Bel ağrısı, bacak ağrısı ile birlikte ya da bacak ağrısı olmaksızın görülen ağrı,
kas gerginliği ve katılık olarak tanımlanmaktadır. Alt gluteal kıvrım ve kaburga sınırı
arasındaki bölgede lokalizedir. Çalışmalar, yaşam boyu sıklığının %84 olduğunu
göstermektedir. Lomber omurga yapısındaki her hangi bir patolojik değişiklik ağrı
kaynağı olabilir.
Bu ağrı kaynakları disk, sinir kökü, intradural yapılar, ligamanlar, faset eklemler,
sakroiliak eklemler ve omuga çevresindeki kaslar olabilir. intervertebral diskin
kendisi bel ağrısının sık sebepleriniden biri olup disk herniasyonuna bağlı ağrı 75 yıl
once, internal disk hasarına bağlı ağrı 90 yıl önce tanımlanmıştır. Daha sonraları
yapılan çalışmalarda da diskojenik ağrı, internal disk hasarı, ağrılı dejeneratif disk
hastalığı gibi çeşitli terimler kullanılarak intervertebral diskin kendisi ağrı kaynağı
olarak gösterilmiştir. Disk herniasyonu, intervertebral disk boşluğunun ötesine uzanan
disk materyalini tanımlamak için kullanılır. Disk herniasyonuna bağlı sinir kökünde
bası olabilir ve bu durumda lumbasakral radikulopati terimi kullanılır. Internal disk
hasarı ise diskin iç yapısının bozulduğu ancak dış yüzeyinin normal olduğu bir durum
olarak tanımlanır. Lomber diskopati terimi bu üç tanımlamayı da kapsamaktadır.
Disk herniasyonları en sık L4-5, L5-S1 düzeylerinde görülür.L5 ve S1 sinir kökleri en
sık etkilenen köklerdir.Disk herniasyonu kauda ekina’daki sinir köklerini etkileyebilir
ve mesane, bağırsak ve cinsel disfonksiyon ve perianal anesteziyle karakterize kauda
ekina sendromuna neden olabilir.
Lomber diskopati tanısının koyulmasında iyi bir anamnez ve detaylı bir fizik
muayene yapılmalıdır. Anamnez ve fizik muayene sonrası altta yatan ciddi bir spinal
patolojiyi düşündüren durum varsa lomber omurganin görüntülenmesi
gerekmektedir.
LOMBER DİSKOPATİDE HASTANIN ÖYKÜSÜ NASILDIR?
Öykü, lomber diskopatiye bağlı bel ağrısını, diğer bel ağrısı sebeplerinden
ayırmaya yardımcıdır. Vucetic ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada bel ağrısında
alınan öykünün lomber disk herniasyonu açısından tanısal doğruluğu yüksek
bulunmuştur .
Lomber diskopatiye bağlı ağrı klasik olarak kuşak benzeri olarak
tanımlanmakta olup lomber fleksiyon(öne eğilme) ile kötüleşmektedir. Ancak, bu her
zaman geçerli değildir. Ağrı tek yönlü olabilir, kalçaya ya da bacağa doğru yayılabilir.
Öksürme, aksırma ve ıkınma gibi beyin-omurilik sıvısındaki basınç değişikliklerinde
artabilir. Hastaların yarısından fazlası ağrının başlamasına sebep olabilecek herhangi
bir neden olmadığını bildirmektedir.Yaklaşık %20’si ağır kaldırma, %10 kadarı da
rotasyonel bir gövde hareketi öyküsü vermektedir. Geri kalan daha küçük oranlardaki
nedenler ise; travma, sportif aktivite, öne eğilme, üşütme, kötü oturma pozisyonu
şeklindedir.
Disk probleminin durumuna göre ağrının tipi ve yayılımı değişir. Belde lokal
olarak başlayabilir ve bir süre sonra kalçaya ya da sakroilak bölgeye doğru yayılabilir.
