SAGES 2013 Mide Fıtığının kılavuzu türkceye cevrilmiştir
Mide Fıtığının Tarifi ve Tipleri
Hiyatal Herni (Mide Fıtığı) yerküre çapında çok yaygın bir hastalıktır.3,4 Sıradanda kişilerde özefagus (yemek borusu) göğüs kafesinde ilerler ve hiyatus denilen diyaframdaki bir açıklıktan karna makbul. Mide fıtıklarında bu hiyatus denilen açıklık az yahut çok genişlemiş olur. Mide fıtığı en yalın hali ile genişlemiş hiyatustan özefagustan sair bir karın içi organın göğüs kafesine girmesine denir.
Son yüzyılın başlarında mide fıtığı 4 sınıfa ayrıldı5.
Tip I Mide fıtığı: (Sliding hiyatal herni): Mide ile yemek borusunun birleşim noktası olan gastroözefagial bileşke diyaframın yukarısına sahih kaymıştır. Mide alışılagelmiş olması gereken konumdadır. Mide fundusu gastroözefagial bileşkenin altındadır.
Tip II Mide fıtığı (Paraözefagial herni)(PÖH): Gastroözefagial bileşke olağan olması gereken konumdadır ama fundusun bir kısmı hiyatustan özefagusun yanından yukarı akıllıca fıtıklaşmıştır.
Tip III Mide fıtığı: Tip I ve tip II mide fıtığının birlikte olması durumudur. Hem gastroözefagial bileşke hem de mide fundusu hiyatustan yukarı sahih fıtıklaşmıştır. Mide fundusu gastroözefagial bileşkenin üzerindedir.
Tip IV Mide Fıtığı: Mideden öbür bir karın içi organının mesela omentum, kalın yahut ince bağırsağın hiyatustan fıtıklaşması ile karakterizedir.
Mide fıtıklarının 95% den daha ziyadesi tip I fıtıktır. Tip II, TipIII ve Tip IV fıtıklar paraözefagial herni olarak da tariflenebilir ve tip I fıtıklardan art yandaki gastroözefaial bileşkeye bağlanan frenoözefagial bağların kısmen korunması ile ayrılmaktadır 8. Paraözefagial hernilerden en çok görüleni 90% ile Tip III iken az görüleni ise tip II fıtıklardır 7. Dev paraözefagial herni tip III ve Tip IV fıtığı içine alan ve midenin yarıdan ziyadesinin fıtık kesesi içinde olduğu duruma denir.10-12.
Bu klavuz her bir fıtık tipine kişisel zira sliding mide fıtığının (tip I) tesirleri ve tedavi endikastonları ile paraözefagial fıtıkların(Tip II-IV) tesir ve tedavi endikasyonları farklıdır
Gastroözefagial bileşkenin yukarı hakikat kayması firenoözefagial bağların zayıflaması sonrası oluşabilir. Bu bağlardaki elastin liflerinin azalması bağın uzamasına ve gastroözefagial bileşkenin yukarı kaymasına neden olur.13.Çoğu mide fıtığı sonradan oluşur kongenital yanı doğumsal değildir. Çok az bir kısmı ailesel olabilir.14.
Diyaframda hiyatal fıtıklardan gayrı fıtıklarda mevcuttur. Bunlar travma sonrası oluşan fıtıklar, iatrojenik oluşan fıtıklar, konjenital diafram fıtıkları( art lateralde olan Bochdalek fıtığı ve sternum gerisinde olan Morgagni fıtığı gibi). Bu kısımda yalnızca hiyatal hernilerden yani mide fıtıklarından bahsedilecektir. Bu kısımda diyaframın öteki fıtıklarından bahsedilmeyecektir. 7
Tekrar eden mide fıtığıdan da bahsedilecektir. Kimi otörler operasyon sonrasında kontraslı sinemada görülen fıtığı nüks fıtık olarak isimlendirmektedir.15,16. Kimileri da tekrar operasyon sonrasında kontrastlı sinemada 2cm den daha büyük olan fıtıkları nüks olarak saymaktadır.17.Çoğu çalışma göstermiştir ki bu küçük nüksler nadiren klinik bulgu vermektedir18.
