Junctura Extremitatum Thoracicarum (Üsttaraf Kavşağı Eklemleri)
Arka. acromioclavicularis ve arka. sternoclavicularis olarak iki tanedir. Bu eklemlerin ikisi de plana tipi (sinoviyal) eklemler olup; arka. sternoclavicularis'in kapsülü lig. sternoclaviculare anterius et posterius ile desteklenmiştir. Arka. acromioclavicularis'in kapsülü ise lig. acromioclaviculare ile desteklenmiştir. Arka. acromioclavicularis'in ekstrensek bir bağı olan lig. coracoclaviculare (lig. trapezoideum ve lig. conoideum olarak iki kısmı vardır) bu tendolar eklemin stabilizasyonunda rol oynar.
Özgür Üsttaraf Eklemleri
l. Omuz eklemi (art. humeri.glenohumeral eklem): Humerus başı ile scapula'daki glenoidal çukur arasında oluşmuş, sinoviyal, siferoid bir eklemdir. Sığ olan glenoidal çukurluk, labrum glenoidale ile arttırılmıştır.
Omuz eklemi, gevşek ve mahal konum incelmiş bir eklem kapsülüne sahiptir. Kapsülün en zayıf yanı alt kısmıdır. Kapsül geriden dört kısa kasın (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, .m. subscapularis) tendonları ile desteklenmiştir. Bu dört kas "rotator cuff' (Sits kasları) olarak isimlendirilir. M. biceps brachii'nin caput longum'unun kirişi eklem boşluğundan geçerek scapula'ya tutunur.
Eklem kapsülü, glenohumeral ve coracohumeral) bağlarla da desteklenmiştir. Eklem etrafında birçok bursa (bursa subacromialis. bursa subdeltoidea vb.) bulunur.
2. Dirsek eklemi (art.cubiti) : Humerus alt ucu ile radius ve ulna'nın üst uçları arasında oluşan, ortak kapsüllü üç eklemden ibaret, kompozit bir eklemdir. Eklem içeriğindeki üç eklem münferit tiplerde olmasına rağmen, dirsek eklemi fonksiyonel olarak gingliymus tiptedir.
Dirsek eklemi kapsamındaki humero-radial eklem sferoid tipte, humero-ulnar eklem gingliymus tipte, üst radio-ulnar eklem ise trokoid tipte eklemlerdir. Eklemin, stabilizasyonunu sağlayan bağları (lig. anulare radii, lig quadrat ve lig obliqua ) dışında ulnar ve radial colloteral bağları (lig. collaterale ulnaıre et radiale) vardır.
Atr. Cubiti Klinik Haber
1. Dirsek eklemi yüzleri geniş ve dış tesirlere açık bir eklem olduğu için çıkık ve kırıklar çok görülür. Eklemi oluşturan ögelerin olağan durumda olup olmadığını gösterej rongen sinemaları dışında birtakım foktöler vardır.
a. Ön kol tam eksentesyondaiken olekranonun tepesi, iç ve dış epikondilleri birleştiren çizgiye teğettir.
b. Ön kol 90° fleksiyonda iken iç epikondil, olekranon ve dış epikonilin en üçgen ortaya çıkar. Bu iki ölçüt dışındaki durumlarda, eklemde kırık yahut çıkıklar laf hususudur.
2. Olekranonun art yüzü derinin altında çok yüzeyeldir. Bu yüzle derialtı dokusu arasında bursa subcutanea olecrani denilen bir sinovyal kesew konum alır. Bu bursa dirsek üstüne düşmelerde ve kesenin sert yüzeye devamlı sürtünmelerinde (öğrencilerde) iltihaplanabilir ve şişer.
3. Proksimal radial epifiz kırığı gençlerde, dirsek eklemi ziyade abduksiyona zorlayacak biçimde düşmelerde görülür. Bu epifiz diafiz ile 14-17 yaşlar arasında birleşir.
4. İç epikondil ayrılması, çocuklarda dirsek eklemi ekstensiyonda iken ziyade abduksiyona zorlayacak içimde düşmelede görülür. Çok gerilmiş olan unlar kolletral ligament iç epikondili epifizden söker ve aşağıya çeker. Zira iç epikondil epifizi 20 yaşına kadara humerus distal ucu ile birleşmez. Bu geç birleşmeye dikkat edinz. İçepikondil ayrılmasında derhal altından geçen n. ulnari zedelenebilir.
5. Dirsek eklemin geriye çıkması (posterior dislokasyon): Evlatların dirsek eklemi fleksiyonda iken elleri üstüne düşmelerinde görülür. Ulna ve radius prosimal uçları arka-yukarı yanlışsız uzaklaşır.
6. Taşıma açısı: Bu açıya ilişkin malumat kol ve ön kol kırıkları düzeltilirken önelidir. Buna ek olarak bu açının darması Turner Sendromu’nun klinik karakterlerinden biridir. Seks kromozomu XO olan hatunlarda görülür ön kolun radial tarafa çokça dönmesine cubitus valgus durumu denir.
3. Radioulnar eklemler: Radius ile ulna arasında üç eklem mevcuttur. Bunlardan ikisi (art. radioulnaris proximalis ve arka. radioulnaris distalis) diarthrosis (trokoid tipte) usulünde olduğu halde biri synarthrosis (syndesmosis radioulnaris) fonksiyonel olarak da amphiarthrosis tiptedir. Distal radio-ulnar eklemde, proc. styloideus ulnae'nin tabanından incisura ulnaris radii'ye uzanan güçlü bir bağlayıcı discus articularis bulunur. Bu disk, eklemi arka. radio-carpea'dan ayırır.
4. Radiocarpal (el bileği eklemi) eklem: Radius'un alt ucu ile el bilek kemiklerinin üst sırası kemikleri ( os pisiforme hariç) arasında oluşmuş elipsoid (iki eksenli) bir eklemdir. Radiocarpal eklem fleksiyon, ekstensiyon, abduksiyon ve adduksiyon hareketleri yapabilir.
Radiokarpal eklemde, dorsal, palmar, radier ve collateral bağlar ile tespit edilir.
5. Carpal eklemler : Birebir sıradaki carpal kemikler arasındaki eklemlere intercarpal, üst ve alt sıra carpal kemik öbekleri arasındaki ekleme de mediocarpai eklemi denir. Carpal kemiklerin tümü sinoviyal ve plana tipinde olup kayma hareketleri yapabilirler.
Carpal eklemler interkarpal dorsal ve palmar bağlar ile radier ve interosseus bağlar tarafından güçlendirilmiştir.
Arka. Carpalia Klinik Haber
1-Sinovial sıvının bakteriler için çok mütenasip bir ortam oluşturması nedeniyle kılıfın perforasyonlarında (delinmelerinde) önemli enfeksiyonlar ortaya çıkabilir (tenosinovit).
Bursa radialis: M. flexor pollicis longus tendosunu saran sinovial kılıftır. Bu kılıf başparmağın ucundan lig. carpi transversum’un 2, 5cm. kadar proksimaline uzanır.
Bursa ulnaris: M. flekxor digitorum superficialis (sublimis) ve m. flexor digitorum profundus tendolarını ortak olarak saran sinovyal bir kesedir. Unlar tarafta küçük parmağın digital kılıfı bu kılıf ile birleşir. İşaret orta ve yüzük parmakların tendonlarını saran kısımları ise avucun ortasında kapanarak sonlanırlar. Bu ortak sinovial kılıfın proksimal ucunda lig. carpi transversum’un 3-4 cm. üstüne kadar uzanır.
2-Bilekte çoklukla radial ve unlar bursalar arasında bir ilişki olduğu için başparmağın enfeksiyonları küçük parmağın ucuna kadar yayılabilir ve elde horse-shoe (at nalı) abselere neden olabilirler.
3-Dupuytren kontraktürü (Aponeurosis palmaris): longitudinal liflerinin patolojik olarak kalınlaşması ve kasılması (fibrozis) bir yahut birkaç parmakta kalıcı fleksiyon oluşturur. Buna dupuytren kontraktürü denir. Bu başparmakta pek görülmez. Zira aponeuroz başparmağın özgür kısmına kadar uzanmaz. Yüzük ve küçük parmaklar evvel tutulurlar. İşaret parmağı daha nadir olarak tutulabilirler. Nedeni bilinmemektedir.
6. El tarak ve el parmak iskeleti eklemleri: Metecarpal (el tarak) kemiklerinin tabanları ile alt sıra el bilek kemikleri arasındaki eklemlere carpometacarpal eklemler, el tarak kemiklerinin başları ile proksimal phalanksların tabanları arasındaki eklemlere metacarpophalengeal eklemler, falankslar arasındaki eklemlere de interfalengeal eklemler denir.
Junctura Extremitatum Pelvinarum (Alt ekstremite eklemleri-Alt üyeler)
l. Arka. sacroiliaca: Os sacrum ve os ilium'daki auriculer yüzler arasında oluşmuş, sinoviyal-plana tipi bir eklemdir. Fonksiyonel yandan amphiarthrosis kabul edilir. Eklem çok güçlü bağlarla (dotsal sacroiliak ve interosseus bağlar) desteklenmiştir. Sacotuberal ve sakrospinal bağlar da eklemin stabilizasyonunda rol oynarlar.
Symphysis pubica: Sağ ve sol os pubislerin önde, orta velev birleşmesi ile oluşmuş kartilaginoz bir eklemdir. Eklemin üst ve alt tarafından bağlar uzarır. Simfizis pubica’nın bağları ve diski, hatunlarda hamileliğin son aylarında hormonların tesiri ile yumuşayarak, doğuma ek yapar.
