Birçok Sporcunun dehşetli düşü olan Osteitis Pubis Sendromu (OPS) Sporcu sıhhatinde değerli bir konumu vardır. Umumî olarak Anatomisi, İnsidansı, Bulgular ve Rehabilitasyon süreci olarak ele alacağız.
Pubis kemikleri, simfizis pubis ve etraf yumuşak dokuları (tendon ve apönörozlar) etkileyen kronik, ağrılı inflamatuar bir overuse sakatlığıdır.Bu sendrom birinci kere Beer tarafından 1924’te tanım edilmiştir.Daha önceleri OPS; sporcular arasında basketbol ve uzun aralık koşucularını daha çok etkilediği düşünülmekteydi.Şimdilerde ise futbol üzere topa vurmayı gerektiren spor kısımlarında da yaygın olarak kendini göstermektedir.Genel olarak palpasyonda; simfizis pubis üzerinde hassasiyet, adduktor tendonların pubise yapıştığı konumda ağrı ve hassasiyet, alt abdominal ağrı, dirençli kalça addüksüyonunda ağrı olarak rapor edilen tabloyu tanımlamak için literatürde değişik tabirler kullanılmıştır.Holmich; addüktörlerle ilgili kasık sakatlığı (addüctör-related injuries),Kasık straini. Tüm spor sakatlıkları içerisinde kasık ağrısı insidansı % 2- %5 olarak bildirilmiştir.Futbol, buz hokeyi, tenis, üzere artmış dönme, sıçrama, topa vurma aktivitelerini içeren sporlarda ise kasık ağrısı insidansı %5 - %7 olarak ölçülmüştür.Garson ve ark. erkek futbol oyuncuları arasında kasık ağrısı şikayetinin %10-18 nispetinde olduğunu bildirmişlerdir.
Ekseriyetle OPS; overuse yaralanmaları içinde sınıflandırılır ve simfizis pubis ve onu oluşturan kemiklerde gerilim reaksiyonu ile karakterizedir.Simfizis pubisteki rastgele bir patoloji durumunda ağrı, uyluğun iç kısmı ve alt abdominal nahiyeye yayılır. Bunun nedeni; anterior abdominal duvar ve her iki uyluk iç kısım kaslarının aponörozlarının simfizis pubisin önünde ve altında birleşmesidir. OPS, çoklukla simfizis pubis ve proksimal addüktör ağrı ile başlar. Ağrı kalça, perine nahiyesi, skoratal ortama de yayılabilir ve bu diagnozun belirlenmesini zorlaştırır.Klinik olarak hastalar, simfizis pubis, addüktör kasların origoları ve etraf yumuşak dokuların palpasyonuyla ortaya çıkan ağrı ve hassasiyetten yakınırlar.Ağrı hasta tarafından keskin, yanıcı ve delici şekilde söz edilir.Addüktör kaslarda oluşan gözetici spazm olguların kasık yerinde sertlik ve gerginlikten yakınmalarına neden olur.Addüktör ve abdominal kaslar pasif olarak gerildiğinde ve bu kaslardan bir dirence karşı fonksiyonlarını başlatması yada sürdürmesi istendiğinde ağrı ortaya çıkar.
Hastalar gece yatarken ağrıdan şikayet ederler.
Sabah şikayetleri ise gerginlik ve sertliktir.
Sabah sertliği yürüme ile birlikte artar.
Hastalar koşu suratlarındaki yavaşlamadan yakınırlar.
Semptomlar; yürüme, merdiven inip-çıkma, valsalva manevrası, öksürme ve oturmadan ayağa kalkma sırasında artar.
Devranla kalça muhiti kasları zayıflar ve ördekvari yürüme(wadling gait) paterni gelişir.
Oturmadan ayağa kalkışta simfizis pubiste krepitasyon alınabilir.
