KADIN ÜREME SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ
Menstürasyon; menarştan menopoza kadar kadının fertil
döneminde düzenli aralıklarla görülen fizyolojik karakterde
vajinal kanamalarla karakterizedir. Adet kanamalarının düzeni
hipotalamustan salgılanan GnRH’nin hipofizden salgılanan
FSH ve LH’ nin ve ovarian seks steroidlerinin arasındaki
koordinasyona ve buna bağlı hedef organ endometriumdaki
siklik etkileşimlere bağlı olarak gerçekleşir. Genellikle
ovulatuar sikluslar ortalama 28 gün sürmekle beraber 21 – 40
gün arasında değişen düzenli sikluslara
rastlanabilmektedir. Perimenarşial veya perimenapozal kadınlarda sikluslar gonadotropin
seviyelerindeki dalgalanmalara bağlı olarak anovulatuar daha kısa veya daha uzun aralıklarla
da oluşabilir.
Overlerde gonadotropinler foliküler ve luteal dönemler olarak iki dönemi belirler. Foliküler
dönemin endometrial dokudaki karşılığı proliferatif, luteal dönemdeki karşılığı ise sekretuar
dönemdir.
Foliküler veya proliferatif dönem mensesin ilk gününden ovulasyona kadar olan süreyi içerir.
Luteal veya sekretuar dönem progesteron etkisi altında meydana gelir. Ovulasyon sonrası
dönemdir. Endometrial bezler gelişir. Embriyonal implantasyona hazır hale gelir, endometrial
bezler kıvrılır, sekresyonları artar. Stromal ödem oluşur. Desidual reaksiyon meydana gelir.
Luteal faz değişiklik göstermeyip 14 gün sürerken, foliküler faz değişkenlik gösterir 7 – 21
gün sürebilir.
Yaşam boyu yaklaşık 400 folikülde ovulasyon meydana gelecektir. Gelişme için foliküllerin
seçilme mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Gelişmeyle başlayan foliküllerin sayısı
rezidüel over rezervine bağlıdır. Foliküler fazın ilk beş gününde yükselen FSH 3 ila 30 antral
foliküllerin büyümesini sağlar. Bu foliküllerden yalnız bir tanesi ovulasyona uğrayacak
diğerleri ise atrofiye uğrayacaktır. FSH uyarısı folikülleri preantral foliküllere dönüştürür.
Androstenodion ve testosteron, teka ve interstisyel hücrelerden salgılanarak östrojen sentezi
için kaynak oluştururlar. Teka hücrelerince sentezlenen bu androjenler granüloza hücrelerine
diffüze olur. Granüloza hücrelerinde androjenlerin FSH uyarısı ile aromatizasyonu sonucu
östradiol üretimi gerçekleşir. Östrojen sentezindeki teka ve granüloza hücrelerinin bu ortak iş
bölümüne “iki hücre, iki gonadotropin teorisi” denir. FSH ve ostradiol ikisi birlikte
foliküllerin FSH reseptör sayısını arttırırlar. Östrojen geribildirimi (feedback) dominant
folikül dışındaki foliküllerin tümünü inhibe eder. FSH reseptörü açısından zengin folikül
dominans kazanır.
Dolaşımdaki FSH, foliküler fazın ikinci yarısında düşerken, artmış östrojen FSH’nin
sinerjistik etkisi ile artan LH reseptör oluşumuna geçişi sağlar. LH salgılanması düşük
düzeylerdeki östrojenle inhibe edilirken ancak yüksek düzeylerdeki östrojenle uyarılır. Bunu
sağlayan iki kritik özellik vardır:
• 200 pg/ml yi aşan konsantrasyonlar
• 50 saati geçen östrojene maruz kalma.
Artan östrojen pitüter benzin GnRH’ya duyarlılığını arttırırken, GnRH’nın etkisi ile LH piki
olana kadar sürer.
Ovulasyon; siklustan siklusa değişkenlik göstermekle beraber genellikle LH doruk düzeye
ulaştıktan 10 – 12 saat sonra ovulasyon oluşur. LH’nın ani artışı östraidol pikinden 24 – 36
saat sonra meydana gelir. LH en yüksek düzeye ulaştıktan sonra östraidol düşmeye başlar.
