MEME KANSERİNDE PALYATİF BAKIM
Kanser palyatif bakımı, hastalar ve aileleri için acı ve sıkıntı verici olup onların hayat kalitesini etkileyen çeşitli hususlara yönelik iyileştirilmelerin kanser bakımına entegre edilmesidir ve yaşamın sonuna doğru verilen bakımların bütününü kapsar. Kanser hastalarının fiziksel, psikolojik ve ruhsal sorunlarında palyatif bakım sayesinde % 90 oranında rahatlama elde edilebilir.
MEME KANSERİNDE TEDAVİ
Meme kanseri tedavisi 4e ayrılabilir:
1-Saf invazif olmayan karsinom(lobüler karsinoma in situ-LCIS ve duktal karsinoma in situ-DCIS) [evre 0];
2-operabl, lokal-bölgesel invazif karsinom(klinik evre 1, evre 2 ve bazı evre 3A tümörler);
3-In-operabl lokal-bölgesel invazif karsinom klinik evre 3B, evre 3C ve bazı evre 3A tümörler;
4-Metastatik veya reküren karsinom(Evre 4)
Meme kanseri tedavisi; lokal hastalığın cerrahi, radyasyon tedavisi(RT)veya her ikisi kullanılarak; sistemik hastalığınsa sitotoksik kemoterapi, endokrin tedavi, biyolojik terapi veya bunların kombinasyonlarıyla tedavi edilmesini içerir. Çeşitli lokal veya sistemik tedavilere gerek duyulması ve bunların seçimi birtakım prognastik ve prediktif faktörlere bağlıdır. Bunlar arsında tümör histolojisi primer tümörün klinik ve patolojik özellikleri, aksiller nod durumu, tümörün hormon reseptörü içeriği, HER2/neu düzeyi, saptanabilir metastatik hastalık olması veya olmaması, hastanın komorbid hastalıkları, yaşı ve menopoz durumu yer alır. Meme kanseri erkekte de ortaya çıkar ve meme kanserli erkek hastalar postmenopozal kadınlara benzer şekilde tedavi edilirler.
BESLENME TEDAVİSi
Beslenme kanserin hem gelişiminde hem de tedavisinde çok önemli bir role sahiptir. Kötü beslenme anlamına gelen malnütrisyon kanserli hastalarda sık görülen bir durumdur. Malnütrisyonun şiddeti kanserin tipine, yerine ve evresine bağlı olarak değişiklik gösterir.
Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda yeni tanı konulmuş hastaların yaklaşık olarak yarısında, ileri evre kanser hastalarının ise %75'ten fazlasında kilo kaybı ve iştahsızlık saptanmıştır. Agresif lenfomalarda, kolon, prostat ve akciğer kanserlerinde kilo kaybı insidansı %50'dir. En yüksek insidans ve en ciddi kilo kaybı pankreas ve mide kanserinde görülür (yaklaşık %85) . Tüm tümörlerde tedavi öncesi kilo kaybı olması sağkalımı kısaltır. Kaşeksinin kanser hastalarında ölümlerin en az %20'sinden sorumlu olduğu öne sürülmüştür.Tüm bu yüksek oranlar nedeniyle kanser hastalarının beslenme durumunun değerlendirilmesine tanı esnasında başlanmalıdır ve genel durum çok bozulmadan nütrisyonel müdahalelerin erken başlatılması gereklidir. Alınacak önlemler ve uygulanacak tedaviler hastanın primer tedavisiyle paralel olarak yürütülmelidir ve her vizitte beslenme durumu tekrar değerlendirilmelidir.
