Karaciğer Kist Hidatiği (ECHINOCOCCUS GRANULOSUS)
%50-70'i karaciğerde yerleşir. Çoğu sağ lobundadur ve tektir. İkinci sırada akciğer etkilenir (%10-30). Erişkin solucanı sadece 0.5-1.0 santimetredir. Köpek, tilki ve kurt vb barsak mukozasına yapışıktır. Bu "kesin konakçılar" dışkılama ile parazitin yumurtalarından milyonlarcasını etrafa saçarlar. Yumurtalar sadece 35 mikron çapındadır.
Yumurta bir dış tabaka ile iyi korunur. Koyun ve diğer ot yiyen hayvanların kontamine otu veya insanın sebze veya meyveleri yemesi ile parazit için ara konakçı olurlar.Ara konakçıda, alınan yumurtalar üst intestinal sistemin mukozasından geçerek portal venöz sisteme katılırlar.
Bu yumurtaları tümü karaciğere gelir ve çok azı karaciğer sinuzoidlerinden geçerek akciğerlere gider. Bunların bir kısmı pulmoner dolaşıma geçerek diğer periferal organlara dağılır. Parazit yumurtasının tutulduğu son organda larval döneme değişim gösterir ve tipik bir hidatik kist gelişir.Ara konakçıda gelişen kist berrak bir sıvı ile doludur.Renksiz, kokusuz ve hafif alkali olan bu sıvının özgül agırlığı 1008-1015 tur.
Bu Hidatik sıvıda (kaya suyu) skoleks veya protoskoleks olarak isimlendirilen milyonlarca küçük larvalar yüzer. Skoleks yumurtanın yaklasık 3 misli büyüklüğündedir ve bunlar birleşerek hidatik kumu oluştururlar. Skoleksler bu ortamda aseksüel olarak sonsuza kadar çoğalabilirler. Hidatik kisti olan koyun karaciğerinin atılması ve bunun köpekler tarafından yenilmesi ile skoleksler köpek barsağında erişkin solucana dönüşür ve parazitin yasam döngüsü tamamlanır.Hidatik kistler çok iyi kapsüllü olduklarından ateş, halsizlik ve kilo kaybı gibi sistemik belirti vermezler. Bu nedenle bu hastalar ister karaciğerde ister başka organlarda olsun oldukça sağlıklı görünürler.
Tanı
Karaciğer kist hidatiği tanısı hastalıktan şüphe edilmesi temeline dayanır. Tanı amacıyla radyolojik görüntüleme yöntemleri ve immunolojik yöntemler kullanılabilir.
Direkt karın ve akciğer grafisi: Diafragma altında konsentrik kalsifikasyon diafragmada yükselme ve plevral effüzyon
Baryumlu gastrointestina grafilerde ve İVP:Kist basısına ikincil organlarda itilme saptanabilir.
Karaciğer sintigrafisi: %85-90 oranında tanı koydurucudur.
Ultrasonografi: Tanı oranı ' %90 dolaylarındadır. Özgüllügü %91dir Ultrasonagrafide bulgularına göre beş tipte kist tanımlanmamıştır.
Bilgisayarlı Tomografi: tanı oranı ultrasonografiye eşdeğerdir. Ancak kistin lokalizasyonu, derinligi ve volümünün daha iyi değerlendirilebildiği ileri sürülmektedir.
Arteriyografi: %100'e varan doğruluk orana olmasına karşın invazif bir yöntem olması nedeniyle karaciğer kisthidatiği tanısında sık kullanılan bir görüntüleme yöntemi değildi
Casoni testi: Bir deri testidir. Kist hidatik varlığında %50-8O oranında pozitif olmasına rağmen en önemli dezavantajı yüksek oranda yalancı pozitif sonuç vermesi ve başarılı tedavi sonrası pozitif kalmasıdır.
Weinberg testi: Kompleman fiksasyon testidir. %70 pozitiftir. Bu yöntemde de yalancı pozitif sonuç oranı oldukça yüksektir ancak başarılı tedavi sonrası negatif olması nedeniyle bu tür hastaların izlenmesinde yararlıdır.
ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay): Taramalarda veya epidemiyolojik çalısmalarda en yararlı testtir. ELISA testinde ekinokok antijeni saptanması ana prensiptir ve çok az antijen varlığında pozitif olur. Pozitiflik oranı % 90 civarındadır. Tedavi sonrası testin negatife dönmesi için, yıllara gereksinim vardır.
Ímmunelektroforez: İmmunelektroforez, kist hidatik olan hastanın kanı ile antijenin karşılaştırıldığı zaman özgül bir presipitasyona yol açması prensibine dayanır. Başarılı cerrahi tedavi sonrasında bu test 2-3 yıl gibi bir sürede negatif olduğu için hasta izleminde çok yararlıdır.
TEDAVİ
Karaciğer kist hidatiğinin temel tedavisi cerrahidir.
Cerrahi tedavinin prensipleri
Parazitin inaktive edilmesi,
Germinatif membranın ortadan kaldırılması
geride kalan kavitenin obliterasyonudur.
Perikist kavitesinden parazitin çıkarılması iki sorun yaratabilir.
1. Laminar membranın çıkarılırken parçalanması ve skolekslerin etrafa dağılması.
2.Parçalanmış laminar membranın bir kısmımın perikist boşluğunda kalması.
Karaciğer kist hidatiğine her zaman karaciğer yüzeyine en yakın olduğu bölgeden girişim yapılmalıdır. Böylece perikist kavitesi boşaltıldıktan sonra doğrudan incelenebilir.
Tüm parazitik elemanlar bosaltılmalıdır. Karaciğerin üst kısımlarında lokalize olan ve akciğer grafisinde diafragma yükselmesi ile kendisini gösteren kistlere göğüsten transdiafragmatik yaklaşım daha uygun olabilir.
Skolekslerden zengin kist içeriğinin etrafa bulaşmasını önlemek için ameliyat sahasının hipertonik NaCI solüsyonu ile ıslatılmış kompresler ile iyi sınırlandırılması yapılır.
Daha sonra trokar ile hidatik sıvı aspire edilir ve geride kalan skoleksler skolisidal bir ajanla öldürülür. Hipertonik NaCI solüsyonlar kullanilabileceği gibi taze olarak hazırlanmış yanıkta kulanılan % 0.5 lik gümüşnitrat ta kullanılabilir
Paraziter elemanları boşaltılmış perikist kavitesinin obliterasyonu değisik yöntemlerle yapılabilir:
a) Perikist kavitesi dikişlerle kapatılabilir: Kapitonaj, introfleksiyon gibi
b) Perikist kavitesi periton boşluğuna açık bırakılabilir
c) Omentum ile doldurulabilir
d) Serum fizyolojik ile doldurulup kapatılabilir veya
e) Tüp aracılığıyla dışa drene edilebilir
f) Bu yöntemlerin dışında kist boşluğunun deriye ağızlaştırılması, marsupializasyon, artık pek önerilmemektedir.
g) Kist ultrason görüntülemesi altında perkutan yöntemle boşaltılıp içerisine kisti öldürücü maddeler verilebilir.
Multiveziküler kistler;
Bu kistlere de doğrudan müdahale edilmelidir. Bu tür yaklaşım univeziküler kistler için olandan daha önemlidir, çünkü geride parazitik eleman veya kız vezikülleri bırakmak daha olasıdır. Bu nedenle özellikle kubbede olan kistlere göğüsten yaklaşım daha akılcıdır. Ayni prensipler ile kist içeriği boşaltılır ve skolisidal ajan ile skoleksler öldürülür. Bu kistlerde safra yollarına açılma daha sıktır; dolayısıyla bu açıdan kist boşluğu dikkatle incelenmelidir. Bazıları bu tür kistlerde dışa drenaj önerirlerse de safra ilişkisinin ortadan kaldırılmasından sonra omentoplasti rahatlıkla uygulanabilir.