Ağrı uyluğa ve ayağa da yayılım gösterebilir. Bazı hastalarda ise hiç bel ağrısı
olmadan, direk siyatalji tarzında bir ağrı ile başlayabilir.
Vroomen ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ‘ağrı dağılımı’, lomber disk
hastalığına bağlı siyatik tanısının koyulmasında tek yararlı öykü olarak belirtilmiştir
Öykü sırasında ‘kırmızı bayrakları’ ve potansiyel ‘sarı bayrakları’ belirlemek
önemlidir. Altta yatan malignite, enfeksiyon, kompresyon fraktürü gibi ciddi bir sebep
olduğunu düşündüren anamnez bulgular ‘kırmızı bayraklı’ olarak tanımlanır. Bu
bulguların varlığında daha ileri tetkikler yapılması gerekir. Öyküde alınan kırmızı
bayrak belirtilerinin bel ağrısının altında yatan ciddi nedenler açısından özgüllüğü
yüksek bulunmuştur.
Kırmızı bayraklar: Öykü ve muayenede özel dikkat ve bazen de çabuk
davranmayı gerektiren patolojik semptom ve bulgular
- ciddi bel ağrıları olan 20 yaşın altındaki çocuklar veya 55 yaşından geç başlangıç
- şiddetli travma hikayesi
- sürekli, ilerleyici gece ağrısı
- sırt ağrısı
- kanser öyküsü
- sistemik steroidler
- ilacın kötü kullanımı, HIV enfeksiyonu
- açıklanamayan kilo kaybı
- ateş
- sistemik hastalık
- yaygın nörolojik semptomlar (including cauda equine syndrome)
- harekette inatçı ciddi kısıtlanma
- hafif hareket ile şiddetli ağrı
- yapısal deformite
- idrar yapmada zorluk
- anal sfinkter tonus kaybı veya fekal inkontinans, eyer tarzında anesstezi
- yaygın ilerleyici motor güçsüzlük veya yürüyüş bozukluğu
Ağrı hakkındaki spesifik faktörleri açıklamanın yanısıra anamnez almanın bir
amacı da hastanın bakış açısını ve hastalıkla ilgili deneyimini öğrenmektir. Prognozu
belirlemede psikososyal faktörler değerlidir ve bunlar ‘sarı bayraklar başlığı altında
toplanır. Sarı bayraklar ağrının kronikleşmesinde ve uzun dönemde disabilite
gelişmesinde belirleyici faktörlerdir. Klinisyen bunların varlığında daha dikkatli
davranmalıdır.
Sarı bayraklar
- iş memnuniyetsizliği
- ağrı için katastrofik düşünce paterni
- depresyon varlığı,
- uzun sureli istirahat
LOMBER DİSKOPATİDE FİZİK MUAYENE NASIL OLMALIDIR?
Fizik muayenin temel basamakları inspeksiyon(gözle muayene),
palpasyon(dokunarak muayene), eklem hareket açıklığı ve nörolojik muayenedir.
Lomber diskopatiye yönlendiren bazı özel testlerin de tanıda önemi vardır.
Kas dengesizliği ve yapısal anormalliklerin saptanması açısından tüm
postürün inspeksiyonu yapılır. Sagital plandaki omurga fizyolojik eğrilikleri, kalça,
diz ve ayak pozisyonları gözlenir. Lomber lordozun azalması lomber diskopatiye
sekonder gelişebilecek paravertebral kas spazmını, artması ise abdominal kas
zayıflığıını düşündürür. Ön-arka plandan omuzların seviyesi, vertebral kolon, pelvis
pozisyonu ve ekstremiteler değerlendirilir.Yana doğru eğilmeler yapısal skolyoza
bağlı olabileceği gibi lomber diskopatiye bağlı fonksiyonel skolyozlar da olabilir.