LH’nın ani artışı mayozun sürdürülmesini, granüloza hücrelerinin lüteinizasyonunu, kumulus
ooforusun genişlemesini sağlar. Yine LH’nın bu artışı progesteronda sürekli bir yükselmeyi
indükler. Progesteron ile folikülün hacmi hızla artar. Progesteron, FSH ayrıca LH etkisi ile
salgılanan proteolitik enzimler ve PG F2α ovumun salınmasına yol açar.
Oositin salınması ile lüteal faz başlar. Progesteron düzeyleri ovulasyondan sonra hızla
yükselir. Progesteron, LH ani artışından 8 gün sonra maksimum düzeye ulaşır. Lokal ve
santral yolla ayrıca östrojen ve inhibin A nın da etkileri ile yeni foliküllerin gelişmesi inhibe
edilir. Fekondasyon gerçekleşmezse 6 – 8 gün sonra progesteron düşmeye başlar ve siklus
sonunda iyice düşmesi ile adet kanaması başlar.
KADIN İNFERTİLİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Sağlıklı bir gebeliğin oluşması
ve devamı için gerekli ön koşullar şu şekilde sıralanabilir.
1. Erkekte testislerde sağlıklı sperm üretimi
2. Üretilen spermin cinsel ilişki (koitus) ile vajen içinde arka fornikse boşaltılması
3. Kadında düzenli ovulasyon olması
4. Ovulasyonda atılan ovumun tuba tarafından tutulması
5. Kadında servikal kanal, uterin kavite ve tuba lümenlerinin yapı ve işlevlerinin normal ve
erkek gameti (spermatazoa) ve dişi gameti (ovum)’nin geçişlerine uygun şekilde açık olması
6. Tubanın ampulla kısmında döllenmenin (fertilizasyon) gerçekleşmesi
7. Döllenmiş yumurtanın endometrial boşluk yönünde ilerlemesi
8. Over hormonlarına yanıt veren ve döllenmiş yumurtanın gömülmesine (implantasyon)
olanak veren sağlıklı endometrium varlığı
9. Oluşan erken gebeliğin sağlıklı bir şekilde devamını sağlayacak uterin yapı ve hormonal
desteğin varlığı
10. Fetus ve plasentanın beslenme ve oksijenlenmesi için yeterli genel sağlık oksijeni.
O halde kadın infertilitesinde ovulasyon olup olmadığı ve iki germ hücresini birleştiren yol
vajina, servikal kanal, uterus kavitesi ve tubalarında bir patolojinin olup olmadığının
araştırılması gereklidir. Bunlara ilave edilecek önemli bir husus da tubaperitoneal
patolojilerdir. Araştırmaya geçmeden önce dikkatli bir anamnez alınması ve fizik muayene
yapılması araştırmada neye öncelik vereceğimiz konusunda bizi yönlendirir.
OVULATUAR BOZUKLUKLAR Ovulatuar faktör adı altında çeşitli patolojiler yer alır.
Bunlar folikülün gelişmesi, ovulasyonun olmaması, ovulasyonun olup lüteinizasyonun
yetersiz olması, folikülün rüptüre olmasına rağmen oositin atılamaması, içinde oosit
olmamasına rağmen folikülün olgunlaşması, folikülde matürasyon bozukluğu sonucu atrezi
gelişmesidir. Ovulatuar disfonksiyon kadına bağlı infertilitenin % 30 – 40’ını oluşturur.
İnfertil hastalarda ovulasyonun olup olmadığı mutlaka tespit edilmelidir. Bu amaçla yapılan
testler şunlardır:
• Menstürel hikaye.
• Serum progesteron düzeyi ölçümü.
• Bazal vücut sıcaklığının monitörizasyonu.
• LH monitörizasyonu.
• Endometrial biyopsi.
