1. İNFERTİLİTE VEYA KISIRLIK NEDİR? Çiftlerin bir yıl süresince korunmadan cinsel birleşme olduğu halde gebelik ve çocuk sahibi olamama durumuna infertilite denir. Kısırlık, %40’ı erkeğe, %40’ı kadına, %20’si ise her iki cinse ait sebeplerden kaynaklanır.
2. KISIRLIK HANGİ ORANDA GÖRÜLÜR? YILLAR GEÇTİKÇE KISIRLIK ORANI ARTIYOR MU? Kısırlık çocuk sahibi isteyen çiftlerin yüzde 15’inde görülür. Kısırlık oranları yıllar geçtikçe artmaktadır. Bunun sebebi insanoğlunun doğayı bozmasından kaynaklanmaktadır. Yapılan çalışmalarda yıllar içerisinde erkeklerdeki sperm sayılarında düşme meydana gelmekte bu da sonuçta yardımcı üreme tekniklerinin daha çok kullanılmasını gerektirmektedir.
3. KISIRLIK SEBEBİNİ ARAŞTIRMAYA KİMDEN BAŞLANMALIDIR? Gebelik meydana gelmesi için sağlıklı bir sperm, sağlıklı bir yumurta, yumurtanın rahime ilerleyeceği sağlıklı ve açık bir tüp ve bebeğin yerleşeceği sağlıklı bir rahim gereklidir. Yani dikkat edilirse bu dört parametrenin sadece bir tanesi erkeğe aittir. Erkeğe ait olan bu kısmı test etmek basit, kolay, ucuz ve çabuk yapılabilir. Bu yüzden kısırlık sebebini araştırmaya erkekten başlanmalıdır.
4. ERKEKTE KISIRLIK NEDENLERİ NELERDİR? Sperm bozuklukları, varikosel, inmemiş testis, testis torsiyonu, testis tümörleri, orşit, epididimit, kabakulak orşiti, geriye boşalma, immunolojik infertilite, tıkanıklıklara bağlı infertilite, hormonal sebepler, genetik sebepler, kemoterapi ve radyoterapiye bağlı infertilite ve sertleşme sorunu ve açıklanamayan sebeplerdir.
5. TEŞHİS NASIL KONULUR? Teşhis diğer hastalıklarda olduğu gibi anamnez dediğimiz sorgulama ile başlar. İyi bir sorgulama hastaların %25’inde tanı koymamızı sağlar. Bu sorgulamada cinsel birleşmenin olup olmadığı, ne sıklıkta olduğu mevcut başka hastalıkların olup olmadığı, testislerde herhangi bir hastalığın olup olmadığı, testislerle ilgili herhangi bir travma geçirip geçirmediği, yada testislerle ilgili bir cerrahi yapılıp yapılmadığı, daha önce adet gecikmesi yada düşük olup olmadığı, kendisinden büyük kardeşlerinin olup olmadığı varsa ve evli ise çocuklarının olup olmadığı, anne ve baba arasında akrabalık olup olmadığı, çiftin arasında akrabalık olup olmadığı, kimyasal madde, yüksek ısı, radyasyon veya yüksek gerilime maruz kalıp kalmadıkları ayrıntılı bir şekilde sorulur.
Daha sonra fizik muayeneye geçilir. Fizik muayenede testis boyutları, kıvamı, yerleşimi, kıllanma tipi ve testiste varikosel, tümör gibi başka bir hastalığın olup olmadığı araştırılır.
Daha sonra laboratuar tetkiklerine geçilir. Bu tetkiklerin en önemlisi spermiogram dediğimiz sperm sayımı testidir. Bunun yanında kanda hormonlar, testis dopler ultrasonografisi, idrar tahlili tetkikleri istenir. Gerekirse genetik testler yapılır.
6. SPERMİOGRAM ANALİZİ NEDİR? SPERM ÖRNEĞİ VERİLİRKEN NELERE DİKKAT EDİLMELİDİR? SPERM TAHLİLİNDE NORMAL DEĞERLER NE OLMALIDIR. Spermiogram erkek infertilitesi için yapılması gereken en önemli tetkikdir. Bir ay ara ile iki yada üç kez yapılıp hasta bu şekilde değerlendirilmelidir. Spermiogram erkekten alınan semenin mikroskop altında incelenerek içerisindeki sperm sayısının belirlenmesi, bu spermlerin hareketliliklerinin ve morfolojilerinin incelenmesi esasına dayanan bir testtir. Erkek semen vermeden önce dört gün cinsel perhizli olması gerekir ve semeni inceleme yapılacak olan laboratuarda vermesi ve mümkünse steril bir kap kullanması gerekir.
