1-Meme kontrolü kaç yaşında başlamalı ? Ne sıklıkla yapılmalı ? Ne zaman doktor kontrolüne girilmeli ve ne zaman radyolojik kontroller yapılmalıdır ?
Meme kanseri kadınlarda en sık kanser olması ve erken yakalandığı zaman tamamen tedavi edilme şansı en fazla olan kanserler arasında yer alması nedeniyle belli bir yaştan sonra belirli kontrollerin yapılması çok önemsenmektedir.
Özellikle vurgulanması gereken durum meme kanseri riski yüksek olan kişilerde ( Ailevi meme kanseri veya genetik meme kanseri olması gibi )kişiye özel takiplerin yapılması gereğidir. Aşağıda açıklayacağımız rutin kontroller kanser riski bakımından yüksek risk içermeyen kişilerin takibinin nasıl olmasını açıklamaktadır. Çünkü yeni tanı konan meme kanseri olgularının %75'i ( yani dört hastanın üçü) ailesinde daha önce hiç meme kanseri saptanmayan kişilerdir.
Tüm kadınların 20 yaşından sonra aylık ( Tercihen adet gördükten sonraki 5-10 gün içerisinde ) kendi meme muayenelerini yapmalarını alışkanlık haline getirmeleri önemlidir. Rutin yaptıkları kontrollerde daha önce saptamadıkları bir değişiklik durumunda ( özellikle kitle, sıkmadan kendiliğinden oluşan bir meme ucu akıntısı, meme başında ve cildindeki çekintiler ) doktora başvurmaları gerekmektedir.
Otuz yaşından itibaren aylık kendi kendine meme muayenesinin yanısıra yıllık doktor muayenesinin başlamalıdır.
Bazı merkezler yayımladıkları rehberlerinde kendi kendine muayene yapmak istemeyen hastaların takipleri için 6 ayda bir doktor kontrolu önermektedir.
Takip açısından 40 yaş ek riski olmayan hastalar için milad gibi kabul edilebilir. Bu yaştan itibaren yıllık radyolojik kontroller de eklenmek zorundadır ve radyolojik kontroller (Mamografi ve gereği halinde ultrasonografi veya MR) çok önemlidir. Meme kanserinin sıklığı 50 yaşından itibaren pik yaparak artmaktadır. Elli yaşında klinik belirti verecek düzeye gelen bir kanserin radyolojik bulguları çok daha erken başlayabilmekte ve sadece radyolojik bulgularla tanı alan kanserlerin %90'nından fazlası çok erken evrede tanı alabilmekte ve tamamen tedavi olma olasılığı çok yüksek düzeyde olabilmektedir. Bunun için radyolojik kontroller on yıl önceden başlanmaktadır.
2-Ailesinde meme kanseri olan kişilerde takip nasıl olmalıdır?
Ailesinde meme kanseri saptanan kişinin riski tanı alan hastanın akrabalık derecesine, ailede kaç kişide meme ve over kanseri olduğuna, ailede saptanmış bir genetik test pozitifliğinin durumuna ve tanı alan yakın akrabalardan en gencinin kaç yaşında olduğuna göre değişir.
Genetik testi pozitif çıkan bir bireyin birinci derece akrabalarının da mutlaka aynı genetik mutasyonu taşıyıp taşımadıkları bakımından genetik testlerinin yapılması gerekir.
Eğer bir ailede nesilden nesile geçen ( Büyükanne, anne-teyze-hala, kardeş ) meme kanseri görülmesi, 40 yaşından daha genç birinci- ikinci derece akrabada meme kanseri görülmesi, erkek akrabada meme kanseri görülmesi, yakınlarında iki taraf memesinde meme kanseri tanısı almış olması gibi bir durum söz konusu ise bu aile fertlerinin özel takip altında olmaları gerekmektedir. Doktorunun önerilerine göre takip edilmeleri gerekmektedir.
3- Mamografik takip mutlaka gerekli midir? Sıklığı ne olmalıdır? Alınan radyasyon sakıncalı değil midir?
