Meme koruyucu cerrahi ve memenin yeniden şekillendirilmesi :
Tümör /meme volümü uygun olan hastalarda ,erken evre meme tümörün yeterli sağlam sınır ile çıkarılması işlemi meme koruyucu cerrahidir (MKC). Tümörün cerrahi tedavisi yapılırken estetik endişeler göz ardı edilmemelidir. Tümörün çıkarılması için ,tümörün lokalizasyonuna bağlı olarak değişik kesiler (insizyonlar) kullanılabilir. Uygun hastalarda büyük memenin küçültülmesi,sarkık memenin dikleştirilmesi yapılabilir veya özellikler meme başı arkasındaki tümörler için flep cerrahisi gündeme gelebilir.Tüm bu işlemler sırasında lenf bezleri için sentinel lenf nodu biyopsisi yapılır.
Ameliyatın şekline karar vermeden önce yapılması gerekenler :
Kendi kendine muayenede veya doktor muayenesinde memede ele gelen şişlik kanser düşündürse de veya biyopsi ile kanser tanısı konmuş olsa da MKC öncesi mutlaka mamografik inceleme yapılmalıdır. Bu yolla meme içinde ele gelmeyen başka kanser odakları saptanabilir, sınırlı veya yaygın mikrokalsifikasyon tespit edilebilir. Tümörün histolojik özellikleri ameliyat öncesi bilinmiyor ise ameliyat sırasında yapılacak patolojik incelemeye göre cerrahi tedavi seçeneğinin değişebileceği cerrah tarafından hastaya söylenmelidir. Eğer cerrahın ameliyat sırasında patolojik inceleme yaptırma imkanı yok ise, öncelikle tümör çıkarılmalı ve ayrıntılı patolojik incelemesi yapılmalıdır. Zira cerrahi tedavinin şeklini belirleyecek en önemli faktör tümörün histolojik özellikleridir.
Hastanın tercihi :
Hekim hastalığın özelliklerini göz önüne alarak cerrahi tedavi seçeneklerini (deri koruyucu mastektomi + onarım, mastektomi anında veya geç meme onarımı, MKC memenin yeniden şekillendirilmesi) ve her ameliyatın iyi ve kötü yanlarını hastaya anlatmalı, hasta etki altında kalmadan hangi ameliyatı olacağına kendisi karar vermelidir.
Radyoterapi olanakları :
Meme koruyucu cerrahi sonrası radyoterapi yapılması gerekmektedir. Radyoterapi olanaklarının bulunmadığı veya şartların yetersiz olduğu durumlarda mastektomi yapılması tercih sebebidir. İyi kalitede yapılmamış bir radyoterapi estetik sonucu olumsuz yönde etkileyecektir. İri memede radyoterapiye bağlı yan etkiler daha fazladır.
Estetik sonuç :
MKC de amaç, hem onkolojik prensiplere uygun olarak kanserli dokunun çıkarılması, hem de iyi estetik sonuç elde etmektir. Burada ön koşul onkolojik prensiplerden ödün verilmemesidir. İki hedefli işlemi ödün vermeden gerçekleştirmek hem onkolojik bilgiyi hem de cerrahi beceriyi gerektirmektedir. Hasta ve ekip dışı doktorlar tarafından yapılan değerlendirilmeler sonucu, MKC de estetik tatmin/beğeni/başarı % 75-80 civarındadır. Onkolojik işlem tam olmasına rağmen, MKC den sonra geriye şekilsiz, sert ve asimetrik bir meme kalırsa işlem amacına ulaşmamış demektir.
Plastik cerrahlar diğer meme ameliyatlarından (meme küçültme, büyütme, dikleştirme) edindiği tecrübelerini ve becerilerini MKC yapılan hastalara da aktararak, onkolojik ilkelerden ödün verilmeksizin en iyi estetik sonuca ulaşmada onkolojik cerraha yardımcı olmaktadırlar. MKC ve memenin yeniden şekillendirilmesi (breast remodeling) ve son zamanlardaki deyişle oncoplastic surgery; Onkolojik ilkelere bağlı kalarak yapılan MKC işleminde estetik sonucu olumsuz yönde etkileyen faktörlere yönelik çözüm üretmektedir.
MKC endikasyonlarını ve estetik sonucu etkileyen faktörler ve plastik cerrahinin çözüm önerileri :
Tümörün büyüklüğü ve tümör büyüklüğü/ meme büyüklüğü oranı :
Genel kabul 3-5 cm lik tek tümörler için meme koruyucu cerrahi uygulanması şeklindedir. Tümör çevresinden 1-2 sağlam doku ile birlikte çıkarılması gerektiği unutulmamalıdır. Tümör ne kadar büyükse, o kadar fazla meme dokusu çıkarılacak ve kalan meme bu işlemden estetik anlamda olumsuz etkilenecektir. Küçük veya küçük ve sarkık bir memede tümörün geniş olarak çıkarılması kaçınılmaz olarak şekil bozukluğu ile sonuçlanacak ve hasta tedavi sonrası estetik iyileştirme için arayışlar içine girecek ve karmaşık ameliyat önerileri ve bu ameliyatlara ait risk açıklamaları ile karşı karşıya kalacaktır.
Bu gruptaki hastalara, memedeki tümör çıkarıldıktan sonra, yani MKC sırasında ameliyatlı memeyi yeniden şekillendirmek ve simetri sağlamak için, doku ilave edilebilir. Burada kaybolan meme dokusunu tamamlamak için hastanın kendi dokularının kullanılması tercih edilir. Eğer memeler hem küçük hem de sarkık ise, meme dikleştirme ve volüm ekleme işlemi her iki memeye de uygulanır. Bu gruptaki bazı hastalar için meme derisi koruyucu mastektomi ve anında meme onarımı en iyi alternatif olabilir.
Tümörün yerleşimi :
Genel olarak meme başının arkasında veya alt orta kadranda yerleşen tümörlerde uygulanan MKC’nin sonuçları daha az yüz güldürücüdür. Normal büyüklükte ve/veya sarkık bir memede, meme başı altındaki veya alt kadrandaki meme dokusu boşaltılırsa, ciddi asimetri ortaya çıkar. Hele tümör meme başına yakınsa ve tümörle birlikte meme başı da çıkarılırsa sorun daha ciddi hale gelir. Bu şartlarda plastik cerrahi meme küçültme ameliyatlarında kullanılan yöntemlerden birisini-tümörün yerleşimine göre- her iki memeye de uygulayarak ameliyatın estetik yönden başarılı olmasını sağlar.
Memenin durumu :
Küçük ve sarkık veya normal büyüklükte ancak sarkık olan memeler estetik açıdan sorun oluşturmaktadır. Büyük ve/veya sarkık memeler ise özellikle derinde yerleşmiş tümörlerin radyoterapisinde, tümör yatağında arzu edilen doza ulaşmak hedefi, radyoterapinin yan etkilerini arttırabilir. Memenin durumu MKC deki en önemli faktörler arasındadır. Özellikle sarkık veya iri ve sarkık memelerde MKC ile birlikte meme küçültme/dikleştirme işleminin yapılması hem tümörün yeterli sağlam sınırla çıkarılmasını garanti eder, hem de estetik sonucun tatminkar olmasını sağlar.