Gastrik volvulus (midenin dönmesi) çoğunlukla paraözefagial fıtıklarla bir arada olmaktadır. Midenin dönmesi karında yahut göğüs kafesinin içinde olabilir. Midenin dönüş aksına nazaran de sınıflanabilir; organaaksiyal yahut mesentereaksiyal. Organoaksiyal dönme, mide kendi uzun ekseni boyunca ( midenin pilorundan kardiyasına uzanan aks) dönmesidir ve en çok görülenidir. Mezenteroaksiyal dönme kısa aks etrafında dönmedir ve daha az görülür. Her iki çeşit dönme beraberde olabilir. Primer gastrik volvulus rastgele bir etken yokken oluşan dönme sonucu oluşurken sekonder gastrik volvulus ekseriyetle altta yatan bir illetle beraberdir. Bunlardan en sık görüleni gastroözefagial fıtıklar, karın duvarı fıtıkları ve kolejen doku illetidir. Ekseriyetle sekonder volvulus daha sık görülür . Mide dönmesi her yaşta görülmesine karşın daha çok yaşlılarda görülür. Mide fıtığı ile birlikte olan açıl mide dönmelerinde ilerleyen göğüs ağrısı, şiddetli kusma ve karında şişkinlik ile kendini gösterir19.
Mide fıtığı tanısı nasıl konur
Kılavuz 1:Mide fıtığı çok sayıda değişik tetkiklerle yapılabilir olmasına rağmen yalnızca tedavi stratejimizi etkileyecek tetkikler yapılmalıdır(+++ güçlü)
Mide fıtığının tanısını koyma esnasında izlenen yollar ile gastroözefagial reflü hastalığının(GÖR) tanı yolları birbiri ile örtüşmektedir.
Direk akciğer sineması: Sinemada hava likit seviyesi olan yahut olmayan yumuşak doku yoğunluğunun göğüs içinde görülmesi. Kalp gerisinde hava likit seviyesinin görülmesi paraözefagial mide fıtığına sipesifik bir görünümdür. İnce barsak fıtıklaşmasında bağırsak gazı görülebilir. İnce barsak loplarının alışılagelmiş olamayan vertikal bir doğrultuda fıtık kesesine hakikat seyretmesi. Tıpkı biçimde şayet fıtık kesesine kalın bağırsak girmişse kalın bağırsağın alışılagelmiş olmayan bir yukarı sahih seyri de karekteristiktir.21.
Kontraslı Sinemalar:Fıtığın boyutunu ve redükte olup olmadığını yanı fıtık kesesinin içeriğinin tekrar karına dönüp dönemediğini gösterebilir. Gastroözefagial bileşkenin hiyatus ile alakasını ve konumunu lokalize edebilir. Kısa özefagus varığında tanı koymamıza yardımcı olabilir. 22.
Bilgisayarlı tomografi(BT):Acil durumlarda mahsusen paraözefagial fıtığın komplikasyonunun varlığından şüphelenildiğinde kullanışlı olabilir. BT ile fıtık ortamı ve fıtık içine girmiş bir organ ve göğüs boşluğundaki bir organ net bir biçimde birçok hastada görülebilir. Sagital, koronal yahut üç boyutlu çekilen çoklu kesit BT tomografinin fıtığı tanıma sensitivitesini artırır.24. Şayet bağırsak tıkanıklığı ve strangulasyonu oluşmuşsa, hava likit seviyesi olan genişlemiş kesim görülecektir. Gastroözefagial bileşkenin yahut mide fundusunun hiyatus içinden yukarı gerçek kayması oral kontrasla güçlendirilmiş BT ile net bir biçimde görülebilir.
Endoskopi (özefagogastroduodenoskopi):Özefagus, mide ve duodenumun mukozal yapısı hakkında bize malumat verebilir. Özefajit ve gastritlerin tanısı konabilir. Fıtığın boyutları ve tipi belirlenebilir. Midenin canlılığı kıymetlendirilebilir ve şayet inkarserasyon mevcutsa acil operasyon kararı verilir.