• Ultrasonografi ile ovulasyonun gözlenmesi. Menstürel Hikaye: Normalde ovule olan
kadınlar genelde 21 – 35 günde bir düzenli adet görürler. Adet miktarı ve süresi sabittir. Adet
öncesi göğüslerde şişkinlik, hassasiyet, dismenore gibi premenstrüel ve menstrüel
semptomların varlığı da muhtemel ovulasyonun belirtileridir. Serum Progesteron Düzeyi
Ölçümü: Serum progesteron düzeyi foliküler fazda genelde <3 ng/ml. dir. Ovulasyon
sonrasında korpus luteumun oluşmasıyla birlikte luteinize olan granüloza hücrelerinden
progesteron düzeyi LH eğrisinin başlamasından yaklaşık 12 saat önce anlamlı bir artış
gösterir. Serum progesteron düzeyinin yükselmesi ovulasyonun indirekt bir bulgusudur.
Progesteron ölçümü sekresyonun pik yaptığı midluteal dönemde yapılmalıdır.
Ovulasyon olduğunu ispatlamak için midluteal fazda progesteron düzeyi en az 6,5 ng/ml.,
ideali 10 ng/ml. veya daha fazla olmalıdır. Progesteronun pulsatil salınımından dolayı
siklusun 20 – 24’üncü günleri arasında en az 3 ayrı günde alınan progesteron değerinin
ortalaması dikkate alınmalıdır. Ayrıca yeterli progesteronun salgılandığı luteal fazın süresi de
önemlidir ve ondört gün sürmelidir. Bazal Vücut Isısının Monitörizasyonu: Ovulasyon
olduğunu göstermenin diğer bir yolu bazal vücut ısısının monitörizasyonu ile mümkündür.
Bazal vücut ısısı foliküler fazdan düşüktür, ovulasyondan sonra luteal fazda vücut sıcaklığı
foliküler faza oranla 0,1 – 0,30C artar. Ovulatuar kadında bazal vücut sıcaklığında izlenen bu
bifazik patern siklusun ilk gününden itibaren, her sabah aynı saatte yapılan ölçümlerle
kolaylıkla tespit edilebilir. Bazal vücut sıcaklığının en düşük seviyesi ovulasyondan bir gün
önce yada ovulasyon günü izlenir. Ovulasyondan sonra oluşan korpus luteum tarafından
salgılanan progesteronun hipotalamusa termojenik etkisi vardır. Vücut ısısının yükselmeye
başlaması, progesteron konsantrasyonu >5ng/ml. olduğunda gerçekleşir. En fertil dönem
bazal vücut sıcaklığının midsiklus pikinden 7 gün önceki dönemdir.
LH Monitörizasyonu: Kan ve idrarda seri LH ölçümleri yapılabilir. LH eğrisinin
başlangıcından 34 – 36 saat sonra ve LH pikinden 10 saat kadar sonra ovulasyon olur. Günlük
LH üretiminin yaklaşık olarak %10’u idrarla atılır. LH tipik olarak sabah saatlerinde salınır ve
ancak birkaç saat sonra idrarda ölçülebilir. Günde iki kez alınacak olan idrarda seri LH
ölçümleri ile ovulasyon zamanını belirlemek mümkündür.
Endometrial Biopsi: Ovulasyonun en güvenilir görüntüleme yöntemlerinden biri endometrial
biopsidir. Geç luteal dönemde novak küreti veya pipel ile alınır. Endometrium biopsisinde
doku fundusun ön veya arka duvarından alınmalıdır, vaskülarizasyonu daha zayıf olan alt
segment tercih edilmemelidir.
Endometrium biopsisi ile progesteronun endometrium üzerinde yaptığı değişiklikler
saptanarak, siklusun ovulatuar olup olmadığı, sekretuar değişikliklerin siklus ile uyumlu olup
olmadığı, endometrit, neoplazi yada tüberküloz gibi bir patolojinin olup olmadığı saptanabilir.
Anovülatuar bir kadında endometriumda sekretuar değişiklikleri gözlenmez, endometrium
proliferatif hatta hiperplazik olarak saptanır.
