Seslerini profesyonel olarak kullanan hastalara, sadece otolarengoloji sahasında elde edilemeyecek bilgi birikimi ve yetenek ile müdahale etmek gerekir. Bu sanat performansı disiplininin parçasıdır. Otolaringolog, konuşma patoloğunun ve şarkı sesi araştırıcısının yeteneklerini hastanın sesini yeniden eğitmek ve rehabilite etmek için kullanır. Takım çalışması çok önemlidir. Son 10 yıldır çeşitli mültidisipliner ses merkezlerinin açılması takım çalışmasının önemini göstermiştir.
Profesyonel ses hastaları ayrı bir gruptur. Tanım şarkıcılar ve aktörlerle sınırlanırsa çok dar olarak ele alınmış olur. Mesleği konuşma ve şarkı söyleme yeteneğine bağlı olan herhangi bir kişi (satıcı, resepsiyon memuru, telefon operatörü, avukat, müezzin, tezgahtar, öğretmen, politikacı, toplum konuşmacıları ve doktor) profesyonel ses kullanıcısı olarak değerlendirilmelidir, çünkü bu insanların tümü önemli derecede seslerine bağımlıdır.
Vokal aparata en çok ihtiyacı olan şarkıcı ve aktörlerdir. Bu insanlardaki aşırı derecedeki pratik ve performans stresi diğer tüm meslek gruplarından fazladır. Genelde iyi eğitimli olurlar ve seslerini limitlerinin sonuna kadar kullanırlar. Diğer hiçbir hasta grubu seslerindeki değişikliklere bu grup kadar hassas değildir. Ses bozukluğu olan aktörler ve şarkıcılar en deneyimli otolaringologlar için bile zor vakalardır.
ANATOMİK DEĞERLENDİRMELER
Ses duygusal durumun ve genel sağlığın çok duyarlı bir belirtecidir. Ses bozukluğu olan ses profesyonelinin değerlendirilmesi sırasında, tüm beden ve psikolojik durum birlikte değerlendirilmelidir. Vücudun kendisi vokal bir enstrümandır, larinksde bu enstrümanın en önemli parçasıdır. Ses profesyonelinin vücudundaki hemen hemen herhangi bir yerindeki işlev azalması ses değişikliğine yol açabilir. Bunun için larinks yalıtılmış olarak değerlendirilmemelidir.
Herhangi bir tip ses üretimi için bir ses kaynağına, bir vibratöre ve rezonatöre ihtiyaç vardır. Akciğerler güç kaynağı, larinks titreşim kaynağı ve supraglottik vokal trakt (supraglottal farinks, oral kavite ve potansiyel nazal kavite) sesi sözlere ve şarkıya dönüştüren rezonatördür. Ses, ses profesyoneli hastanın değerlendirilmesinde tek bir birim olarak ele alınması gereken bu üç sistemden herhangi birindeki değişiklikten etkilenir.
Larengeal işlev dış ve iç larengeal kaslara bağımlıdır. Dış larengeal kaslar larinksin pozisyonunu değiştirirler. Klasik eğitim alan sarkıcılar şarkı söylerken dış kasları kullanarak boyunda larinksi stabilize ederler. 92 İç larinks kasları ses tellerinin addüksiyon, abdüksiyon ve gerilimini hassas olarak kontrol etmeyi sağlar.
Larinks içinde insan ses telleri diğer hayvan türlerinin hiçbirinde bulunmayan eşsiz yapılardır. Hirano ve diğerleri 46,47 insan ses telinin laminar yapısını anlamamıza yarayan vokal kord titreşimi için gövde örtüsü teorisini tanımlamışlar. Ses telleri stratifiye skuamöz epitelle örtülmüştür. Subepitelyal doku, lamina propria yüzeysel, orta ve derin katlara bölünmüştür. Yüzeysel tabaka gevşek bağ dokusunun ekstraselluler matriksi için protein üreten fibroblastları içerir ve genelde Reinke boşluğu adını alır. Orta tabakada elastik liflerden, derin tabakada primler olarak kolla gen liflerden oluşmuştur. Derin tabakadaki kollagen lifleri, alttaki vokal kordun ana kitlesini oluşturan tiroaritenoid kas tabakasına girer.
Vokal kord vibrasyonunun vücut örtüsü teorisinde, örtü lamina proprianın yüzeysel tabakası ve üstü saran epitelden oluşmuştur. Vokal ligament olarak bilinen lamina proprianın orta ve derin tabakası bir geçiş bölgesi oluşturur, ve gövde primer olarak tiroaritenoid kastan oluşmuştur. Vokal kord örtüsünün ve gövdenin kontrast oluşturan kitleleri ve fiziksel özellikleri hava ses tellerinden geçtikçe değişik oranlarda hareket eder. Bu hareket, ya da titreşim, havaya vurarak ses oluşturur. Vızıldama benzeri oluşan bu ses supraglottik vokal trakt tarafından modüle edilerek ses ve şarkıya dönüştürülür.