Arka. Sacroiliacus Klinik Haber
1.Yüksekten, ayaküstü alana düşme durumunda sakroiliak eklemler vücut yükünü kalça kemiklerine iletirler. Alt ekstremitenin fleksiyonu omurgayı incinmekten korur. Sakrotuberal ve sakrospinal ligamentlerin elastikliği de omurgayı koruyan ögelerdir.
2. Gebeliğin son evrelerinde hormanal tesirlerle sakroiliak ve interosseal ligamentler yumuşayarak gevşerler. Bu durum eklemin rotasyon biçiminde hareketlerine müsaade verir. Birebir durumun symphysis pubiste de olması ile veladet kanalından fetus başının geçmesi kolaylaştırılır.
3. Crista iliaca’nın geride son bulduğu spina iliaca posterior’ları palpe etmek çoğunlukla güçtür. Lakin bu spinaların acilen üstünde, onları işaretleyen küçük birer deri çöküntüsü vardır. Bunlar bir birinden 8 cm kadar uzaktadır. Bu deri çukurcukları ilium’dan kemik iliği almak isteyen bir doktora uygun bir işarettir. İğne çukurunun 1 cm alt-dış tarafından ilium’a sokularak kemik iliği alınır.
2. Arka. coxae: Femur başı ile os coxae'deki acetebulum arasında oluşmuş sferoid bir eklemdir. Kalça eklemi vücudumuzun en hareketli eklemlerinden biridir. Kalça eklemi sağlam ve sık örgülü bir kapsulaya sahiptir.
Eklemin esas bağları lig. iliofemorale, lig. pubofemorale ve lig. ischiofemorale'dir.
Bunlar dışında eklemin mekaniğinde tesirli olmayan lig. transversum acetebuli ve lig. capitis femoris (lig teres femoris) bulunur. Lig. capitis femoris içinde femur başına giden damarlar bulunur.
Kalça eklemi, ekstansiyon-fleksiyon. abduksiyon-adduksiyon ve rotasyon hareketlerine imkan sağlar.
Arka. Coxae Klinik Malumat:
1. Osteoartrit’e bağlı ağrı ve deformiteleri önlemek için kalça eklemi kısmen yahut külliyen çıkarılıp, protezle değiştirilebilir. Yeni metal yahut plastik eklem alışılagelmiş eklemin hizmetlerini harika nyapar.
2. Lig. Capitis femoris değişikliği bireylerde büyüklük ve uzunluk bakımından varyasyonlar gösterir. İçinden a. capitis femoris makbul.
3. Femur başına çok yakın olan collum kırıkları çoğunlukla baş’ın kan dolaşımını bozarlar. Kimi bieylerde a. capitalis femoris’ten gelen kan, femur başının ucunu besleyen tek kaynak olabilir. Bu türlü durumlarda ligamentin kopması ile femur başının proksimal prçası aseptik nekroza uğrayabilir.
4. Kalça eklemi duyularını algılayan femoral, siyatik ve obturator hadler birebir devranda diz eklemini de innerve ettikleri için kalça eklemi ağrıları diz yerine de aksedebilir.
5. Kalça ekleminin konjenital kalça çıkığı her 1000 doğumda 1. 5 nispetinde görülür. Olguların yarısında çıkık iki taraflıdır.
Konjentinal kalça aylarca fark edilmeyebilir. Eklem kapsülü gevşektir. Acetabulum ve femur başında hipoplazi vardır.
Konjektinal kalça çıkıklığının tipik klinik işareti, eklemin abduksiyon yapmamasıdır. Ayrıyeten çıkık ekstremite daha kısadır.
6. Kalça ekleminin sonradan çıkıkları seçkin görülür. Uyluk fleksiyon, adduksiyon ve iç rotasyon durumunda iken zıdda güçlüce çarpılırsa (otomobil kazalarında) femur başı acetabulum dışına çıkabilir. Bu durumda kapsül geride yırtılır ve femur başı yırtığın içine girer.
7. Acetabulum’un kenarlarında olan kırıklar, femur başının fraktür çıkıklarına neden olur. Femur başı kırık kemik kesimleri ile birlikte labrum acetabulare’yi de sürükler.
8. Siyatik had kalça eklemi ile yakın komşulukta olduğundan, bu eklemin kırık yahut çıkıklarında zedelenebilir.
9. Tuber ischiadicum’un yüzeyinde bulunan iscihiadica, şiddetli basınç nedeniyle iltihaplanabilir (iskial bursit).
10. Tuber ischiadicum otururken çabucak bütün vücut yükünü yüklenir. Debil yahut felçli hastalarda, düzgün bakılmazsa bu ortam de basınç yaraları açılabilir.
11. Bursa trochanterica’nın iltihabı kalçanın yan kısımları ve gluteal nahiyede yaygın derin bir ağrıya neden olur. Büyük trokanter üstünde bir gerginlik duyusu şikâyeti vardır.
12. N. gluteus superior’un zedelenmesine bağlı olarak m. gluteus medius ve minmus felce uğrarsa, yürürken pelvis’in tespit mekanizması bozulur. Sıradan tarafta ayak mekandan kesilince pelvis bu tarafa eğilir. Hastanın yürüyüşü, ördeğin yürüyüşünü andırdığı için bu duruma “ördek yürüyüşü” denir. Gebeliğin sonuna gerçek sakral pleksus basınç altında kaldığı için fizyolojik olarak ördek yürüyüşü görülür.
13. Gluteal nahiye ilaçların kas-içi enjeksiyonu için ilaç absorbsiyonunu için elverişli bir noktadır. Kasları geniş yüzeyli ve kalın olduğu için ilaç absobsiyonuna elverişli ortam yaratır. Bir hemşire yada ebenin bu yerde emniyetli enjeksiyon yerini çok güzel bilmesi gerekir. Bir kalça kabarıntısını, birbirini tam ortada, dik kesen çizgilerle dört kısma ayırırsak, emniyetli enjeksiyon meydanı üst-dış kısımdır.
14. Fakat küçük çocuklarda bu meydanda tehlikeli olabileceği için enjeksiyonlar uyluğun ön-dış kısmının ortasına yapılır.
3. Arka. genus : Femur alt ucu ile tibia üst ucu ile patella arasında oluşmuş insan vücudunun en büyük ve en komplike eklemidir. Eklem yüzlerinin entegrasyonu menisküslerle (içvan ve dışvan meniskus) sağlanmıştır.
Arka. genus bikondiler tip bir eklemdir. Eklem kapsülü, gevşek ve taraf mekan incelmiş, önde tümüyle kaybolmuş formdadır. Arka.genus capsül içi ve capsül dışı olmak üzere iki küme bağa sahiptir. Eklem içinde iki crusiat, iki meniskofemoral bağ bulunur. Eklem dışındaki bağlar ise lig. patellae. lig.collaterale fibulare et tibiale. Lig. popliteum obliquum ve lig. poptiteunı arcuatum'dur.
Arka. genus.ekstensiyon-fleksiyon ve rotasyon hareketlerine imkan sağlar.
Arka. Genu Klinik Malumat:
1. Dizin ekstentisiyon sırasında, quadriceps’in büyük kısmı patella’yı dışa-yukrıya hakikat çeker. Bu güç patella’yı yana sahih çıkarma eğilimindedir. Bu eğik çekiş m. vastus medialis’in patella’yı yukarı-içe gerçek çekişinin tesiriyle düzeltilir. Şayet vastus medialis zayıfsa yahut felçli ise quadriceps’in güçle kasılması patella’yı dışa hakikat çıkarabilir.
2. Diz ekleminin zedelenmelerinde quadriceps femoris işe yaramaz hale gelir. Çalışmadığı devir kas büyük bir süratle yıkıma uğrar. Bu yıkım eklem hizmetinin düzelmesini geciktirir. O bakımdan eklem tedavisi boyunca quadriceps’e nizamlı olarak eksersiz yaptırılmalıdır.
Sırt üstü yatan hastanın seri ekstensiyonda iken kalçasına fleksiyon yaptırması yerinde bir eksersizdir.
3. Quadriceps’in felç olması durumunda vücut ağrılı seri ekstensiyona zorlayacağı için hasta ayakta durabilir. Şayet pelvis hafifçe öne eğilirse hasta kısa adımlarla yürüyebilir. Bu hastalar dizin fleksiyonunu engellemek için sık sık uyluğun alt kısmını elleriyle bastırırlar.
4. Quadriceps femoris futbol’da çok zedelenen bir kastır. Direkt travmalarda kas lifleri kopabilir ve ezilebilir (Kontuzyon). Bu durumda lokal hematom oluşur (Charley horse).
5. Diz eklenin zedelenmeleri daha çok eklem boşluğunda çok kan yahut sinovyal likit birikmesi ile ilgilidir. Diz hafifçe fleksiyon durumunda iken eklem boşluğu en geniş haldedir. Şişme yukarıya ve patellanın yanlarına yayılır. Eklemden likit almak gerekirse patellanın üstüden yahut yanlarından ekleme girilmelidir.