ANOREKSİ VE KAŞEKSİ
Anoreksi, kanser hastalarında kronik hastalıkla ilişkili iştahsızlık olarak tanımlanır ve kilo kaybıyla birliktedir. İştahsızlık ve kilo kaybına sıklıkla erken doyma hissi ve tat alma bozuklukları eşlik eder . Azalmış iştah, kilo kaybı, metabolik bozukluklar ve inflamatuvar bir durumdan oluşan sendrom kanser kaşeksisi veya kanser anoreksi-kaşeksi sendromu olarak adlandırılır.Kanser kaşeksisi ileri derecede açlıktan farklıdır. Tek başına besin alımıyla düzeltilemez ve yağ kitlesindeki kayıplar dışında kas kitlesinde de kayıplar söz konusudur. İleri derecede açlıkta kastan ziyade yağ kitlesinde kayıplar ön plandadır.Kanser kaşeksisi, azalmış fiziksel fonksiyon, antikanser tedaviye azalmış tolerans, yaşam kalitesinde azalma ve azalmış sağkalım ile ilişkilidir.
Kanser kaşeksi sendromu, nedenine göre primer ve sekonder kaşeksi olarak iki gruba ayrılabilir
Primer kaşeksi, tümör kaynaklı metabolik değişikliklerle ortaya çıkar. Kanserin kendisi normal doku yapılanmasını hasara uğratan maddeler üretir. Tümör kaynaklı proteoliz tetikleyici faktör (proteolysis inducing factor; PIF) protein katabolizmasını artırarak kas kitlesi yıkımına, lipid mobilize edici faktör (lipid mobilizing factor; LMF) adipoz dokuda lipolizi artırarak yağ kitlesi kaybına neden olur. Bu tümör ürünleri katabolizmayı hızlandırır, anabolizmayı yavaşlatır, bu da doku kaybına yol açar. Ortaya çıkan bu metabolik bozukluklar sonucu;
[*]İnsülin direnci, [*]Artmış lipoliz ve normal veya artmış lipid oksidasyonuyla seyreden vücut yağ oranında azalma, [*]Kas kitlesinin kaybı ile artmış protein döngüsü, [*]Akut faz proteinlerinde artma gerçekleşir .
Ek olarak kanser, sistemik inflamatuvar yanıtı tetikler. Bu inflamatuvar yanıt, artmış metabolik hız ve biyokimyasal ürünlerin açığa çıkmasına yol açar. İnterlökin (IL)-1, IL-6 ve tümör nekroz faktörü (TNF)-α gibi sitokinler tümöre karşı immün mekanizmalarla salgılanır ve bunlar da iştahı baskılar ve erken doygunluğa yol açar.Sekonder kaşeksi, malnütrisyona yol açan besin alımında bozulma ve beslenmeyle ilişkili engellerden oluşur. Bu engelleri; bulantı, kusma, ağız ülserlerinde görülen lokalize ağrı, kemoterapinin yol açtığı tat ve koku bozuklukları, ishal ve konstipasyon, bitkinlik ve tümöral kitleye bağlı mekanik obstrüksiyon olarak sıralayabiliriz.
KANSER KAŞEKSİSİ TANISIveSINIFLANDIRILMASI
Kanser kaynaklı kaşekside, aşırı ağırlık kaybı, anoreksi, asteni ve anemiye ek olarak karbonhidrat (CHO), yağ ve protein metabolizmasında değişiklikler, iskelet kası ve iç organlarda atrofi veya hipertrofi gözlenir. Tat, koku ve gastrointestinal sistem (GIS) rahatsızlıkları, beslenme yetersizlikleri ve anabolik yetersizlikler, antineoplastik ilaçlar ve sitokinler başta olmak üzere katabolik etmenlerin kaşeksi gelişiminde önemli etkileri vardır. Kanser kaşeksisi progresif fonksiyonel bozukluğa yol açan ve standart nütrisyonel destekle tam anlamıyla geri döndürülemeyen ilerleyici bir iskelet kas kitle kaybı (yağ kitle kaybı olsun ya da olmasın) 'dır. Kanser kaşeksisi tanısı için kriterler belirlenmiştir. Burada kilo kaybı, beden kitle indeksi (BKİ) ve kas kitlesi kaybı göz önüne alınmıştır. Bu belirlenen kriterler aşağıda sıralanmıştır:
- Yetersiz beslenme olmaksızın son altı ayda > %5 kilo kaybı veya
- BKİ < 20 kg/m2ve > %2 kilo kaybı olması veya
- Kas kitlesi kaybı ile uyumlu ekstremite iskelet kas indeksi (erkeklerde < 7.26 kg/m2; kadınlarda < 5.45 kg/m2) ve > %2 kilo kaybı olması.