Literatürde görüş birliği yoktur.Bu nedenle OPS nun öbür kasık sakatlıklarından tanısal olarak ayrımı zordur.OPS nun diagnozu; hikaye, fizikî kıymetlendirme ve radyografik görüntülemeye dayanır.Hastalar ortopedist, fizyoterapist, umumi cerrah ve ürolog tarafından detaylı olarak değerlendirilmelidir.Apandisit, diverkülit, bağırsak enflamasyonu, idrar yolu enfeksiyonu, lenfödonopati, prostatitKalça synoviti, femur başı aseptik nekrozu, osteoartrit, pelvisteki gerilim kırıkları, sporcu henrisi, inguinal nöralji, snapping hip sendromu, Reiter’s sendromu gibidurumlardan ayırt edilmelidir.
Sporcularda OPS etiyolojisinin; kas imbalansı, pelvis instabilitesi ve kronik overuse olduğu düşünülmektedir.Abdominal ve kalça addüktör kasları arasındaki kas imbalansının OPS nun major faktörü olduğu ileri sürülmektedir.Simfizis pubisteki anormal vertikal hareketler OPS için hazırlayıcı faktördür.Sporcuların alt ekstremite uzunlukları ve ayak-ayakbileği anomalileri de OPS için risk faktörüdür.
Cunningham ve ark. OPS lu 100 olgunun 82 sinin MR manzaralarında fibrokartilajinöz diskin henriasyonunu saptamışlardır.Nicholas ve ark. zayıf addüktör, kuvvetli abdüktör kalça etrafı kas yapısının OPS için hazırlayıcı etken olduğunu saptamışlardır.O’Connor; küçük femoral çap, azalmış abd/ext rot. torku, azalmış kalça ve kasık flexibiletisi.
OPS Tipleri
Ürolojik, jinekolojik durumlarda ortaya çıkan noninfeksiyöz OPS
Lokal yahut umum bir enfeksiyona sekonder olarak ortaya çıkan infeksiyöz OPS
Atletik OPS
Dejeneratif / romatolojik OPS
OPS Klinik Semptomlarına Nazaran;
FAZ -I-
Topa vurduğu tarafta kasık ağrısı
Unilateral inguinal addüktör ağrı
Ağrı antrenmanın ısınma fazında azalır, antrenmandan sonra artar.
FAZ -II-
Bilateral inguinal ve addüktör ağrı
Ağrı antrenmandan sonra artar.
FAZ -III-
Bilateral inguinal, addüktör ve abdominal ağrı
Ağrı; topa vurma, sprint, cihet değiştirme
Antrenman yapması ve maç yapması imkansızlaşır
FAZ -IV-
Defekasyon, öksürme, aksırma, stabil olmayan tabanlarda yürüme sırasında addüktör ve abdominal ağrıya lumbopelvik ortamda hissedilen ağrı eşlik eder.
Sporcu GYA tarafına getirmede zorluk çeker.
Tedavi
Medikal Tedavi; NSAİ, oral glukokortikoid tedavisi, antikoagülan, simfizis pubise kortikosteroid enjeksiyonu
Cerrahi Tedavi; 9 ay FTR ve 3 defa sp enjeksiyonuna karşılık vermyen olgularda.
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
Fizyoterapide Gayeler;
SP tesir eden antagonistik kasların zararlı tesirlerini ortadan kaldırmak
Kas kuvvet dengesizliğini ortadan kaldırmak
Fizikî müsaitlik seviyesini korumak
Vesair pelvik kasları kuvvetlendirmek
Addüktör kasların kuvvet-enduransını restore etmek
FAZ -I-
Ağrı azaltma fazı
PT ve TrA nın gerçek vakitli ultrason ile uyarılması
Statik PT ve TrA egzersizleri
Düşük seviyeli dinamik PT ve TrA egz.
İzometrik abdüksüyon
Çeşitli raddelerde kalça flexiyon egz.
Faz -II-
Erken dinamik faz
Orta seviyeli dinamik PT ve TrA egz.
İzole gluteal egzersizler
Therabandla kalça flex / ext / abd / add
Sabit bisiklet
Faz -III-
Dinamik faz
Slide board üzerinde istikrar
Geniş ROM eksentrik-konsentrik add egz.