Kan damarları vokal kordlara anteriordan ve posteriordan girerler. Damarlar kordun uzunlaması olan aksına paralel olacak şekilde ilerlerler. Bu düzenleme örtünün gövde üzerinde damarlara aşırı gerilim ve yırtma kuvveti oluşturmadan vibrasyonuna izin verir. Elektron mikroskobu ile vokal kord mikro dolaşımında çeşitli arteriovenöz şantların olduğunu gösterilmiştir. Bunların bu bölgeye olan kan akımının otoregülasyonuna izin verdiği düşünülmektedir. 69 Gray ve diğerleri41 bazal membran bölgesi ve lamina propria içeriğini ortaya çıkarmaya başlamışlardır. Bazal membran bölgesi epidermisi lamina proprianın yüzeysel tabakasına tutturan kompleks bir bölgedir. Vokal kord vibrasyonu sırasında oluşan aşırı gerim kuvveti burada oluşur. Aşırı gerim kuvveti bazal membran bölgesinde bozulmalara ve bu bölgede inflitrasyona yol açabilir. 40 Bu olay nodül oluşumunda önemlidir. Lamina proprianın yüzeysel tabakasında tip 3 ve tip 7 kollagen lifleri kesişirler. Bu düzenleme bazal membran bölgesini lamina proprianın yüzeysel tabakasına fikse eder, ama aynı zamanda titreşim sırasında pasif gerilime izin verir.29,39,41,42
İmmunohistokimyasal analiz bazal membran bölgesi ve lamina proprianın ekstraselluler matriksinin araştırılması için kullanılmıştır. Vokal kord nodülü gibi hastalıklı durumlarda, bazal membran bölgesi önemli oranda genişlemektedir. Klinik olarak polip tanısı konmuş lezyonlarda kollagen tip 4 ün sağlıklı durumlardan daha az olduğu izlenmiştir. Bu göreceli zayıflık polip oluşumuna ortam hazırlamış olabilir.24,39
SES OLUŞUMU
Vokalizasyon havayla ya da güç kaynağı ile başlar. Larinkse( ossilatör) hava akımı yollayarak akciğerler ses üretimi için gerekli enerjiyi sağlar. Havanın salınmasının kontrolü için diyafram, interkostal, sırt ve abdominal kaslar ve göğüs duvarının elastik yaylanması beraberce çalışırlar.50,51 Klasik eğitim almış şarkıcılar abdominal ve torasik kasları nefes vermek için kullanırlar; sesi daha etkili bir şekilde üretmek için klasik eğitim almamış şarkıcılara göre total akciğer kapasitelerinin daha büyük oranını kullanırlar. 37,38 Larinkse havanın etkin bir şekilde itilmesi eğitimli ve eğitimsiz ses sanatçıları arasındaki ana farklılıktır.
Diyafram gevşeyip göğüs duvarı dinlenme konumuna gelince, hava neredeyse tamamen kapalı ses tellerine itilir. Trakea ve subglottisin hava pasajının genişliğiyle kıyaslandırınca glottik seviyede hava pasajının genişliğinin azalması sonucu, hava sütununun hızı arttıkça glottis bölgesindeki basınç düşer. Basınçtaki düşme sonucu oluşan bu vakum, vokal kordun membranöz kısmındaki rima glottisteki bükülebilen dokuyu birbirine doğru yaklaştırır. Artan subglottal hava basıncı kordların açılmasını sağlar. Vokal kordlar ya da rima glottal dokular, birleşen ve ayrılan glottal konfigürasyon oluşturarak inferiordan superiora doğru (inferiordan superior dudağa doğru) açılırlar. Özellikle vokal kord örtüsü üzerindeki hava sütunundaki aerodinamik güçler ve vokal kordların myoelastik özellikleri hava glottisden dışarı çıkarken hava sütununu iten rima glottal dokunun tekrarlayan açılıp kapanmasından sorumludur. Süregen durumdaki trakeal hava basıncının glottal aktivite tarafından bütünlüğünün bozulması ses üretimine neden olur. Titreşim kaynağı tarafından üretilen ses vızıldama kalitesindedir. Profesyonel ses üretiminde glottal ses oluşumu, ses supraglottal trakta ulaşmadan önce, glottal sesin intensite ve frekans karakterini etkiyebilen istemsel kas aktivitesi tarafından komplike edilebilir.
Ses kaynağının intensitesi subglottik basınçla direkt bağlantılıdır. Yani, subglottal basınç yükselince, ses intensitesi de yükselir. İnsanlar subglottal basıncı kullanarak ses intensitesini iki metotla değiştirebilir. İlki ve muhtemel en etkili metot, trakeadan dışarı çıkan havanın kuvvetinin modifiye edilmesidir. Bu abdominal ve torasik kas aktivasyonu ile alınan havanın arttırılması ve sonra, kısmen torasik kafes elastik sarmal özellikleri ve kısmen istemsel kas aktivesi ile dışarı çıkan hava akımının kontrolü ile başarılır. Klasik şarkı söylemenin bölgesel klasik okulları bu fenomeni başarmak için değişik bölgelerde kas kontrolünü vurgularlar. Fakat bu etki, şarkı söylerken kullanılan hava yüzdesinin arttırıldığı zamanla oluşan etki ile aynıdır. Subglottal basıncı kontrol etmek için kullanılan ikinci metot vokal kord adduksiyonda kullanılan kuvvetin modifikasyonudur. Bu metot daha az etkindir. Tiroaritenoid(TA), lateral krikoaritenoid(LKA) ve interaritenoid kas aktivitesini arttırarak larengeal kapanma kuvvetini arttırarak glottal açılmaya karşı daha büyük bir direnç elde edilir. Bu sonuç olarak subglottal basıncı arttırarak ses intensitesini arttırır. Fakat, vokal kord titreşim frekansı direkt olarak titreşim sistemindeki gerilime bağlıdır. Bunun için, eğer ses intensitesi titreşim sistemine gerilim ekleyerek kontrol ediliyorsa , titreşimin frekansı istenmeyerek etkilenebilir.
İyi eğitimli vokal profesyoneller bağımsız olarak kaynak sinyalin karakteristik frekansını vokal kord titreşiminden istemsel davranışa doğru değiştirebilirler. Bu krikotiroid(KT), TA, LKA, ve IA kas aktivitesinde ayarlamalar aracılığı ile olur. KT kas aktive olduğu zaman vokal kordu uzatır örtüyü gerer ve titreşimin frekansını yükseltir. Gerilimin derecesinin ince kontrolü, KT kas kasılmasını, TA, LKA, ve IA kas kuvvetleri ile dengeleyerek vokal kordları fonasyon için uygun pozisyonda tutarak olur. Karşılanmamış KT kas kasılması glottal kas genişliğini arttırır, bu da titreşim döngüsünü negatif olarak etkiler. Ek olarak, bu mekanizmanın ince kontrolü şarkı sesinin şarkıcıların tanımıyla göğüs ve baş ses bölgeleri yumuşak geçişini sağlar. Uygunsuz ya da karşılanmamış değişiklikler seste kaymalar olarak algılanan duruma yol açar. Klasik eğitimli bir şarkıcı için bu durum hoş olmayabilir, fakat ticari şarkılarda stilistik efektler için kullanılabilir. Bu teknik yodelistenilen sesi çıkarmak için muhtemelen en çok kabul edilen stilistik tekniktir.