- Orta üst kol kas alanı antropometreyle (erkek < 32 cm2; kadın < 18 cm2),
- Dual enerji X-ray absorptiometriyle belirlenen ekstremite iskelet kas indeksi (erkek < 7.26 kg/m2; kadın < 5.45 kg/m2),
- Bilgisayarlı tomografiyle belirlenen lumbal iskelet kas indeksi (erkek < 55 cm2/m2; kadın < 39 cm2/m2),
- Biyoelektrik impedans ile hesaplanan yağ dokusu dışı tüm BKİ'ler (erkek < 14.6 kg/m2; kadın < 11.4 kg/m2).
- Sıvı retansiyonu, büyük tümör kitlesi veya obezite varlığı gibi durumlarda direkt kas kitlesi ölçümü önerilir.
BESLENME DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
Kanser hastalarının beslenme durumunun belirlenmesi malnütrisyon için yüksek riskli hastaları takip için ilk adımdır. Değerlendirmenin hedefi riskli hastaları hızlıca ayırt etmek ve onlara kapsamlı ve uygun beslenme desteğini sağlamaktır .Bir hastanın beslenme durumunu hızlı ve etkin bir şekilde taramak için, objektif ve subjektif veriler hızla gözden geçirilmelidir. Boy, kilo, kilo değişimleri, teşhis, hastalığın evresi ve komorbid durumların varlığı beslenme durumunun taramasındaki objektif verilerdir .
BESLENME DESTEĞİ
Kanser hastalarında beslenme desteği tanı anında başlamalıdır ve tüm hastalık evrelerinde tedavi planı içinde yer almalıdır.Beslenme desteği ile kanser ilişkili semptomlar kontrol altına alınabilir, postoperatif komplikasyonlar ve infeksiyon oranları azaltılabilir, hastanede kalış süresi azaltılabilir, tedavi toleransında artma ve immün yanıtın artması sağlanabilir. Alınabilecek tüm bu sonuçlarla hastanın yaşam kalitesinde artış saptanabilir.
Hastanın beslenme durumu değerlendirildikten sonra ileri derecede malnütrisyonu olmayan hastalarda,öncelikle semptomların kontrol altına alınması, kanser tedavisine bağlı faktörlerin önlenmesi ve tedavi edilmesi gereklidir. Ağrı, bulantı, kusma, ishal, konstipasyon, mukozit, yutma güçlüğü, erken doyma, ağız kuruluğu ve tat alma bozukluğu gibi semptomların düzeltilmesi ve depresyonun tedavisi de hastanın daha iyi beslenmesini sağlayacaktır.
Beslenme, elektrolitler, eser elementler ve vitaminlerle desteklenmelidir.Çünkü kanser hastalarında oksidatif stres belirteçleri artmış ve antioksidan düzeyleri azalmıştır.Enteral beslenme ürünlerinde antioksidan vitaminlerin dozlarının artırılması önerilebilir, ancak bu, klinik olarak faydası gösterilmiş bir veri değildir .Beslenme desteği, oral beslenme önerileriyle, enteral veya parenteral olarak sağlanabilir. Enteral beslenme de oral beslenme desteği ve tüple beslenme şeklinde ikiye ayrılabilir.