Orta devir gluteal egz.
Sabit bisiklet
Temel koşu programı
Faz -IV-
İlerlemiş faz
Sabit bisiklet
İlerleyici koşu programı
Slide board üzerinde istikrar
Slide board üzerinde splint
Geniş ROM eksentrik-konsantrik add egz.
Her ne kadar da bir protokol olmuş olsa da tedavinin temelinde CORE Stabilizasyonu yatmaktadır. Sporcu Rehabilitasyonunda değerli bir yapı olan Core Stabilizasyonu bazen profilaktik olarak da verilebilir velev verilmelidir. Kısaca Core Stabilizasyonu na değinmek gerekirse;
Lumbal hareket segmentlerinde meydana gelen tekrarlı mikrotravmaları elimine eder.İlk yaralanmanın tedavisinde ve dejeneratif sürecte değiştirilerek uygulanabilir.Ağrıyı denetim etmek,azaltmak yahut elimine etmekHastanın eğitimini ve kinestetik hissi arttırmak. Esneklik,kuvvet,endurans,koordinasyon ve dengeyi arttırmakFonksiyonel aktivitelerde gülçlü gövde kas yapısını oluşturmak.
Core Stabilizasyon sürecinde;Kuvvet,Eklem mobilitesi,Kas fleksibilitesi, Uyum, Istikrar, Endurans üzerinde durulur.
Core Stabilizasyon egzersizleri hastanın postural destabilize güçlerini kullanmayı öğretir.Programın içeridiği kas kontraksiyon çeşitleri;Konsentrik(kuvvet üretiminde),Eksentrik(kuvvet azalmasında),İzometrik(dinamik stabilizasyon).
Multifidus; rotasyonel stabilizatör.SI eklemin primer stabilizatörüdür. Multiegmental stabilizasyonda kıymetlidir. Abdominal kaslar;(rektus abdominus,transvers abdominal ,int-eks oblik kaslar). Stabilizasyon egzersizlerinde çok büyük değeri var. Sagittal,frontal ve tranvers planda stabilizasyonda değerlidir.
Fizyoterapist Mustafa Yalçın
Pubis kemikleri, simfizis pubis ve etraf yumuşak dokuları (tendon ve apönörozlar) etkileyen kronik, ağrılı inflamatuar bir overuse sakatlığıdır.Bu sendrom birinci kere Beer tarafından 1924’te tanım edilmiştir.Daha önceleri OPS; sporcular arasında basketbol ve uzun aralık koşucularını daha çok etkilediği düşünülmekteydi.Şimdilerde ise futbol üzere topa vurmayı gerektiren spor kısımlarında da yaygın olarak kendini göstermektedir.Genel olarak palpasyonda; simfizis pubis üzerinde hassasiyet, adduktor tendonların pubise yapıştığı konumda ağrı ve hassasiyet, alt abdominal ağrı, dirençli kalça addüksüyonunda ağrı olarak rapor edilen tabloyu tanımlamak için literatürde değişik tabirler kullanılmıştır.Holmich; addüktörlerle ilgili kasık sakatlığı (addüctör-related injuries),Kasık straini. Tüm spor sakatlıkları içerisinde kasık ağrısı insidansı % 2- %5 olarak bildirilmiştir.Futbol, buz hokeyi, tenis, üzere artmış dönme, sıçrama, topa vurma aktivitelerini içeren sporlarda ise kasık ağrısı insidansı %5 - %7 olarak ölçülmüştür.Garson ve ark. erkek futbol oyuncuları arasında kasık ağrısı şikayetinin %10-18 nispetinde olduğunu bildirmişlerdir.