Nörolojik ve eklem problemleri açısından yürüyüş paterni incelenir. Antaljik ağrı,
kısa bacak yürüyüşü, düşük ayak gibi patolojik yürüme paternleri değerledirilir.
Palpasyon
Hasta ayakta iken her iki krista iliak ve spina iliaka posterior superior
palpasyonu yapılır ve yükseklik farkı açısından değerlendirilir. Yükseklik farkının
nedenlerinden biri lomber diskopatiye bağlı gelişebilen fonksiyonel skolyozdur.
Spinöz çıkıntıların laterallerinde paraspinal kasların palpasyonu tonus
değerlendirmesi açısından önemlidir. Sonrasında hasta yüzükoyun yatırılarak yüzeyel
kasların gevşemesi sağlanır ve multifidus kası gibi derin paraspinal kasların
palpasyonuna geçilir. Hassas noktalar ve kas spazmlarına bakılır. Palpasyonun
kullanıldığı bir muayene yöntemi olan cilt sürtme testi ile lomber diskopatinin neden
olabileceği segmental blokaj değerlendirilebilir. Bu testte işaret ve orta parmak
pulpasıyla aşağıdan yukarıya doğru paraspinal adeleler üzerinde kaydırma hareketi
yapılır. Bu kaydırma hareketi sırasında herhangi bir dirençle karşılaşılınca test pozitif
kabul edilir .
Eklem Hareket Açıklığı Değerlendirmesi
Hasta ayakta iken öne fleksiyon, ekstansiyon, lateral fleksiyon ve gövde
rotasyonlarına bakılır.
Farklı düzlemlerde yapılan omurga hareketleri sırasında belde ağrı oluşabilir
ve bu bize lomber disk herniasyonunun lokalizasyonu hakkında fikir verir. Genellikle
posterolateral diskler fleksiyonda, lateral diskler ipsilateral eğilme sırasında ve santral
disklerise ekstansiyonda ağrılıdır.
Lomber omurganın hareket açıklığı değerlendirmesi sırasında santralizasyon
fenomeninin varlığı araştırılır. Santralizasyon fenomeni, 1981 yılında McKenzie
tarafından tanımlanmıştır. Lomber fleksiyon ve ekstensiyon sırasında(hastanın öne ve
arakaya eğilmesi) ağrının distalden daha proksimale gelmesi olarak tanımlanır. Bu
fenomenin pozitifliği bel ağrısının lomber disk hastalığına bağlı olma olasılığını
artırmaktadır.
Özel Testler
Düz bacak germe testi: Hasta sırtüstü yatarken diz ekstansiyonda olacak
şekilde bacak ayakdan tutularak kaldırılır.Ağrı başladığı zaman açısı ve ağrı dağılım
not edilmelidir. Belden bacağa yayılan ağrı olursa test pozitif kabul edilir. Yapılan
çalışmalarda lomber disk hastalığına bağlı kök basısı tanısının koyulmasında düz
bacak kaldırma testi duyarlılığı en yüksek %73-98 test olarak bulunmuştur. Fakat
özgüllüğü düşükdür.L5,S1 düzeyinde kök basısına işaret eder.
Lasegue testi: Hamstring kas kısalığı ve L5-S1 kök irritasyonunu ayırmada
yardımcıdır. Eğer hastada hamstring kısalığı varsa düz bacak germe testi sırasında
kısıtlılık olur, bacak arkasında gerilme olur. Ağrının başladığı, gerilmenin olduğu
noktada bacak 10 cm kadar aşağı indirilir ve ayak dorsifleksiyona getirilir. Bacağa
yayılan ağrının tekrar oluşması kök irritasyonunu doğrular.
Femoral sinir germe testi: Hasta yüzüstü yatarken diz ekstansiyonda olacak
şekilde kalça hiperekstansiyona getirilir. Belde ve uyluğun ön yüzünde ağrı olması
lomber diskopatiye seconder L3, L4 kök basısına işaret eder.
