OBEZİTE: Tanı ve Tedavi
1.Terminoloji
2.Dünya ve Türkiye verileri
3.Yarattığı sağlık sorunları
4.Tedavi (Son kılavuz verileri - ACC/AHA-2013)
Vücuttaki dokularda olması gerekenden daha fazla yağ birikmesi durumudur. Dokulardaki yağlanma birtakım sağlık sorunlarına sebep olmakta ve yaşam beklentisini azaltmaktadır (1). Düşük, normal kilo ve obezite varlığı, vücut kitle indeksi (VKİ) olarak nitelendirilen ve kişinin kilogram cinsinden ağırlığının metre cinsinden boyunun karesine bölünmesi ile elde edilen bir ölçümle tespit edilir (VKİ = ağırlık [kg]/ boy [m]2). Yetişkinde normal kilo aralığı VKİ 18.5 – 24.9 kg/m2olacak şekilde hesaplanır. Örnek verilecek olursa 170 cm boyundaki bir yetişkinde normal kilo aralığı 53.5 - 72 kg dır. VKİ 2.5 kat), gebelikte, maküla ödemi olanlarda kullanılmaması duyurulmuştur. Mesane kanseri ve osteoporozda olumsuz etkileri bildirilmiştir. Mesane kanseri için risk 24 aydan fazla kullanımda daha olası bulunmuştur. 15 veya 30 mg lık tabletlerden günde 1 kez şeklinde alınmaktadır. Yemek öncesi veya yemekle alınabilir.
Hayat standartlarının düzenlenmesi
Bunun içinde sıvı ve gıda tüketimi, gıda seçimi, günlük egzersiz programları, uyku ve beslenme patern değişiklikleri mevcuttur.
Sağlıklı bir kişiningünlük sıvı ihtiyacıkg başına 30 ml dir. Bu miktar hareket, dış ortam sıcaklığı, mevcut koşullar ve dış etkenlere göre değişebilir. Örneğin ateşli hastalık veya ishal mevcutken ihtiyaç çok daha fazla olabilir.
Obezite ile mücadelede sıvı miktarından ziyade tüketim şekli önemlidir. Yapılan çalışmalardaöğün öncesi içilen suyuntedavi başarı oranını arttırdığını göstermektedir (12). Öğün hemen sonrası içilen su gıdaların (özellikle karbonhidratların) midede yeteri kadar zaman geçirmeden hızla ince barsağa geçmesine sebep olur, bu da normalden fazla insülin salınımı yapar. İnsülin ile obesite arasındaki ilişki daha önce anlatılmıştı.
Gıda tüketiminde diet kısmı ileride anlatılacaktır. Bu ilk kısmında daha ziyade anlatılmak istenen tedaviden çok kişinin günlük yaşam şeklinde yapılmak istenen değişikliklerdir. Hayat standartları modifikasyonu içerisinde yeme şeklinin düzenlenmesi çok önemli bir başlıktır.
Sağlıklı bir bireyin hayatının idamesi içinmakro ve mikro besin öğelerineihtiyacı vardır. Bunlar web sayfamda beslenme bozuklukları kısmında detaylı olarak yeralmaktadır. Makro besin öğeleri içerisinde karbonhidratlar, proteinler ve yağlar yeralır. Günlük ihtiyaç karşılanamaz ise organizma fonksiyonlarında kayıp ortaya çıkar. Mikro besin öğeleri ise vitamin ve elementlerdir.
Diğer taraftan makro ve mikro besin öğelerinin uzun süre yetebilecek şekilde depolanabilenleri, daha kısa süreli depolanabilenleri ve çok az ya da hiç depolanamayanları vardır. Örneğin, yağlar uzun süreli depolanabilirken, karbonhidratlar çok kısa süreli yetebilecek şekilde karaciğer ve kaslarda glikojen olarak depolanır (6 saat). Halbuki proteinler depolanmaz. Alındıktan sonra kullanılır, fazlası parçalanarak yağlara dönüştürülür. Keza karbonhidratlar da fazla alındığında yağa dönüştürülür. Vücudun enerji ihtiyacı doğduğunda yağ asitleri parçalanarak mitokondride Asetil CoA üretilir ve enerji üretiminde kullanılabilir.
Dolayısıyla,gıda kısıtlamasıyaparken öncelikle yağ fraksiyonu, kısmen karbonhidrat fraksiyonu kısıtlanabilirken protein kısıtlaması ihtiyacın altında yapılmamalıdır. Bu durum ciddi sağlık sorunlarına sebep olabilir. Yine organizma için gerekli olan mikro besin öğeleri alınmadığı taktirde ciddi sorunlar gelişebilir.