Vokal kord ossilasyonu tarafından üretilen ses kaynağı sinyalleri temel frekans olarak tanımlanan temel titreşim hızına sahiptir. Ek olarak ossilatuar kaynak geniş bir harmoni spektrumu üretir. Her harmonik temel frekansın tam sayı çarpımlarıdır. Supraglottal vokal trakt; uzunluğuna, şekline ve distal uçtaki açıklığın uzunluğuna bağlı olarak harmonik spektrum kaynağının belirli bölgelerini amplifiye ya atenüe eder. Amplifiye edilen harmonik frekanslar formant bölgeleri olarak tanımlanırlar, vokal iletişim olarak algılanan ses kaynağından konuşma seslerine dönüşen çıkışı şekillendirirler. Vokal ses üretiminde önemli dört ya da beş formant bölgeleri vardır. Bu bölgelerin ilk ikisi sesli belirlenmesinden primer olarak sorumluyken, üçüncü, dördüncü ve beşinci formant bölgeleri sesi şekillendirir, ya da tınıyı (timbre) sağlar. Vokal profesyoneller, özellikle klasik eğitim almış olanlar, vokal traktın karakteristiğini bu formant bölgelerini modüle edecek ya da değiştirecek şekilde etkileyebilirler. Üçten beşe formant bölgeleri vokal traktın karakteristiğindeki istemsel değişiklikler ile birbirine yaklaştırılınca, birbirlerini amplifiye ederler böylece şarkıcı formantı denilen bir zil sesi oluşturulur. 2300 3200 döngü/saniye deki bu formant bölgesi, öncelikli olarak insan adituar sistemi tarafından diğer frekansların üzerinde algılanır ve şarkıcının orkestra ve diğer aletlerin sesinin üzerinde duyulup anlaşılmasını sağlar.88-90 Bu prensiplerin uygun kullanımı profesyonel ses kullanıcısına daha iyi vokal verimlilik sunar, bu daha az fiziksel çabayla ışınımsal çıkıştır. Gene, vokal trakt uzunluğunu abdominal, torasik ve servikal kasların aktivitesi ile değiştirerek; farinks, dil, çene, ve dudaklar ile vokal trakt şeklini değiştirerek; distal açıklığın genişliğini primer olarak çene ve dudakların hareketleri ile değiştirerek, eğitimli bir vokal profesyonel oluşturulan sesin formant bölgelerini modüle ederek dinleyici için estetik bir ses kalitesi ortaya koyabilir. İster klasik ister ticari olsun vokal eğitimin amacı, sarkıcıya bu vokal alt-sistemleri kontrol ederek istenilen estetik olarak doyuma ulaştıran sesi oluşturmaktır.
LARYNGEAL STROBOSKOBİ
Oertel70,71 tarafından 1878 de ilk bildirilmesine rağmen stroboskopik muayene son zamanlarda popüler olmuştur. Stroboskopi, yardımsız insan gözü tarafından görülemeyecek çok hızlı oluşan vokal kordların vibratuar patternleri görüntülemek için gereklidir. 80,82,83 Tablot'ün yasasına göre, retina sadece beş görüntü/saniye çözümleyebilir. Bunun için, retinaya 0,2 saniyeden (beş görüntü/saniye) daha kısa sürede sunulan görüntüler süregen olarak görülür ve okular korteks tarafından hareket oluşturmak için birleştirilir. Vokal kordlar 75 1000 döngü arası titreştiği için en düşük vibratuar patternler bile yardımsız görülemez. Stroboskopi sırasında larinks ksenon ışık kaynağı ile görüntülenir. ksenon ışığının karakteristiği hızlı patlamalara izin vermesidir. Bu bağlamda larinks sadece kısa bir zaman diliminde 1/1000 saniyelik bir aralıkta izlenebilir. Çok çeşitli vibratuar döngülerin çeşitli noktalarından örneklenen bu kısa görüntüler, birleştiklerinde larengeal vibratuar dokunun yavaş hareketinin izlenmesini sağlarlar. Modern stroboskopik düzenekte, larengeal vibrasyon bir mikrofon tarafından algılanmakta ve ksenon ışık ateşlemesinin hızını kontrol edilmektedir. Larengeal görüntünün görüntüsel örneklemesinin oranı , vibrasyon oranı ile faz dışı kalırsa, larengeal doku hareket ederken izlenir. Örnekleme hızı vibratuar oranla aynı fazda olursa, larengeal doku hareketsiz olarak izlenir.
Stroboskopi vokal kordların vibratuar hareketi gözlemlemeye izin verir, bu sabit ışıkta mümkün değildir. Daha önce anlatıldığı gibi bu vibratuar aktivite ses üretimi için gereklidir. Bunun için, stroboskop kullanarak gözlemci küçük lezyonların normal larengeal vibratuar patterni nasıl değiştirdiğini izleyebilir. Sonra bu lezyonun önemi belirlenebilir.
Vibratuar durumu ilgilendiren bilginin sağlanması yanında, video formatında kayıt edilen muayenelerin daha önceki muayeneler ile karşılaştırılması ve konsültasyonlar için kullanılabilir. Bu bilgi vokal sorunların tanısında etkinliği arttırmaktadır. İdeal olarak, her profesyonel ses hastasının, sağlığı ve sesi normal olan zamana ait temel bir larengeal stroboskopisi olmalıdır. Bulgular disfonik durumlardaki vokal kord görüntüleri ile karşılaştırılabilir, vibrasyon patternlerinin disfoni nedenlerine etkisi üzerine sonuçlara gidilebilir.
Kaydedilmiş larengeal stroboskopik muayeneler glottal vibratuar patternlerin günler, haftalar ve yıllar içindeki değişimleri izlenebilir. Bu olay, aralıklı muayene olarak bilinir, ve larinks üzerindeki davranışsal, medikal ve cerrahi müdahalelerin etkilerin araştırılması için kullanılabilir. Larengeal stroboskopik bulgulardaki değişiklikler gösterilebilir ve video, bilgisayar formatında depolanabilir ya da çıktı alınabilir.