6. Patella çıkabilir yahut kırılabilir. Patella’nın kırıkları iki biçimde gerçekleşir. Patella’nın kırıkları iki formda gerçekleşir. Kemiğin önden gelen yahut kemiğin üstüne düşme biçimindeki darbelerde kemik modüllere ayrılı. Lakin m. quardriceps’in tendosu modülleri dağılmadan bölgesinde fiyat. Çoğunlukla dizin etkin eksensiyonu bozulmaz. Bazen çoklukla orta yaşlarda bir birey düşmekten kendisini korumak emeliyle quardriceps kasını kuvvetle ve aniden kasar. Bu durumda patellea ortasından enine olarak kırılabilir. Yanlarda ki retinakular ligamentler yırtılır. Kemik üst ve alt iki kesime ayrılır. Bu cins kırıkta dizin canlı ekstensiyonu kaybolur.
7. Patella’nın cerrahi olarak çıkarılması çabucak acilen hiçbir fonksiyon kaybı yapmaz.
8. Quadriceps tendosu patella’yı yukarıya ve dışa akıllıca çeker. Genu valgus deformitesi kasın bu tesirini güzelce artırı. Kimi bireylerde, olağanda çok bariz olan kemiğin dış dudağı zayıf olarak oluşur. Bu bireylerde quadriceps’in çekmesi ile patella dışa akıllıca çıkabilir.
9. Dizin ligamentleri sık sık zedelenebilir. Bir yaya’ya araba tamponu yandan çarparsa seri hiperekstensiyona zorlayarak lig. cruciatum anterior’u yırtar. Lig. cruciatum posterior’un yırtılması daha nadirdir. Diz fleksiyonda iken tuberositas tibia üstüne düşülürse, bu ligament yırtılabilir. Bu durumda tibia haddinden fazla olarak geriye kaçar.
10. Meniskus’ların yırtılması en çok görülen diz zedelenmelerinden biridir.
Tibial kollateral ligament iç meniskus’a sıkıca yapışmıştır. O bakımdan bu ligamenti zedeleyen şiddetli abdukiyon kazarlında yahut direkt darbelerde iç meniskus’ de yırtılabilir. Bu olgu futbol maçlarında çok görülür. İç meniskus zedelenmesi tipik olarak diz eklemi yarı fleksiyonda ve femur tibia üstünde iç rotasyon durumunda iken ekleme yük binerse görülür.
Meniskus modülleri tibia ile femur eklem yüzleri arasına sıkışarak, eklemi yarı fleksiyonda kilitler. Menisküs’ların yırtıldığınadair kanıtlar vardır. Yırtılmış bir meniskus çıkarıldığında eklem kapsülünün derin tabakalarından, fibröz yapıda bir meniskus yine oluşur.
Dış meniskus daha küçük ve daha hareketlidir. Fibular kollateral ligamente tutunmadığı için kolay zedelenir. Dış meniskus ile fibular kollateral ligament arasında popliteus kasının tendosu ve bursa poplitea mahal alır.
Diz ekleminin boşluğu için hava yahut konstras husus enjekte edilirse meniskus’lar röntgen sinemasında görünebilir. Pneumoartrogram ve çift konsantrast artogramlar diz ekleminin yumuşak doku lezyonlarını gözlemlemekte kullanılır.
11. Diz eklem boşluğuna enjeksiyonda yapılabilir. Bir masanın kenarında oturarak bacaklarınızı fleksiyonda müziğiniz; a. Apex patella, 2. Tibia dış kondili, 3. Femur dış kondili ön çıkıntısı noktalarını birleştirerek bir üçgen çiziniz. Bu üçgenin tam ortası enjeksiyon noktasıdır.
12. Bursa suprapatellaris boşluğu diz eklemi boşluğu ile birleştiği için diz ekleminin bir kısmı olarak kabul edilir. Uyluğun altında, bu bursa’ya ulaşan delici yaralar sonucu diz eklemi iltihaplanır. Femur distal ucunun kırıklarında eklem boşluğunda kan birikebilir (hemartroz).
13. Bursa prepatllaris devamlı ağırlık altında kalırsa, iltihaplanabilir (prepaellar bursitis). Kronik enfeksiyonda, dizin önünde yumuşak büyük bir şişlik görülür (hizmetçi dizi) denir.
14. Derin popliteal fasiya güçlü ve genişlemeye imkan vermeyen bir fasiyadır. Bu nedenle fossa’daki bir apse yahut tümörün ağrısı basitçe ayırt edilir. Başkaca popliteal apseler yukarıya uyluğa ve aşağıya, bacağın art kesimine yayılma eğilimi gösterirler.
15. Fossa’nın döşemesi diz ekleminin art yüzüne dayalı olduğu için sinovyal boşluktan likit kaçması durumlarında fossa şişer ve içi likit dolu popliteal kist içerir. Popliteal kistler çoğunlukla bursa semimembransus ve bursa poplitea ile ilişkili olarak gelişirler. Bu tip çocuklarda çok görülür.
Erginlerde popliteal kistler zarı geçen dar bir yolla eklem boşluğuna birleşirler. Romatizma yahut dejeneratif eklem hastalıklarında sinovyal likit efüzyonu olacağı için popliteal kist bir sinovya fıtığı halinde bacağın ortasına kadar büyüyebilir ve eklem fonksiyonunu bozabilir.
16. N. Tibialis derinde seyrettiği için âlâ korunmuştur ve kolay kolay zedelenmez. Fakat fossa poplitea laserasyonlarında ve diz ekleminin geriye çıkıklarında zedelendiği olur. Bu durumda art loj ve ayak tabanı kasları felce uğrarlar. Yürürken topuk noktadan kesilemez. Hasta felçli ekstremiteyi onun yanına getirir ve tekrar destek olarak kullanır.
Bu hastalarda başkaca ayak tabanı derisinde duyu kaybı vardır. Ayak tabanında basınç yaraları oluşabilir.
5. Tibia ve fibula arasındaki eklemler: Tibia ve fibula arasında arka. tibiofibularis (üst tibiofibular eklem.sinoviyal ve plana tipi eklem), membrana interossea cruris. syndesmosis tibiofibularis (art tibiofibular eklem) olmak üzere üç eklem mevcuttur.
6. Arka.talocruralis : Tibia ve fibuia'nın distal uçları ile talus'un üst kısmı arasında oluşan ginglimus (trohlear) tip bir eklemdir. İnce olan eklem kapsülü, yanlarda kollateral seyirli bağlarla güçlendirilmiştir.
Arka. talocruralis'in içyan tarafındaki bağına lig. mediale (deltoideum), dışyan tarafındaki bağına lig. laterale (talofibuler ve kalkaneofibuler bağlar) denir.
Arka. genus dorsofleksiyon ve plantar fleksiyon hareketlerine imkan sağlar.
Arka. Tarsii Klinik Malumat:
1.Lig. tibiofibulare posterior ön ligamentten çok daha ziyade güçlüdür. Kimi ayak bileği zedelenmelerinde art tibiofibular ligament tibia’nın art tibiofibular ligament tibia’nın arka-alt kesimini koparabilir. Bu durumlarda kırık ayak bileği ekleminin içinede girer. Buna ek olarak dış ve iç malleolus’lar da birlikte kırılabilir. Bu türlü bir kırığı trimalleolar kırık ismi verilir.
2.Devamlı olarak futbol topuna tekme vurmak zorunda kalan futbolcular da talus boynun üst yüzünde ve tibia alt ucunun ön yüzünde yeni kemik dokusu oluşur. Tekme atarken yapılan plantarfleksiyon nedeniyle tibotalar ligamentin tutunma bölgelerindeki kemik kabarıntıları gösterir. Bu duruma futbolcu ayağı denir.
3.Ayak bileği ekleminin içe akıllıca çıkıkları, deltoid liggamentin gücü nedeniyle seçkin görülür.
Eklemin fraktür-çıkıklarında tibia ve fibula distal uçları da çoğunlukla kırılmıştır. En çok görülen Pott kırığı ayağın büyük bir güçle eversiyon yaptığı durumlarda olur. Deltoid ligament iç malleolus’ yapışma bölgesinden yırtılır. Talus yana yatar ve fibulayı alt ucundan kırar.
4. Ayak ileği eklemi çok sık zedelene bilen bir eklemdir. Bu arada en çok da lig. laterale hasar görür. İnversiyon zedelenmeleri, ayağın güçle inversiyon yapması orunluluğunda ortaya çıkar. Hikaye çoğunlukla şöyle gelişir: a. birey alışılmadık engebeli bir yüzeye basarak düşer. b. Bu lateral ligamentin liflerini gererek kimilerini yırtar. c. Dış malleolus tepesinin ön-alt kısmında lokal bir şişme, ağrı ve gerginlik gelişir.
Lateral ligamentin kimi liflrinin yırtılması ayak bileği ekleminin stabilitesini bozar. Ligament güzelleşinceye kadar ayak, mecburî olarak eversiyonda tutulur. Şayet düzgünleşme olmadan ayak inversiyona getirilirse fraktür-çıkığı olabilir.
5.Ayak bileği ekleminin sinoviyal boşluğu bazen tendo calcaneus’un iki yanına kadar çıkabilir. Bu türlü bir eklemin artirit’i durumunda, tendonun iki yanında şişme görülür.
Sabit bir şeyin altına sıkışmış olan ayak (örneğin; bir kayanın altına) inversiyona zorlanırsa fraktür-çıkığı oluşabilir. Bu durumda vücudun olanca yükü lateral ligamente biner. Çoğunlukla lig. calcaneo-fibulare yırtılır. Bazen lig. talofibulare anterior’da buna katılır. Talofibular ligament eklem kapsülünün ön kısmına yapıştığı için, kapsül de birlikte yırtılabilir. Ayrıyeten dış malleolus’un ucu kopabilir.