BESLENME ÖNERİLERİ
Hastanın beslenmesi öncelikle ağız yoluyla sağlanmalıdır.Azalmış besin alımını belirlemek için hastanın son 24 saat içinde aldığı besinleri sorgulamak genellikle yeterlidir. Hastaya, hastalığı başlamadan önceki döneme göre besin alımının %50 veya %25'ten az olup olmadığı sorularak bilgi alınabilir.Azalmış besin alımı olan hastalara yapılacak uygun beslenme önerileriyle oral alım artırılabilir. Öncelikle meyve ve sebze ağırlıklı diyet ve işlenmemiş tahıl ürünlerinin alımı teşvik edilmelidir. Doymuş yağ oranı yüksek, şekerli, işlenmiş tahıl ürünlerinin alımında ve kırmızı et tüketiminde kısıtlama önerilir. Sağlıklı diyet önerileriyle birlikte düzenli fiziksel aktivite de önerilmelidir.
Beslenme önerileri hastanın ve hastalığın özelliklerine göre değişiklik gösterir. Bulantı ve kusmadan şikayetçi hastalarda sık aralıklarla tolere edebildiği kadar küçük porsiyonlarda besin alımı önerilir. Kokmayan yiyecekler yenilmesi ve çevrenin de kokusuz olmasına dikkat edilmelidir. Yiyecek ve içecekler soğuk veya oda ısısında olduğunda daha kolay tüketilir. Ağız hijyenine özen gösterilmeli ve yemeklerden önce ve sonra ağız bakımı yapılmalıdır. Tedaviye bağlı bulantı ve kusmalarda ilaç tedavisi bulantı başlamadan önce uygulanmalıdır. İshali olan hastada sıvı alımı artırılmalı, posalı gıda alımı azaltılmalıdır. Her dışkılamadan sonra bir bardak sıvı tüketilmelidir. Yağlı ve gaz yapıcı besinlerden kaçınılmalıdır. Konstipasyonu olan hastalarda sıvı alımıyla birlikte posalı gıda alımı artırılmalıdır. Fiziksel aktivite artırılmalıdır. Mukozit varlığında daha çok sıvı ve yarı katı gıdalar tüketilmesi önerilir. Asitli ve tuzlu gıdalardan uzak durulmalıdır. İştahsızlığı olanlarda, hastanın sevdiği ve kalorisi yüksek gıdalar önerilir. Yemek pişerken yemeklerin kokusundan uzak durulması, yemek sırasında sıvı alınmaması ve yemeğin küçük tabaklarda şık sunumunun iştahsızlığı olan hastalarda faydası olabilir. Eğer hastanın erken doygunluk hissi varsa ve önerilen enteral beslenme ürünlerinin miktarı fazla geliyorsa yüksek enerjili ve yüksek protein içerikli formüller tercih edilebilir.
ORAL BESLENME DESTEĞİ
Oral beslenme desteği, diyet önerilerine rağmen oral yoldan yeterli besin alamayan hastalarda etkilidir. Hastaların besin alımını artıran, basit, invaziv olmayan ve doğal bir yöntemdir. Bu yöntemle iştah artışı, kilo alımı, gastrointestinal komplikasyonlarda azalma ve performans durumunda artış sağlanabilir. Bu faydalı etkilerin BKİ < 20 kg/m2olan hastalarda daha belirgin olduğu bildirilmiştir.
Beslenme destek ürünleri; tüple beslenmede veya oral beslenme desteği olarak kullanılan, özel tıbbi endikasyonlar için hazırlanan her türlü besin maddesidir. Oral beslenme desteğinde kullanılan ürünler, kullanıma hazır sıvı veya sulandırılarak kullanılan tozlar şeklindedir. Önerilen miktarda verildiklerinde tek beslenme kaynağı olarak ya da oral beslenmeye destek olarak kullanılabilirler. Tat ve koku alma değişiklikleri olan hastalarda bu ürünlerin tüketimi zor olabilir. Bu hastaların uyumunu belirleyen faktörler ürünlerin tadı ve miktarıdır. Tüketimi kolaylaştırmak için bu ürünlere çeşitli aromalar eklenebilir. Kanser hastalarında standart polimerik formüller genellikle yeterli olmaktadır.. Standart formüller, sağlıklı popülasyonun ihtiyacı olan makro ve mikronütrientleri gerekli miktarda içeren formüllerdir. Çoğu standart formül yüksek molekül ağırlıklı protein, uzun zincirli trigliseridlerden oluşan lipid ve lif içerir. Lif içermeyen benzer formüller de mevcuttur. Çoğu standart formül gluten veya laktoz içermez. Gluten veya laktoz içeriyorsa etiketinde açık bir şekilde belirtilmelidir . Hastalığa özel veya çocuklar için tasarlanmış farklı formüller üretilmektedir.