Çapraz düz bacak germe testi: Ağrı olmayan bacağa düz bacak kaldırma
testi yapılır ve ağrılı bacakda radikular ağrının olması durumudur. Özgüllüğü yüksek
bulunmuştur(4,8,14). Geniş tabanlı disk herniasyonlarında pozitifdir.
Bowstring testi: Düz bacak kaldırma testi sırasında ağrının ortaya çıktığı
noktada diz 20 derece fleksiyona getirilir ve her iki elle popliteal bölgeye basınç
uygulanır. Ağrı tekrar oluşursa test pozitifdir
Valsalva manevarsı: Ikınma ile hastanın radikular ağrısının olması testin
pozitif olduğu anlamına gelir.
Milgram testi: Hasta sırtüstü yatarken dizler ekstansiyonda olacak şekilde
bacaklarını 5 cm kadar yerden kaldırır. Bu pozisyonunu 30 sn koruyamaması ve belde
ağrı hissetmesi ekstratekal veya intratekal spinal patoloji olduğunu düşündürür.
Naffziger testi: Hasta ayakta veya otururken muayene eden kişi hastanın
arkasına geçer ve parmakları ile jugular vene basınç uygular ve hastadan öksürmesini
ister. Bu şekilde intraspinal sıvı basıncı artar. Belde veya bacakda ağrı ortaya çıkması
sinir kökü irritasyonunu gösterir.
Brudzinski-kernig testi: Hasta sırtüstü elleri başın arkasında yatarken
çenesini göğsüne değdirmeye çalışır. Ağrının olması meningeal irritasyon veya sinir
kökü basısı anlamına gelir.
Hoover testi: Hastanın temaruz yapıp yapmadığını anlamaya yarayan bir
testdir. Hasta sırtüstü yatarken hastanın her iki topuğu kavranır ve hastadan şikayeti
olan bacağını yukarıya kaldırması istenir.Hasta çabalıyorsa karşı bacağını yere doğru
bastırarak destek almaya çalışır.Karşı ayakta aşağı doğru itme hissedilmiyorsa
hastanın çabalamadığı anlaşılır.
Burns testi: Hasta sedye veya sandalye üzerinde diz çöker. Elleriyle yere
değmesi istenir.Hastada bir endişe uyanması veya yapamaması hastanın temaruz
yaptığını gösterir.
Nörolojik Muayene
Alt ekstremitelerin nörolojik muayenesinde derin tendon reflekslerine, kas
gücüne ve duyu kaybına bakılır. Kas gücü 0-5 arasında değerlendirilerek motor
muayene yapılır. Duyu muayenesinde hafif dokunma ve iğne batırma duyularına
bakılır. Reflex muayenesi derin tendon reflekslerini, yüzeyel refleksleri ve patolojik
refleksleri içerir. Ve bu muayene bulgularının pozitifliği lomber disk hastalığına bağlı
sinir kökünün seviyesi konusunda bizi yönlendirir. Lomber disk herniasyonuna bağlı
radikulopati tanısını koymada nörolojik muayenin tanısal değeri ile ilgili birçok
çalışma yapılmıştır.Bu nörolojik bulguların tanısal değeri net değildir.
LOMBER DİSKOPATİDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİNİN
YERİ NEDİR?
Öykü ve fizik muayene sonrası spesifik patolojinin doğrulanmasına ihtiyaç
varsa, lomber omurga, görüntüleme yöntemleri ile incelenir.
Radyografi
Lomber omurga patolojilerinde ilk görüntüleme yöntemidir ama duyarlılık ve
özgüllükleri düşüktür. Lomber disk hastalığını destekleyen bulgular lordozda düzelme
ve intervertebral disk aralığının azalmasıdır.
Manyetik Resonans Görüntüleme
Mrı lomber disk hastalığını değerlendirmede sıklıkla tercih edilen
görüntüleme yöntemidir. Ionize radyasyon kullanmaması ve yumuşak dokuları iyi
görüntülemesi avantajlarındandır.