Bu sebeple hayatı tehdit edecek, kısa sürede büyük miktarlarda kilo verme adınabilinçsiz dietleryapılmamalıdır !!!
Nasıl ki kilo yıllar içinde alınıyorsa,kilo verilme programıda belli bir hızda olmalıdır. Bunun için en ideali yıllık %15 düzeyidir. Yani 100 kilo olan bir birey için 12 ay sonra 15 kilo kaybı planlanmalıdır. Bu ay başına 1-1.5 kg a denk gelir.
Zatenhızla kilo veren bireylerdekilo verilmesinin ardından ilk yapılan kendini yemek yemek ile ödüllendirmek olmaktadır. Halbuki obezitede temel sorun algı, yeme dürtüsü ve hayat standartlarındaki bozukluklardır ve öncelikle bunlar üzerinde çalışılmalıdır. Katı sabit kurallar yerine bireyselleştirilmiş multidisipliner tedavi ve bunun yakın takibi gerekir. Her bireyin ayrı bir yol haritası tutulmalıdır.
Diğer bir kuralgünlük öğün sayısınıazaltmamaktır. Kilo vermek için organizma aç bırakıldığı an sistem otomatikmen metabolik hızını düşürecek ve bu durumun üstesinden gelmek isteyecektir. Halbuki obezite tedavisinde en istenmeyen durum metabolik hızda olacak yavaşlamadır. Aksine aerobik egzersizler planlanmalı, metabolik hız arttırılırken kas kitlesi kaybedilmemelidir. Kas kitlesinin idamesini sağlayan temel faktörler protein tüketilmesi kadar egzersiz yapılmasıdır. Tek başına protein tüketimi kas kitle kaybının önüne asla geçememektedir.
Kişigünlük yeme alışkanlıkları içindeki fazlalıklarıönce kendi görmelidir. Önce “yemesem de olurdu, hatta yememeliydim” dediklerini farketmelidir. Bunu görebilmenin en kolay yolu3 günlük yedikleri listesini(ayrıntılı miktarları ile birlikte) tutturmak ve sonra önüne koymaktır. Bazı gıdaları gereksiz tükettiğini farkedip bırakarak hayat standartları değişikliğine kendisi başlamış olacaktır (örn. bu tarz bir listede günde 12 dilim ekmek veya 4 adet çikolata ya da 15 bardak çay ile 45 kesme şeker kullandığını farkedebilir ve daha önce hiç alt alta toplamadığından bunca tükettiğini farkında olmayabilir).
Diğer taraftan bazılarının yaptığı gibigündüz öğünlerininkimini atlamak kalori hedefini tutturmak için faydalı olur görüşü mevcuttur. Bunun ardından ise günün son öğünü olan akşam yemeğine yüklenilir veya gece yatmadan önce ciddi atıştırmalar yapılmak zorunda kalınır. Bunun sonucunda ne olur? En başta yukarıda da bahsettim, metabolik hız yavaşlar, yani gündüz yemek yenmez ise kişi uyku veya istirahat moduna geçer, ya da aktivitesini farkında olmadan azaltır. Akşam dolu bir yemek veya atıştırmalar ardında uykuya geçince asla kilo verme hedefine ulaşamaz. Dolayısıyla doğru davranış; gün içi öğünleri kalori hedeflerine göre düzenleyerek tüketmeli, mümkün oldukça uyku öncesi (ki zaten metabolik hız azalacaktır) az kalori alınmalıdır ( !!! Protein demiyorum, çünkü protein yıkımının olmaması için gün içinde her öğünde eşit düzeyde protein alınmalıdır. Hatta alınan proteinler yeterli düzeyde vücutta üretilmeyen ve dışarıdan alınmak zorunda olunan esansiyel aminoasitleri de içermelidir. Aksi taktirde kas yıkımı olacaktır. Kas yapım ve yıkımı çok dinamik bir olaydır, gün içi artış ve azalmalar ile organizma tarafından dengelenmeye çalışılır).
Yine sıkça yapılan bir yanlış ta açlık bastırmak içinakşam veya yatmadan önce süt içilmesidir. Kilolu bireylerde gastrointestinal sorunların sıkça ortaya çıktığından bahsetmiştik. Süt sindirilmesi oldukça zor olan ve hatta neredeyse et kadar midede kalabilen bir gıdadır. Kişi süt içip uyuduğunda midede saatlerce kalacak ve asit salgısının artmasına dolayısıyla reflüye sebep olacaktır. Akşam uyku öncesi ve uykuda metabolizma yavaşlayacağından mümkün olduğunca düşük kalori hedefi tutturulmalıdır. Aksi taktirde obezite tedavisinde başarı şansı düşüktür. Daha ileride değinilecek, bu tarz stresle başedebilmek için en önemli destek psikolojik destektir.