WHO dediğimiz dünya sağlık örgütünün vermiş olduğu normal sperm parametreleri şunlardır. Semende ml de en az 20 milyon sperm olmalı, Bu spermlerin en az %50’sinin hareketli ve en az %70’inin normal morfolojide olması gerekir. Semenin ml sinde 1000 den fazla bakteri olmaması veya meni kültüründe üreme olmaması, semenin 2 ila 5 ml arasında olması gerekir.
Sperm morfolojisi için yapılan diğer bir testte kruger testidir. Özel bir boyama ve özel bir inceleme ile yapılan bu testte ise spermlerin %14’ünün normal morfolojide olması gerekir.
Semende sperm olmaması durumuna azospermi, az olmasına oligospermi, hareketliliğin bozuk olmasına astenospermi, morfolojinin bozuk olmasına teratospermi ismi verilir. Semenin hiç olmamasına ise aspermi denilir.
Bu hastalıkların genelde ikisi yada üçü bir arada bulunur.
7. VARİKOSEL NEDİR? KISIRLIKTAKİ ÖNEMİ NEDİR? Varikosel kısaca testisin toplar damar hastalığıdır. Testisin toplar damarları bu hastalıkta genişler, uzar ve kanın geriye kaçmasını önleyen kapakcıkları bozulur. Aslında varikosel bacakta görülen varisin, makatta görülen basurun testiste görülen şeklidir. Bu hastalık genelde sol testiste görülür. Varikosel bizim erkek kısırlığında gördüğümüz en sık sebeplerden birisidir. İlaçla tedavisi yok. Tedavisi cerrahidir. Sol testisin toplardamarı direk olarak sol böbreğin toplardamarına açıldığı için böbrekten gelen artık maddeler testise geri akım ile gelir ve zarar verirler. Diğer bir zarar verici etkisi de ısıyı artırarak olmaktadır. Testis vücut ısısından iki ila ikibuçuk derece daha az ısıda görev yapar. Varikoselde olduğu gibi ısı arttığı zaman testis içerisinde sperm yapan germ hücreleri ölür, kalanları ise bozularak kalitesiz ve az sayıda sperm yapmaya başlarlar. İleri halde testis hacmi küçülür ve testis yumuşamaya başlar. Bu şekilde kısırlığa sebep olur.
8. VARİKOSEL TEŞHİSİ NASIL KONULUR? Varikosel teşhisi hasta ayakta dururken üroloji uzmanı tarafından testislerin elle muayenesi ile konulur. Gözle görülen bir varikosel var ise veya elle muayenede hissedilen bir varikosel var ise varikoseli teşhis etmek için başka bir tetkik yaptırmak gerekmez. Ancak muayene bulgusu yok ise ve varikoselden şüpheleniliyorsa skrotal renkli doppler ultrasonografi dediğimiz görüntüleme yöntemi ile teşhis konulur.
9. VARİKOSEL HASTALIĞI SINIFLANDIRILABİLİR Mİ? Varikosel birinci dereceden üçüncü dereceye kadar sınıflandırılabilir. Üçüncü derece varikoselin en ağır formudur. Bu aşamada varikosel gözle dahi görülür. Ve bu aşamada testis küçülmeye ve yumuşamaya başlamıştır.
10. HANGİ HASTALAR VARİKOSEL AMELİYATI OLMALIDIRLAR? Varikosel iki sebeple yapılır. Yüzde onbeş oranında testisteki ağrı nedeniyle, yüzde seksenbeş oranında infertilite nedeniyle yapılır. Çocuğu olmayan çiftlerde erkekte varikosel tespit edilmiş ise ameliyat olmalıdır. Bekar olanlarda ise yapılan spermiogram neticesinde sperm parametrelerinde bozulmalar başlamışsa bu hastalık gün be gün testisi bozuyor demektir. Bu hastaların da varikosel ameliyatı olması gerekir. Ameliyat olmayanlarda testisteki bu bozulma zamanla ilerler. Genelde ikinci çocuk isteyip de çocuk sahibi olamayan sekonder infertilite dediğimiz hastalıkta varikosel tespit edilir. Çünkü ilk çocuk olduğu yıllarda mevcut varikosel çok hasar yapmamıştır. Ancak ilk çocuk doğduktan sonra geçen zaman içerisinde varikoselin yaptığı hasar devam ettiği için çocuk olmasını engeller.