Lateral ligamenti destekleyen ve innervesiyon zedelenmelerine pürüz olan en değerli canlı etken m. peroneus brevis’tir.
6.Ayağın ani ve şiddetli eversiyonlarında m. peroneus brevis tendonu tuberositas ossis metatarsi quinti’yi koparabilir. Bu nedenle radiologlar ayak zedelenmelerinde bu tubersitas’ın kopup kopmadığına öncelikle bakarlar.
7. Tarsal eklemler (Art. intertarseae): Ossa tarsi'ler arasındaki eklemler olup, kıymetlileri subtalar calkaneokuboidal, talokalkaneonauikuler ve transver-sal tarsal (chopart eklemi) eklemdir. Bu eklemler güçlü bağlarla desteklenmiştir.
8. Ayak tarak ve ayak parmak iskeleti eklemleri (Art. metatarsi ve phalengeallis): Ayak bileği kemiklerinin distal sırası ile metatarsal kemiklerin tabanları arasındaki plana tipi eklemlere tarsometatarsal eklemler (topluca lisfranc eklemi olarak adlandırılır) denir. Sair eklemler ele misal halde isimlendirilir. (metatarsofalengeal eklemler, interfalengeal eklemler) üzere.
Arka. Metatarsii Klinik Haber:
1.II. tarsometatarsal eklemin formu nedeniyle II. Metatarsal kemik çok az hareket edebilir. Şayet ayağın distal ucu alışılmadık halde ve ani olarak ziyade çalışırsa, bu kemik kırılabilir. Örneğin, şayet alışkın olmayan bir birey zorlamalı yürüme egzersizleri, çok uzun yürüyüşler, bale egzesizleri üzere çalışmalara kalkarsa kemik yürüme kırığına uğrayabilir.
2.Ayağın amputasyonlarında şayet hikaye çok ilerlememişse Lisfranc amputasyonu tecih edilir. Bu amputasyonun başlangıç noktası olarak tuberositas ossis metatarsi V gerisinden tarsometatarsal ekleme girilir ve eklemin iç ucundan çıkılarak ayak kesilir.
Şayet hikaye biraz daha arkya ilerledi ise amputasyon arka. transversa tarsalis boyunca yapılır. Arka talonvicularis ve arka. calcaneocuboidea munfasıl münferit eklemler olmasına rağmen birebir enine planda nokta almışlardır. İkisine birlikte arka. trasversa tarsalis ismi verilir.
3. I. metatarsopalangeal eklem deforme olup büyüyebilir. Bu durumda ayak başparmağının prosimal ucu dışa sahih dönerek taşabilir. Bu olguya hallux valgus ismi verilir. Dar burunlu ayakkabı giyenlerde çok görülür. Bu bireyler, sesamoid kemiklerinin I. ve II. metatars başları arasında akıllıca konum değiştirmiş olmasından ötürü, başparmaklarını 2. parmaktan uzaklaştıramazlar. Hadise şayet gençlikte başladıysa gitgide ilerler. Prognozu istenilmeyen olduğu için tedavi cerrahidir.
4. Gut marazı; bağ dokusu kemik ve kıkırdaklarda ürat kristallerinin depolanmasıyla gelişen bir metabolik hastalıktır. Çoğunlukla I. metatorsofalangeal eklemde yerleşir. Şişme görülür ve eklemde ağrı vardır.
5. Osteartrit’de birinci tutulan eklem çoğunlukla I. metatarsofalangeal eklemdir. Deformite olmaksızın, ağrıyla birlikte giden bu türlü bir durumdaki başparmağa hallux rigidus ismi verilir.
6. Proksimal falanksın kalıcı bir halde dorsifleksiyonu durumuna çekiç parmakdenir. Çoğunlukla ayağın II. Parmağında görülür. distal falanskflesiyon yahut ekstensiyonda kalbilir. Bu olgu metatarsofalangeal eklemlere fleksiyon yaptıran lumbrikal ve interosseal kaslaın zayıflamalarıyla ortaya çıkar.
7.Bebeklerde ayaktabanı, derialtı yağ yastığının çokluğu nedeniyle düz görülür. Ayak arkusları doğumda var olmasına rağmen, evlat birkaç ay yürümeden evvel muayyen olmazlar. Bu durum sıradan karşılanır.
8.Ayak arkuslarının ve kubbesinin herheangi bir nedenle çökmesi ve ayaktabanın düz olarak basması durumuna düztabanlık (pes planus)denir.
Ayakta duruşta plantar ligamentler ve plantar aponevroz, vücut tartısının baskısı altındaki ayak kubbesinin durumunu himayesinde değerli rollere sahiptir. Şayet bu ligamentler, uzun mühlet ayakta durmak zorunda kalan bireylerde, haddinden fazla halde gerginleşirse, lig. calcaneonaviculare plantere talus başını alttan ehil biçimde destekleyemez. Arcus longitudinalis mediale çöker ve ayağın ucu dışa yanlışsız deviasyon gösterir. Taban olduğu üzere mekana yapışır.
Çok görülen bir düz tabanlık tipinde, üstüne düşen tartı kalktığı vakit arkusların alışılagelmiş biçimine geri dönerler.
Düz tabanda transvers arkuslar da çökebilir. Dıştaki 4 metatarsal kemiğin başları bölgeye dayanacağı için, bunlarda callus oluşabilir. Bu kesimlerde deri de, basınca karşı hami bir mekanizma olarak kalınlaşır. Düz tabanlar çok çabuk yorulurlar.
C. Baş-Boyun ve Gövde Eklemleri
Baş-boyun eklemleri
1. Arka. temporomandibularis: Mandibula kolunun kondiler çıkıntısındaki başçık ile os temporale'deki fossa mandibularis arasında oluşmuş bikondiler bir eklemdir. İnce ve gevşek bir kapsüle sahiptir. Eklem boşluğu içinde discus articularis vardır. Eklem bağları lig. laterale, lig. mediale, lig. sphenomandibıılare ve lig. stylomandibulare'dir.
2. Arka. atlantooccipitaiis: Atlas'ın lateral kitlelerindeki conkav eklem yüzleri ile oksipital kemiğin condilleri arasında oluşmuş, condiler tipte bir eklemdir. Eklem bağları iki membran (membrana atlantooccipitalis anterior et posterior) ile sağ sol iki dışyan bağ (lig. atlantooccipitale laterale)'dan ibarettir. Eklem fleksiyon-ekstensiyon, hafif sağa sola eğilme hareketlerine imkan sağlar.
3. Arka. atlantoaxiale: Dens axis ile atlas'ın ön kemeri ve lig. transversum atlantis arasında trokoid tipte, median bir eklem (art. atlantoaxialis mediana-ligg. alaria başın rotasyonunu hadler.
Başka bağları lig. apicis dentis. Lig. cruciforme atlantis ve membrana tectoria'dır) atlasın lateral kitleleri ile axis'in üst eklem yüzleri arasında plana tipte iki lateral eklem (artt. atlantoaxiales laterales) oluşur.
4. Uzunluğundaki sair eklemler: Boyun omurları arasındaki eklemler olup vertebral eklemler başlığı altında aşağıda anlatılmıştır.
Juncturae columnae vertebralis (Omurga eklemleri)
Omurgayı oluşturan omurlar arasında iki küme eklem vardır. Omur cisimleri arasındaki eklemler (omur kemerlerindeki eklem çıkıntıları arasındaki eklemler).
l. Omur cisimleri arasındaki eklemler: Omur cisimleri birbirleriyle simfizis şeklinde eklemleşmişlerdir. Omur cisimlerinin eklem yapacak alt ve üst yüzleri, ince bir hiyalin kıkırdak tabakası ile kaplanmıştır. C 2’den S l’e kadar corpus vertebralar arasında fibro-cartilaginöz bir oluşum olan discus intervertebralis'ler bulunur. Diskuslar, sert omur cisimleri arasında sonlu ve denetimli hareket imkanları sağlama yanında darbe emici olarakta vazife yaparlar. Bu eklemlerin omurganın ön yüzü ile vertebral kanalın ön yüzü boyunca uzanan iki uzunlamasına bağı (lig. longitudinale anterius, lig. longitudinale posterius) vardır.
2. Omur kemerlerindeki eklem çıkıntıları arasındaki eklemler: Omur kemerlerindeki eklem çıkıntıları (proc. articularis) arasındaki eklemler. Grekçe eklem çıkıntısı manasına gelen zygapophysis teriminden türetilerek arka. zygapophysialis olarak isimlendirilir. Klinikte bu eklemler için "faset eklemleri "terimi kullanılır. Bütün faset eklemleri sinoviyal-plana tipindedir. İnce ve gevşek bir kapsülle sarılı olan eklemler ligamenta flava, ligg. interspinalia, ligg. supraspinalia, lig. nuchae ve ligg. intertransversaria'larla desteklenmiştir. Bu eklemler, üstteki omurun bir alttaki omur üzerinde öne yanlışsız kaymasını engellerler.
Juncturae thoracis (Göğüs eklemleri):
İki küme göğüs eklemi vardır. Bunlardan 1. küme omurlarla kaburgalar arasındaki costovertebral eklemler, 2. küme ise kaburgalar ile sternum arasındaki stenocostal eklemlerdir.
Sağlıklı günler dileği ile...
Mütehassıs Dr.Ali AYYILDIZ - Veteriner Doktor - İnsan Anatomisi Mütehassısı Dr.(Ph.D.)
