Tarihçesine bakıldığında, Mısır ve Maya uygarlıklarında bile kaybedilen dişlerin mahalline yeşim taşı vs üzere suni hususlar çene kemiğine ekilerek tedavi edilmeye çalışıldığı arkeolojik bulgular ile desteklenmektedir. 1908 yılında ABD'de Greenfield birinci diş implantı patentini almıştır. Geçen yüzyılın ortalarına kadar bir çok dişhekimi günümüzde kullanılan implantlara benzeri tatbikler yapmışlardır. Lakin bu yaklaşım ve gayretlerin hepsi ampirik tatbikler olarak ve vaka raporlarının ötesine gidememiş çalışmalar olarak kalmışlardır. Oral implantolojideki ilmî gelişmelerin başlangıcını Branemark ve ark. ile Schroeder ve ark.'nın saf titanyum implantlar ile yaptıkları temel çalışmalar oluşturur. Branemark 1955 yılında tavşan tibialarında revaskülarizasyonu vital mikroskopi ile inceleyen bir deney sırasında tesadüfen kemik ile titanyum arasındaki sıkı adaptasyonu fark ederek mevzuyu daha detaylı araştırmıştır. Branemark ve ark., bu fenomeni "osseointegrasyon" olarak isimlendirip ‘yaşayan kemik dokusu ile titanyum implant arasında, ışık mikroskobu seviyesinde büyütme ile gözlenen direkt temas' olarak tanımlamışlardır. Tıpkı araştırıcılar daha sonra bu olguyu ‘canlı kemik dokusu ile yükleme altındaki implant yüzeyi arasında direkt yapısal ve işlevsel bağlantı' tarifi ile pekiştirmişlerdir. İsveçli araştırıcılar, 1965 yılından itibaren total dişsizlik vakalarının sabit protezler ile rehabilitasyonu maksadıyla uyguladıkları tedavilerin sonuçlarını 1969 ve 1977 yıllarındaki iki yayın ile dişhekimliği literatürüne kazandırarak bahsin ilmî platforma oturmasında öncülük etmişlerdir.
Bu tedavi konseptinde alt ve üst çenelerin ön yerlerine yerleştirilen dört ile altı adet implant üzerine okluzal tutucu vidalar ile sabitlenen protezler yapılmaktadır. Başlangıçta total dişsizlik vakalarının rehabilitasyonuna yönelik olarak ortaya çıkan osseointegre diş implantları, vakit içersinde saptanan başarılı sonuçların ışığı altında endikasyon sahasını genişleterek, tüm diş eksikliği biçimlerinin tedavisini kapsar hale gelmiştir. Günümüzde osseointegre implantların dişhekimliğinde tasarrufu epey yaygınlaşmıştır. Kemikiçi oral implant tatbiklerinin ana amacı osseointegre implantlar ve bunlardan destek alan implant-üstü protezler ile her türlü dişsizliğin rehabilitasyonudur. Adell (1) tarafından kök biçimindeki implantlar için tanım edilen implantasyon prosedürü, lokal anestezi altında mukoperiostal flabın kaldırılmasını takiben, dakikada 2000 devirli sürat ve steril serum fizyolojik solüsyon ile soğutma altında, implant sisteminin öngördüğü, sırası ile çapları artan frezleri kullanarak, implant çap ve uzunluğuna eşdeğer kemik kavitesinin hazırlanması, dakikada 20 devir sürat ile implant yivlerinin kemik içinde açılması ve implantın da birebir sürat ile yerleştirilmesini ve son olarak flabın dikilmesini içerir. Branemark implant sistemine has olan bu metoda Branemark formülü (isim modum Branemark) ismi verilmiştir (44).
Branemark sistemine ilişkin cerrahi sistem, silindir ve vida biçimindeki implant sistemlerinin yaygınlaşması ile gayrı implant sistemlerince de dakikadaki devir suratı itibarıyla birtakım farklılıklar, kullanılan frez boyutlarının her sistem içinde kendine has olması, birtakım sistemlerce içten soğutmalı frez kullanılması ve yivsiz silindir implantların cerrahi safhasının ahir çekiç ile yerleştirme üzere farklılıklar oluşmasına karşın, temelde düşük devirli, steril soğutma ve atravmatik cerrahi esasları kabul görerek uygulanmaktadır (40). Bir çok araştırıcı yukarıda kelamı geçen implantasyon metodunu bir implant sistemi ve araştırıcıya atfetmek tarafına, atravmatik hassas cerrahi süreç (atraumatic meticolous surgical procedure) terimini tercih etmektedirler (44).