11. VARİKOSEL AMELİYATINI KİMLER YAPMALIDIR VE NASIL YAPILMALIDIR? Varikosel ameliyatı orta büyüklükte bir ameliyattır. Kasık bölgesine yapılan 2-3 cm lik bir kesiden yapılır. Kısırlık nedeniyle yapılan varikosel ameliyatı mikrocerrahi yöntemiyle yani mikroskop altında yapılmalıdır. Mikrocerrahi yapacak olan üroloji uzmanı mikrocerrahi konusunda özel bir eğitim almış olması gerekir. Ameliyat genel anestezi, spinal anestezi veya sadece ameliyat edilecek bölge uyuşturularak yapılır. Hasta ameliyattan sonra akşam evine gönderilir. Ameliyat yapılarak varikosel hastalığının testise vermiş olduğu hasar durdurulur.
12. VARİKOSEL AMELİYATINDAN SONRA HASTALAR NE KADAR FAYDA GÖRÜR, GEBELİK KESİN MEYDANA GELİR Mİ? Varikoselin testiste yapmış olduğu tahribat hastanın varikoselinin derecesine ve varikoselle beraber geçirdiği yılların sayısı ile doğru orantılıdır. Ve bu harabiyetin bir kısmı geri dönüşlü bir kısmı ise geri dönüşsüzdür. Hasta ameliyat olduktan sonra testiste meydana gelen hasar durur ve geri dönüşlü olan kısmı 6 ila 9 ay içerisinde geri döner. Bu dönemden sonra sperm parametreleri düzelmeye başlar. Ancak sperm parametrelerindeki düzelmenin ne kadar olacağı ameliyattan önce bilinemez. Ameliyat olmakla sperm parametreleri tamamen normale dönmeyebilir. Ve ameliyat olmakla gebelik gelişmesi garanti edilemez.
13. İNMEMİŞ TESTİS NEDİR? KISIRLIKTAKİ ÖNEMİ NEDİR? Testisler bebek anne karnında iken karında bulunurlar. Ve doğuma yakın bir zamanda torbalara iner ve orada yerleşirler. Çeşitli sebeplerle bu iniş tamamlanamaz ise testislerin birisi yada ikisi karın içerisinde veya yolda kalırlar. Bu bebeklerin inmemiş testisleri üroloji uzmanı tarafından en geç iki yaşına kadar ameliyat edilerek torbalara indirilmesi gerekir. Ameliyat edilmezlerse veya geç ameliyat edilirlerse bu testisler düşük ısıda kalamadıkları için zamanla içerisinde ileride sperm yapacak hücreler ölür ve çocuk ergenlik çağına gelince sperm yapamazlar. Sonuçta kısırlığa neden olurlar. Bu testislerin diğer bir sakıncası diğer normal erkeklere göre inmemiş testislerde kanser gelişme oranı daha fazla olmaktadır.
14. TESTİS TORSİYONU NEDİR? NASIL TEDAVİ EDİLİR VE KISIRLIKTAKİ ÖNEMİ NEDİR? Testis torsiyonu testisin torba içerisinde travma veya başka sebeplerle kendi etrafında dönmesidir. Bu dönme ile testise kan gelemez. Aşırı derecede ağrı ile başlayan bu hastalık 6 saat içerisinde ameliyat edilerek eski durumuna getirilmelidir. Altı saati geçen vakalarda testis kanlanamadığı için ölür ve fonksiyon göremez hale gelir.
15. TESTİS TÜMÖRLERİNİN KISIRLIKLA İLİŞKİSİ NEDİR? Testislerin kendisinden kaynaklanan kitleler kötü huyludurlar ve tespit edildikleri gün testisin ameliyatla alınması gerekmektedir. Hastanın tek testisli olması üreme potansiyelini yok etmez ancak yarı yarıya düşürür. Bu yüzden tek testis ameliyatla alındıktan sonra hasta spermiogram ile takip edilmeli ve kalan testiste herhangi bir hastalık varsa vakit geçirmeden tedavi edilmelidir.
16. ORŞİT VE KABAKULAK ORŞİTİNİN KISIRLIKLA İLİŞKİSİ NEDİR? Orşit kısaca testisin iltihabi hastalığıdır. Bu hastalıkta testis de çok ağrı vardır ve hastada ateş yüksektir. Ayrıca testis şiştir ve renk değişikliği meydana gelmiştir. Bu hastalara tedavi edilmezlerse testis fonksiyonlarını kaybeder ve kısırlık gelişir. Kabakulak sadece kulakta değil vücutta tüm bez yapılarını tutan bir hastalıktır. Testislerde bu bez yapılarından birisidir. Tüm bez yapıları gibi testisde bu hastalıktan etkilenir. Ancak bu hastalık ileri yaşlarda meydana gelirse kabakulak orşiti meydana gelir. Diğer orşitlere göre daha ağır seyreder. Erişkin yaşlarda kabakulak orşiti geçiren erkeklerin büyük bir kısmı kısır kalır.