Arka. acromioclavicularis ve arka. sternoclavicularis olarak iki tanedir. Bu eklemlerin ikisi de plana tipi (sinoviyal) eklemler olup; arka. sternoclavicularis'in kapsülü lig. sternoclaviculare anterius et posterius ile desteklenmiştir. Arka. acromioclavicularis'in kapsülü ise lig. acromioclaviculare ile desteklenmiştir. Arka. acromioclavicularis'in ekstrensek bir bağı olan lig. coracoclaviculare (lig. trapezoideum ve lig. conoideum olarak iki kısmı vardır) bu tendolar eklemin stabilizasyonunda rol oynar.
Özgür Üsttaraf Eklemleri
l. Omuz eklemi (art. humeri.glenohumeral eklem): Humerus başı ile scapula'daki glenoidal çukur arasında oluşmuş, sinoviyal, siferoid bir eklemdir. Sığ olan glenoidal çukurluk, labrum glenoidale ile arttırılmıştır.
Omuz eklemi, gevşek ve mahal konum incelmiş bir eklem kapsülüne sahiptir. Kapsülün en zayıf yanı alt kısmıdır. Kapsül geriden dört kısa kasın (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, .m. subscapularis) tendonları ile desteklenmiştir. Bu dört kas "rotator cuff' (Sits kasları) olarak isimlendirilir. M. biceps brachii'nin caput longum'unun kirişi eklem boşluğundan geçerek scapula'ya tutunur.
Eklem kapsülü, glenohumeral ve coracohumeral) bağlarla da desteklenmiştir. Eklem etrafında birçok bursa (bursa subacromialis. bursa subdeltoidea vb.) bulunur.
2. Dirsek eklemi (art.cubiti) : Humerus alt ucu ile radius ve ulna'nın üst uçları arasında oluşan, ortak kapsüllü üç eklemden ibaret, kompozit bir eklemdir. Eklem içeriğindeki üç eklem münferit tiplerde olmasına rağmen, dirsek eklemi fonksiyonel olarak gingliymus tiptedir.
Dirsek eklemi kapsamındaki humero-radial eklem sferoid tipte, humero-ulnar eklem gingliymus tipte, üst radio-ulnar eklem ise trokoid tipte eklemlerdir. Eklemin, stabilizasyonunu sağlayan bağları (lig. anulare radii, lig quadrat ve lig obliqua ) dışında ulnar ve radial colloteral bağları (lig. collaterale ulnaıre et radiale) vardır.
Atr. Cubiti Klinik Haber
1. Dirsek eklemi yüzleri geniş ve dış tesirlere açık bir eklem olduğu için çıkık ve kırıklar çok görülür. Eklemi oluşturan ögelerin olağan durumda olup olmadığını gösterej rongen sinemaları dışında birtakım foktöler vardır.
a. Ön kol tam eksentesyondaiken olekranonun tepesi, iç ve dış epikondilleri birleştiren çizgiye teğettir.
b. Ön kol 90° fleksiyonda iken iç epikondil, olekranon ve dış epikonilin en üçgen ortaya çıkar. Bu iki ölçüt dışındaki durumlarda, eklemde kırık yahut çıkıklar laf hususudur.
2. Olekranonun art yüzü derinin altında çok yüzeyeldir. Bu yüzle derialtı dokusu arasında bursa subcutanea olecrani denilen bir sinovyal kesew konum alır. Bu bursa dirsek üstüne düşmelerde ve kesenin sert yüzeye devamlı sürtünmelerinde (öğrencilerde) iltihaplanabilir ve şişer.
3. Proksimal radial epifiz kırığı gençlerde, dirsek eklemi ziyade abduksiyona zorlayacak biçimde düşmelerde görülür. Bu epifiz diafiz ile 14-17 yaşlar arasında birleşir.
4. İç epikondil ayrılması, çocuklarda dirsek eklemi ekstensiyonda iken ziyade abduksiyona zorlayacak içimde düşmelede görülür. Çok gerilmiş olan unlar kolletral ligament iç epikondili epifizden söker ve aşağıya çeker. Zira iç epikondil epifizi 20 yaşına kadara humerus distal ucu ile birleşmez. Bu geç birleşmeye dikkat edinz. İçepikondil ayrılmasında derhal altından geçen n. ulnari zedelenebilir.
5. Dirsek eklemin geriye çıkması (posterior dislokasyon): Evlatların dirsek eklemi fleksiyonda iken elleri üstüne düşmelerinde görülür. Ulna ve radius prosimal uçları arka-yukarı yanlışsız uzaklaşır.
6. Taşıma açısı: Bu açıya ilişkin malumat kol ve ön kol kırıkları düzeltilirken önelidir. Buna ek olarak bu açının darması Turner Sendromu’nun klinik karakterlerinden biridir. Seks kromozomu XO olan hatunlarda görülür ön kolun radial tarafa çokça dönmesine cubitus valgus durumu denir.
3. Radioulnar eklemler: Radius ile ulna arasında üç eklem mevcuttur. Bunlardan ikisi (art. radioulnaris proximalis ve arka. radioulnaris distalis) diarthrosis (trokoid tipte) usulünde olduğu halde biri synarthrosis (syndesmosis radioulnaris) fonksiyonel olarak da amphiarthrosis tiptedir. Distal radio-ulnar eklemde, proc. styloideus ulnae'nin tabanından incisura ulnaris radii'ye uzanan güçlü bir bağlayıcı discus articularis bulunur. Bu disk, eklemi arka. radio-carpea'dan ayırır.
4. Radiocarpal (el bileği eklemi) eklem: Radius'un alt ucu ile el bilek kemiklerinin üst sırası kemikleri ( os pisiforme hariç) arasında oluşmuş elipsoid (iki eksenli) bir eklemdir. Radiocarpal eklem fleksiyon, ekstensiyon, abduksiyon ve adduksiyon hareketleri yapabilir.
Radiokarpal eklemde, dorsal, palmar, radier ve collateral bağlar ile tespit edilir.
5. Carpal eklemler : Birebir sıradaki carpal kemikler arasındaki eklemlere intercarpal, üst ve alt sıra carpal kemik öbekleri arasındaki ekleme de mediocarpai eklemi denir. Carpal kemiklerin tümü sinoviyal ve plana tipinde olup kayma hareketleri yapabilirler.
Carpal eklemler interkarpal dorsal ve palmar bağlar ile radier ve interosseus bağlar tarafından güçlendirilmiştir.
Arka. Carpalia Klinik Haber
1-Sinovial sıvının bakteriler için çok mütenasip bir ortam oluşturması nedeniyle kılıfın perforasyonlarında (delinmelerinde) önemli enfeksiyonlar ortaya çıkabilir (tenosinovit).
Bursa radialis: M. flexor pollicis longus tendosunu saran sinovial kılıftır. Bu kılıf başparmağın ucundan lig. carpi transversum’un 2, 5cm. kadar proksimaline uzanır.
Bursa ulnaris: M. flekxor digitorum superficialis (sublimis) ve m. flexor digitorum profundus tendolarını ortak olarak saran sinovyal bir kesedir. Unlar tarafta küçük parmağın digital kılıfı bu kılıf ile birleşir. İşaret orta ve yüzük parmakların tendonlarını saran kısımları ise avucun ortasında kapanarak sonlanırlar. Bu ortak sinovial kılıfın proksimal ucunda lig. carpi transversum’un 3-4 cm. üstüne kadar uzanır.
2-Bilekte çoklukla radial ve unlar bursalar arasında bir ilişki olduğu için başparmağın enfeksiyonları küçük parmağın ucuna kadar yayılabilir ve elde horse-shoe (at nalı) abselere neden olabilirler.
3-Dupuytren kontraktürü (Aponeurosis palmaris): longitudinal liflerinin patolojik olarak kalınlaşması ve kasılması (fibrozis) bir yahut birkaç parmakta kalıcı fleksiyon oluşturur. Buna dupuytren kontraktürü denir. Bu başparmakta pek görülmez. Zira aponeuroz başparmağın özgür kısmına kadar uzanmaz. Yüzük ve küçük parmaklar evvel tutulurlar. İşaret parmağı daha nadir olarak tutulabilirler. Nedeni bilinmemektedir.
6. El tarak ve el parmak iskeleti eklemleri: Metecarpal (el tarak) kemiklerinin tabanları ile alt sıra el bilek kemikleri arasındaki eklemlere carpometacarpal eklemler, el tarak kemiklerinin başları ile proksimal phalanksların tabanları arasındaki eklemlere metacarpophalengeal eklemler, falankslar arasındaki eklemlere de interfalengeal eklemler denir.
Junctura Extremitatum Pelvinarum (Alt ekstremite eklemleri-Alt üyeler)
l. Arka. sacroiliaca: Os sacrum ve os ilium'daki auriculer yüzler arasında oluşmuş, sinoviyal-plana tipi bir eklemdir. Fonksiyonel yandan amphiarthrosis kabul edilir. Eklem çok güçlü bağlarla (dotsal sacroiliak ve interosseus bağlar) desteklenmiştir. Sacotuberal ve sakrospinal bağlar da eklemin stabilizasyonunda rol oynarlar.
Symphysis pubica: Sağ ve sol os pubislerin önde, orta velev birleşmesi ile oluşmuş kartilaginoz bir eklemdir. Eklemin üst ve alt tarafından bağlar uzarır. Simfizis pubica’nın bağları ve diski, hatunlarda hamileliğin son aylarında hormonların tesiri ile yumuşayarak, doğuma ek yapar.