Kök formundaki implantlarda kullanılan atravmatik hassas cerrahi prosedürün safhaları aşağıdaki üzeredir:
- Vakanın durumuna nazaran umum anestezi, sedasyon yahut lokal anestezi pratiği;
- Krestal yada vestibüler ensizyon;
- Mukoperiostal flap kaldırılması;
- Kullanılan implant sistemine ilişkin frezlerin büyüyen çaplarda ve kullanılacak implantın uzunluğuna iyi olarak kullanılması;
- Dakikada belli başlı devir sayısı ile kemikiçi implant yuvasının hazırlanması.
Yapılan araştırmalar canlı kemik dokusunu 1 dakika müddet ile 43°C ısıdan yukarısına tabi tutmanın kemik hücrelerinin denatüre olması için kritik nokta olduğunu ortaya koymuştur (21,22,25). Bu araştırmalar ışığında, Albrektsson (2) kemik kavitesi hazırlanırken maksimum suratın dakikada 2000 devir olması gerektiğini bildirmiştir. Buna rağmen Babbush ve ark. (10), dıştan soğutmalı frez sistemlerinde maksimum 500 devir/dakika, içten soğutmalı sistemlerde ise 1500-1600 devir/dakika sürat ve implant yerleştirirken 0-20 devir/dakika sürat ile çalışılması gerektiğini bildirmektedirler. Sandallı (38) ise, anatomik ortamlara nazaran farklı kemik kalitesi ile karşılaşıldığını ve bundan ötürü implant yuvası hazırlanırken standart süratlerde çalışmanın ehil olmadığını belirterek, kemiği kesebilen en düşük süratte çalışmanın münâsib olacağını belirtmiştir. İmplantın yerleştirilmesi sırasında, rastgele bir enfeksiyon yahut yabancı cisim reaksiyonuna yol açmamak için, implant yüzeyi katiyetle kontamine edilmemelidir. Rastgele bir sebep ile implant gövdesi bir el aleti ile tutulmak zorunda ise, bu aletin titanyum yahut titanyum kaplama olması gereklidir. İmplantasyonu takiben, osseointegrasyonu elde etmek için implantın oral mukoza altında çiğneme kuvvetleri ve travmadan uzak tutulması gerektiği öne sürülmüştür (1,3).
Düzgünleşme periyodu olarak isimlendirilen bu vade alt çene için 3, üst çene için 6 ay olarak kabul edilir. Bu tekniğe nazaran uygulanan implantlara tam gömük (submerged) yahut cerrahi pratiğine nazaran çift cerrahi aşamalı (two-stage) implantlar ismi verilmiştir. Buna rağmen bir küme araştırmacı ağız ortamına açık , transmukozal (non-submerged) ve tek cerrahi aşamalı (one-stage) implantlar ile de osseointegrasyonun sağlanacağını ispatlayarak, bu tip implantlarda peri-implanter bağ dokusu ataşmanının başlangıç devrinden itibaren oluşarak oral flora ile olan bağın daha sağlıklı olacağı görüşünü savunmuşlardır (17). Collaert ve ark (19), Branemark sistemi implantları ile yapılan tek aşamalı ve çift aşamalı pratiklerde öbekler arasında istatiksel bir anlamlılık bulamamıştır. Sandallı (38), çift cerrahi aşamalı Pitt-Easy Bio-Oss implantlarını tek safhalı olarak uygulamış ve tıpkı halde osseointegre olduklarını göstermiştir. Ağız ortamına yarı açık yahut yarı gömük (semi-submergible) olarak isimlendirilen blade implantların da atravmatik cerrahi ile yerleştirildiklerinde osseointegre oldukları gösterilmiştir (30,37).