Özefagial manometre(yemek borusu manometresi): Manometre diyafram kurusunu seviyesini, alt özefagus sifinkterinin lokalizasyonunu belirlememizi sağlayabilir. Mide fıtığının boyutu yeni yüksek çözünürlüklü manometreler ile hesaplanabilir. Paraözefagial mide fıtıklarında manometrenin kataterlerinin yerleştirilmesi güç olabilir. 25, 26. Paraözefagial fıtıklarda alışılagelmiş hareketlenme gösteren kontrastlı yutma testi katater yerleştirilerek yapılan testin muhtaçlığını azaltmaktadır. Mide fıtığında durum farklı özefagial motiliti testi PH metreyi akıllıca bölgeye koymak için gerekli.
pH testi:Mide fıtıklarının tanısında bölgesi kısıtlıdır lakin münhasıran tip 1 kayıcı tip mide fıtıklarında özefagusun artmış asit maruziyetini ve vadesini belirleyerek antireflü ameliyatına olacak muhtaçlığı belirlemede tesirli olabilir. Kayıcı tipte mide fıtıklarında ameliyattan evvel anarmal GÖR’ün PH monitör ile yahut özefajitin endoskopi ile teyit edilmesi gerekmektedir.
Nükleer tıp çalışmaları,27 transözefagial ekokardiyografi, 28 ve endoultrason da rutin olmamakla birlikte mide fıtığı tanısının konulmasında kullanılabilir
Mide fıtığı ameliyatından evvel endoskopi ve baryum özefagografi bize illetle ilgili ana malumatları verir. Kontrast çalışmalar kayıcı tipte mide fıtığı tanısında endoskopiden daha sensetif olduğunu belirtmektedir.29. Birden fazla tanı koyma tekniğinin rolü hastanın klinik belirti ve bulgularına bağlıdır. Tesadüfen yakalanmış yahut minimal semptom veren mide fıtıkları endoskopi ve kontrast sinemalar ile doğrulanabilir.
Şayet klinik karar verme sırasında ekstra malumata muhtaçlık duyulursa BT yapılabilir. Akut karın ağrısı ve kusma ile birlikte direk sinemada midenin sıradan olması gerekenden daha yüksek konumda olması yahut anormal bir askta olması mide dönmesini düşündürmelidir 30.
Mide fıtıklarını acil durumu mesela gastrik tıkanıklık ve iskemisinde öncelikle mide nazogastrik tüp ile dekomprese edilmeli ve akabinde drek sineması çekilmeli ve endoskopi yapılmalıdır. Gereksiz fazladan araştırmalar acil hastalarda tedavide gecikmelere neden olarak tedavinin muvaffakiyet nispetini azaltmaktadır31. BT daha çok güç olgularda kullanışlı. Çoklukla başka sistemlerle tanı konulmaktadır.32.
Mide Fıtığının Tarifi ve Tipleri
Hiyatal Herni (Mide Fıtığı) yerküre çapında çok yaygın bir hastalıktır.3,4 Sıradanda kişilerde özefagus (yemek borusu) göğüs kafesinde ilerler ve hiyatus denilen diyaframdaki bir açıklıktan karna makbul. Mide fıtıklarında bu hiyatus denilen açıklık az yahut çok genişlemiş olur. Mide fıtığı en yalın hali ile genişlemiş hiyatustan özefagustan sair bir karın içi organın göğüs kafesine girmesine denir.
Son yüzyılın başlarında mide fıtığı 4 sınıfa ayrıldı5.
Tip I Mide fıtığı: (Sliding hiyatal herni): Mide ile yemek borusunun birleşim noktası olan gastroözefagial bileşke diyaframın yukarısına sahih kaymıştır. Mide alışılagelmiş olması gereken konumdadır. Mide fundusu gastroözefagial bileşkenin altındadır.
Tip II Mide fıtığı (Paraözefagial herni)(PÖH): Gastroözefagial bileşke olağan olması gereken konumdadır ama fundusun bir kısmı hiyatustan özefagusun yanından yukarı akıllıca fıtıklaşmıştır.
Tip III Mide fıtığı: Tip I ve tip II mide fıtığının birlikte olması durumudur. Hem gastroözefagial bileşke hem de mide fundusu hiyatustan yukarı sahih fıtıklaşmıştır. Mide fundusu gastroözefagial bileşkenin üzerindedir.
Tip IV Mide Fıtığı: Mideden öbür bir karın içi organının mesela omentum, kalın yahut ince bağırsağın hiyatustan fıtıklaşması ile karakterizedir.
Mide fıtıklarının 95% den daha ziyadesi tip I fıtıktır. Tip II, TipIII ve Tip IV fıtıklar paraözefagial herni olarak da tariflenebilir ve tip I fıtıklardan art yandaki gastroözefaial bileşkeye bağlanan frenoözefagial bağların kısmen korunması ile ayrılmaktadır 8. Paraözefagial hernilerden en çok görüleni 90% ile Tip III iken az görüleni ise tip II fıtıklardır 7. Dev paraözefagial herni tip III ve Tip IV fıtığı içine alan ve midenin yarıdan ziyadesinin fıtık kesesi içinde olduğu duruma denir.10-12.