Arka. Sacroiliacus Klinik Haber
1.Yüksekten, ayaküstü alana düşme durumunda sakroiliak eklemler vücut yükünü kalça kemiklerine iletirler. Alt ekstremitenin fleksiyonu omurgayı incinmekten korur. Sakrotuberal ve sakrospinal ligamentlerin elastikliği de omurgayı koruyan ögelerdir.
2. Gebeliğin son evrelerinde hormanal tesirlerle sakroiliak ve interosseal ligamentler yumuşayarak gevşerler. Bu durum eklemin rotasyon biçiminde hareketlerine müsaade verir. Birebir durumun symphysis pubiste de olması ile veladet kanalından fetus başının geçmesi kolaylaştırılır.
3. Crista iliaca’nın geride son bulduğu spina iliaca posterior’ları palpe etmek çoğunlukla güçtür. Lakin bu spinaların acilen üstünde, onları işaretleyen küçük birer deri çöküntüsü vardır. Bunlar bir birinden 8 cm kadar uzaktadır. Bu deri çukurcukları ilium’dan kemik iliği almak isteyen bir doktora uygun bir işarettir. İğne çukurunun 1 cm alt-dış tarafından ilium’a sokularak kemik iliği alınır.
2. Arka. coxae: Femur başı ile os coxae'deki acetebulum arasında oluşmuş sferoid bir eklemdir. Kalça eklemi vücudumuzun en hareketli eklemlerinden biridir. Kalça eklemi sağlam ve sık örgülü bir kapsulaya sahiptir.
Eklemin esas bağları lig. iliofemorale, lig. pubofemorale ve lig. ischiofemorale'dir.
Bunlar dışında eklemin mekaniğinde tesirli olmayan lig. transversum acetebuli ve lig. capitis femoris (lig teres femoris) bulunur. Lig. capitis femoris içinde femur başına giden damarlar bulunur.
Kalça eklemi, ekstansiyon-fleksiyon. abduksiyon-adduksiyon ve rotasyon hareketlerine imkan sağlar.
Arka. Coxae Klinik Malumat:
1. Osteoartrit’e bağlı ağrı ve deformiteleri önlemek için kalça eklemi kısmen yahut külliyen çıkarılıp, protezle değiştirilebilir. Yeni metal yahut plastik eklem alışılagelmiş eklemin hizmetlerini harika nyapar.
2. Lig. Capitis femoris değişikliği bireylerde büyüklük ve uzunluk bakımından varyasyonlar gösterir. İçinden a. capitis femoris makbul.
3. Femur başına çok yakın olan collum kırıkları çoğunlukla baş’ın kan dolaşımını bozarlar. Kimi bieylerde a. capitalis femoris’ten gelen kan, femur başının ucunu besleyen tek kaynak olabilir. Bu türlü durumlarda ligamentin kopması ile femur başının proksimal prçası aseptik nekroza uğrayabilir.
4. Kalça eklemi duyularını algılayan femoral, siyatik ve obturator hadler birebir devranda diz eklemini de innerve ettikleri için kalça eklemi ağrıları diz yerine de aksedebilir.
5. Kalça ekleminin konjenital kalça çıkığı her 1000 doğumda 1. 5 nispetinde görülür. Olguların yarısında çıkık iki taraflıdır.
Konjentinal kalça aylarca fark edilmeyebilir. Eklem kapsülü gevşektir. Acetabulum ve femur başında hipoplazi vardır.
Konjektinal kalça çıkıklığının tipik klinik işareti, eklemin abduksiyon yapmamasıdır. Ayrıyeten çıkık ekstremite daha kısadır.
6. Kalça ekleminin sonradan çıkıkları seçkin görülür. Uyluk fleksiyon, adduksiyon ve iç rotasyon durumunda iken zıdda güçlüce çarpılırsa (otomobil kazalarında) femur başı acetabulum dışına çıkabilir. Bu durumda kapsül geride yırtılır ve femur başı yırtığın içine girer.
7. Acetabulum’un kenarlarında olan kırıklar, femur başının fraktür çıkıklarına neden olur. Femur başı kırık kemik kesimleri ile birlikte labrum acetabulare’yi de sürükler.
8. Siyatik had kalça eklemi ile yakın komşulukta olduğundan, bu eklemin kırık yahut çıkıklarında zedelenebilir.
9. Tuber ischiadicum’un yüzeyinde bulunan iscihiadica, şiddetli basınç nedeniyle iltihaplanabilir (iskial bursit).
10. Tuber ischiadicum otururken çabucak bütün vücut yükünü yüklenir. Debil yahut felçli hastalarda, düzgün bakılmazsa bu ortam de basınç yaraları açılabilir.
11. Bursa trochanterica’nın iltihabı kalçanın yan kısımları ve gluteal nahiyede yaygın derin bir ağrıya neden olur. Büyük trokanter üstünde bir gerginlik duyusu şikâyeti vardır.
12. N. gluteus superior’un zedelenmesine bağlı olarak m. gluteus medius ve minmus felce uğrarsa, yürürken pelvis’in tespit mekanizması bozulur. Sıradan tarafta ayak mekandan kesilince pelvis bu tarafa eğilir. Hastanın yürüyüşü, ördeğin yürüyüşünü andırdığı için bu duruma “ördek yürüyüşü” denir. Gebeliğin sonuna gerçek sakral pleksus basınç altında kaldığı için fizyolojik olarak ördek yürüyüşü görülür.
13. Gluteal nahiye ilaçların kas-içi enjeksiyonu için ilaç absorbsiyonunu için elverişli bir noktadır. Kasları geniş yüzeyli ve kalın olduğu için ilaç absobsiyonuna elverişli ortam yaratır. Bir hemşire yada ebenin bu yerde emniyetli enjeksiyon yerini çok güzel bilmesi gerekir. Bir kalça kabarıntısını, birbirini tam ortada, dik kesen çizgilerle dört kısma ayırırsak, emniyetli enjeksiyon meydanı üst-dış kısımdır.
14. Fakat küçük çocuklarda bu meydanda tehlikeli olabileceği için enjeksiyonlar uyluğun ön-dış kısmının ortasına yapılır.
3. Arka. genus : Femur alt ucu ile tibia üst ucu ile patella arasında oluşmuş insan vücudunun en büyük ve en komplike eklemidir. Eklem yüzlerinin entegrasyonu menisküslerle (içvan ve dışvan meniskus) sağlanmıştır.
Arka. genus bikondiler tip bir eklemdir. Eklem kapsülü, gevşek ve taraf mekan incelmiş, önde tümüyle kaybolmuş formdadır. Arka.genus capsül içi ve capsül dışı olmak üzere iki küme bağa sahiptir. Eklem içinde iki crusiat, iki meniskofemoral bağ bulunur. Eklem dışındaki bağlar ise lig. patellae. lig.collaterale fibulare et tibiale. Lig. popliteum obliquum ve lig. poptiteunı arcuatum'dur.
Arka. genus.ekstensiyon-fleksiyon ve rotasyon hareketlerine imkan sağlar.
Arka. Genu Klinik Malumat:
1. Dizin ekstentisiyon sırasında, quadriceps’in büyük kısmı patella’yı dışa-yukrıya hakikat çeker. Bu güç patella’yı yana sahih çıkarma eğilimindedir. Bu eğik çekiş m. vastus medialis’in patella’yı yukarı-içe gerçek çekişinin tesiriyle düzeltilir. Şayet vastus medialis zayıfsa yahut felçli ise quadriceps’in güçle kasılması patella’yı dışa hakikat çıkarabilir.
2. Diz ekleminin zedelenmelerinde quadriceps femoris işe yaramaz hale gelir. Çalışmadığı devir kas büyük bir süratle yıkıma uğrar. Bu yıkım eklem hizmetinin düzelmesini geciktirir. O bakımdan eklem tedavisi boyunca quadriceps’e nizamlı olarak eksersiz yaptırılmalıdır.
Sırt üstü yatan hastanın seri ekstensiyonda iken kalçasına fleksiyon yaptırması yerinde bir eksersizdir.
3. Quadriceps’in felç olması durumunda vücut ağrılı seri ekstensiyona zorlayacağı için hasta ayakta durabilir. Şayet pelvis hafifçe öne eğilirse hasta kısa adımlarla yürüyebilir. Bu hastalar dizin fleksiyonunu engellemek için sık sık uyluğun alt kısmını elleriyle bastırırlar.
4. Quadriceps femoris futbol’da çok zedelenen bir kastır. Direkt travmalarda kas lifleri kopabilir ve ezilebilir (Kontuzyon). Bu durumda lokal hematom oluşur (Charley horse).
5. Diz eklenin zedelenmeleri daha çok eklem boşluğunda çok kan yahut sinovyal likit birikmesi ile ilgilidir. Diz hafifçe fleksiyon durumunda iken eklem boşluğu en geniş haldedir. Şişme yukarıya ve patellanın yanlarına yayılır. Eklemden likit almak gerekirse patellanın üstüden yahut yanlarından ekleme girilmelidir.