İmplant pratiklerinde monokristal safir, aluminyum oksit, titan-alumiyum-vanadyum alaşımı üzere materyaller yanında en çok kullanılan saf titanyum olmuştur. Yüzey özelliklerine nazaran ele alındığında cilalı saf titanyum, titanyum plasma spray yahut hidroksil apatit kaplı implantlar önümüze çıkmaktadır(5). Günümüzde 600 'ün üzerinde implant sistemi mevcut olduğu bildirilmiştir (26-47). Rastgele bir kemikiçi implantasyon prosedüründe, kemik ile implant arasında osseointegrasyon oluşması ve bunun korunması, canlı kemik dokusunun özelliklerine nazaran hassas bir cerrahi süreç ve mütenasip yükleme sağlandığında gerçekleştirilebilir. Yapılan araştırmalar implant kayıplarının büyük orantıda operasyonu takip eden birinci yıl içersinde olduğunu göstermektedir. Kayıpların erken devirde ortaya çıkması, başarısızlığın daha fazla cerrahi safhada yapılan cürümlere yahut münâsib olmayan protetik koşullara bağlı olabileceğini düşündürmektedir. Lakin kesin olan husus cerrahi tatbik tekniğinin muvaffakiyet yahut başarısızlığı direkt olarak etkilediğidir ki bu da cerrahi safhanın implant pratiklerindeki değerini ortaya koymaktadır. İmplantasyondan sonra, konak yerde istenen kemik yanıtı remodelasyondur. Kemik yanıtındaki birinci aşama, başlangıçta implantı çevreleyen cansız dokuların telafisidir. Nekrotik implant korteksinin kemik onarımı kâfi sayıda hücrenin varlığı, bu hücrelerin ehil biçimde beslenmesi ve kemik onarımı için ehliyetli stimulusun bulunmasına bağlıdır.
Cerrahi safada açığa çıkan ısı başarısızlığın birinci sebebidir. Araştırmaların sonucunda, kemik-implant ilşkisinde bir entegrasyon elde edilmek istendiğinde, atravmatik ve denetimli bir cerrahi metodun takip edilmesi gerektiği ortaya çıkmıştır. İmplant pratiklerinde monokristal safir, aluminyum oksit, titan-alumiyum-vanadyum alaşımı üzere materyaller yanında en çok kullanılan saf titanyum olmuştur. Yüzey özelliklerine nazaran ele alındığında cilalı saf titanyum, titanyum plasma spray yahut hidroksil apatit kaplı implantlar önümüze çıkmaktadır. Günümüzde kullanılan implantlar yüklü olarak saf titanyumdan üretilmektedirler ve yerküre piyasalarında 600 'ün üzerinde implant sistemi mevcuttur. Protetik yüklere maruz kalacak olan bir implantta kemik ile temas yerinin olabildiğince ziyade olması, uzun devirde başarıyı arttırıcı bir faktördür. Temas meydanını arttırmanın yollarından birisi de, anatomik kaideler elverdiği nispette en uzun ve en geniş çaplı implantın seçilmesidir. İmplant pratiklerinin temel kaidelerinden bir başkası, kemik içine yerleştirilen implantın her cepheden kemik ile çevrelenmesidir. Dolayısı ile çene kemiklerinin anatomik koşullarından olabildiğince yararlanmak, hem primer stabilite açısından, hem de fonksiyon sırasında okluzal kuvvetlere karşı direnci arttırıcı bir öge olarak önümüze çıkmaktadır.
Kimlere implant uygulanıp uygulanmayacağının anlaşılması için öncelikle vakanın umum anemnezinin alınması gereklidir. İmplant tedavisi adayında umumi tibbi kontraendikasyon bulunmamalıdır. Kan illetleri, HIV, Hepatit virüsleri, değerlendirmede dikkat edilmesi gereken faktörlerdir. Bilhassa implantoloji açısından dikkat edilmesi gereken sistemik ve lokal kontraendikasyonlar: kemik metabolizması ile ilgili olan marazlar (ör: fibröz displazi, Paget hastalığı), diabetes mellitus, alkolizm, sigara içme alışkanlığı, bruksizm, psişik bozukluklar, istenilmeyen alışkanlıklar, çiğneme alışkanlıkları. Radyoterapi alan hastalarda sınırlı kaideler dahilinde implant uygulanabileceği hatırlanmalıdır. Yaş açısından implant tatbikleri için azami hudut yoktur, lakin taban had vardır. Gayri bir değişle genç bireyler için uygulamayı kısıtlayıcı kimi kurallar vardır. Genç bireylerde iskeletsel gelişim tamamlandıktan sonra implant uygulanması tercih edilmelidir. Bu emelle bireyin iskeletsel yaşı, el-bilek radyografisi üzerinde el-bilek kemiklerinin osseofikasyonu kıymetlendirilerek saptanır. Konjenital diş germi eksikliği, yani agenezis vakaları, diş implantları ile başarılı biçimde rehabilite edilmektedirler. Bu tip pratiklerde önümüze çıkan en kıymetli sorun metalik implantların büyüme halindeki genç bireyde ne üzere kemik dokusu reaksiyonları yaratacağıdır.
