Pediatrik ses bozuklukları

Merhaba, ses bozuklukları başlığı altında sayabileceğimiz patalojileri/durumları pediatrik kümede ne sıklıkta, ne biçimde görürüz?'e dair bir derlemeyi sizinle paylaşmak istedim.

Biraz ayrıntılı ve uzun olan bu metnin yararlı olmasını dilerim.

1.Larinks

İnsan larinksi kompleks vazifeleri olan bir yapıdır. 3 temel hizmeti olan larinksin 1. hizmeti yutma anında teneffüs yolunu korumak, 2. hizmeti inspirasyon ve ekspirasyon hava akışı sırasında kas kontraksiyonunu sağlamak ve üçüncü hizmeti fonasyondur.

Larinks Embriyolojisi

Bocca ve arkadaşları larinksin, ‘süperior’ ve ‘inferior’ olmak üzere embriyolojik kökenleri farklı ve lenfatik dolaşımları birbirinden bağımsız olan iki başka hemilarinksten oluştuğunu göstermişlerdir. Supraglottik kısım 3. ve 4. brankiyal arklardan köken alır ve oral kavite ile orofarenksin gelişimi ile bağlantılıdır. Glottis ve subglottis ise akciğer ve trakea ile birlikte 6. arktan gelişir.

Larinksin epitelyal döşemesi laringotrakeal tübün kranyal ucunun endoderminden gelişir. Larinksin kıkırdakları 4. ve 6. faringeal yay çiftlerindeki kıkırdaklardan gelişir. Laringeal kıkırdaklar, nöral krista hücrelerinden köken alan mezenkimden gelişirler. Laringotrakeal tübün kranyal ucundaki mezenkim süratle çoğalarak aritenoid şişkinlik çiftlerini meydana getirir. Lisana akıllıca gelişen bu şişkinlikler, yarık halindeki (glottis primitiva-ilkel dil), T harfi biçimli larengeal giriş ve gelişmekte olan larengeal lümeni dar bir yarığa dönüştürür. Larengeal epitelin süratle çoğalması muvakkat olarak larengeal lümenin tıkanmasıyla sonuçlanır. Onuncu haftaya kadar larinks yine kanalize olur. Yine kanalize olma süreci sırasında larengeal ventriküller oluşur. Bu girintiler plica vocalis-ses tellerini ve plica vestibularis-vestibüler kalıntıları oluşturan müköz membran kalıntıları ile sınırlanır. Epiglottis 3. ve 4. faringeal yayların ventral ucunda mezenkim çoğalmasıyla meydana gelen hipobrankiyal kabartının kaudal kısmından gelişir. Bu kabartının rostral kısmı lisanın orta 1/3’lük kısmı olan faringeal kısmı oluşturur. Laringeal kaslar farengeal yayların 4. ve 6. çiftlerindeki miyoblastlardan geliştiği için, bu yayları destekleyen nervus vagusun larengeal kolları ile innerve olurlar. Larinks ve epiglottisin büyümesi doğumdan sonraki birinci üç yılda süratlidir. Bu hengam içinde epiglottis yetişkin biçimini kazanır. (Tülay,2006)

1.2.Pediatrik Larinks

Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemeler sonucunda pediatrik larinksi ile erişkin larinksinin farklı özelliklerde olduğu görülmüştür. Hiyoid kemik haricinde, laringeal kıkırdak yapıları pediyatrik larinkste kemikleşmiş değildir. Hava yolu infraglottik kısımda en dardır. Supraglottik hava yolu üçgen ve ovaldir, glottik seviye gözyaşı biçimine sahiptir ve alt glottik seviye ovaldir. Pediatrik larinks, C2-C3 seviyesinde erişkinden daha yüksek konumlanmıştır ve mandibulanın gerisinde görülür.