Larengeal stroboskopinin yorumlanması için sağlıklı larinksin çeşitli frekanslar ve intensitelerde fonasyonu sırasındaki görüntüsünün bilinmesi gerekir. Yorumlama için düzenli bir formatın olması bu sübjektif testin daha objektif yorumlanmasını sağlar. Larengeal stroboskopinin standardize edilmiş kontrol listelerine ulaşılabilir.13,46,49,83 Değerlendirme kriterleri simetri, amplitüt, periyodisite, mukozal dalga yayılımı ve glottal kapanmayı içerir . Bu vibratuar karakteristikler rahat bir ses seviyesinde ve modal ses frekansında değerlendirilir. Profesyonel ses hastalarında, larengeal stroboskopinin yüksek ve alçak frekansta ve yumuşak fonasyon sırasında yapılması daha faydalıdır. Bu vibratuar karakteristikleri içeren ek bilgi sağlar.
Simetri vokal kordların eş görüntüsü demektir, bunlar glottal titreşim sırasında birbirlerinin ayna yansımaları olarak görülürler. Vokal kordların: kitle, gerilim, lamina proprianın yüzeysel tabakasının ya da mukozanın dalganabilirliği gibi mekanik özelliklerinde değişiklik ya da enflamasyon simetriyi değiştirebilir. Asimetri disfoniye neden olur.
Vibrasyon amplitüdü vokal kordun orta membranöz bölümünün vibrasyon sırasında laterale hareketidir. Bu normal olarak görülen kordun üçte bir ile yarı genişliğine denk gelmektedir. Yine, vokal kordun kitle, gerilim ve dalgalanabilirliği amplitüdü değiştirir.
Periyodisite, ya da başarılı glottal döngülerin regülaritesi, stroboskopik ışığın frekansla senkronize edilmesi ile kesinleştirilir. Bu görüntüyü ' döndürür''. Vokal kordların algılanan hareketi aperiodisite derecesini gösterir. Vokal kordların ve akciğerin dengesinde değişiklikler aperiodik vibrasyona neden olur. Tek bir fonasyon sırasında, vibratuar döngüler perodikten aperiodiğe kayabilir. Bunun için, vibratuar patternin tam periyodik, çoğunlukla periyodik, çoğunlukla aperiodik, ya da tam aperiyodiktir.94,100
Mukozal dalga ilerlemesi kordun superior yüzünde görüntülenir. Bu vokal kord vibrasyon intensite ve frekansına bağlıdır. Lamina proprianın yüzeysel tabakasını dolduran, vokal ligamanı inflitre eden ya da iten lezyonlar mukozal dalgayı sınırlar ya da elimine eder. Kontrast olarak, lamina proprianın yüzeysel tabakasının yüzeysel bölümü ya da mukozaya sınırlı küçük ya da orta boyutta lezyonlar, azalmış ya da asimetrik olsa bile, genel olarak dalganın ilerlemesine olanak verir.26,85 Son olarak, büyük ve eksofitik lezyonlar mukozal dalgayı glottal şekli değiştirerek ve glottal kapanmayı bozarak değiştirirler. Mukozal dalga vertikal faz farklılığı ile ayrılmalıdır, bu vokal kordların alt ve üst dudaklarının kapanmalarındaki zaman farkıdır.
Membranöz glottis kapanması larinksin etkinliği için hayatidir. Erkeklerde tam glottik kapanma olurken, kadınların % 70 inde normal olarak küçük bir posterior açıklık bulunur. Kapanma tipi tam, kısa ya da uzun, küçük ya da büyük posterior açıklık, ince boydan boya, eliptik, kum saati ya da asimetrik kum saati şeklinde olabilir. Kapanma; kitle lezyonu, skar, müsküler gerilim ve nörolojik anormallikler nedeniyle değişebilir.
SES ANALİZİ
Ses titreşimini ölçmek ve sesi kuantifiye etmek için çeşitli metotlar vardır. Vokal kord işlevini dokümantasyonu için hiçbir test altın standart olarak değerlendirilmez. Her testin belirgin sınırlaması vardır. Ek olarak, tekrarlanan testlerde hastanın kendi içinde ve hastalar arasında da çeşitlilik mevcuttur. Bunun için, profesyonel ses hastalarında, eğitimli gözlemcinin algısal analizi ses ile ilgili hasta memnuniyeti başarılı bir girişim için en kullanışlı belirteçlerdir. Çoğu laringolog özellikle preoperatif ve postoperatif ses dokümantasyonunu dikkate alarak objektif ve yarı-objektif ses analizini önemli olarak değerlendirirler. En uygun test ve performansı, göreceli önemi ve yorumlanması hakkında fikir birliği yoktur.
Akustik Ölçümler
Akustik analizler preoperatif ve postoperatif cerrahi sonuçları objektif olarak dokümente etmek ve karşılaştırmak için kullanılır. Akustik ölçümler temel frekans, perturbasyon ya da frekans ve amplitüdde döngüden ve döngüye varyasyon, maksi mal frekans aralığı ve diğerleridir. Aralıklı muayenelerin karşılaştırılması yüksek kalite mikrofon ve katı şekilde standardize edilmiş teknikte kayıt sistemi ve hasta sorgulaması gerektirir. Çeşitli bilgisayarlı akustik analiz sistemleri olmasına rağmen, bunların ortalama hasta için faydaları sınırlıdır. Akustik ölçümlerin hasta eforundaki varyasyona sekonder olarak güvenirliği sınırlıdır. Ek olarak, disfonik seslerde periyodik titreşimi değerlendirmek için dizayn edilmiş akustik ölçümlerin geçerliliği, disfoni aperiodik titreşime neden olduğu için, tartışmalıdır.