Mrı çok hassas bir test olmasına ragmen ağrı kaynağını kesin olarak
belirlemede özgül değildir. Bel ağrısı olmayan pek çok kişide MR’da disk hastalığı
saptanabilir.
Enfeksiyon semptomları, progresif nörolojik kayıp, tumor şüphesi, major akut
bir hasar olmadıkça bel ağrısının değerlendirilmesinde başlangıçta MR incelenmesi
uygun bir yaklaşım değildir.
Bilgisayarlı Tomografi
Kemik dokusu ile özellikle kortikal kemik ile ilgili ayrıntılı bilgi veren bu
tetkik ile lomber disk herniasyonu değerlendiriminde hastaların çoğu yanlış pozitif
veya negatif sonuçlar alabilmektedir. Anatomik yapıların görüntülenmesinde
rezolusyonu daha iyi olduğundan lomber disk hastalığını değerlendirmede MRI
bilgisayarlı tomografinin yerini almıştır.Pacemaker, anevrima klipsleri gibi MRI
çekimine engel teşgil edecek hastalarda kullanılabilir.
Miyelografi
Miyelografi, tekal keseye iyotlu kontrast madde verildikten sonra çekilen
radyografidir. Miyelografi sinir kökleri üzerindeki gizli basıları ve kemik detayları
daha iyi gösterir. Miyelografi ayrıca fleksiyon ve ekstansiyonda olduğu gibi lomber
omurganın dikey ağırlığa maruz kaldığı pozisyonda da görüntüleme imkanı verir.
BT Miyelografi
Kontrast madde enjeksiyonu sonrası bt görüntülemenin yapılmasıdır. Bu
durum aksiyel kesitsel incelemelerde, dural kese ve çevresindeki yapıların arasındaki
farklılıkların ayırt edilmesinde bir anantaj sağlar.
Üç Boyutlu MR Miyelografi (3B-MRM)
Son yıllarda MRG teknolojisindeki gelişmeleer ile non-invazif olarak
miyelografi yapmak mümkün hale gelmişdir.MRM ile hiperintens subaraknoid sıvı
sinyalini kullanarak nörol yapılar görüntülenir. 3B-MRM’nin konvansiyonel mrı ile
karşılaştırıldığı bir çalışmada 3b-mrmnin çekim süresinin kısa olduğu, kolayca rutin
mrıa eklenebileceği ve lomber disk hastalığı tanısında değerli bir yöntem olabileceği
belirtilmiştir. Ve çok seviyeli disk herniasyonu olan olgularda semptomlara sebep
olan en önemli disk düzeyini hızla ve kolayca belirlememizi sağlayarak yararlı
olabileceği vurgulanmıştır.
Diskografi
İyotlu kontrast madde intervertebral disk alanına verilir sonra radyografi
çekildir. Şüpheli semptomu olan diskler kontrol diskle beraber enjekte edilir. Genel
populasyondaki asemptomatik görüntüleme anormalliklerinin yüksek insidansı,
görüntülenen bir anormalliğin ağrı sebebi olduğunu ispat etmeyi güçleştirmektedir.
Diskografinin en önemli yönü, enjeksiyon sırasında disk alanının basıya uğraması ile
hastanın semptomlarının niteliğini ve yerini ortaya çıkarmasıdır. Bununla birlikte
diskografininin negatif olması kesin olarak diskojenik ağrıyı dışlamaz.
Elektromiyografi
Eletromiyografi, lomber disk hastalığına bağlı radikülopatiyi değerlendirmede
fizyolojik ölçümler yaparak, nörojenik değişiklikleri izlemek ve sinir hasarını
saptamak açısından, duyarlılığı ve yüksek özgüllüğü ile yararlı bir yöntemdir.
Görüntüleme çalışmalarında, hangi anatomik lezyonun fizyolojik olarak önemi
olduğunu saptamada yararlıdır.