6. Patella çıkabilir yahut kırılabilir. Patella’nın kırıkları iki biçimde gerçekleşir. Patella’nın kırıkları iki formda gerçekleşir. Kemiğin önden gelen yahut kemiğin üstüne düşme biçimindeki darbelerde kemik modüllere ayrılı. Lakin m. quardriceps’in tendosu modülleri dağılmadan bölgesinde fiyat. Çoğunlukla dizin etkin eksensiyonu bozulmaz. Bazen çoklukla orta yaşlarda bir birey düşmekten kendisini korumak emeliyle quardriceps kasını kuvvetle ve aniden kasar. Bu durumda patellea ortasından enine olarak kırılabilir. Yanlarda ki retinakular ligamentler yırtılır. Kemik üst ve alt iki kesime ayrılır. Bu cins kırıkta dizin canlı ekstensiyonu kaybolur.
7. Patella’nın cerrahi olarak çıkarılması çabucak acilen hiçbir fonksiyon kaybı yapmaz.
8. Quadriceps tendosu patella’yı yukarıya ve dışa akıllıca çeker. Genu valgus deformitesi kasın bu tesirini güzelce artırı. Kimi bireylerde, olağanda çok bariz olan kemiğin dış dudağı zayıf olarak oluşur. Bu bireylerde quadriceps’in çekmesi ile patella dışa akıllıca çıkabilir.
9. Dizin ligamentleri sık sık zedelenebilir. Bir yaya’ya araba tamponu yandan çarparsa seri hiperekstensiyona zorlayarak lig. cruciatum anterior’u yırtar. Lig. cruciatum posterior’un yırtılması daha nadirdir. Diz fleksiyonda iken tuberositas tibia üstüne düşülürse, bu ligament yırtılabilir. Bu durumda tibia haddinden fazla olarak geriye kaçar.
10. Meniskus’ların yırtılması en çok görülen diz zedelenmelerinden biridir.
Tibial kollateral ligament iç meniskus’a sıkıca yapışmıştır. O bakımdan bu ligamenti zedeleyen şiddetli abdukiyon kazarlında yahut direkt darbelerde iç meniskus’ de yırtılabilir. Bu olgu futbol maçlarında çok görülür. İç meniskus zedelenmesi tipik olarak diz eklemi yarı fleksiyonda ve femur tibia üstünde iç rotasyon durumunda iken ekleme yük binerse görülür.
Meniskus modülleri tibia ile femur eklem yüzleri arasına sıkışarak, eklemi yarı fleksiyonda kilitler. Menisküs’ların yırtıldığınadair kanıtlar vardır. Yırtılmış bir meniskus çıkarıldığında eklem kapsülünün derin tabakalarından, fibröz yapıda bir meniskus yine oluşur.
Dış meniskus daha küçük ve daha hareketlidir. Fibular kollateral ligamente tutunmadığı için kolay zedelenir. Dış meniskus ile fibular kollateral ligament arasında popliteus kasının tendosu ve bursa poplitea mahal alır.
Diz ekleminin boşluğu için hava yahut konstras husus enjekte edilirse meniskus’lar röntgen sinemasında görünebilir. Pneumoartrogram ve çift konsantrast artogramlar diz ekleminin yumuşak doku lezyonlarını gözlemlemekte kullanılır.
11. Diz eklem boşluğuna enjeksiyonda yapılabilir. Bir masanın kenarında oturarak bacaklarınızı fleksiyonda müziğiniz; a. Apex patella, 2. Tibia dış kondili, 3. Femur dış kondili ön çıkıntısı noktalarını birleştirerek bir üçgen çiziniz. Bu üçgenin tam ortası enjeksiyon noktasıdır.
12. Bursa suprapatellaris boşluğu diz eklemi boşluğu ile birleştiği için diz ekleminin bir kısmı olarak kabul edilir. Uyluğun altında, bu bursa’ya ulaşan delici yaralar sonucu diz eklemi iltihaplanır. Femur distal ucunun kırıklarında eklem boşluğunda kan birikebilir (hemartroz).
13. Bursa prepatllaris devamlı ağırlık altında kalırsa, iltihaplanabilir (prepaellar bursitis). Kronik enfeksiyonda, dizin önünde yumuşak büyük bir şişlik görülür (hizmetçi dizi) denir.
14. Derin popliteal fasiya güçlü ve genişlemeye imkan vermeyen bir fasiyadır. Bu nedenle fossa’daki bir apse yahut tümörün ağrısı basitçe ayırt edilir. Başkaca popliteal apseler yukarıya uyluğa ve aşağıya, bacağın art kesimine yayılma eğilimi gösterirler.
15. Fossa’nın döşemesi diz ekleminin art yüzüne dayalı olduğu için sinovyal boşluktan likit kaçması durumlarında fossa şişer ve içi likit dolu popliteal kist içerir. Popliteal kistler çoğunlukla bursa semimembransus ve bursa poplitea ile ilişkili olarak gelişirler. Bu tip çocuklarda çok görülür.
Erginlerde popliteal kistler zarı geçen dar bir yolla eklem boşluğuna birleşirler. Romatizma yahut dejeneratif eklem hastalıklarında sinovyal likit efüzyonu olacağı için popliteal kist bir sinovya fıtığı halinde bacağın ortasına kadar büyüyebilir ve eklem fonksiyonunu bozabilir.
16. N. Tibialis derinde seyrettiği için âlâ korunmuştur ve kolay kolay zedelenmez. Fakat fossa poplitea laserasyonlarında ve diz ekleminin geriye çıkıklarında zedelendiği olur. Bu durumda art loj ve ayak tabanı kasları felce uğrarlar. Yürürken topuk noktadan kesilemez. Hasta felçli ekstremiteyi onun yanına getirir ve tekrar destek olarak kullanır.
Bu hastalarda başkaca ayak tabanı derisinde duyu kaybı vardır. Ayak tabanında basınç yaraları oluşabilir.
5. Tibia ve fibula arasındaki eklemler: Tibia ve fibula arasında arka. tibiofibularis (üst tibiofibular eklem.sinoviyal ve plana tipi eklem), membrana interossea cruris. syndesmosis tibiofibularis (art tibiofibular eklem) olmak üzere üç eklem mevcuttur.
6. Arka.talocruralis : Tibia ve fibuia'nın distal uçları ile talus'un üst kısmı arasında oluşan ginglimus (trohlear) tip bir eklemdir. İnce olan eklem kapsülü, yanlarda kollateral seyirli bağlarla güçlendirilmiştir.
Arka. talocruralis'in içyan tarafındaki bağına lig. mediale (deltoideum), dışyan tarafındaki bağına lig. laterale (talofibuler ve kalkaneofibuler bağlar) denir.
Arka. genus dorsofleksiyon ve plantar fleksiyon hareketlerine imkan sağlar.
Arka. Tarsii Klinik Malumat:
1.Lig. tibiofibulare posterior ön ligamentten çok daha ziyade güçlüdür. Kimi ayak bileği zedelenmelerinde art tibiofibular ligament tibia’nın art tibiofibular ligament tibia’nın arka-alt kesimini koparabilir. Bu durumlarda kırık ayak bileği ekleminin içinede girer. Buna ek olarak dış ve iç malleolus’lar da birlikte kırılabilir. Bu türlü bir kırığı trimalleolar kırık ismi verilir.
2.Devamlı olarak futbol topuna tekme vurmak zorunda kalan futbolcular da talus boynun üst yüzünde ve tibia alt ucunun ön yüzünde yeni kemik dokusu oluşur. Tekme atarken yapılan plantarfleksiyon nedeniyle tibotalar ligamentin tutunma bölgelerindeki kemik kabarıntıları gösterir. Bu duruma futbolcu ayağı denir.
3.Ayak bileği ekleminin içe akıllıca çıkıkları, deltoid liggamentin gücü nedeniyle seçkin görülür.
Eklemin fraktür-çıkıklarında tibia ve fibula distal uçları da çoğunlukla kırılmıştır. En çok görülen Pott kırığı ayağın büyük bir güçle eversiyon yaptığı durumlarda olur. Deltoid ligament iç malleolus’ yapışma bölgesinden yırtılır. Talus yana yatar ve fibulayı alt ucundan kırar.
4. Ayak ileği eklemi çok sık zedelene bilen bir eklemdir. Bu arada en çok da lig. laterale hasar görür. İnversiyon zedelenmeleri, ayağın güçle inversiyon yapması orunluluğunda ortaya çıkar. Hikaye çoğunlukla şöyle gelişir: a. birey alışılmadık engebeli bir yüzeye basarak düşer. b. Bu lateral ligamentin liflerini gererek kimilerini yırtar. c. Dış malleolus tepesinin ön-alt kısmında lokal bir şişme, ağrı ve gerginlik gelişir.
Lateral ligamentin kimi liflrinin yırtılması ayak bileği ekleminin stabilitesini bozar. Ligament güzelleşinceye kadar ayak, mecburî olarak eversiyonda tutulur. Şayet düzgünleşme olmadan ayak inversiyona getirilirse fraktür-çıkığı olabilir.
5.Ayak bileği ekleminin sinoviyal boşluğu bazen tendo calcaneus’un iki yanına kadar çıkabilir. Bu türlü bir eklemin artirit’i durumunda, tendonun iki yanında şişme görülür.
Sabit bir şeyin altına sıkışmış olan ayak (örneğin; bir kayanın altına) inversiyona zorlanırsa fraktür-çıkığı oluşabilir. Bu durumda vücudun olanca yükü lateral ligamente biner. Çoğunlukla lig. calcaneo-fibulare yırtılır. Bazen lig. talofibulare anterior’da buna katılır. Talofibular ligament eklem kapsülünün ön kısmına yapıştığı için, kapsül de birlikte yırtılabilir. Ayrıyeten dış malleolus’un ucu kopabilir.