Meme kanseri taramasında mamografik inceleme en temel ve vazgeçilmez tetkikidir. Meme kanserinin erken bulgularından birisi olan mikrokalsifikasyonları en iyi mamaografi gösterebilir. Toplum taramaları genellikle 50 yaş üstü kişilerde yapılmış ve meme taramalarının sağ kalıma etkisi gösterilmiştir. Kişisel kontrollerde veya fırsatçı taramalarda genellikle başlangıç yaşı 40 olarak kabul edilir. Kırk yaşından sonra mamografik taramalar yıllık veya iki yılda bir yapılabilir ancak 50 yaşından sonra mutlaka yıllık yapılmalıdır. Özellikle günümüzde kullanılan dijital mamografilerde alınan radyasyon dozu önemsiz düzeydedir.
4-Meme kanserinin belirtileri nelerdir ? Kimler risk altındadır ?
Gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde meme kanseri en sık olarak kişinin kendi ilene gelen bir kitle ile doktora başvurması ile tanı konur. Gelişmiş ülkelerde ise hastalık daha bulgu vermeden hekim ve radyolojik kontroller ile tanı almaktadır. Bu nedenle gelişmiş ülkelerde meme kanseri daha erken evrede tanı almakta ve tedavi şansı da daha yüksek olabilmektedir.
Meme kanseri için başlıca risk faktörleri:
-Ailede meme kanseri olması
-İleri yaş
-Doğurmamış ve emzirmemiş olmak
-Kişinin daha önce bir memesinde kanser olması.
-Doğum kontrol hapı kullanmış olmak ( 5- 10 yıl )
-Menapoz nedeni ile östrojen hormonu tedavisi almış olmak
-Daha önce yapılmış meme biyopsisinde lobuler karsinoma insitu ve atipik duktal hiperplazi saptanmış olması
-Şişmanlık
-Alkol ve sigara tüketimi
5-Meme ucu akıntısı tehlikeli midir?
Meme ucu akıntıları çoğunlukla fibrokistik değişiklik gibi nedenlere bağlı olarak masum olmakla birlikte kanser belirtisi de olabilir.
Eğer meme ucu akıntısı kendiliğinden geliyorsa, tek memeden ve tek kanaldan geliyorsa, kanlı veya berrak ise patolojik meme başı akıntısı olarak tanımlanmakta ve mutlaka tetkik edilmelidir.
Kişinin aylık kendi kendine uyguladığı meme muayenesinde meme ucunu sıkması istenilen bir durum değildir. Sıkılarak oluşturulan akıntılar gereksiz kaygı ve tetkiklere neden olabilmektedir. Bizim hastalarımızdan istediğmiz sütyenini kirleten bir akıntının farkında olmalarıdır.
Meme ucu akıntısının en sık nedeni çoğunlukla gençlerde ağrının eşlik ettiği ve genellikle de iki memeden de gelişen yeşilimsi, sarımsı, kahvemsi renkte olan akıntılardır. Bu akıntılar ek bir bulgu eşlik etmedikçe ileri tetkik gerektirmeyen durumlardır.
6-Meme iltihaplarının nedenleri nelerdir? Kanserle ilişkisi var mıdır ?
Meme iltihabının en sık rastlandığı durum emziren annelerde görülen puerperal mastit ve apselerdir.
Uygun tıbbi ve cerrahi tedavi ile hızlıca düzelen kanserle ilişkisiz iltihaplardır.
Meme başı çevresinde görülen sık tekrarlayan iltihabi durumlardan bir tanesi periduktal mastitlerdir.
Hastalar ve hekimler açısından tanı ve tedavisi daha sıkıntılı memenin iltihabı hastalığı memenin spesifik iltihaplardır. Bu grup granulomatöz mastit olarak adlandırılır. Etkenleri arasında tüberküloz, actimomikoz gibi mantarlar söz konusu olabilir. Ancak bu grupta çoğunluğu nedenin tıbbi olarak bilinemediği idiopatik (lobuler) granulomatöz mastitler oluşturmaktadır. Bu grup hasta genellikle bir çok kez atak geçirmiş, bir kaç hekime başvurmuş ve antibiyotiklere cevap alamamış hastalardır. Tanı yapılan kalın iğne biyopsisi materyalinde spesifik etkenlerin ekarte eidilmesi ve mikroskopik görünümü ile tanı alır.