Ultrasonografi İle Ovulasyonun Gözlenmesi: Ovumun atılmasından önceki ve sonraki
olayların takibine dayanır. Öncelikle mensesin üçüncü gününde transvaginal ultrasonografi ile
overler bazal olarak değerlendirilir. Spontan sikluslarda, siklusun 5 – 7. günlerinde dominant
folikül seçilir. Ovulatuar gelişimin son dönemlerinde preovulatuar folikül günde 2 mm. büyür
ve capı 20 mm. olduğunda ovulasyon gerçekleşir. Ovulasyondan sonra folikül küçülür,
kenarları belirsizleşir, internal eko dansitesinde artma izlenir ve cul de sacta serbest sıvı
izlenir.
Peritoneal ve Tubal Faktörler : İnfertil çiftlerin %30-35 inde rastlanır. Pelvik inflamatuar
hastalık (PID) anamnezi, septik abortus, appendiks rüptürü, geçirilmiş tubal cerrahiler,
ektopik gebelik, nedeniyle yapılan operasyonlar akla tubal pasajı engelleyebilecek
bozuklukları getirmelidir. Peritoneal faktörler ise genellikle PID, endometriozis yada
geçirilmiş cerrahi sonrası oluşan peritubal ve periovarian adhezyonlardır. İlk PID atağından
sonra tubal adhezyon riski %10-15, ikinci PID den sınra tubal adhezyon riski % 23, üçüncü
ataktan sonra risk %54’tür.
İnfertil kadınların tubalarını değerlendirmek için çeşitli teknikler kullanılır. Tubal pasajı
değerlendirmede kullanılan en yaygın yöntem histerosalpingografi(HSG)dir. HSG siklusun
erken proliferatif döneminde siklusun 6-10. günleri arasında yapılır. Tanıda HSG orta
derecede sensitif iken, spesifitesi %90’ a yakındır. HSG ile genel infeksiyon riski %1’ den az
iken yüksek riskli grupta %3’ dür.
Genel olarak 3 film yeterlidir; 1 tanesi radyoopak madde uterin kaviteyi doldurduğunda 1
tanesi de geç radyoopak madde peritoneal kaviteye geçiş olduktan sonra çekilir. HSG de
bilateral tubal patoloji saptanmışsa ileri tetkik gereklidir. Tubal ve peritoneal patolojilerin
tanısında en iyi teknik laparoskopidir. Laparoskopi yapılarak tubaların motilitesi, fimbrial
uçların yapısı ayrıntılı olarak değerlendirilir.
Servikal Faktör: Servikal mukusun özellikleri sperm reseptivitesini yansıtır. Servikal mukus
preovulatuar dönemde (28 günlük siklusun 12-14. günleri) özellikleri açısından incelenir.
Daha spesifik olmak gerekirse idrarda LH surge’ünün ertesi sabahı da test yapılabilir.
Spermatozoa için reseptif preovulatuar mukus bol, ince, berrak, asellüler ve alkalendir.
Serviks salgılarının özellikleri:
• Ovulasyon öncesinde ve sırasında sperm penetrasyonuna izin verir; diğer zamanlar
penetrasyona izin vermez.
• Spermatozoayı vagenin uygun olmayan ortamından ve fagosite olmaktan korur.
• Spermatozoanın enerji gereksinimlerine destek verir.
• Spermatozoayı motilite ve morfolojilerine göre seçerek filtre eder.
• Spermatozoa için kısa süreli rezervuar görevi görür.
• Sperm kapasitasyonunu başlatır.
Servikal mukusun salgılanmasında over hormonları rol oynamaktadır. Servikal epitel
hücrelerinin salgısını 17 beta östradiol artırırken progesteron inhibe etmektedir.
Preovulatuar servikal mukus spermatozoa için son derece reseptiftir. Postovulatuar
progesteron etkisindeki mukus ve anovulatuar olup düşük östrojen düzeyleriyle seyreden
dönemlerdeki mukus ise kalın az miktarda ve mat görünümdedir.
