Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) çoğunlukta çocuk doğurma yaşındaki kadınları tutan bir kollagen hastalığıdır. Hastalık klinik düzeyde tanınmasa bile ilk tanı gebelikte konabilir. Son yıllarda 5 yıllık yaşam şanSI %90ın üzerine çıkmıştır. Multi organ tutulumu olan otoimun bir hastalık olup, 20-30 yaşları arasındaki bayanları etkiler (8: 1) ve siyahlar arasında insidans daha yüksektir.
Lockshin ve ark. gebe SLElularda; gebe olmayanlara oranla remisyon ve alevlenme açısından önemli bir fark olmadığını bildirmişlerdir. Postpartum dönem; gebelikteki yüksek steroid düzeylerinin ortadan kalkması nedeniyle alevlenmeler için çok uygundur. Bu hastalarda tekrarlayan düşükler: IUGG lntrauterin alum ve preeklampsi-ek- lampsi sık görülür. Bu gebelik komplikasyonlarından LAF = Lupus antikkoagülan aktör ve ACA= antikordiolipin antikor sorumludur.
OLGU
K.Y., 34 yaşında, Gravida 4. Parite 1; on beş yıl önce NSD, Abortus 2, 16 yıllık evli; 1987 yılında yüzünde kelebek tarzında rush çıkan hasta E. Ü. T.F. de SLE tanısını almış, bunun üzerine hasta SLE tedavisi görmekte 1992 yılında yapılan böbrek biobsisinde AKTİF BOBREK TUTULUŞU saptandı. Hastaya Utralan 60 mg/gün verildi. Endoxan tbl. 5 mg 3xl tbl ve Rezokin lxl tbl şeklinde düzenlendi. Romatoloji polikliniğine kontrole çağrıldı. Hasta polikliniğimize SLE+ 18 Hft groses + Hipertansiyon şikayeti ile başvurdu. İleri tetkik ve tedavi için yatırıldı. T .A. 160/100 mm Hg Üre 72.8 mg/dl; Kreatinin 0.97 mg/dl; yüzünde kelebek tarzında rush, Sedim. 100 mm/h; KRFT hafif normalin üstünde; Dahiliye konsültasyonu sonucunda; Tuzsuz Diyet, Ultralan 10 mg tbl. lx1.; Baycaron tbl 1xl tbl. düzenlendi, alfametildopada eklendi. ANA 1:20 olumlu, CRP: 0.5 idi. Ayrıca antifosfolipid antikorları pozitif bulundu. Hastaya immun supresif olarak prednison, antihipertansif olarak alfamedildopa başlandı, ayrıca destekleyici tedavi verildi. Bu tedaviye karşın kan basıncının tam olarak kontrol altına alınmaması; böbrek fonksiyonlarında azalma nedeniyle gebeliğin son verilmesi kararlaştırıldı.
TARTIŞMA
SLE, multiorgan tutulumu alan otoimmun bir hastalıktır. Gebelik başlangıcından 6 ay önce tam remisyon girmişlerde hastalık alevlenmesi olmazsa gebelik başarılı bir şekilde sonlandırılabilir. Ama çoğu kez bu durum mümkün değildir. İlk tanısı gebeliğin başında konulan hastalarda bile geç dönemlerde hipertansiyon ve renal fonksiyonel bozukluk görülebilir, hastalarda saptanan LE-antikoagulam plasental bariyeri geçerek intrauterin ölümlere yol açabilir. Klinik olarak artrit ve artraljiler, deri bulguları, nefrit, ateş, santral sinir sistemi bulgular, Reynaud fenomeni, plörezi, perikardit, hemolotik anemi, lökopeni, trombositopeni gözlenir. Tanı yukarıda sayılan belirtilen dört veya daha fazlası ve pozitif antinukleer antikorların varlığı ile konur.
SLE hastaların fertilite oranları normaldir, fakat kortikosteroid tedavisi ile amenore ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. Remisyonda alan hastaların gebelikleri normaldir, fakat hastalıkların aktivitesi artarsa veya yeni tam konulmuş ise, prematür doğum riskinde artış vardır. Postpartum dönemde hastalığın alevlenme olasılığının artması; BU HASTALARIN GEBELİK VE POSTPARTUM DÖNEMDE ÇOK YAKIN TAKİPTE OLMALARINI GEREKTİRİR.