Diş eksikliklerinin implantlar ile giderilmesinde total, parsiyel ve tek diş eksiklikleri olmak üzere üç ana endikasyon öbeği vardır. Her öbekte kendine has tedavi formatları bulunmaktadır.
Total dişsizlik olgularında implantlar ile rehabilitasyon, klasik protetik tedaviye orantıyla daha başarılı bulunmaktadır. Total dişsiz çenelerin tedavisinde 2 implant destekli hareketli protez, 4 implant destekli hareketli protez, 5 yahut daha ziyade sayıda implant üzerine sabit protez olmak üzere üç tip protetik tahlil uygulanmaktadır. Bu tip vakalarda protetik açıdan ve uzun periyotta tasarruf bahtını artırıcı olması bakımından 2 mahalline 4 adet implant tasarrufu tercih edilmelidir.
Parsiyel dişsizlik vakaları estetik, biyomekanik ve mikrobiyolojik açılardan total dişsizlik vakalarına nazaran farklılık arz ettiğinden tedavi planlaması aşamasında dikkat edilmesi gereken kendine mahsus kuralları vardır. Bu tip vakalarda dikkat edilmesi gereken noktalar: implant sayısı, implant çap ve uzunluğu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal sıhhati, implant-diş kontağıdır (ataşman tipleri). Parsiyel dişsizlik vakalarında implant-diş ilişkisi yapılabileceği üzere, yalnızca implant destekli protezler de uygulanabilir.
Tek diş eksikliklerinin implantlar ile telafisine yönelik çalışmaların başarılı sonuçları çeşitli araştırmalarda saptanmasıyla, bu endikasyon da rutin implant tedavileri arasında konumunu almıştır. Bu endikasyon, hastaların yüksek estetik beklentileri sebebi ile öteki pratiklerden farklılık göstermektedir. Tedavide başarıyı sağlayan en değerli ögenin planlama safhasında ve cerrahi aşamada implant lokalizasyonunu gerçek biçimde gerçekleştirmektir. Tıpkı orantıda değerli gayri bir faktör “beyaz estetiğin” yanısıra, yumuşak doku konturlarını betimleyen “kırmızı estetiğin” de sağlanmasıdır. Al estetiği sağlamak için, bilhassa anterior nahiyelerde, kemik destekli mukoza kalınlığı, papil ve kuron marjinlerindeki seviyenin komşu dişler ile entegrasyonlu olması gerektiği tespit edilmiştir. Yumuşak doku konturlarını etkileyen en kıymetli ögelerden biri de flap dizaynıdır. İmplant pratiği sonrası elde edilecek flap gerginliği, membran ve/veya biyomateryal pratikleri hesaba katılarak, evvelce kestirim edilerek; flabın ve altındaki sert dokuların beslenmesi göz önünde bulundurularak dikey ensizyonların kararı verilmeli ve vakaya tutarlı flap dizanı seçilmelidir. Rutin vakalarda, papilla gözetici flap ile implantın bukko-palatal lokalizasyonunu belirlemeye yönelik ensizyon tekniğini içeren “estetik pencere” flap tipinin yararlı olduğu saptanmıştır. Beyaz estetiğe yönelik olarak, porselen postlar ve palatinal vidaların kullanılması ek estetik ekler sağlamaktadır. İmplant postlarının birbirleri ve ağızdaki öbür dişler ile paralelizasyonu, mahsusen üst çeneye yapılan implant pratiklerinde karşılaşılan esas dertlerden biridir. Önümüze çıkan öteki bir sorun de tek diş eksikliklerini gidermek için yerleştirilen implantlarda, implant postu ve üzerinde taşıdığı protetik yapının, çiğneme kuvvetleri tesiri altında vakitle gevşiyerek rotasyon yapmasıdır. Bu tip protetik meseleler ile karşılaşılan vakalarda, kullanılan implant sisteminin, düz yahut açılandırılmış, rotasyonu engelleyen iç kilit sistemi bulunan vidalı postlarından yararlanılır. Sonuç olarak, tek diş eksikliklerindeki implant pratiklerinde “başarı”, titiz bir tedavi ile planlanması ve protez prodüksiyonu ile sağlanabilir.