Spektrometre
Spektrometre vokal harmonik ve sesin tepe noktaya ulaşma zamanı, intensite ve frekans hakkında görsel bilgi sağlar. Bu rezonansın etkisini ( formant yapısını) ve larengeal vızıltıdaki artikülasyonu gösterir. Spektral analiz, rezonans değişikliklerini değerlendirilmesi ve karşılaştırılmasında, farinks üzerinde cerrahi prosedürler sonrası vokal değişiklikleri dokümente etmekte yararlı olabilir. Bazı larengeloglar bunu şarkıcılarda ve diğer profesyonel ses hastalarında faydalı bulabilir.5,78
Elektroglottografi
Elektroglottografi, glottal kapanmanın etkinliğinin vokal kordların temas zamanının grafik olarak kayıt edilerek ölçülmesidir.Stroboskopi ile tam görülemeyen vokal kord açılış ve kapanış oranlarını gösterir. Elektroglottografi, hastanın boynunun her iki tarafına düşük voltajlı yüksek frekanslı akım geçen iki adet elektrot yerleştirilerek yapılır. Glottisin kapanıp açılması ile değişen elektrik empedansı ölçer. Bazı klinisyenler bu ölçümü objektif ve tekrarlanabilir olarak değerlendirirler. Elektroglottografi larengeal stroboskopi ve diğer vokal ölçümlerle birleştirilince klinik olarak yararlı bilgiler sunabilir.6,64,68
Aerodinamik Ölçümler
Aerodinamik ölçümler hava akımının sıvı mekaniğine dayanır ve hava akımının, hacmin, ve basıncın ölçümünü içerir. Bazıları Ohm yasası ile ilgilidir( D = B/A, D larengeal direnç, B subglottal basınç, ve A hava akımıdır).
Normal aerodinamik bilgi çok geniştir, hastalar arasında karşılaştırma yapmak bu nedenle anlamsızdır. Fakat cerrahi müdahale yapılan hastalardaki özellikle larengeal kapanmada değişikliklerin değerlendirilmesinde, ölçümlerdeki değişiklikler oldukça anlamlıdır.
Standard akciğer fonksiyon testleri akciğerleri objektif olarak değerlendirmek için kullanılabilir. Hastanın vokal yorgunluğu ve disfoni temelinde orta obstrüktif ve restriktif akciğer hastalıkları bulunabilir. Bronkodilatatör denemeleri ve metakolin testi ile öksürük-varyant astma ve diğer reaktif havayolu hastalıkları ekarte edilebilir.
Subglottal basınç, trakeal ponksiyon ve özofageal balon gibi teknikler yerine indirekt metotlarla ölçülebilir. Glottis açıkken oral basınç aracılığıyla ölçülür. /p/ ve /t/ gibi nefessiz son sessizleri için, oral basınç, açık vokal kordlar karşısında subglottik basınçla dengeye ulaşır.
Maksimum fonasyon zamanı (1) rahat bir frekansta sesli harf /a/ nınbir nefes ile seslendirilen fonasyon uzunluğu ve (2) derin inspirasyon sonrası çıkan sesin ortalamasıdır. Çok yüksek oranda değişken olmasına rağmen larengeal kompetans ve glottal kapanma mantıklı şekilde tahmin edilebilir.
Uzamış sesli harf /a/ nın ortalama hava akımı oranı ( hava akımı hacmi / fonasyon zamanı) nadir olarak test edilir. Genel olarak, düşük akım oranları larengeal hiperfonksiyon, obstrüksiyon ve primer akciğer hastalığını düşündürür. Artmış değerler glottal kompetansta anormallikleri gösterir ve hava kaçağına yol açar.
Algısal Analiz
Profesyonel sesin değerlendirilmesi için 'eğitimli ' kulak en ayırt edici enstrümandır.7,28,61 Profesyonel sesin algısal iyileşme ya da kötüleşmesi şarkıcı, yönetici, diğer şarkıcılar, laringolog, ses konuşma patologu ve şarkı sesi bilimcisi için kritiktir. Algısal analizin daha objektif olması için vokal karakteristikler bağımsız olarak sistematik bir şekilde incelenebilir. Ek olarak, hakimler sübjektif önyargıyı azaltmak için vokal değerlendirme eğitim alırlar. Fakat, vokal karakterler terminoloji üzerinde evrensel bir fikir birliği yoktur. Hirano48 geniş olarak kullanılan GRBAS skalasını ( grade, kaba, hava kaçaklı, astenik, zorlanmış) önermiştir. Buna rağmen, Sundberg91 ve Kreiman ve diğerleri 60 bu alanda araştırma yapmışlar ve algısal analizin klinik uygulamasının bu zamanda zor olduğu sonucuna varmışlardır.60,91
Ses Sonuçları
Vokal ölçümlerdeki günlük varyasyonlardan dolayı, vokal kalite, sıklıkla hasta memnuniyeti ya da sesin değişik zamanlarda karşılaştırılması ile saptanır. Hasta memnuniyeti direkt sorularla ya da algılanan vokal sorunları derecelendirmek için özel olarak tasarlanmış anketlerle değerlendirilir. Ses kayıtlanmış örneklerle direkt olarak karşılaştırılabilir. Gün ve diğer ayırt edici faktörleri elimine ederek ses değişikliklerinin kör analizi yapılabilir. Bir karar verici topluluğu zaman içinde objektif kalitatif değişiklikleri kör olarak değerlendirebilir. Özel bir terapötik girişimin etkisi bu şekilde değerlendirilebilir.
Sonuç araştırmaları çoğu hastalığı çalışmak için değerli bir araç haline gelmiştir. Hastanın ses algısı ve onun tedaviye olan cevabını değerlendirmek için ses handikap indeksi geliştirilmiştir.12 Bu araştırma metodu profesyonel ses hastalarının değerlendirmesinde değerli olduğunu kanıtlamalıdır.