17. GERİYE BOŞALMA NEDİR? KISIRLIĞA ETKİSİ NASILDIR? Retrograd ejakülasyon dediğimiz geriye boşalma semenin boşalma esnasında dışarıya atılması yerine idrar torbasına akmasıdır. Bu esnada hasta boşaldığını hisseder o zevki alır ancak dışarıya semen akamaz. Prostat ameliyatları, mesane boynu ameliyatları ve bazı ilaçların kullanımı neticesinde meydana gelir. Semen hastanın boşaldıktan sonra yaptığı ilk idrarla beraber karışık olarak çıkar. Bu da infertilite sebebidir. Bizim vereceğimiz bazı ilaçlarla meninin ileriye doğru akmasını sağlarız. Bunda başarılı olamaz isek mesaneye boşalan semen ilk idrarla atıldıktan sonra toplanır ve işlemden geçirdikten sonra içerisindeki spermler tüp bebekte kullanılır.
18. İMMUNOLOJİK İNFERTİLİTE NEDİR, NELERE DİKKAT EDİLMELİ, GELİŞTİĞİNDE NE YAPILMALIDIR? Vücudumuzun kendi savunma sisteminin yapmış olduğu kısırlık tipidir. Bu hastalıkta savunma sistemimiz kendi spermlerimizi yabancı olarak kabul eder ve onlara karşı antikor üretir. Bu antikorlar spermlere yapışır ve onların fonksiyon yapmalarını önler. Antisperm antikor dediğimiz bu yapılar spermlere yapıştıklarında bu spermler kadında rahim ağzındaki mukus yapısını geçemezler ve orada takılırlar. Antisperm antikor tetkiki ile bu durum tespit edilir ve çeşitli ilaçlar verilerek vücudun savunma sistemi baskılanır veya bu spermler yıkanıp işlemden geçirilerek üzerlerine yapışık olan bu antikorlar temizlenir ve yardımcı üreme tekniklerinde kullanılarak kadının gebe kalması sağlanır.
19. SPERM KANALLARINDA TIKANIKLIK, NEDEN OLUR VE TEDAVİDE NELER YAPILMALIDIR? Sperm testiste üretildikten sonra bazı yolları katetmelidir. Bu yollardan biri olan epididimde sperm olgunlaşır ve hareket kazanır. Epididimden sonra vaz deferens dediğimiz uzun sperm kanalına verilir. Daha sonra bu kanal prostata gelir. Prostatın içinden prostat kanalı ile birleşerek üretra dediğimiz idrar kanalına açılır. İşte bu sperm transportunun herhangi bir yerinde meydana gelen tıkanıklık neticesinde sperm semenin içerisine akamaz ve azospermi dediğimiz semenin içinde sperm bulunamaz. Sperm kanallarında tıkanık olan yerler tespit ederek mikrocerrahi tekniği ile tıkanıklıklar açılır.
20. ERKEKTE TÜPLER BAĞLANIR MI? BAĞLANMIŞ OLAN TÜPLER GERİ AÇILABİLİR Mİ? Vazektomi ameliyatı dediğimiz erkekte tüplerin bağlanması gebelikten korunmak ve yapay kısırlık oluşturulması amacıyla biz ürologlar tarafından yapılan bir ameliyattır. Bu ameliyat genelde yeteri kadar çocukları olan ve artık çocuk sahibi olmak istemeyen erkekler tarafından istenen bir ameliyattır. Bu ameliyatı olmuş erkekler tıpkı tıkanıklığa bağlı kısırlık gibi kısırdırlar. Bazı durumlarda erkek kısır olmaktan vazgeçer ve yeniden çocuk sahibi olmak isterse vazovazostomi dediğimiz bu tıkanıklığı açma ameliyatı yapılır. Vazektomi dediğimiz tüpleri bağlama ameliyatının başarısı yüzde yüz iken, bunu geriye döndürmek için yapılan vazovazostomi yani tıkanıklığı açma ameliyatının başarısı yüzde 30 – 35 ler civarındadır. Bu yüzden hasta vazektomi ameliyatı yaptırmadan önce ileride tekrar çocuk sahibi olmayı isteyip istemediğini bir kez daha düşünmelidir.
