flash ’, ‘rush ’ : merkezi asap sisteminde opioidlerin keskin ve süratli artışı ile oluşan hoşnutluk verici duyguya bu ad verilir Bağımlılar göre orgazma benzetilir
Opioidler bunalım, anksiyete, öfke ve paranoid düsünceleri azaltabilir
Opioidlerin gastrointestinal sistem (midebarsak sistemi) üstüne etkileri
(mu reseptörü üstünden):
Antidiyareik (ishal giderici) etkisi, barsak hareketlerinin azalmasına bağlıdır Bu etkisiye tolerans gelismez Yani opioid bağımlılarında ya da metadon kullananlarda kesintisiz kabızlık olur
Bu etkisi için kullanılan opioid ilaçlar:
DifenoksilatLomotil
Loperamid (merkezi asap sistemine geçmez)
Opioidlerin öteki etkileri:
* Morfin antihistaminiktir, ciltte vazodilatasyon ve kaşıntı (tipik burun kaşıma) yapar
* Mesanede sfinkter tonusunu arttırır, miksiyon (işeme) refleksini bastırır Bu Nedenle idrar retansiyonuna (idrar yapamama) niçin olur
* Meperiden (Demerol), grand mülk epileptik nöbete niçin olabilir Böbrek yetmezliğinde vücutta birikebileceği için bu tesir önemlidir
* Morfin, safra yollarındaki Oddi sfinkterini kasarak sarılığa neden olabilir ama meperidin (Demerol) bunu yapmaz
Opioidlerin bazı klinik özellikleri:
* Morfin glukronize olur, metaboliti aktiftir, böbrekten atılır Böbrek yetmezliğinde vücutta birikir
* Eroin (diasetil morfin) prodrog (öncül hap) ’dır Yağda çözünürlüğü morfinden fazladır, tez beyne girip 6monoasetilmorfine dönüşür İdrarda morfin olarak atılır Histamine benzer etkisi daha azdır
* Kodein (3metoksimorfin) da prodrogdur (öncül hap) Ağızdan alındığında karaciğerde artı metabolize olmaz (yıkılmaz) Vücutta morfine çevrilir
Neden bağımlı olunur?
1Tekrarlayıcı başvuru formu, fiziki tiryakilik ve mahrumiyet yapar Tekrarlayıcı başvuru endojen opioid sisteminde (asap sisteminde doğal olarak bulunan opioidlerde) kalıcı değişiklikler yapar Eroin bağımlıları onu sevmez lakin isterler ve onsuz yaşayamazlar
2 Beyindeki “ödül yolu üzerindeki pekiştirici etkisi biyoloji ile ilgili olarak, verdiği hoşgörü psikolojik olarak bitmiş kullanmayı sağlar Eroin herkesde öfori (coşku) yapmaz Bu özellik (yani opioid deneyiminden hoşgörü almak) bağımlılığa yatkın olmayı gösterir, psikopatoloji ile ilgili olabilir, endorfin (asap sisteminde doğal olarak yer alan opioidlerin) eksikligine emrindeki olabilir
3 Self medikasyon: buhran, anksiyete gibi yaşantıları gözden geçirmek için başlayan ama sonradan bırakamayanlar da vardır
Devam ettirici faktörler:
Çevresel ip uçları (kullanımı hatırlatan şeyler) ve hüzün, öfke, sıkıntı vb içsel duygu durumları öğrenilmis ve şartlanılmış aş ermeye (craving) yol açar Çrneğin bir şırınga bakmak veya bıkkınlık hissetmek eroin kullanmak için büyük bir istek doğurur
Opioid yoksunluğu:
Opioid yoksunluğu belirtileri:
(minimum 3 parça başına bulunmalı)
1 Disforik mood (tedirgin, üzücü duygu hali)
2 Bulantı ya da kusma
3 Kas ağrıları
4 Göz yaşarması, burun akması
5 Pupiller dilatasyon (göz bebeklerinde genişleme), piloereksiyon (tüylerin dikleşmesi), terleme
6 Diyare (ishal)
7 Esneme
8 Ateş
9 İnsomni (uykusuzluk)
Yoksunluğun subjektif (öznel) belirtileri daha erken başlar Bunlar anksiyete, aş erme, depresyon, irritabilite (huzursuzluk), kas krampları, sırt ağrısı, kemik aşrısı, genel disforidir
Tipik mahrumiyet morfin ve eroinde son kullanımdan 812 saat sonra başlar, 48 saat daha sonra max düzeyine ulaşır, 57 günde azalarak biter
Maddesel bağımlılık:
* Çare dozlarındaki (1530 mg) tek bir doz morfin bile toleransı olmayan bir kişide düşük bir derece de olsa maddesel bağımlılık yapabilir ve Nalakson (opioid antagonisti) verilmesiyle mahrumiyet ortaya çıkar
* Daha önce fiziksel bağımlılığı olup detoksifiye olmus fareler baştan eroine maruz bırakılınca daha kolay bağımlı olurlar Bu da bir kez eroine bağımlı olanların bundan mutlak olarak uzak kalması gerektiğini desteklemektedir
* Bağımlılarda müsamaha fazla çabuk gelişir
Opioid yoksunluğu tedavisi:
* Antipiretik ve analjezikler (alev düşürücü ve sızı kesiciler)
* Benzodiyazepinler: özellikle uyku için, alternatif olarak amitriptilin (Laroxyl) vb sedatif ilaçlar verilebilir
* Klonidin: Noradrenerjik deşarjı azaltmak için kullanılır Nesnel bulgu varsa baslanmalıdır, Günde 4 defa 02 mg, birkaç gün devam edilir, 2 haftada azaltarak kesilir
* Metadon: Günde 2040 mg verilerek başlanır Bir hafta veya bir ayda azaltarak kesilir Metadon detoksifikasyonu uzatır
* Ultrahızlı detoksifikasyon: Saatler süren genel anestezi aşağı bol istikrarsız ve Nalakson verilerek mahrumiyet belirtilerinin ortaya çıkarılması ve hızlı bir şekilde geçirilmesi sağlanır Son yıllarda ABD ’de popüler olan bu usul oldukça tartışmalıdır Çünkü bu işlem akut yoksunluk belirtilerini giderse de duyu yitimi sonrası subakut belirtiler uzun zaman devam eder En önemlisi de mahrumiyet tedavisi eroin bağımlılığının çare edilmesi çağrıda bulunmak değildir
Uzamış Yoksunluk:
Görünen ve ölçülebilir yoksunluk belirtileri ortadan kalktıktan çok sonra bile bağımlılar ‘bayağı hissetmeme ’den depresyona değin değişen beğenilmeyen duygular yaşarlar Bunun antisosyal kişilik bozukluğu, buhran gibi altta yatan psikopatolojiden ayırımı önemlidir
Özel Baskı *