Yeni doğan ve çocuklarda, vokal kordun membranöz kısmı, yekun vokal kord uzunluğuna daha az ekte bulunur. Yeni doğan ve küçük çocuklarda vokal fold mukozası daha incedir, mukozaların vokal kordun membranöz kısmının uzunluğuna nispeti erişkinlere nazaran daha yüksektir. Yeni doğan ve küçük çocuklarda yapıdaki farklı katmanlar açıkça görülmemektedir. Pediatrik vokal kordda ligamentöz yapı yoktur ve 1-4 yıl yahut daha sonrasında gelişebilir.

Yeni doğanda, vokal kordun uzunluğu 2.5–3.0 mm'dir ve çocukluk boyunca büyür. Vokal kord uzunluğundaki farklılaşma 10-15 yaşlarında görülür. Larinksin konumu, yapısı ve işlevi çocukluk boyunca değişir. İki yıl içinde, krikoidlerin alt sonu, C5 vertebra seviyesine iner ve 5 yaşına kadar C6 seviyesine ulaşır. C6-C7'nin son konumuna 15 yıl içinde ulaşılır. Laringeal büyüme doğrusaldır, yani tüm yanlarıyla birebirdir. Böylelikle, gırtlak konfigürasyonu büyük ölçüde korunur. Epiglotis birinci 3 yılda düzleşir.

Yeni doğan devrinde ses ortalama500 Hz'dir ve yavaş yavaş kademeli bir düşüş olur ve 7 yaşına kadar 286 Hz'e ulaşır. Ergenliğe kadar vokal özellikler hem erkek hem de kız evlatlarında misal halde ilerler. (Prakash ve Johnny, 2015)

2.Pediatrik Ses Bozuklukları

Ses bozuklukları içtimaî, duygusal sıkıntılara sebep olabilen ve tedavisinde multidisipliner yaklaşım gerektiren hastalıklardır. Umumî pediatrik popülasyonun %25’inde ve mektep çağı evlatlarında ise %40’lara varan orantıda ses bozuklukları görülebilir. (Sataloff,2003)

2.1. Genetik Bozukluklar, Sendromlar

Lipoid Proteinozis (Hyalinosis cutis et mucosae): Otozomal resesif geçişlidir. ECM-1 genindeki mutasyondan kaynaklanır. Dermiste hyalin materyal birikimi ve dermal-epidermal bileşkede bazal membran kalınlaşmasıyla karekterize olan bu bozuklukta birinci belirti ses kısıklığıdır. Veladet sonrası yahut hayatın birinci yıllarında ortaya çıkar.

Ehlers-Danlos Sendromu: Vokal ligamentin ziyade elastikiyetinden kaynaklanan alçak ve monoton sesle karakterizedir.

Plott’s Sendromu: X kromozu geçişlidir. Larengeal abduktör paralizi görülür. MR, zayıf sesli ağlama ve nefesli ses üzere belirtileri vardır.

Cri du Cat Sendromu: 5.kromozomdaki bozulmadan kaynaklı olarak gelişen sendrom, uzun müddetli kedi miyavlamasını andıran ağlama ile karakterizedir. Bu bebeklerin f0’ı olması gerekenden daha yüksektir (ağlarken ortalama 860Hz).

Hurler ve Hunter Sendromu: Otozomal resesif geçişli bir sendromdur. Metabolitler larinkste biriktiği için seste kısıklık ve vokal yorulma görülür.

Von Recklinghausen Nörofibromatozisi: Otozomal dominant geçişlidir. Nörofibromatozis, havayolunda en çok supraglottik seviyede görülür. En çok ses kısıklığı ve dispne ile kendini gösterir. (Yılmaz, 2010)

2.2. Laringomalazi

Larinks yapılarının anormal gelişimine bağlı olarak gelişen yahut GÖRD’e bağlı olarak görülebilecek kıkırdak dokunun yumuşak bir yapıda olması durumudur. Laringomalezi vakalarının %90’ında bir tedavi olmaksızın zaten düzgünleşme olmaktadır. Laringomalazide tipik olarak gürültülü teneffüs görülür. Laringomalazinin önemli olarak sınıflandırıldığı vakalarda teneffüs ve yutma sorunları görülebilir. (Roland,2018)