DEĞERLENDİRME
Tıbbi Geçmiş
Şimdiki hastalıkla ve daha önceki medikal sorunlar üzerine tam bir anamnez gereklidir. Çeşitli otolaringologlar hasta anketleri geliştirerek en geniş tıbbi hikayeyi almakta ve değerlendirme sürecini hızlandırmaktadırlar.77
Hasta tıbbi öyküsünde ve genel sağlığında en dikkati çeken noktalar akciğerleri, postürü ve hidrasyonu etkileyen hastalıklardır. Akciğerleri etkileyen herhangi bir akut ya da kronik durum şarkıcının sesini önemli derecede etkiler. Astma, amfizem ya da kronik bronşit gibi akciğer fonksiyonunu bozan hastalıklar şarkıcının sesine güç sağlayan kaynağın gücünün azalmasını sağlar. Kas-iskelet sistemi hasarları postürü değiştirir ve boyunda hastanın larinksine pozisyon verme kabiliyetini engeller, bu da vokal disfonksiyona neden olur. Reçeteli ve reçetesiz ilaçlar otonom sinir sistemi üzerine olan etkileri ve larinks ve vokal trakta olan indirekt etkileri ile sesi değiştirirler.55,93 Hastanın duygu durumunu etkileyen ilaçlar hastanın vokal işleve olan yaklaşımını değiştirir. İlaç dehidrasyona neden olarak larengeal kayganlığı azaltır ve bu da vokal kord vibrasyonunu etkiler. Kadınlarda öyküye sesi kötü yönde etkileyebilen oral kontraseptif kullanımı ve hormonal ilaçlar( örn; danazol ) da dahil edilmelidir.14,84,98
Şarkıcının kişisel alışkanlıkları not edilmelidir. Sık alkol kullanımı ya da alkol bağımlılığı dehidrasyona neden olarak sesi etkiler ve karar alma mekanizmasını bozar. Kafein ( bir diüretik) ve yüksek yağlı süt ürünleri mukus sekresyonlarını kalınlaştırarak ve vibrasyonun etkinliğini azaltarak etki ederler. Bazı yiyecekler ve alkol gastroezofageal reflüyü arttırırlar.55 Son olarak tütün kullanımı sorgulanmalıdır. İçe çekilen sigara dumanı mukozayı akut olarak irrite eder ve reflüyü arttırır, bu da vibratuar etkinliği azaltacak anlamına gelir. Ek olarak, sigara neoplastik değişime yol açar.
Larengeal disfonksiyonu olan hastalarda geçirilmiş cerrahi öykü önemlidir. Baş boyunla ilgili prosedürlerin yanında endotrakeal entübasyon öyküsü, larinks etkilenebileceğinden dolayı, sorgulanmalıdır. Yakın zamanda geçirilmiş abdominal ya da torasik cerrahi, şarkıcının inspirasyon ve ekspirasyondaki kapasitesini operasyon sonrası haftalar ve aylar boyunca sınırlayabilir.
Endokrin bozuklukların ortaya çıkarılması da faydalıdır. Hipotirodinin larengeal bulguları Reinke boşluğunda dramatik ödeme neden olabilir.44 Hafif şiddette hipotiroidizm bile sesin anlaşılmasını güçleştirir, perde azalmasına ve vokal yorgunluğa neden olur.
Menstürasyonun hemen öncesi ve sonrasında hormonal dalgalanmaların neden olduğu ses değişiklikleri daha az anlaşılmıştır. Flach ve diğerleri34 kadın şarkıcıların %75 inin seslerinde perde azalması ve ses yorgunluğu gibi premenstrual değişiklikler olduğunu belirtmişlerdir. Sitolojik sürüntüler kullanılarak Abitbol ve diğerleri2 vokal kord epitelial hücrelerinde menstruasyona denk gelecek şekilde döngüsel değişikler olduğunu objektif olarak göstermişlerdir. Bu laringopthia praemenstrualis olarak tanımlanmıştır.63 Vokal kord varisleri menstruasyondan önce ve sonra boyut olarak büyümektedirler ve bunlar submukozal vokal kord hemorajisi ile ilgilidirler.22,79 Vokal kord varisleri sıklıkla kadın profesyonel ses hastalarında bulunmaktadır. 1,22,67,73
Alınan öykü aynı zamanda şarkıcının nasıl bir eğitim aldığını da içermelidir. Hastanın şu an vokal eğitimcisi var mı, ya da eğitimciyi yeni mi değiştirdi? Hastanın uzun dönem amaçları nedir? Eğitimli bir vokal, vokal tekniğini eğitimsiz olandan daha çabuk bir şekilde düzeltebilir.
Şimdiki Hastalığın Öyküsü
Şarkıcının şikayetinin doğası dikkati bir şekilde gözden geçirilmelidir. Vokal profesyonel basit olarak seste kabalaşmadan yakınabilir. Sestekabalaşma, (sıklıkla) üst perdenin kaybı, cızırtılı ses, pitch (frekans) düzensizliği, şarkı perdeleri arasında geçiş zorlukları ve erken vokal yorgunluk gibi çok çeşitli vokal anormallikleri tanımlar. Bunlar sıklıkla larengeal ödem, kas gerilim disfonisi, ekstraözofageal reflü, üst solunum yolu enfeksiyonları, nonneoplastik lezyonlar ya da kötü vokal tekniğin semptomlarıdır. Bunun için, hasta özel olarak ses aralığı, frekans kesintileri, anterior servikal rahatsızlık, özofageal reflü ve zihinsel ve fiziksel güç açısından sorgulanmalıdır. Vokal zorlanmanın başlangıç ve bitişi genellikle neden konusunda ipuçları sağlar. Zorluğun gün içindeki zamanı, disfoniyi arttıran durumlar, zorluğun hemen öncesindeki olaylar, disfoni ve ses kullanımı arasındaki ilişkinin nedenini ortaya çıkarmak önemlidir ve tedavide faydalı olabilir.