Bu klavuz her bir fıtık tipine kişisel zira sliding mide fıtığının (tip I) tesirleri ve tedavi endikastonları ile paraözefagial fıtıkların(Tip II-IV) tesir ve tedavi endikasyonları farklıdır
Gastroözefagial bileşkenin yukarı hakikat kayması firenoözefagial bağların zayıflaması sonrası oluşabilir. Bu bağlardaki elastin liflerinin azalması bağın uzamasına ve gastroözefagial bileşkenin yukarı kaymasına neden olur.13.Çoğu mide fıtığı sonradan oluşur kongenital yanı doğumsal değildir. Çok az bir kısmı ailesel olabilir.14.
Diyaframda hiyatal fıtıklardan gayrı fıtıklarda mevcuttur. Bunlar travma sonrası oluşan fıtıklar, iatrojenik oluşan fıtıklar, konjenital diafram fıtıkları( art lateralde olan Bochdalek fıtığı ve sternum gerisinde olan Morgagni fıtığı gibi). Bu kısımda yalnızca hiyatal hernilerden yani mide fıtıklarından bahsedilecektir. Bu kısımda diyaframın öteki fıtıklarından bahsedilmeyecektir. 7
Tekrar eden mide fıtığıdan da bahsedilecektir. Kimi otörler operasyon sonrasında kontraslı sinemada görülen fıtığı nüks fıtık olarak isimlendirmektedir.15,16. Kimileri da tekrar operasyon sonrasında kontrastlı sinemada 2cm den daha büyük olan fıtıkları nüks olarak saymaktadır.17.Çoğu çalışma göstermiştir ki bu küçük nüksler nadiren klinik bulgu vermektedir18.
Gastrik volvulus (midenin dönmesi) çoğunlukla paraözefagial fıtıklarla bir arada olmaktadır. Midenin dönmesi karında yahut göğüs kafesinin içinde olabilir. Midenin dönüş aksına nazaran de sınıflanabilir; organaaksiyal yahut mesentereaksiyal. Organoaksiyal dönme, mide kendi uzun ekseni boyunca ( midenin pilorundan kardiyasına uzanan aks) dönmesidir ve en çok görülenidir. Mezenteroaksiyal dönme kısa aks etrafında dönmedir ve daha az görülür. Her iki çeşit dönme beraberde olabilir. Primer gastrik volvulus rastgele bir etken yokken oluşan dönme sonucu oluşurken sekonder gastrik volvulus ekseriyetle altta yatan bir illetle beraberdir. Bunlardan en sık görüleni gastroözefagial fıtıklar, karın duvarı fıtıkları ve kolejen doku illetidir. Ekseriyetle sekonder volvulus daha sık görülür . Mide dönmesi her yaşta görülmesine karşın daha çok yaşlılarda görülür. Mide fıtığı ile birlikte olan açıl mide dönmelerinde ilerleyen göğüs ağrısı, şiddetli kusma ve karında şişkinlik ile kendini gösterir19.
Mide fıtığı tanısı nasıl konur
Kılavuz 1:Mide fıtığı çok sayıda değişik tetkiklerle yapılabilir olmasına rağmen yalnızca tedavi stratejimizi etkileyecek tetkikler yapılmalıdır(+++ güçlü)
Mide fıtığının tanısını koyma esnasında izlenen yollar ile gastroözefagial reflü hastalığının(GÖR) tanı yolları birbiri ile örtüşmektedir.
Direk akciğer sineması: Sinemada hava likit seviyesi olan yahut olmayan yumuşak doku yoğunluğunun göğüs içinde görülmesi. Kalp gerisinde hava likit seviyesinin görülmesi paraözefagial mide fıtığına sipesifik bir görünümdür. İnce barsak fıtıklaşmasında bağırsak gazı görülebilir. İnce barsak loplarının alışılagelmiş olamayan vertikal bir doğrultuda fıtık kesesine hakikat seyretmesi. Tıpkı biçimde şayet fıtık kesesine kalın bağırsak girmişse kalın bağırsağın alışılagelmiş olmayan bir yukarı sahih seyri de karekteristiktir.21.