Bazen oragizma algıda yanılgı yaratmakta, özellikle akşamlarısusama hissi ile karbonhidrat açlığınıkarıştırmaktadır. Bu nedenle açlık hissi ile gıda tüketmeden önce mutlaka bir bardak su içip beklenmelidir.
Az uyku uyumak insulin direncini dolayısıyla glukoz açlığını tetikleyeceğindenuyku düzenineönem verilmelidir. Çok uyumak da metabolizmayı yavaşlatacaktır. Bu sebeple dengeli ve düzenli uyku önemlidir.
Egzersiz uygulamaları:
Herhangibir egzersiz programı öncesi kişinin kardiyovasküler açıdan değerlendirilmesi gerekir. Osteoartrit varlığında bireyin egzersiz planları değişebilir. Eklem hareketleri sırasında kas boyunun uzayıp kısaldığı hareketler izotonik hareketlerdir (örneğin ağırlık kaldırma). Eklem hareketi olmadan belli sürelerle kasılma yaratma ise izometrik hareketlerdir (örn karşı kuvvete direnme egzersizi). İzotonik egzersizler ile kalori harcanırken izometrik egzersizler ile kas kitlesi korunur. Egzersiz ile metabolik hız arttırıldığından çok önemlidir. Tek dikkat edilmesi gereken kas kitle kaybına engel olunmalıdır. En kolay izotonik egzersizler belli tempoda yürüyüş, koşu, yüzme, ağırlık kaldırma, vb sporlardır. Günde 30-60 dakika izotonik egzersiz yararlıdır. Bu süre kas kitle kaybı oluşturmayacak şekilde arttırlabildiğinde kilo kaybı hedefine daha kolay ulaşılacaktır. Egzersiz yapmanın çok önemli bir diğer yönü insülin direncini azaltmasıdır.
Diet
Günlük gıda alımındaki genel ilkeler yukarıda sıralnmıştır. Bunun dışında bireyin kalori hedefi nedir ve hangi tip diet almalıdır. Bu noktada kişinin bazal (istirahat) enerji ihtiyacı (BEİ) hesaplanmalıdır. Günlük hedef kalori olarak BEİ alınabilir. İstirahat dışı tüm harcamaları kişinin kilosunun azalmasına sebep olacaktır. Bazal metabolik hızı en iyi hesaplayan yöntem indirekt kalorimetredir. Bu yöntemde kişi bir fanus içine konur, belli zaman diliminde ürettiği karbondioksit miktarına göre tükettiği kalori (Krebs siklusunda 38 ATP üretimi sırasında 2 mol CO2 açığa çıkar) hesaplanır. Bu yöntem gerçeğe en yakın olmasına rağmen uygulaması kolay değildir. Günümüzde indirekt kalorimetre olduğu iddia edilen ve bir cihaza üflenerek çalışan aygıtlar belli sabitlerin çarpımı ile hesap yapan, gerçek anlamda indirekt kalorimetre olmayan cihazlardır. Günümüzde istirahat enerji ihtiyacı; boy, yaş, kilo ve cinsiyet kullanılarak tahmin edilmektedir. Bu formüllerde her zaman±10 yanılma payı mevcuttur. Harris Benedict formülü bunlardan biridir. Birçok BEİ ölçen cihaz ve tartı da bunlardan faydalanmaktadır.
BEİ karşılığı günlük kalori hedefi iki şekil diet eşliğinde verilebilir. Bunlarda ilki herhangibir makro besin öğesini hedef almayan dengeli kısıtlamadır, diğerleri ise yağ veya karbonhidratları kısıtlama yoluyla yapılan dietlerdir.
Benim bir tıp adamı olarak önerim ilkidir. Bu tedavi sırasında daha önce belirttiğim gibi en çok yapılan yanlış kilo hedeflerinin çok rijid tutulması ve bu hedeflere çok kısa sürelerde ulaşılacağının ifade edilmesidir. Bunda rekabetin de etkisi olabilir. Halbuki çok değişkenli, çok kompleks ve oldukça hassas dengeleri içeren bir organizma ile karşı karşıyayken, başarı diye nitelendirilen kilo kaybının aslında sağlıkta herhangibir sorun yaşanmadan gerçekleşmesi ve kalıcı olması en önemli hedeftir. Kişi verdiği kilolar sonrası yeni hayat tarzını benimseyerek sindirerek elde edemezse hızla eski kilolarına ulaşacaktır.