Ekseriyetle OPS; overuse yaralanmaları içinde sınıflandırılır ve simfizis pubis ve onu oluşturan kemiklerde gerilim reaksiyonu ile karakterizedir.Simfizis pubisteki rastgele bir patoloji durumunda ağrı, uyluğun iç kısmı ve alt abdominal nahiyeye yayılır. Bunun nedeni; anterior abdominal duvar ve her iki uyluk iç kısım kaslarının aponörozlarının simfizis pubisin önünde ve altında birleşmesidir. OPS, çoklukla simfizis pubis ve proksimal addüktör ağrı ile başlar. Ağrı kalça, perine nahiyesi, skoratal ortama de yayılabilir ve bu diagnozun belirlenmesini zorlaştırır.Klinik olarak hastalar, simfizis pubis, addüktör kasların origoları ve etraf yumuşak dokuların palpasyonuyla ortaya çıkan ağrı ve hassasiyetten yakınırlar.Ağrı hasta tarafından keskin, yanıcı ve delici şekilde söz edilir.Addüktör kaslarda oluşan gözetici spazm olguların kasık yerinde sertlik ve gerginlikten yakınmalarına neden olur.Addüktör ve abdominal kaslar pasif olarak gerildiğinde ve bu kaslardan bir dirence karşı fonksiyonlarını başlatması yada sürdürmesi istendiğinde ağrı ortaya çıkar.
Hastalar gece yatarken ağrıdan şikayet ederler.
Sabah şikayetleri ise gerginlik ve sertliktir.
Sabah sertliği yürüme ile birlikte artar.
Hastalar koşu suratlarındaki yavaşlamadan yakınırlar.
Semptomlar; yürüme, merdiven inip-çıkma, valsalva manevrası, öksürme ve oturmadan ayağa kalkma sırasında artar.
Devranla kalça muhiti kasları zayıflar ve ördekvari yürüme(wadling gait) paterni gelişir.
Oturmadan ayağa kalkışta simfizis pubiste krepitasyon alınabilir.
Literatürde görüş birliği yoktur.Bu nedenle OPS nun öbür kasık sakatlıklarından tanısal olarak ayrımı zordur.OPS nun diagnozu; hikaye, fizikî kıymetlendirme ve radyografik görüntülemeye dayanır.Hastalar ortopedist, fizyoterapist, umumi cerrah ve ürolog tarafından detaylı olarak değerlendirilmelidir.Apandisit, diverkülit, bağırsak enflamasyonu, idrar yolu enfeksiyonu, lenfödonopati, prostatitKalça synoviti, femur başı aseptik nekrozu, osteoartrit, pelvisteki gerilim kırıkları, sporcu henrisi, inguinal nöralji, snapping hip sendromu, Reiter’s sendromu gibidurumlardan ayırt edilmelidir.
Sporcularda OPS etiyolojisinin; kas imbalansı, pelvis instabilitesi ve kronik overuse olduğu düşünülmektedir.Abdominal ve kalça addüktör kasları arasındaki kas imbalansının OPS nun major faktörü olduğu ileri sürülmektedir.Simfizis pubisteki anormal vertikal hareketler OPS için hazırlayıcı faktördür.Sporcuların alt ekstremite uzunlukları ve ayak-ayakbileği anomalileri de OPS için risk faktörüdür.
Cunningham ve ark. OPS lu 100 olgunun 82 sinin MR manzaralarında fibrokartilajinöz diskin henriasyonunu saptamışlardır.Nicholas ve ark. zayıf addüktör, kuvvetli abdüktör kalça etrafı kas yapısının OPS için hazırlayıcı etken olduğunu saptamışlardır.O’Connor; küçük femoral çap, azalmış abd/ext rot. torku, azalmış kalça ve kasık flexibiletisi.
OPS Tipleri
Ürolojik, jinekolojik durumlarda ortaya çıkan noninfeksiyöz OPS
Lokal yahut umum bir enfeksiyona sekonder olarak ortaya çıkan infeksiyöz OPS
Atletik OPS
Dejeneratif / romatolojik OPS
OPS Klinik Semptomlarına Nazaran;
FAZ -I-
Topa vurduğu tarafta kasık ağrısı
Unilateral inguinal addüktör ağrı
Ağrı antrenmanın ısınma fazında azalır, antrenmandan sonra artar.