Vurgulanması gereken durum; 40 yaş üzerinde emzirmeyen bir bayanda bir meme iltihabının gelişmesi durumunda altta bir kanserin olmadığından emin olmak için gerekli tetkiklerin mutlaka yapılması gerektiğidir.
7- Meme kanserinde memenin tamamının alınmaması ilerisi için riskli değil midir? Memenin tamamının alınması daha iyi değil midir ?
Günümüzde erken teşhis edilen meme koruyucu cerrahiye uygun hastalarda hastanın ısrarlı bir şekilde meme koruyucu cerrahiyi reddetmemesi ve tıbbi olarak bir engel olmaması durumunda öncelikli cerrahi tedavi yöntemi meme koruyucu cerrahidir.
Meme koruyucu cerrahi kanser tedavi prensiplerinden ödün vermeden, estetik prensiplere de uyularak tümörün temiz sınırlarla çıkarılması, tümör lojunun titanyum kliplerle işaretlenerek daha sonra gerekli ek sistemik tedavilerin (kemoterapi, hormonoterapi) ve mutlaka memenin ışınlanmasının yapıldığı cerrahi yöntemidir.
Meme koruyucu cerrahi ile mastektominin sonuçları bakımından tıbbi anlamda istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. İki cerrahi yöntemin tıbbi sonuçlarının aynı olduğu kabul edilmektedir. Aradaki farklar meme koruyucu cerrahide mutlaka memeye ışın tedavisi alma zorunluğudur. Mastektomi yapılan hastalarda kanserin evresine göre (çok erken evre ise ve biyolojik özellikleri olumlu ise) ışın tedavisi gerekmeyebileceğidir. Bu durum genellikle ameliyat sonrası patoloji sonuçları ile karar verilen bir durumdur.
8-Onkoplastik cerrahi nedir ? Avantaj ve dezavantajları nelerdir ?
Onkoplastik cerrahi meme kanserinin cerrahi tedavisi yapılırken onkolojik prensiplerden ödün vermeden plastik cerrahi prensiplerini de kullanarak daha kozmetik sonuçlar elde etmeyi amaçlar. Bazen meme koruyucu cerrahinin mümkün olmadığı hastalarda onkoplastik tekniklerle meme koruması sağlayabilmek gibi avantajlar sunmaktadır.
Meme kanseri olan memeye gerekli ameliyat yapılırken diğer memeye de gereken müdahale yapılarak simetrizasyon sağlanabilir ( Mesela oldukça büyük memesi olan hastanın kanserli memesindeki tümör meme küçültülerek çıkarılır. Sağlam meme de aynı seansta küçültülerek iki taraflı ideal kozmetik sonuç elede edilir.)
Onkoplastik teknikler oldukça çeşitli ve değişik zorluk derecesi olan ameliyat yöntemleridir.
En basit ve sık baş vurduğumuz tekniklerden birisi meme koruyucu cerrahi yapılan hastada tümör çıkarılan lojun çevre meme dokusundan intraglanduler flepler hazırlanarak doldurulması tekniğidir. Böylece tümör lojunda çökme önlenebilmekte daha iyi estetik sonuç elde edilebilmektedir.
Dünya genelinde en sık başvurulan yöntemlerden birisi ise mastektominin meme cildini ve uygunsa ucununu da koruyarak yapılması ve meme dokusu yerine silikon implantlar ile doldurulmasıdır ( Cilt koruyucu mastektomi + silikon ile rekonstrüksiyon ). Özellikle genetik olarak riskli hastalarda en sık baş vurulan ve gelişebilecek meme kanseri riskini %90'nın üzerinde bir olasılıkla azalttığı gösterilmiş bir yöntemdir.
9- Meme kanserinde koltuk altı lenf bezlerine niçin müdahale edilir ? Şart mıdır ?