Hava yolculuğu, eski sahnelerde performans, kimyasallara ve dumanlara temas, takvimin çok dolu olması bu problemlere yol açabilecek profesyonel aktivitelerdendir. Uçak yolculuğu ses kullanıcısı için bir sorun teşkil eder çünkü uçaklardaki hava çok kurudur( %5-%10 göreceli nem) ve larinksi etkiler; arka plandaki gürültü hastanın daha yüksek sesle konuşmasına yol açar.32 Tozlu olabilecek eski sahnelerde performans, allerjenin yoğun olduğu bölgelerde dolaşmak hasta sesinde bozulmalara neden olabilir. Partilerde sigara dumanı da dahil olmak üzere çeşitli irritanlara maruz kalmak ya da sigara dumanı dolu mekanlarda performans sesi etkiler. Çok sık röportaj yapılan vokal ses profesyonellerinde çeşitli derecelerde disfoni gelişebilir. Şarkıcının takvimi vokal kord lübrikasyonu için fazla miktarda su içmesini zor bir hale getirebilir, ve şarkıcı esas olarak şarkı söylemede problemden yakınsa da, esas zorluk aşırı konuşmaya bağlı vokal istismardır. Konuşma sesinin belirgin derece istismarı şarkı söylemede belirgin güçlüğe yol açar.
Sıklıkla, genç bir vokal profesyonel sorun belirgin hale gelince ya da turneye çıkacakken ya da yakın gelecekte performansı varsa yardım arar. Tedavi şekli bir dahaki performansın ne zaman olacağına bağlı olarak değişir. Buna tedavi planı hazırlanırken dikkat edilmelidir.
Fizik Muayene
Otolaringologa ya da laringologa giden her ses hastasına mutlaka tam baş boyun muayenesi yapılmalıdır. Vokal profesyonelin fiziksel değerlendirmesi hasta doktorun ofisine girdiğinde yürümesi ve postürünün değerlendirmesi ile başlar. Hasta omuzda geride ya da omuz gevşek şekilde rahat şekilde durabiliyor mu? Hasta gergin ya da sinirli mi?
Hikaye alırken doktor hastanın konuşma sesini de değerlendirmelidir. Ses frekansı hastanın yaş, cinsiyet ve vücut alışkanlıklarına uygun olmalıdır. Ses şiddeti konuşma sesi için uygun olmalıdır. Ses başlangıcı, seste kırılmalar ve tüm ritim dahil olacak şekilde çalışılmalıdır. Son olarak vokal kalite kaba ses, nefessiz ses, asteni ve konstriksiyon açısından değerlendirilmelidir.
Larinks dışı bazı bölgelerin muayenesi anahtardır. Çene hareket genişliği kontrol edilmeli, ve temporomandibuler eklem palpe edilmelidir. Temporomandibüler eklem disfonksiyonu profesyonel ses hastalarında belirgin kas gerilim zorlukları yaratabilir. Larengeal hiperfonksiyon anterior boyunda ya da servikal paraspinal kaslarda hassasiyete yol açabilir.
Kulaklar bir anormallik açısında muayene edilmeli ve bir odyogram istenmelidir. İşitme kaybı, özellikle de sensorinöral işitme kaybı şarkıcının yüksek sesle şarkı söylemesine neden olabilir, bu da vokal kordlara aşırı travmaya yol açar.
Nazal muayene mukozal membran hastalığı konusunda bilgi verebilir. Soluk ve ödematöz nazal mukoza belirgin alerjinin varlığına işaret eder. Pürülan akıntı ile beraber kronik enfeksiyon varlığı ya da kabuklanma not edilmelidir. Nazal obstrüksiyon kronik ağızda nefes almaya yol açar. Bunun sonucu larinksin filtre edilmemiş kuru havaya teması salgıları kalınlaştırarak belirgin disfoniye yol açar ve bu da fonasyon eşiği basıncını yükseltir. Ek olarak hastanın sekresyonlarının doğası burun ve oral kavitedeki devamlılıkları not edilerek belirlenebilir. Kronik postnazal akıntının neden olduğu öksürük vokal kord ödemine neden olabilir.
Larinks muayenesi için üç yol vardır: larengeal ayna, rigit teleskop, ya da fleksibl fiberoptik laringoskop. İlk ve klasik metot larengeal aynadır. Bu muayene en doğal rengi verir ve potansiyel olarak larinksin panaromik görüntüsünü verir. Eski vokal kord hemorajisini belirlemede bu yöntem en tatmin edicidir.
Vokal profesyoneller rigit teleskop ve fleksibl fiberoptik laringoskop ile değerlendirilirler. Tek noktalı ışık kaynakları rengi bozabilir, ve buna larinks değerlendirilirken dikkat edilmelidir. rigit indirekt endoskopi ve fleksibl laringoskopi tamamlayıcıdır; her birinin kesin avantajları vardır. Her iki metot kullanılarak laringolog profesyonel ses hastasını tamamen değerlendirebilir. rigit teleskopun kullanımı doktorun hastanın dilini yumuşak bir şekilde tutup öne çekmesini gerektirir. Bu manevra hastanın supraglottal traktının ve artikulatörlerin normal kullanımı değiştirerek glottal kapanma ve larengeal hiperfonksiyonun yorumlamasını güçleştirir. Fakat teleskop en iyi aydınlatmayı sunar, larinks paralel olmayan görüntüsünü verir ve fotodokümantasyona izin verir. Larinks aynası ya da fleksibl fiberoptik laringoskop ile larinksteki küçük lezyonlar ya da vasküler anormalliklerin bulunduğu alanlar kaçırılabilir, bunlar 70- ya da 90 derece teleskopla görülebilir. Ek olarak, laringostroboskopi fleksibl aletle karşılaştırıldığında rigit teleskopla daha optimal olarak yapılır. Resim daha temiz, daha büyük ve daha açık ve böylece doktorun larengeal vibratuar patterni daha iyi değerlendirilmesini sağlar.
Fleksibl fiberoptik laringoskop vokal profesyonelin daha doğal olarak muayene edilmesini sağlar. Hasta supraglottik traktın ve larinksin muayenesi sırasında konuşabilir ya da şarkı söyleyebilir. Bu özellikle larengeal hiperfonksiyonda vokal biomekaniğin daha iyi değerlendirilmesini sağlar. Son olarak anatomik varyanttan ya da aşırı öğürme refleksi nedeniyle rijit teleskopu tolere edemeyen hastalar fleksibl fiberoptik daha iyi tolere edilir. stroboskopinin yorumlanmasını zorlaştıran periferdeki görüntünün iyi bilinen balıkgözü bozulması, azalmış çözünülürlük, video görüntüsünde lineer renk çizgi bozulması ( moire etkisi ) ve azalmış aydınlatma optik sistemin dezavantajlarıdır. 17 Distal çip kamerası olan fleksibl endoskop kullanarak bu sorunlar çözümlenebilir.