ENTERAL BESLENME
Verilme yolundan bağımsız olarak "özel medikal amaçlarla uygulanan beslenme desteği" enteral beslenme olarak tanımlanmıştır. Oral yoldan verilen beslenme solüsyonları ile nazogastrik, nazoenteral veya perkütan tüp yoluyla yapılan tüple beslenme yöntemlerini içerir. Diğer yandan enteral beslenme, tüple beslenme ve oral beslenme desteğiyle beslenme olarak kabul edilmiştir . Enteral beslenme ile hastanın beslenme durumunda düzelme sağlandığı gibi, bağırsak fonksiyonları da korunmuş olur. Ayrıca, parenteral beslenmeye göre daha kolay, maliyetinin ve infeksiyon komplikasyonlarının daha az olması gibi avantajları vardır .
Enteral beslenme, gastrointestinal sistemi fonksiyonel olan hastalarda öncelikle tercih edilmesi gereken yoldur. Günlük besin ihtiyaçlarını oral yoldan karşılayamayan hastalarda mümkün olduğunca erken enteral tüple beslenmeye başlanmalıdır . Bu da gastrik veya intestinal beslenme tüpleri yoluyla sağlanabilir. Tüple beslenmeye çoğunlukla baş-boyun kanserleri ve gastrointestinal sistem kanserlerinde ihtiyaç duyulmaktadır. Kanser hastalarında sık görülen oral ve özefageal mukozit durumlarında perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) tercih edilen tüple beslenme yöntemidir .
Postoperatif dönemde parenteral beslenmeye göre erken başlanan enteral beslenme, malnütrisyonlu gastrointestinal kanseri olan ve majör cerrahi girişime aday olan hastalarda komplikasyon oranlarında ve hastanede kalış süresinde anlamlı bir azalma sağlamıştır. Bununla birlikte parenteral beslenme uygulanan hastalarda daha az gastrointestinal semptom görülmüştür.
Cerrahi rezeksiyon uygulanmış mide ve pankreas kanseri olan hastalarda yapılan bir çalışmada standart formüller ile arjinin, omega-3 yağ asitleri ve nükleotidlerle zenginleştirilmiş formüller ve parenteral beslenme karşılaştırılmıştır. Enteral beslenmenin, komplikasyonları azaltması ve hastanede kalış süresini kısaltması bakımından daha uygun bir seçenek olduğu belirtilmiştir. Ayrıca, zenginleştirilmiş enteral beslenme ürünlerinin, standart formüller ve parenteral beslenmeye göre infeksiyon oranlarını %50 oranında azalttığı bildirilmiştir. Zenginleştirilmiş formüllerle kolorektal kanserli hastalarda da perioperatif dönemde benzer sonuçlar elde edilmiştir .
Ameliyatı planlanan baş-boyun kanseri olan hastalarda standart formüllerle arjinin ile zenginleştirilmiş formüller karşılaştırıldığında, IL-6 ve C-reaktif protein gibi inflamatuvar belirteçlerin düzeylerinde düşme ve yaşam kalitesinde artma her iki grupta da benzer görülmüştür. Radyoterapi alan orofarengeal kanserli hastalarda kilo kaybı ve hastaneye başvuru sıklığı PEG ile erken beslenme desteği sağlanarak azaltılabilir.