FAZ -II-
Bilateral inguinal ve addüktör ağrı
Ağrı antrenmandan sonra artar.
FAZ -III-
Bilateral inguinal, addüktör ve abdominal ağrı
Ağrı; topa vurma, sprint, cihet değiştirme
Antrenman yapması ve maç yapması imkansızlaşır
FAZ -IV-
Defekasyon, öksürme, aksırma, stabil olmayan tabanlarda yürüme sırasında addüktör ve abdominal ağrıya lumbopelvik ortamda hissedilen ağrı eşlik eder.
Sporcu GYA tarafına getirmede zorluk çeker.
Tedavi
Medikal Tedavi; NSAİ, oral glukokortikoid tedavisi, antikoagülan, simfizis pubise kortikosteroid enjeksiyonu
Cerrahi Tedavi; 9 ay FTR ve 3 defa sp enjeksiyonuna karşılık vermyen olgularda.
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
Fizyoterapide Gayeler;
SP tesir eden antagonistik kasların zararlı tesirlerini ortadan kaldırmak
Kas kuvvet dengesizliğini ortadan kaldırmak
Fizikî müsaitlik seviyesini korumak
Vesair pelvik kasları kuvvetlendirmek
Addüktör kasların kuvvet-enduransını restore etmek
FAZ -I-
Ağrı azaltma fazı
PT ve TrA nın gerçek vakitli ultrason ile uyarılması
Statik PT ve TrA egzersizleri
Düşük seviyeli dinamik PT ve TrA egz.
İzometrik abdüksüyon
Çeşitli raddelerde kalça flexiyon egz.
Faz -II-
Erken dinamik faz
Orta seviyeli dinamik PT ve TrA egz.
İzole gluteal egzersizler
Therabandla kalça flex / ext / abd / add
Sabit bisiklet
Faz -III-
Dinamik faz
Slide board üzerinde istikrar
Geniş ROM eksentrik-konsentrik add egz.
Orta devir gluteal egz.
Sabit bisiklet
Temel koşu programı
Faz -IV-
İlerlemiş faz
Sabit bisiklet
İlerleyici koşu programı
Slide board üzerinde istikrar
Slide board üzerinde splint
Geniş ROM eksentrik-konsantrik add egz.
Her ne kadar da bir protokol olmuş olsa da tedavinin temelinde CORE Stabilizasyonu yatmaktadır. Sporcu Rehabilitasyonunda değerli bir yapı olan Core Stabilizasyonu bazen profilaktik olarak da verilebilir velev verilmelidir. Kısaca Core Stabilizasyonu na değinmek gerekirse;
Lumbal hareket segmentlerinde meydana gelen tekrarlı mikrotravmaları elimine eder.İlk yaralanmanın tedavisinde ve dejeneratif sürecte değiştirilerek uygulanabilir.Ağrıyı denetim etmek,azaltmak yahut elimine etmekHastanın eğitimini ve kinestetik hissi arttırmak. Esneklik,kuvvet,endurans,koordinasyon ve dengeyi arttırmakFonksiyonel aktivitelerde gülçlü gövde kas yapısını oluşturmak.
Core Stabilizasyon sürecinde;Kuvvet,Eklem mobilitesi,Kas fleksibilitesi, Uyum, Istikrar, Endurans üzerinde durulur.
Core Stabilizasyon egzersizleri hastanın postural destabilize güçlerini kullanmayı öğretir.Programın içeridiği kas kontraksiyon çeşitleri;Konsentrik(kuvvet üretiminde),Eksentrik(kuvvet azalmasında),İzometrik(dinamik stabilizasyon).
Multifidus; rotasyonel stabilizatör.SI eklemin primer stabilizatörüdür. Multiegmental stabilizasyonda kıymetlidir. Abdominal kaslar;(rektus abdominus,transvers abdominal ,int-eks oblik kaslar). Stabilizasyon egzersizlerinde çok büyük değeri var. Sagittal,frontal ve tranvers planda stabilizasyonda değerlidir.
Fizyoterapist Mustafa Yalçın