2.3. Larengeal Web

Larengeal web, tüm konjenital larinks anomalilerinin %5’ini oluşturur. Birçok konjenital web veladet sırasında yahut birinci birkaç ay içerisinde tanılanabilir. Edinsel lezyonlar, enfektif etiyolojinin neden olduğu inflamasyona bağlı olarak olabileceği üzere iatrojenik ve intralarengeal travmaya bağlı olarak da gelişebilir. Semptomlar disfoni, ses kısıklığı, stridor, nefes darlığı biçiminde görülebilir. (Parelkar,2017)

2.4.Laringeal Granülom

Laringeal granülomlar güzel huylu enflamatuar lezyonlardır. Etiyolojisi hala belgisiz olan bu sorun mekanik yahut fonksiyonel travmaya cevaben oluşabileceği üzere idiopatik olarak da gelişebilir(Djukic,2015). Vokal abuse ve missius etmenlerine bağlı olarak granülom gelişimi görülebilir.

2.5. Papillomatozis

Teneffüs sistemi üzerinde görülen ve tekrarlayıcı HPV virüsüne bağlı olarak görülen bening bir neoplazm olan papillomatozis umumiyetle rekürren respiratuar papillomatozis (RRP) olarak isimlendirilir. 4-12/1.000.000 insidansına sahiptir ve ses kısıklığı, öksürük, ses değişikliği, kronik dispne yaygın klinik semptomlarıdır. (Xue,2010)

2.6.Laringeal Hemanjiyom

Subglottik yerde vazoaktif dokuların mezenkimal vasküler malformasyonlarından kaynaklanan konjenital larengeal anomalidir.Kız evlatlarında 2 kat daha sık görülür. 6-18 aya kadar büyüme gösterip ekseriyetle 5 yaşına kadar giderek regresyona uğrarlar. Stridor, teneffüs zahmeti, havlar stilde öksürük, ses kısıklığı ile karakterizedir. (Taner,2010)

2.7.Laringeal Lenfanjiyom

Lenfanjiyomlar, lenfatik sistemin nadir görülen doğuştan bening malformasyonlarıdır. Cohen ve Thompson’un yaptığı kapsamlı araştırmada 160 hastanın sırf 10’unda larinks temelli lenfanjiyom tespit edilmiştir.İzole olarak larinks lenfanjiyoması ise nadirdir 2011 yılına kadar litaratüre sırf birkaç olgu bildirilmiştir.Tutulumun yerine ve kitlenin büyüklüğüne nazaran semptomları değişebilir. Laringeal lenfanjiyomlarda hava yolu tıkanıklığı, stridor üzere vesair bening larinks tümörlerine emsal belirtiler gösterir. (Gupta N., 2011)

2.8.Vokal Fold Paralizisi

Laringomalaziden sonra yenidoğanlarda en sık görülen konjenital anomalidir. Tüm konjenital larengeal anomalilerin %10’unu oluşturur. Bilateral abdüktör vokal kord paralizilerinin birden fazla konjenital olup bunların da yaklaşık %50’sinde ek anomalilerin %10’unu oluşturur. Vokal fold paralizisi; santral hudut sistemine, periferal hudut sistemine, travmatik nedenlere, enflamatuar nedenlere, metabolik nedenlere, genetiğe bağlı olarak görülebildiği üzere idiopatik olarak da görülebilir. Stridor, ses bozukluğu, aspirasyon görülmesi mümkündür.(Ural,2002)

2.9.Sulcus Vokalis

Vokal fold üzerindeki yarığa sulcus ismi verilir. Sulcus deformitesi yaygın olarak üç tipe ayrılan sınıflandırma kapsamında kıymetlendirilir. Tip I fizyolojik bir sulkus iken, tip II ve III patolojiktir. Litaratürde konjenital ve edinsel olabileceğine dair farklı kanıtlar mevcuttur.(Selleck,2015) Pediatrik kümede larengeal görüntülemenin zorluğuna bağlı olarak tanıda gecikme görülebilir. Ses bozuklukları için başvuran evlatların %5’inde sulkus vokalis bulunmaktadır. Sulcus sıklıkla gayrı laringeal anormalliklerle birlikte bulunur. (Xu,2007) Nefesli, cızırtılı bir ses tipik olarak görülebildiği üzere çok hafif belirtiler de verebilir.