21. KISIRLIKTAKİ HORMONAL SEBEPLER NELERDİR, NASIL TEDAVİ EDİLİR? Üremenin her aşaması hormonal kontrol altındadır. Bu kontrol beynimizdeki hipotalamusdan başlar. Hipotalamus GnRH dediğimiz hormonu salgılar bu hormon ile gene beyindeki hipofiz dediğimiz bölgeden FSH ve LH dediğimiz hormanlar salgılanır. FSH direk olarak testislere etki ederek testislerin içerisinde Sertoli hücrelerinden sperm yapılmasını sağlar. LH ise gene testisi etkileyerek testisteki leydig hücrelerinden testosteron dediğimiz erkeklik hormanlarını salgılar. Bununla beraber vücudumuzdaki tüm hormonal sistemler birbirlerinin etkiler. Birindeki bozukluk diğerlerini de etkileyebilir. İnfertil erkeğin kanında hormon seviyelerine bakılarak hormonal bir bozukluk olup olmadığı tespit edilir ve bu bozukluk düzeltilir. Üreme ile ilgili hormonlardan eksik olan varsa tedavi için dışarıdan bu hormon verilir. Hormon seviyesinde yükseklik varsa yüksek olan hormonu düşürmek için ilaçlar verilir ve bu sayede infertil erkekte fertilite tekrar sağlanır.
22. GENETİK SEBEPLER NELERDİR? TEDAVİ EDİLEBİLİR Mİ? Genetik sebepler doğuştan olan insanların vücut kromozomları ve seks kromozomlarındaki bozukluklardan kaynaklanırlar. Bu bozukluklar daha çok seks kromozomlarında görülürler. Erkekte XY olması gereken kromozom yapısında fazlalık, eksiklik yada kırıklık meydana gelmiş olabilir. Bunlara en iyi örnek klinefelter sendromu dediğimiz XXY kromozomuna sahip erkeklerdir. Bu hastalarda sperm üretimi bozuktur veya hiç yoktur. Ancak mozaik tipinde testis içerisinde ameliyatla sperm bulma şansı vardır. Diğer bir kromozom anomalileri ise y kromozomunun kısa kolundaki AZF dediğimiz bölgelerinde delesyon dediğimiz kayıplar görülmesidir.
23. KANSER TEDAVİLERİNİN KISIRLIĞA ETKİSİ VARMIDIR? BU HASTALARA NE YAPILMALIDIR. Kanser tedavilerinde sadece cerrahi yapılırsa testisler zarar görmezler. Ancak cerrahiden sonra kemoterapi gerekiyorsa testis içerisindeki sperm yapan hücreler ölür. Bu hastalarda gelişen infertilite kemeterapinin süresine ve kullanılan ilaçların etkisine bağlı olarak ya kalıcı olarak gelişir. Veya en iyi ihtimalde 5 yıl sonra düzelme görülür. Ayrıca kanser tedavisinden sonra yapılacak olan radyoterapi dediğimiz ışın tedavisi de testisleri içerisine alıyorsa bu ışınlarda gene testis içerisindeki sperm yapan hücrelerin ölmesine sebep olur. İşte bu yüzden kanser cerrahisinden sonra kemoterapi ve radyoterapiye başlanmadan önce hastadan sperm örnekleri alınarak kriyopreservasyon denen sperm dondurma işlemleri gerçekleştirilir. Bu spermler daha sonra çocuk sahibi olmak isteyen bu hastalar tarafından tüp bebek tedavisi için kullanılırlar.
24. SEMENDE SPERM OLMAYAN HASTALARA NE YAPILIR, HANGİ TEKNİKLER UYGULANIR? Semende spermi olmayan hastalara azospermi denilir. Bu hastaların azospermisi iki nedenden kaynaklanır. Sperm kaynağı olan testiste sperm yapılamaz yada spermin transportunda bir bozukluk mevcuttur. Transport bozukluğu sperm kanallarındaki tıkanıklıklardan dolayı spermin semen içerisine ulaşamamasından kaynaklanmaktadır. Bu iki problemden hangisinin var olduğunu tespit etmek için testisten parça alarak (TESA) mikroskop altında inceleriz. Tıkanıklık varsa yeri tespit edilir ve tıkanıklığı giderici ameliyat yapılır. Yapım bozukluğu varsa ona uygun ilaçlar verilir.
25. BİTKİSEL VE ALTERNATİF TEDAVİLERİN YERİ NEDİR?
Bitkisel ve alternatif tedavi adı altında verilen bir takım maddelerin erkek infertilitesinde tedavi değeri yoktur.