Lateral ligamenti destekleyen ve innervesiyon zedelenmelerine pürüz olan en değerli canlı etken m. peroneus brevis’tir.
6.Ayağın ani ve şiddetli eversiyonlarında m. peroneus brevis tendonu tuberositas ossis metatarsi quinti’yi koparabilir. Bu nedenle radiologlar ayak zedelenmelerinde bu tubersitas’ın kopup kopmadığına öncelikle bakarlar.
7. Tarsal eklemler (Art. intertarseae): Ossa tarsi'ler arasındaki eklemler olup, kıymetlileri subtalar calkaneokuboidal, talokalkaneonauikuler ve transver-sal tarsal (chopart eklemi) eklemdir. Bu eklemler güçlü bağlarla desteklenmiştir.
8. Ayak tarak ve ayak parmak iskeleti eklemleri (Art. metatarsi ve phalengeallis): Ayak bileği kemiklerinin distal sırası ile metatarsal kemiklerin tabanları arasındaki plana tipi eklemlere tarsometatarsal eklemler (topluca lisfranc eklemi olarak adlandırılır) denir. Sair eklemler ele misal halde isimlendirilir. (metatarsofalengeal eklemler, interfalengeal eklemler) üzere.
Arka. Metatarsii Klinik Haber:
1.II. tarsometatarsal eklemin formu nedeniyle II. Metatarsal kemik çok az hareket edebilir. Şayet ayağın distal ucu alışılmadık halde ve ani olarak ziyade çalışırsa, bu kemik kırılabilir. Örneğin, şayet alışkın olmayan bir birey zorlamalı yürüme egzersizleri, çok uzun yürüyüşler, bale egzesizleri üzere çalışmalara kalkarsa kemik yürüme kırığına uğrayabilir.
2.Ayağın amputasyonlarında şayet hikaye çok ilerlememişse Lisfranc amputasyonu tecih edilir. Bu amputasyonun başlangıç noktası olarak tuberositas ossis metatarsi V gerisinden tarsometatarsal ekleme girilir ve eklemin iç ucundan çıkılarak ayak kesilir.
Şayet hikaye biraz daha arkya ilerledi ise amputasyon arka. transversa tarsalis boyunca yapılır. Arka talonvicularis ve arka. calcaneocuboidea munfasıl münferit eklemler olmasına rağmen birebir enine planda nokta almışlardır. İkisine birlikte arka. trasversa tarsalis ismi verilir.
3. I. metatarsopalangeal eklem deforme olup büyüyebilir. Bu durumda ayak başparmağının prosimal ucu dışa sahih dönerek taşabilir. Bu olguya hallux valgus ismi verilir. Dar burunlu ayakkabı giyenlerde çok görülür. Bu bireyler, sesamoid kemiklerinin I. ve II. metatars başları arasında akıllıca konum değiştirmiş olmasından ötürü, başparmaklarını 2. parmaktan uzaklaştıramazlar. Hadise şayet gençlikte başladıysa gitgide ilerler. Prognozu istenilmeyen olduğu için tedavi cerrahidir.
4. Gut marazı; bağ dokusu kemik ve kıkırdaklarda ürat kristallerinin depolanmasıyla gelişen bir metabolik hastalıktır. Çoğunlukla I. metatorsofalangeal eklemde yerleşir. Şişme görülür ve eklemde ağrı vardır.
5. Osteartrit’de birinci tutulan eklem çoğunlukla I. metatarsofalangeal eklemdir. Deformite olmaksızın, ağrıyla birlikte giden bu türlü bir durumdaki başparmağa hallux rigidus ismi verilir.
6. Proksimal falanksın kalıcı bir halde dorsifleksiyonu durumuna çekiç parmakdenir. Çoğunlukla ayağın II. Parmağında görülür. distal falanskflesiyon yahut ekstensiyonda kalbilir. Bu olgu metatarsofalangeal eklemlere fleksiyon yaptıran lumbrikal ve interosseal kaslaın zayıflamalarıyla ortaya çıkar.
7.Bebeklerde ayaktabanı, derialtı yağ yastığının çokluğu nedeniyle düz görülür. Ayak arkusları doğumda var olmasına rağmen, evlat birkaç ay yürümeden evvel muayyen olmazlar. Bu durum sıradan karşılanır.
8.Ayak arkuslarının ve kubbesinin herheangi bir nedenle çökmesi ve ayaktabanın düz olarak basması durumuna düztabanlık (pes planus)denir.
Ayakta duruşta plantar ligamentler ve plantar aponevroz, vücut tartısının baskısı altındaki ayak kubbesinin durumunu himayesinde değerli rollere sahiptir. Şayet bu ligamentler, uzun mühlet ayakta durmak zorunda kalan bireylerde, haddinden fazla halde gerginleşirse, lig. calcaneonaviculare plantere talus başını alttan ehil biçimde destekleyemez. Arcus longitudinalis mediale çöker ve ayağın ucu dışa yanlışsız deviasyon gösterir. Taban olduğu üzere mekana yapışır.
Çok görülen bir düz tabanlık tipinde, üstüne düşen tartı kalktığı vakit arkusların alışılagelmiş biçimine geri dönerler.
Düz tabanda transvers arkuslar da çökebilir. Dıştaki 4 metatarsal kemiğin başları bölgeye dayanacağı için, bunlarda callus oluşabilir. Bu kesimlerde deri de, basınca karşı hami bir mekanizma olarak kalınlaşır. Düz tabanlar çok çabuk yorulurlar.
C. Baş-Boyun ve Gövde Eklemleri
Baş-boyun eklemleri
1. Arka. temporomandibularis: Mandibula kolunun kondiler çıkıntısındaki başçık ile os temporale'deki fossa mandibularis arasında oluşmuş bikondiler bir eklemdir. İnce ve gevşek bir kapsüle sahiptir. Eklem boşluğu içinde discus articularis vardır. Eklem bağları lig. laterale, lig. mediale, lig. sphenomandibıılare ve lig. stylomandibulare'dir.
2. Arka. atlantooccipitaiis: Atlas'ın lateral kitlelerindeki conkav eklem yüzleri ile oksipital kemiğin condilleri arasında oluşmuş, condiler tipte bir eklemdir. Eklem bağları iki membran (membrana atlantooccipitalis anterior et posterior) ile sağ sol iki dışyan bağ (lig. atlantooccipitale laterale)'dan ibarettir. Eklem fleksiyon-ekstensiyon, hafif sağa sola eğilme hareketlerine imkan sağlar.
3. Arka. atlantoaxiale: Dens axis ile atlas'ın ön kemeri ve lig. transversum atlantis arasında trokoid tipte, median bir eklem (art. atlantoaxialis mediana-ligg. alaria başın rotasyonunu hadler.
Başka bağları lig. apicis dentis. Lig. cruciforme atlantis ve membrana tectoria'dır) atlasın lateral kitleleri ile axis'in üst eklem yüzleri arasında plana tipte iki lateral eklem (artt. atlantoaxiales laterales) oluşur.
4. Uzunluğundaki sair eklemler: Boyun omurları arasındaki eklemler olup vertebral eklemler başlığı altında aşağıda anlatılmıştır.
Juncturae columnae vertebralis (Omurga eklemleri)
Omurgayı oluşturan omurlar arasında iki küme eklem vardır. Omur cisimleri arasındaki eklemler (omur kemerlerindeki eklem çıkıntıları arasındaki eklemler).
l. Omur cisimleri arasındaki eklemler: Omur cisimleri birbirleriyle simfizis şeklinde eklemleşmişlerdir. Omur cisimlerinin eklem yapacak alt ve üst yüzleri, ince bir hiyalin kıkırdak tabakası ile kaplanmıştır. C 2’den S l’e kadar corpus vertebralar arasında fibro-cartilaginöz bir oluşum olan discus intervertebralis'ler bulunur. Diskuslar, sert omur cisimleri arasında sonlu ve denetimli hareket imkanları sağlama yanında darbe emici olarakta vazife yaparlar. Bu eklemlerin omurganın ön yüzü ile vertebral kanalın ön yüzü boyunca uzanan iki uzunlamasına bağı (lig. longitudinale anterius, lig. longitudinale posterius) vardır.
2. Omur kemerlerindeki eklem çıkıntıları arasındaki eklemler: Omur kemerlerindeki eklem çıkıntıları (proc. articularis) arasındaki eklemler. Grekçe eklem çıkıntısı manasına gelen zygapophysis teriminden türetilerek arka. zygapophysialis olarak isimlendirilir. Klinikte bu eklemler için "faset eklemleri "terimi kullanılır. Bütün faset eklemleri sinoviyal-plana tipindedir. İnce ve gevşek bir kapsülle sarılı olan eklemler ligamenta flava, ligg. interspinalia, ligg. supraspinalia, lig. nuchae ve ligg. intertransversaria'larla desteklenmiştir. Bu eklemler, üstteki omurun bir alttaki omur üzerinde öne yanlışsız kaymasını engellerler.
Juncturae thoracis (Göğüs eklemleri):
İki küme göğüs eklemi vardır. Bunlardan 1. küme omurlarla kaburgalar arasındaki costovertebral eklemler, 2. küme ise kaburgalar ile sternum arasındaki stenocostal eklemlerdir.
Sağlıklı günler dileği ile...
Mütehassıs Dr.Ali AYYILDIZ - Veteriner Doktor - İnsan Anatomisi Mütehassısı Dr.(Ph.D.)