2.10.Vokal Nodül

Çocuklarda görülen kronik ses kısıklığının en büyük nedeni vokal nodüllerdir. Pediatrik küme incelendiğinde nodüllerin en çok 3-10 yaş arasındaki erkek çocuklarda olduğu, kız çocuklarındaki nodüllerin ise daha küçük boyutta olduğu görülmüştür. Larinksin hiperfonksiyonunun nodül büyüklüğü ile korele olduğu bulgular arasındadır. (Shah,2005)

2.11.Laringeal Kistler

Vokal kistler epidermik ve mukus retansiyon kistleri olarak ikiye ayrılır. Epidermik kistler, inci gibisi bir görünüşe sahiptir ve içi doludur. Epidermik kist vokal abuse etmenlerine bağlı olarak gelişebildiği üzere lamina propria içinde kalmış epitelden kaynaklı olarak da görülebilir. Mukus retansiyon kistleri, vocal abuse etmenleri, GÖRD, larenjit yahut üst teneffüs yolu enfeksiyonlarına bağlı olarak gelişebilir. Erkek çocuklarda vocal kist insidansı daha yüksektir. (Martins, 2011)

2.12.Laringosel

Larengeal kesede anormal genişlemeden kaynaklanan ve uzunluğunda kitle, ses kısıklığı, teneffüs ıstırabı üzere belirtiler verebilen fakat daha çok erişkinlerde görülen bir bozukluktur. Litaratürde yenidoğan devrinde hava yolu tıkanıklığı şikayeti bulunan laringosel olguları mevcuttur. Yenidoğan periyodundan sonra ise lezyonun önde gelen belirtileri uzunluğunda şişlik, ses kısıklığı, disfaji olarak bildirilmiştir. (Yeşildağ,2004)

2.13.Laringeal Polip

Vokal abuse ve iritanların tesiriyle hemorajlar meydana gelir ve bunun sonucunda hemorajlar kord kenarını bozarak mukozayı sertleştirir ve ses kısıklığına sebep olur. (Sürmelioğlu, 2013) Erkeklerde bayanlara nazaran daha sık görülen polipler çocuklarda nadirdir.

2.14.Reinke Ödemi

Vokal foldların polipoid dejenerasyonudur. Vokal foldların membranöz modülünde kronik difüz ödem görülür. Vokal proses ile ön komissür arasında kordun gevşek aerolar dokusu içine likit birikir. Bu da vibrasyonda zorlanmaya ve vokal fold esnekliğinde azalmaya sebep olur. Umumide sigara içen ve ağır ses tasarrufu olan erişkinlerde görülse de çocuklarda da görülebilir. (Yılmaz,2010)

2.15.Laringeal Neoplazm (maling tümör)

Çocuklarda ve ergenlerde larengeal maling tümörler nadirdir. Birinci tanılanama 1868 yılında yapılmıştır.(Fertilo,1999) Çocuklarda tekrarlayan teneffüs yolu papillomatozisi ve daha evvel ışın almış olmak majör risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Ses kısıklığı, ilerleyici hava yolu obstrüksiyonu, disfaji yahut disfoni görülebilir. (Olgun,2013)