Özetle, spesifik muayene, planlama ve tatbik kuralları olan diş implantları 40 yılı aşkın modern-bilimsel implantoloji olgularının de ışığı altında rutin diş hekimliği tedavileri arasına girmiş ve günümüzde bir çok hastaya şifa vermektedirler.
KAYNAKLAR
1. Adell R, Lekholm U, Branemark P-I: Surgical procedures, in Branemark P-I, Zarb G, Albrektsson T(eds); Tissue-Integrated Prostheses. Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence Pub.Co.Inc, 1985:211-232.
2. Albrektsson T: Bone tissue response. In Branemark PI, Zarb G,Alberktsson T(eds): Tissue Integrated Prostheses, Quintessence 1985
3. Alberktsson T, Dahl E, Enbom L, Engvall S, Engquist B, Eriksson RA, Feldman G, Freiberg N, Glantz P-O, Kjellman P, Kristersson L, Kvint S, Kondell P-A, Palmquist J, Werndahl L, Astrand P. Osseointegrated oral implants. A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants. J Periodontol 1986:59:287-296.
4. Alberktsson T, Zarb G, Wortington P, Eriksson RA. The long term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986:1:11-25.
5. Albrektsson T, Sennerby L. State of the arka in oral implants. J Clin Periodontol 1991:18:474-481.
6. Altieri JV. Proposed augmentation of popular tooth-numbering systems addressing pontics, implants, and restoration connectors. Int J Oral Maxillofac Implants 1995:10:244-245.
7. Andersson B, Ödman P, Lindvall A-M, Lithner B. Single-Tooth Restorations Supported by Osseointegrated Implants: Results and Experiences From a Prospective Study After 2 to 3 Years. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:702–711
8. Arvidson K, Bystedt H, Frykholm A, Von Konow L, Lothigius E. A 3-year clinical study of Astra dental implants in the treatment of edentulous mandibles. Int J Oral Maxillofac Implants 1992:7:321-329.
9. Arzouman M, Otis L, Kipnis V, Levine D. Observations of the anterior loop of the inferior alveolar nerve. Proceedings of the 1991 Annual Meeting of The American Academy of Periodontology, Vancouver, BC. Chicago: American Academy of Periodontology; 1991.
10. Babbush CA, Kirsch A, Mentag PJ, Hill B. Intramobile cylinder (IMZ) two-stage osseointegrated implant system with the intramobile element (IME): Part I. Its rationale and procedure for use. Int J Oral Maxillofac Implants 1987:2:203-216.
11. Bahat O. Treatment Planning and Placement of Implants in the Posterior Maxillae: Report of 732 Consecutive Nobelpharma Implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:151-161
12. Bavitz JB, Harn SD. An Anatomical Study of Mental Neurovascular Bundle-Implant Relationships. Int J Oral Maxillofac Implants1993: 8: 563 - 567
13. Branemark P-I. et al. Tissue-Integrated Prostheses. JOMS Vol 42, N 8, 1984.
14. Branemark P-I. Introduction to osseointegration. In P-I Branemark, GA Zarb, T Albrektsson (eds) Tissue-Integrated Prostheses. Chicago; Quintessence Pub. Co. Inc. 1985.
15. Brisman D L. The Effect of Speed, Pressure, and Time on Bone Temperature During the Drilling of Implant Sites Int J Oral Maxillofac Implants1996: 11: 35 – 37
16. Buser D, Dula K, Belse U, Hirt H-P, Berthold H: Localized ridge augmentation using guided bone regeneration I.Surgical procedure in the maxilla. The Int J Periodontol & Res Dent 1993;13:29-45.
17. Carlsson GE. Masticatory efficiency: The effect of age, the loss of teeth, and prosthetic rehabilitation. Int Dent J 1984:34:93-97.
18. Carmichael RP, Apse P, Zarb GA, McCulloch CAG, in Alberktsson T, Zarb GA (eds); The Branemark Osseointegrated Implant. Chicago, Quintessence Pub.Co., Inc.1989 p61-63.
19. Collaert B, De Bruyn H. Comparison of Branemark fixture integration and short-term survival using one-stage or two-stage surgery in completely and partially edentulous mandibles. Clin Oral Implant Res 1998:9:131-135.
20. Dahlin C. Creation of new bone at dental implants by an osteopromotive membran technique. Italian Journal of Osseointegration 1991:1:14-25.