Kontraslı Sinemalar:Fıtığın boyutunu ve redükte olup olmadığını yanı fıtık kesesinin içeriğinin tekrar karına dönüp dönemediğini gösterebilir. Gastroözefagial bileşkenin hiyatus ile alakasını ve konumunu lokalize edebilir. Kısa özefagus varığında tanı koymamıza yardımcı olabilir. 22.
Bilgisayarlı tomografi(BT):Acil durumlarda mahsusen paraözefagial fıtığın komplikasyonunun varlığından şüphelenildiğinde kullanışlı olabilir. BT ile fıtık ortamı ve fıtık içine girmiş bir organ ve göğüs boşluğundaki bir organ net bir biçimde birçok hastada görülebilir. Sagital, koronal yahut üç boyutlu çekilen çoklu kesit BT tomografinin fıtığı tanıma sensitivitesini artırır.24. Şayet bağırsak tıkanıklığı ve strangulasyonu oluşmuşsa, hava likit seviyesi olan genişlemiş kesim görülecektir. Gastroözefagial bileşkenin yahut mide fundusunun hiyatus içinden yukarı gerçek kayması oral kontrasla güçlendirilmiş BT ile net bir biçimde görülebilir.
Endoskopi (özefagogastroduodenoskopi):Özefagus, mide ve duodenumun mukozal yapısı hakkında bize malumat verebilir. Özefajit ve gastritlerin tanısı konabilir. Fıtığın boyutları ve tipi belirlenebilir. Midenin canlılığı kıymetlendirilebilir ve şayet inkarserasyon mevcutsa acil operasyon kararı verilir.
Özefagial manometre(yemek borusu manometresi): Manometre diyafram kurusunu seviyesini, alt özefagus sifinkterinin lokalizasyonunu belirlememizi sağlayabilir. Mide fıtığının boyutu yeni yüksek çözünürlüklü manometreler ile hesaplanabilir. Paraözefagial mide fıtıklarında manometrenin kataterlerinin yerleştirilmesi güç olabilir. 25, 26. Paraözefagial fıtıklarda alışılagelmiş hareketlenme gösteren kontrastlı yutma testi katater yerleştirilerek yapılan testin muhtaçlığını azaltmaktadır. Mide fıtığında durum farklı özefagial motiliti testi PH metreyi akıllıca bölgeye koymak için gerekli.
pH testi:Mide fıtıklarının tanısında bölgesi kısıtlıdır lakin münhasıran tip 1 kayıcı tip mide fıtıklarında özefagusun artmış asit maruziyetini ve vadesini belirleyerek antireflü ameliyatına olacak muhtaçlığı belirlemede tesirli olabilir. Kayıcı tipte mide fıtıklarında ameliyattan evvel anarmal GÖR’ün PH monitör ile yahut özefajitin endoskopi ile teyit edilmesi gerekmektedir.
Nükleer tıp çalışmaları,27 transözefagial ekokardiyografi, 28 ve endoultrason da rutin olmamakla birlikte mide fıtığı tanısının konulmasında kullanılabilir
Mide fıtığı ameliyatından evvel endoskopi ve baryum özefagografi bize illetle ilgili ana malumatları verir. Kontrast çalışmalar kayıcı tipte mide fıtığı tanısında endoskopiden daha sensetif olduğunu belirtmektedir.29. Birden fazla tanı koyma tekniğinin rolü hastanın klinik belirti ve bulgularına bağlıdır. Tesadüfen yakalanmış yahut minimal semptom veren mide fıtıkları endoskopi ve kontrast sinemalar ile doğrulanabilir.
Şayet klinik karar verme sırasında ekstra malumata muhtaçlık duyulursa BT yapılabilir. Akut karın ağrısı ve kusma ile birlikte direk sinemada midenin sıradan olması gerekenden daha yüksek konumda olması yahut anormal bir askta olması mide dönmesini düşündürmelidir 30.
Mide fıtıklarını acil durumu mesela gastrik tıkanıklık ve iskemisinde öncelikle mide nazogastrik tüp ile dekomprese edilmeli ve akabinde drek sineması çekilmeli ve endoskopi yapılmalıdır. Gereksiz fazladan araştırmalar acil hastalarda tedavide gecikmelere neden olarak tedavinin muvaffakiyet nispetini azaltmaktadır31. BT daha çok güç olgularda kullanışlı. Çoklukla başka sistemlerle tanı konulmaktadır.32.