SLE hastalarda en sık karşılaşılan sorun recurrent abortlardır. Bu düşüklerden antifosfolipid antikorları sorumlu tutulmaktadır. Bu otoantikorlardan antikardiolipin antikorları ELİSA tekniğiyle, LAF ise APTZde uzama ile saptanmaktadır. Anti- fosfolipid antikorları saptanan hastalarda düşükleri önlemek amacıyla düşükdoz aspirin veya heparin ile atikoagülasyon, prednizolon ile immunsupresyon ve intravenöz gammaglobulin tedavileri denenmektedir. Bu tedaviye karşın, gebelerde preeklampsi sık görülmekte ve gerek gebeliğin gerekse post-partum dönemin çok yakından izlenmesi gerekmektedir.
SLEli gebelerin çocuklarında yüksek oranda konjenital kalp hastalığı görülmektedir. SLEde %25-30 oranında görülen anti- Rho (SS-A) antikorlu gebelerin çocuklarında izole konjenital komplet kalp bloğu olduğu saptanmıştır.
Gebelikte yaklaşım dikkatli bir hikaye, fizik muayene ve kardiyak veya rena tutulum göstermek için gerekli olan laboratuvar değerlendirmeyi içerir. Hastaya duygusal açıdan stabil bir hayat tarzı ve istirahat önerilir. Önceden verilen anti-inflamatuar ilaçlara devam edilmeli; gebelik boyunca bu ilaçlar azaltılmamalıdır. Gebelik boyunca renal fonksiyon ardarda değerlendirilmelidir. Ayrıca fetal büyüme de sıklıkla takip edilmelidir. Antenatal testler genellikle 32. haftada başlar.
Sonuç olarak: SLE; roproduktif performansı ciddi bir şekilde etkilemekte ve çoğu kez yineleyen gebelik kayıplarına yol açmaktadır. Bu bakımdan rutin habitüel abortus incelemeleri sırasında APTZ ve ELISA-ACA testleri de yapılarak bu olasılık taranmalıdır. Postpartum dönem alevlenme açısından dikkatli olunmalıdır.
SLE'de Klinik Symptomlar (DUBOIS 1976)
Arthralji %92
Ateş %84
Deri belirtileri %72
Lenfadenopati %59
Anoreksi, bulantı, kusma, diyare %53
Eklem ağrıları %49
Myalji %48
Pleuritis %45
Henikarditis %32
Akciğer değişiklikleri %30
Pleurada su toplanması %30
SSS değişiklikleri %26
Hepatomegali %23
Kalp'de ses %20
Abdominal ağrı %19
Reynaud fenomeni %18
Splenomegali %9
SLE'de Labor Bulguları
Sedimentasyon kuvvetli %84
Anemi %72
Lökopeni %61
Trombositopani %15
Antinukleer AK'nin pozitifleşmesi
Özellikle Anti DNA Ak %99
Pozitiy LE hücre testi %80
Globulin yükselmesi %77
Komplement C3-C4 %75
Dolaşan immun komplex %70
Rheumafaktor gösterilmesi %20
Yanlış pozitif Lues %15
Amerikan Romatizma Birliği (ARA)'ne Göre SLE Teşhisi
- Yüzde kelebek tarzında eritem
- Discoid Lupus
- Fonosensibilite
- Oral-nazofarengeal mukoza yaraları
- İki ve daha fazla eklemde arthritis
- Böbrek değişikleri (inatçı proteinüri veya idrar sedimentinde silindir)
- Nörolojik değişiklikler (hemalitik anemi, leukopeni, Iymhopeni veya trombositopeni)
- İmmunolojik değişiklikler (LE-Hücresi veya Anti DNA-Ak veya yanlış-pozitif sifiliz testi)
- Antinukleer faktörler
SLE+ Hamilelik
Komplikasyon Sıklık
Sterilite 20
Habituel Abort 30
IUGG 65
Erken Doğum 50-60
Ölü Doğum 6-14
Akut SLE'den Semtomlar
Artritis
Nefritis
Deri belirtileri
Endo-Myo-Perikarditis
Polyserositis-Pleuritis
Ateş
Karaciğer-Dalak katılımı
LUPUS ERYTHEMATODES'DE OBSTETRİK DAVRANIŞ
- 2 Haftada bir obstetrisyen ve Rheumatoloğu ziyaret
- Son trimesterde haftalık ziyaret
- 20. Hamilelik haftasından sonra USG
- Son trimestirde haftalık CTG-Kontrolü
- Her trimesterde Hemogram, Urin kultur, Kreatinin klearansı; total protein
24 saatlik idrarda
- İlk trimesterde
anti fosfolipid-Antikor
anti Rho (Anti-SSA)
anti LA (Anti-SSB) yapılması