21. El Charkawi HG, El Wakad MT, Naser ME. Modification of osseointegrated implants for distal-extension prostheses. J Prosthet Dent 1990:64:469-472.
22. Eriksson RA, Adell R. Temperatures during drilling for the placement of implants using the osseointegration technique. J Oral Maxillofac Surg 1986:44:4
23. Eriksson RA, Albrektsson T. The effect of heat on bone regeneration. J Oral Maxillofac Surg 1985.
24. Esposito M, Ekestubbe A, Gröndahl K. Radiological evaluation of marginal bone loss at tooth surfaces facing single Brånemark implants. Clin Oral Implants Res 1993;4:151–157.
25. Federation Dentaire Internationale. Two-digit system of designating teeth. Int Dent J 1971:21:104-106.
26. Haanaes HR. Implants and infections with special reference to oral bacteria. J Clin Periodontol 1990:17:516-524.
27. Jovanovic SA, Spiekermann H, Richter EJ: Bone regeneration around titanium dental implants in dehisced defect sites: A clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:233-245.
28. Keller EE, Tolman DE. Mandibular ridge augmentation with simultaneous onlay iliac bone graft and endosseous implants: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:176-184.
29. Lekholm U, Zarb GA: Patient selection and preparation, in Brånemark P-I, Zarb G, Albrektsson T: Tissue-Integrated Prosthesis: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago; Quintessence Publ Co Inc, 1985, pp 199-209.
30. Lum LB. A biomechanical rationale for the use of short implants. J Oral Implantol 1991:17:126-131.
31. Lundgren D, Laurell L. Occlusal force pattern during chewing and biting in dentitions restored with fixed bridges of cross-arch extension. II. Unilateral posterior two-unit cantilevers. J Oral Rehabil 1986:13;191-203.
32. Matthews L, Hirsch C. Temperatures measured in human cortical bone when drilling. J Bone Joint Surg 1972;54A:297–308.
33. McKibbin B. The biology of fracture healing in long bones. J Bone Joint Surg 1978:60:150.
34. Misch CE, Crawford EA. Predictable mandibular nerve location: A clinical zone of safety. Int J Oral Implantol 1990;7:37-40.
35. National Institutes of Health consensus development conference statement: dental implants. JADA 1988:117:509-13.
36. Rosenquist B. Implant Placement in Combination With Nerve Transpositioning: Experiences With the First 100 Cases Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:522–531
37. Sandallı P. Blade, bikortikal ve silindir implantlara ilişkin klinik gözlemler. Türk Oral İmplantoloji Derneği 1. Ilmî Kongresi, 31 Ekim-3 Kasım 1991, İstanbul. Ilmî program kitapçığı, sf 36.
38. Sandallı P. Success and failure in oral implantology. ICOI XV World Congress, San Francisco, California, 24-27 Aug, 1995.
39. Schnitman PA, Schulman LB: Dental implants: Benefits and risk, in NIH consensus development conference.U.S.Dept. of Health and Human Services,1979,1-351.
40. Simion M, Baldoni M, Zaffe D. Guided tissue regeneration in osseointegrated implant II: extraction sockets. Italian J Osseointegration 1991:1:40-54.
41. Swedish Council on Technology Assessment in Health Deva. Bone-anchored implants in the head and neck region. Report from aconference. Stockholm: Civiltryck AB, 1989:91.
42. Tatum OH Jr, Lebowitz S. Anatomic considerations for dental implants . J Oral Implantol 1991; 17:16-21.
43. Uhthoff K. Mechanical factors influencing the holding power of screws in compact bone. J Bone Joint Surg 1973:55:633.
44. Van Steenberghe D, Branemark P-I, Quirynen M, De Mars G, Naert I. The rehabilitation of oral defects by osseointegrated implants. J Clin Periodontol 1991:18:488-493.
45. Wachtel HC, Langford A, Bernimoulin JP, Reichart P. Guided bone regeneration next to osseointegrated implants in humans. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:127-135.
46. Wood R M, Moore D L. Grafting of the Maxillary Sinus With Intraorally Harvested Autogenous Bone Prior to Implant Placement. Int J Oral Implantol 1988: 3: 209 – 214
47. Worthington P, Bolender C L, Taylor T D.The Swedish System of Osseointegrated Implants: Problems and Complications Encountered During a 4-Year Trial Period. Int J Oral Maxillofac Implants1987:2: 77 - 84