Ovulasyon öncesi gerçekleşen östrojen piki sonrası servikal glandlarda maksimum
stimülasyon olur, servikal mukus miktarı önemli ölçüde artar. Berrak ve elastik bir hal alır. Bu
özellik Spinnbarkeit testi ile değerlendirilir. Ayrıca mukustaki östrojen etkisini gösteren Fern
testinde ise servikal mukus lam üzerine yayılıp kurumaya bırakıldıktan sonra yapılan
mikroskobik incelemede eğreltiotu (fern) yaprağı benzeri dallanma görüntüsü ortaya çıkar.
Servikal mukusun reseptivitesi , spermin mukus içine penetre olup olmadığı ve servikal
faktörün infertilite üzerine etkisi postkoital test (Sims-Huhner testi) ile değerlendirilir.
Postkoital test, LH pikinin olduğu tahmin edilen zamanda yapılır. Test öncesi 48 saat
öncesinden cinsel ilişki yaşamayan çiftin girdiği ilişkiden 2-8 saat sonra servikal mukus
servikal kanaldan, eksternal os ve posterior forniksten alınarak makroskopik ve mikroskopik
olarak değerlendirilir.
Uterin Faktör: Uterusun kongenital anomalileri, uterin sineşiler, myoma uteri, endometrial
polipler, tüberküloz, endometrit ve neoplaziler gibi çeşitli patolojiler uterin faktörü oluşturur.
1. Uterus Anomalileri:
a) Kongenital
b) Edinsel
2. Endometrial fonksiyon bozuklukları ve luteal faz defekti . Kongenital Uterin
Malformasyonlar: Uterin anomalilerin insidans değerlendirmelerinde % 0,03- % 75 arasında
bildirilmiş rakamlar vardır. Doğumların % 0,25 kadarında saptandığını belirten yayınların
yanında infertilite çalışmalarında % 3,5 düzeyinde olduğunu belirten geniş serili çalışmalara
bakıldığında, infertilite olgularında anomali beklentisinin 10-15 misli fazla olduğu ortaya
çıkmaktadır.
Bu anomalilerde genellikle ilk ve ikinci trimesterde gebelik kaybı meydana gelmekle beraber,
implantasyon bölgesinde anomali mevcut ise implantasyonu da bozabilir. En sık görülen ve
infertilite ile en fazla ilişkisi olan kongenital uterin malformasyon; uterin septumdur. Septum
uteri fertil ve infertil kadınlarda eşit oranda (%1) görülmesine karşın, tekrarlayan spontan
abortusu olan kadınlarda daha fazla (%3) görülür. Gerek septumu kaplayan endometriumun
reseptivitesinin bozuk oluşu, gerekse septal kan akımının bozukluğu fertiliteyi olumsuz
etkilerken günümüzde morbiditesi az ve başarı ile uygulanan histeroskopik cerrahi ile kolayca
tedavi edilmektedir. Tedavi sonrası canlı doğum beklentisi %75’ lere ulaşırken, tedavi öncesi
abortus %60’ dan fazla olmaktadır.
Uterusun edinsel anomalileri: Leiomyomlar, endometrial polipler ve asherman
sendromudur.
• Myoma uteri: İnfertilite nedenleri arasında %10 sıklıkta yer aldığı bildirilmekle beraber,
infertilitenin tüm nedenleri ekarte edildikten sonra geriye sadece myoma uteri kalan hasta
oranı %2-3’ tür. Myoma uteri olan kadınlarda fertilite oranı düşüktür.
Submüköz ve intramural myomlar, endometrial kavitenin distorsiyonu, kornual obstrüksiyon
ve uterotubal bileşkeyi kontrol eden nöromüsküler mekanizmanın bozulmasına neden
olabilirler.
• Asherman sendromu: En önemli nedeni endometrial küretaj ve geçirilmiş intrauterin
enfeksiyonlardır. Hipomenore, amenore ve dismenore ile kendini gösterebilir. Tedavisinde
histeroskopik yaklaşımla adhezyolizis yapılır. Adhezyolizis sonrası % 25-70 gebelik başarısı
sağlanır.