2.16.Psikojenik Ses Bozukluğu

Psikojenik ses meseleleri arasında konversiyon afonisi, konversiyon disfonisi, mutasyonel falsetto ve konversiyon sessizliği sayılabilir. Ani başlayan ya da uzun müddetli gerilim durumu sonrası ani başlayan, istemsiz olarak kısık sesli konuşma yahut sesin çıkmaması biçimindedir. Kişi aslında muhabere kurmak istemekte ama kızgınlık yahut üzgün olma durumunun tesiri ile sözel muhaberede kahır yaşamaktadır.
Birtakım hastaların ikincil yarar nedeni ile insanların anksiyete yahut depresyon durumuna alıştığı ve tedaviye dirençli olduğu gözlenmektedir.(Gökdoğan,)

2.17.Fonksiyonel Ses Bozukluğu

Fonksiyonel ses bozuklukları larinkste mukozal ya da nörolojik bozuklukların olmadığı durumlarda ses üretiminde görülen bozukluklardır. Sesin çokça tasarrufu, yanlış teneffüs ve fonasyon, boyun kaslarının ölçüsüz gerginliği buna yol açar. Literatüre nazaran çocuklardaki ses bozuklukları post mutasyonel periyoddan sonra regrese olur. Yapılan bir çalışmada işlevsel ses bozukluklarının (örneğin hiperfonksiyonel disfoni) % 24’ünde, yalnızca kızlarda kalıcı olmuştur(Bielecka,2014)

3.Ses Bozukluklarında Kıymetlendirme

Ses illetlerinin tabiatı karmaşıktır, binaenaleyh değerlendirmesi de bu durumu yansıtacaktır. Ses fonksiyonunun geniş kapsamlı olarak değerlendirebilmesi için; ihtimamla alınmış bir olgu hikayesi, psikososyal tesirlerinin dikkate alınması ve vokal fold, larinks yapılarının fonksiyonlarının detaylı olarak kıymetlendirilmesi gereklidir. (Aronson,2009)

Ses, fizikî, duygusal ve kişilikle ilgili durumlardan etkilendiğinden, olgu hikayesinde tüm boyutlar sorgulanmalıdır. Hikaye alma ve ses değerlendirmesi sırasında tüm mümkün etiyolojiler değerlendirilmelidir. Ana şikayeti yalnızca larinksle ilgili bir vaka üzere algılamak yanlış tanıya yönlendirebilir; bu nedenle klinisyen sesin, konuşma mekanizmasını ya da tüm vücudu etkileyen daha umum bir bozukluğu tabir edebileceği düşünmelidir.

3.1.Anamnez Alma

Pediatrik ses değerlendirmesinde erişkin ses değerlendirmesinden farklı olarak şikayet ve vokal abuse etmenleri aileden ve dolaylı olarak evlattan alınan malumatlar ışığında yordanır. Kıymetlendirme sırasında şikayetin başlangıç devranı, değişimi, şikayete bağlı olarak başvurulan klinikler ve alınan tedaviler,…,vocal abuse etmenleri tek tek sorgulanmalı ve bu sırada aile ile evlat arasındaki korelasyon gözlemlenmelidir.

3.2.Algısal Kıymetlendirme

Klinisyenin hastanın sesini değerlendirdiği algısal tahlil yapılarak sesin perdesi, sesin yüksekliği, sesin kalitesi ve fonatuar olmayan alışkanlıklar (diplofoni, tremor) değerlendirilmelidir. Bu tahlil için CAPE-V, GRBAS skorlama sistemi kullanılmaktadır.

Hastanın kendisini ya da ailesinin hastayı değerlendirdiği pediatrik Voice Handikap Indekslerde (pVHI) hastayı kıymetlendirmekte kullanılan bir vesair parametredir. 2014 yılında

Özkan ve arkadaşları pVHI’i Türkçeye çevirmişler gerçekliğini ve güvenilirliğini kanıtlamışlardır.

Bunun dışında pediatric voice symptom questionnaire, the pediatric voice outcome survey, the pediatric voice-related quality of life üzere indexlerde kullanılmaktadır.