Meme kanseri lenf yolu ile yayılır. Memelerin lenf akımının öncelikli toplandığı lenf bezleri koltuk altındaki lenf bezleridir. Günümüzde koltuk altı lenf bezlerinde tümör araştırılması hastalığın evresini ve sonraki planlanacak tedaviler bakımından vazgeçilmez değerdedir. Hasta ilk başvurduğunda el muayenesi ile, sonrasında koltuk altına yönelik yapılan ultrasonografi ile ve gerekirse ultrasonografi eşliğinde yapılan ince iğne biyosileri ile lenf bezlerinin durumu ortaya konmaya çalışılmalıdır. Bu araştırmaların tanı değeri hiçbir zaman ameliyat esnasında yapılacak bekçi lenf bezi biyopsisinin tanı değeri kadar yüksek değildir. Eğer ameliyat öncesi koltukaltında yayılım saptanmaz ise ameliyatta bekçi lenf bezi biyopsisi yapılarak koltuka altı lenf bezlerinin durumu netleştirilir. Eğer ameliyat öncesi saptandı ise hastalığın daha ileri evrelemesi yapılarak ve koltukaltı tutulumunun derecesine göre tedavi planlaması gerekir. Yoğun koltukaltı tutulumunda bir engel yoksa tedaviye kemoterapi ile başlamak daha doğru bir yaklaşım olacaktır. Kemoterapi ile koltuk altı lenf bezlerindeki tutulum klinik ve radyolojik olarak kaybolmuş olarak tespit edilirse yapılacak ameliyatta bekçi lenf bezi biyopsisi ve koltuk altını kürajdan koruma şansı elde edilebilir.
Ancak özellikli onkolojik cerrahi operasyonları olduğu için gerek memeye yapılacak cerrahi ve gerekse koltuk altına yapılacak bekçi lenf bezi biyopsisi ve aksiller küraj konusunda deneyim ve teknik donanım çok önemlidir.
Ameliyat sonrası önemli noktalardan birisi yıllar içerisinde ve belki ömür boyu ciddi sıkıntılar oluşturma potansiyeli olan koltuk altına yapılan girişimlerdir. Günümüzde koltukaltı diseksiyonu ( koltuk altındaki lenf bezlerinin temizlenmesi ) sonradan yol açabilecek problemler nedeni ile son çare olarak başvurulan bir yöntemdir.
Deneyimli bir meme cerrahı koltuk altı diseksiyonu yapmamak için ameliyat öncesi ve ameliyat esnasında tüm olanakları kullanmalı ve hastayı gereksiz yapılacak bir kürajdan korumak için elinden gelen herşeyi yapmalıdır. Çünkü sonradan gelişebilecek kol ödemi en istenmeyen, hasta konforunu çok olumsuz etkileyen ve tedavisi çok zor bir durumdur.
10- Ameliyattan sonra hastayı neler bekliyor?
Meme kanseri ameliyatları birçok ameliyatla kıyaslandığında daha az ağrılı ve temiz bölge ameliyatları olduğu için iltihabi komplikasyonların nadir görüldüğü ameliyatlardır. Genellikle bir gece hastanede kalmayı gerektiren girişimlerdir. Operasyon sonrası yara iyileşmesi ve patoloji raporunun çıkması beklenir. Patoloji raporu hastalığın evresini belirlemek için çok önemlidir.
Patoloji raporuna göre meme koruyucu cerrahi ve bekçi lenf bezi yapılan ve ameliyat esnasında patolog tarafından belirlenemeyen sınır problemleri ve lenf bezi tutulumları için ikinci bir ameliyat gerekebilir. Bu olasılık % 5'den daha azdır.
Sonrasında hasta onkoloji kliniğine refere edilerek gerekli ek tedavi ( Kemoterapi, hormono terapi ve radyoterapi bakımından değerlendirilir ).
Tedaviler bittikten sonra hasta mutlaka hastalığın nüksü, diğer memenin kontrolu, tedavilerin yan etkileri bakımından kontrol altında tutulmalıdır. Klasik takip ilk 3 yıl 3-4 ayda bir, sonraki 2 yıl için 6 ayda bir kontrol edilir. Beş yıl tamamlandıktan sonra nüks olasılığı çok azaldığı için yıllık takiplere geçilir. Hasta ömür boyu takipten ayrılmamalıdır.