%50-70'i karaciğerde yerleşir. Çoğu sağ lobundadur ve tektir. İkinci sırada akciğer etkilenir (%10-30). Erişkin solucanı sadece 0.5-1.0 santimetredir. Köpek, tilki ve kurt vb barsak mukozasına yapışıktır. Bu "kesin konakçılar" dışkılama ile parazitin yumurtalarından milyonlarcasını etrafa saçarlar. Yumurtalar sadece 35 mikron çapındadır.
Yumurta bir dış tabaka ile iyi korunur. Koyun ve diğer ot yiyen hayvanların kontamine otu veya insanın sebze veya meyveleri yemesi ile parazit için ara konakçı olurlar.Ara konakçıda, alınan yumurtalar üst intestinal sistemin mukozasından geçerek portal venöz sisteme katılırlar.
Bu yumurtaları tümü karaciğere gelir ve çok azı karaciğer sinuzoidlerinden geçerek akciğerlere gider. Bunların bir kısmı pulmoner dolaşıma geçerek diğer periferal organlara dağılır. Parazit yumurtasının tutulduğu son organda larval döneme değişim gösterir ve tipik bir hidatik kist gelişir.Ara konakçıda gelişen kist berrak bir sıvı ile doludur.Renksiz, kokusuz ve hafif alkali olan bu sıvının özgül agırlığı 1008-1015 tur.
Bu Hidatik sıvıda (kaya suyu) skoleks veya protoskoleks olarak isimlendirilen milyonlarca küçük larvalar yüzer. Skoleks yumurtanın yaklasık 3 misli büyüklüğündedir ve bunlar birleşerek hidatik kumu oluştururlar. Skoleksler bu ortamda aseksüel olarak sonsuza kadar çoğalabilirler. Hidatik kisti olan koyun karaciğerinin atılması ve bunun köpekler tarafından yenilmesi ile skoleksler köpek barsağında erişkin solucana dönüşür ve parazitin yasam döngüsü tamamlanır.Hidatik kistler çok iyi kapsüllü olduklarından ateş, halsizlik ve kilo kaybı gibi sistemik belirti vermezler. Bu nedenle bu hastalar ister karaciğerde ister başka organlarda olsun oldukça sağlıklı görünürler.
Tanı
Karaciğer kist hidatiği tanısı hastalıktan şüphe edilmesi temeline dayanır. Tanı amacıyla radyolojik görüntüleme yöntemleri ve immunolojik yöntemler kullanılabilir.
Direkt karın ve akciğer grafisi: Diafragma altında konsentrik kalsifikasyon diafragmada yükselme ve plevral effüzyon
Baryumlu gastrointestina grafilerde ve İVP:Kist basısına ikincil organlarda itilme saptanabilir.
Karaciğer sintigrafisi: %85-90 oranında tanı koydurucudur.
Ultrasonografi: Tanı oranı ' %90 dolaylarındadır. Özgüllügü %91dir Ultrasonagrafide bulgularına göre beş tipte kist tanımlanmamıştır.
Bilgisayarlı Tomografi: tanı oranı ultrasonografiye eşdeğerdir. Ancak kistin lokalizasyonu, derinligi ve volümünün daha iyi değerlendirilebildiği ileri sürülmektedir.
Arteriyografi: %100'e varan doğruluk orana olmasına karşın invazif bir yöntem olması nedeniyle karaciğer kisthidatiği tanısında sık kullanılan bir görüntüleme yöntemi değildi
Casoni testi: Bir deri testidir. Kist hidatik varlığında %50-8O oranında pozitif olmasına rağmen en önemli dezavantajı yüksek oranda yalancı pozitif sonuç vermesi ve başarılı tedavi sonrası pozitif kalmasıdır.
Weinberg testi: Kompleman fiksasyon testidir. %70 pozitiftir. Bu yöntemde de yalancı pozitif sonuç oranı oldukça yüksektir ancak başarılı tedavi sonrası negatif olması nedeniyle bu tür hastaların izlenmesinde yararlıdır.
ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay): Taramalarda veya epidemiyolojik çalısmalarda en yararlı testtir. ELISA testinde ekinokok antijeni saptanması ana prensiptir ve çok az antijen varlığında pozitif olur. Pozitiflik oranı % 90 civarındadır. Tedavi sonrası testin negatife dönmesi için, yıllara gereksinim vardır.
Ímmunelektroforez: İmmunelektroforez, kist hidatik olan hastanın kanı ile antijenin karşılaştırıldığı zaman özgül bir presipitasyona yol açması prensibine dayanır. Başarılı cerrahi tedavi sonrasında bu test 2-3 yıl gibi bir sürede negatif olduğu için hasta izleminde çok yararlıdır.
TEDAVİ
Karaciğer kist hidatiğinin temel tedavisi cerrahidir.
Cerrahi tedavinin prensipleri
Parazitin inaktive edilmesi,
Germinatif membranın ortadan kaldırılması
geride kalan kavitenin obliterasyonudur.
Perikist kavitesinden parazitin çıkarılması iki sorun yaratabilir.
1. Laminar membranın çıkarılırken parçalanması ve skolekslerin etrafa dağılması.
2.Parçalanmış laminar membranın bir kısmımın perikist boşluğunda kalması.
Karaciğer kist hidatiğine her zaman karaciğer yüzeyine en yakın olduğu bölgeden girişim yapılmalıdır. Böylece perikist kavitesi boşaltıldıktan sonra doğrudan incelenebilir.
Tüm parazitik elemanlar bosaltılmalıdır. Karaciğerin üst kısımlarında lokalize olan ve akciğer grafisinde diafragma yükselmesi ile kendisini gösteren kistlere göğüsten transdiafragmatik yaklaşım daha uygun olabilir.
Skolekslerden zengin kist içeriğinin etrafa bulaşmasını önlemek için ameliyat sahasının hipertonik NaCI solüsyonu ile ıslatılmış kompresler ile iyi sınırlandırılması yapılır.
Daha sonra trokar ile hidatik sıvı aspire edilir ve geride kalan skoleksler skolisidal bir ajanla öldürülür. Hipertonik NaCI solüsyonlar kullanilabileceği gibi taze olarak hazırlanmış yanıkta kulanılan % 0.5 lik gümüşnitrat ta kullanılabilir
Paraziter elemanları boşaltılmış perikist kavitesinin obliterasyonu değisik yöntemlerle yapılabilir:
a) Perikist kavitesi dikişlerle kapatılabilir: Kapitonaj, introfleksiyon gibi
b) Perikist kavitesi periton boşluğuna açık bırakılabilir
c) Omentum ile doldurulabilir
d) Serum fizyolojik ile doldurulup kapatılabilir veya
e) Tüp aracılığıyla dışa drene edilebilir
f) Bu yöntemlerin dışında kist boşluğunun deriye ağızlaştırılması, marsupializasyon, artık pek önerilmemektedir.
g) Kist ultrason görüntülemesi altında perkutan yöntemle boşaltılıp içerisine kisti öldürücü maddeler verilebilir.
Multiveziküler kistler;
Bu kistlere de doğrudan müdahale edilmelidir. Bu tür yaklaşım univeziküler kistler için olandan daha önemlidir, çünkü geride parazitik eleman veya kız vezikülleri bırakmak daha olasıdır. Bu nedenle özellikle kubbede olan kistlere göğüsten yaklaşım daha akılcıdır. Ayni prensipler ile kist içeriği boşaltılır ve skolisidal ajan ile skoleksler öldürülür. Bu kistlerde safra yollarına açılma daha sıktır; dolayısıyla bu açıdan kist boşluğu dikkatle incelenmelidir. Bazıları bu tür kistlerde dışa drenaj önerirlerse de safra ilişkisinin ortadan kaldırılmasından sonra omentoplasti rahatlıkla uygulanabilir.