Bu sebeple BEİ ile başlanacak kalori hedefi sırasında dengeli kalori kısıtlaması uygulanmalıdır. Günlük protein ihtiyacı belirlenip düşüldükten sonra geri kalan non-protein kalori ihtiyacının %65-70’i karbonhidrat, %30-35’i yağ olarak düşünülebilir. Çok önemli olan kalori yüzdesine göre protein ihtiyacının belirlenmesi hatasıdır. Kalori azaldıkça protein miktarı da azalacak, bu kas kitlesini eritecektir. Bu sebeple protein ihtiyacı kaloriden bağımsız hesaplanmalı, 1-1.5 g/kg/gün hesabıyla verilmelidir. Mutlaka kaliteli protein dediğimiz, esansiyel aminoaistleri içeren proteinler içermelidir. Yani ağırlıklı bitkisel proteinler ciddi sorun yaratabilir, mutlaka hayvansal proteinlerle birleştirmeli hatta büyük kısmını hayvansal proteinler oluşturmalıdır.
Örnek: BEİ si 1700 kcal bulunan 45 yaşında 165 boyunda erkek, 110 kg dır. Bu kişide hipokalorik diet içeriği nasıl olmalıdır denirse: Protein ihtiyacı hesabı için önce uyarlanmış (adjusted weight) kilo hesaplanmalıdır. Uyarlanmış kilo= ideal kilo [boya göre] + 0.4x(mevcut kilo-ideal kilo). İdeal kilosu=60 kg, uyarlanmış kilo = 80 kg bulunur (110-60=50è50x0.4=20è60+20=80 kg). 80x1 g/kg/gün = 80 g/gün (min.) protein ihtiyacı vardır. Non protein kalori = 1700 – (80 x 4 kcal)èyaklaşık 1400 kcal/gün. Buradan çıkan sonuçla; bu kişinin alması gereken 80 g/gün, ve her öğün başına 25-30 g protein eder.
Bunun dışında 1400 kcal/gün. %65 i karbonhidrat (CHO) ve %35 i yağ olursaè900 kcal karbonhidrat, 500 kcal yağ içermelidir. Diğer bir deyişle 225 gr CHO, 50 gr yağ içermelidir. Günlük ihtiyacı olan eser element ve vitaminlerde herhangibir kısıtlama söz konusu olmaz.
Diğer diet yöntemleri arasında düşük CHO içeren ve düşük yağ içeren, proteinden zengin diyetler vardır. Bunlar multidisipliner ekip içerisinde şayet ilk diyet seçeneğinden fayda elde edilemez ise optimal düzeylerde denenebilir.
Cerrahi tedavi
Tüm tedavi seçeneklerine dirençli olup bu sebeple ciddi sağlık sorunları yaşayan
ve/veya hayatı tehdit edecek riskleri olan bireylerde çok deneyimli ekiplerce yapılmalıdır. Seçenekler arasında gastrik bantlama, gastrik by-pass cerrahileri, mide küçültme cerrahileri ve pankreatiko-biliyer cerrahiler yeralmaktadır.
Psikolojik destek tedavisi
Multidisipliner tedavi içinde çok önemli bir ayaktır. Obezite tedavisinin en önemli sorunu birey uyumudur. Hayat standartlarının değişimi ve diyete uyum kimi bireylerde çok güç olmakta veya başarısız olmaktadır. Bu noktada psikolojik destek son derece önemlidir. Bir çok kişide tedavi esnasında anksiete ve depresyon gelişmekte, tedavi edilmediğinde obezite tedavi başarısızlığı dışında kalıcı sorunlar oluşturmaktadır. Diğer taraftan bu bireylerin birçoğu daha önce defalarca çeşitli tedaviler görüp sonuçta başarısız olmuş kişilerdir. Ve her tedavi başarısızlığı yaşadıklarında daha çok umutsuzluk gelişmiştir. Bu kişilerin sosyal ve iş hayatlarında özgüven eksikliği de yaratabilmektedir. Tüm bu sebeplerden dolayı tedavi öncesi ve tedavi sırasında psikolojik destek alınması başarı şansını arttıracaktır. Bu konuda daha detaylı bilgi önümüzdeki günlerde bu sayfalarda yeralacaktır.