PARENTERAL BESLENME
Parenteral nütrisyon sadece şiddetli malabsorpsiyon, yüksek debili fistül, dismotilite ve karın ağrısı gibi gastrointestinal yolun uygun olmadığı durumlarda kullanılmalıdır. Ayrıca, kemik iliği transplantasyonu yapılacak solid tümörü olan veya hematolojik malignitesi olan hastalarda parenteral beslenme sıklıkla tercih edilmektedir. Kemik iliği transplantasyonu sırasında kullanılan tedaviler şiddetli mukozit yaptığından enteral nütrisyon genellikle tolere edilememektedir. Bu hastalarda glutamin ve omega-3 yağ asitleriyle zenginleştirilmiş formüllerle daha iyi sonuçlar alınmıştır.Etkili bir beslenme tekniği olmasına rağmen yüksek komplikasyon oranları ve maliyeti başlıca dezavantajlarıdır.
İleri evre, şifa sağlanamayacak ve malnütrisyonu olan hastalar, yoğun oral beslenme desteğiyle tedavi edilmiş olan ve daha sonra parenteral nütrisyona geçilen hastalarda kilo kaybında azalma, iştah artışı ve yaşam kalitesinde artış saptanmıştır . Parenteral beslenme üst gastrointestinal sistem kanserli hastalarda da ileri evre kanserli hastalardaki gibi avantajlı olabilir. Ancak özellikle şifa sağlanamayacak hastalarda kullanımı tartışmalıdır.İleri evredeki gastrointestinal kanserlerde veya metastatik jinekolojik kanserlerde görülen intestinal obstrüksiyonlarda parenteral beslenme zorunlu hale gelmektedir. Bu gibi durumlarda evde parenteral beslenme yapılmalıdır. İleri evre kanserli ve oral beslenemeyen bazı hastalarda evde parenteral beslenmenin yaşam kalitesini bozmadan hastaların son 2-3 aylık hayatlarında yeterli beslenme desteği sağladığı görülmüştür .
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
Çok sayıda yapılan klinik çalışmada kanser hastalarında iştah uyarıcı olarak birtakım ilaçların etkinliği değerlendirilmiştir.Kanser kaşeksisinde iki tedavi türü belirlenmiştir.Bunlar; fçkortikosteroidler ve progestinlerdir.
- Megestrol asetat ve medroksiprogesteron asetat ile yapılan çalışmalarda iştah ve kilo artışı sağlanırken, yaşam kalitesinde de artış görülmüştür.
- Kortikosteroidler de iştahı artırır, ağrı ve kusmayı azaltıp yaşam kalitesini yükseltir. Ancak bu gruptaki ilaçların yan etkileri nedeniyle kısa süreli olarak kullanımı önerilmektedir.
Meme kanseri kadınlarda en sık rastlanan kanser çeşididir ve kadın ölümlerinin başında gelir. Erken tanı alması durumunda yaşam kalitesi ve sağkalım süresi hastalıktan fazla etkilenmez.Kanser hastalarında tat ve koku alma duyularındaki değişiklikler ve iştah kaybı beslenme durumunu kötü şekilde etkiler. Azalmış besin tüketiminden kaynaklı makro ve mikro besin ögesi ihtiyacının karşılanamaması sonucu malnütrisyon gelişir. Kaşeksi, kanser hastalarının büyük çoğunluğunda görülen, yaşam kalitesinde bozulmaya ve sağkalımda azalmaya neden olan bir sendromdur. Bu nedenle kanser tanısı alan tüm hastaların, erken dönemde beslenme durumu değerlendirilerek, özellikle ileri derecede malnütrisyonlu hastaların etkili bir şekilde tedavi edilmesi önem taşır.
Uygun beslenme desteği ve farmakolojik tedavi yaklaşımlarıyla bu hastalarda yaşam kalitesinde ve sağkalım süresinde artış sağlanabilir.