3.3.Objektif Kıymetlendirme

Akustik ölçümler; temel frekans, amplitüd, pertürbasyon, sinyal-gürültü nispeti, nasalite, subglottik hava basıncı üzere parametreler farklı bilgisayarlı cihazlar ile ölçülerek objektif sonuçlar elde edilir. Cihaz kullanmadan ise s/z orantısı, max fonasyon müddeti üzere objektif sonuçları elde edebiliriz. Alınan doneler hastanın norm kıymetleri ile ilgisini görmeyi, terapi öncesi/sonrası manalı bir fark olup olmadığını ve hastalık-bulgu ilgisini saptamamızı sağlar.

KAYNAKÇA

Sayılgan, Tülay (2006), Larenks Skuamöz Hücreli Karsinomunda Cox-2 Ekspresyonunun Kıymeti. Yayınlanmış bilirkişilik tezi. T. C. Sıhhat Bakanlığı Okmeydanı Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kısmı

Prakash M., Johnny J.C. (2015), Whats special in a child’s larynx?. Journal of Pharmacy & BioAllied Sciences, 2015 Nisan:55-58

Aslan T., Yılmaz T. (2010), Çocuklarda Ses Meseleleri ve Tedavisi, Curr Pract ORL,6(2):342-352 in Rahbar R, Healy GB. Voice disorders in pediatric population. İn Rubin JS, Sataloff RT, Korovin GS. Diagnosis and treatment of voice disorders 2nd ed.New Yorkelmar;2003:345-354

Aslan T., Yılmaz T. (2010), Çocuklarda Ses Sorunları ve Tedavisi, Curr Pract ORL,6(2):342-352

Roland J.(2018), Layngomalacia, 12 Kasım 2018 tarihinde adresinden alındı.

Parelkar K.A. vd.(2017), A misdiagnosed laryngeal web: treated with an innovative self-made keel, Journal of Clinical& Diagnostic Research (11):4-6

Djukic V. Vd. (2015), Laryngeal Granuloma – Benefit in Treatment with Zinc Supplementation?, Journal of Medical Biochemistry 34(2):228-232

Xue Q. Vd. (2010), Recurrent respiratory papillomatosis: an overview, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 29(9):1051-4

Ural A. (2002), Pediatrik hava yolu obstrüksiyonları, 12 Kasım 2018 tarihinde adresinden alındı.

Aronson A.E., Bless D.M.(2009), Clinical Voice Disorders. New York; Thieme Medical Publisher

Olgun Y. Vd.(2013), 5 yıllık takip ile pediatrik laringeal kanser: olgu sunumu, International Journal of Pediatric Otohinolaryngoloy 77(7):1215-1218

Fertiio A. Vd.(1999), Larngeal malingnant neoplasms in children and adolescents, International Journal of Pediatric Otohinolaryngoloy 49(1):1-14

Gupta N. Vd. (2011), Isolated laryngeal lymphangioma: a rarity. Indian journal of otolaryngology and head & neck surgery 63(1):90-92

Martins RHG Vd. (2011), Vocal Cysts: clinical, endoscopic, and surgical aspects, Journal of Voice 25(1):107-110

Xu Z. Vd. (2007), [Pediatric sulcus vocalis].Lin Chung yiğit bi yan hou tou jing wai ke za zhi 21(12):550-1

Selleck AM. Vd. (2015), Sulcus vocalis (type III): prevalence and strobovideolaryngoscopy charecteristics. Journal of voice 29(2):507-511

Shah RK. Vd.(2005), Peiatric vocal nodules: correlation with perceptual voice analysis, International journal of pediatric otorhinolaryngology 69(7):903-909

Bielecka A. Vd.(2014),Long term results of childhood dysphonia treatment. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.;78(5):753-5.

Sürmelioğlu Ö. Vd.(2013), Vokal kordun selim lezyonları, Arşiv kaynak tarama mecmuası 22(1):86-95

Gökdoğan O.,Psikojen ses bozuklukları, 13 kasım 2018 tarihinde

Adresinden alındı.

Yeşildağ E. Vd.(2004), Üç yaşında saptanmış bir laringosel olgusu. Türk Pediatri Arşivi 39:94-6