Büyük mukozal lezyonlar ya da vokal kord paralizisi muayene eden için çok belirgin olabilir. Kesin, bazen muğlak, larengeal bulgular daha az belirgin olabilir. Kalın yapışkan mukus sekresyonlar not edilmeli ve genel olarak görülen ve daha çok tercih edilen sulu lübrikasyonla karşılaştırılmalıdır. Vokal kord ödemi, ventriküler silinme ve eritem, posterior glottiste granülasyon dokusu ekstraesofagial reflüyü gösterebilir. Özellikle vokal kord orta 1/3 ünde vokal kord ödemi, hafif disfoni yakınması olan vokal profesyonelde bulunabilir. Hiperfonksiyon bulguları sorgulanmalıdır. Bu en müphem şeklinde posterior glottiste genişleme olarak kendini gösterebilir. Daha kötü hiperfonksiyonda yalancı ses tellerini ( plika ventrikülaris) kapanması görülebileceği gibi supraglottisin anteriordan posteriora kontraksiyonu da görülebilir. Bunlar mevcutsa gizli kalmış vokal kord parezisi düşünülmelidir.
Disfonini nedeni muayene ile ortaya çıkartılmıyorsa vokalist vokal pedagog tarafından da muayene edilmelidir. Şarkıcının postürü ve genel duruşu not edilmelidir. Şarkıcının duruşu' ayaklar omuz genişliği kadar açık ve ağırlık topukların hafif önünde ayakta olan pozisyondur. Sıklıkla ticari şarkıcılar şarkı söylerken enstrüman çalarlar. Bu durumda, hasta enstrümanı tutarken incelenmelidir. Fasial, omuz, ya da servikal gerilim hasta şarkı söylediği sırada mevcut ise not edilmelidir. Şarkıcı sesini destekleyecek şekilde abdominal kasları uygun olarak kullanıyor mu ya da nefesi sadece göğüs kafesi ve omuzların yardımıyla mı kullanmaktadır? Frekans artışıyla beraber larengeal elevasyon olup olmadığı not edilmelidir. Bu, klasik eğitimli şarkıcıda zayıf teknik olarak nitelendirilir ve aşırı kas gerilimine bağlı ses yorgunluğuna neden olabilir. Ticari şarkıcılıkta larengeal elevasyon istenilen sesi elde etmek için sıklıkla kullanılır, ve elevasyonun ortadan kalkması karakteristik olmayan vokal kaliteye neden olur.
ŞARKICILARDAKİ PROBLEMLER
Profesyonel ses hastaları toplumun genelini etkileyen aynı hastalıklara sahiptirler. Fakat, seslerinde olan büyük ihtiyaçlarından dolayı bunlar, larinksi ve ses üretimi ile ilgili alanları ilgilendiren problemler karşı aşırı duyarlıdırlar.
Ekstraözofageal reflü
Gastroözofageal reflü genellikle heartburn, midede gaz ya da sabahları ağızda asidik bir tat gibi şikayetlerle ortaya çıkan sık bir problemdir. Hastaların abdominal ya da göğüs ile ilgili şikayetleri olmadan belirgin reflüsü olabilir, buna ekstraözofageal ya da laringofarengeal reflü denmektedir..36,45,55,59,72,74 Sık boğaz temizleme, orta derecede disfoni, boğazda balgam hissi ya da boğazda yabancı cisim hissi (globus), vokal yorgunluk, servikal disfaji, ya da azalmış şarkı perdesi semptomlardandır.8,10 Ekstraözofageal reflüsü olan şarkıcılar ve diğer vokal profesyoneller sabahları seslerinde kabalaşma yaşarlar ve daha uzun süreli ısınmaları gerekir. Fizik muayene sırasında reflü larenjiti sorgulanmalıdır.9,11 Eğer semptomlar ve bulgular ekstraözofageal reflüyü düşündürüyorsa, diyet ve genel hayat tarzına yönelik muhafazakar tedavi başlanır. Çok yoğun takvimi olan şarkıcıların bu önlemlere uyabilmesi zordur. Ekstraözofageal reflü en iyi şekilde proton pompa inhibitörü ile kontrol altına alınır. Yemekten yarım saat ya da bir saat önce ve ekstraözofageal reflüde günde iki kere kullanılır. Ekstraözofageal reflünün tedavisinde gastrik boşalmayı arttıran ilaçların faydalı olup olmadığı belirsizdir. Karışık klinik tablosu olan ya da maksimal doz proton pompa inhibitörüne cevap alınmayan hastalara 24 saatlik ph monitorizasyonu uygulanır. Bazı hastalar omeprazole dirençli olabilir.4,15,53,65
Laringeal Hijyen
Profesyonel şarkıcılarda laringeal hijyen sorunlu olabilir. İyi laringeal hijyenin püf noktası yeterli hidrasyondur. Kötü hidrasyon müköz viskozitede azalmaya yol açarak vokal kord vibrasyonunun etkinliğinin azalmasına yol açar.33,95,96 Şarkıcılar fazla miktarda su içmek zorundadırlar. Van Lawrence şarkıcıların idrarları açık renge boyanıncaya kadar su içmeleri gerektiğini belirtmiştir, vokal profesyoneller belirli bir miktar değil böbreklerinin ne kadar su içmeleri gerektiğini söylemesine izin vermelidirler. Günlük su ihtiyacının en az sekiz bardak olduğu düşünülmektedir ve ses kullanıcısı hava yoluyla hareket ediyorsa, hastaysa, ya da aşırı yüklü bir performans takvimi varsa içilen miktar arttırılmalıdır. Kafeinin diüretik etkisi olduğu için kullanımı desteklenmemelidir. Süt ürünlerinin de salgıların viskozitesini arttırır gözükmekte ve vokal kordların sağlıklı düz vibratuar işlevlerini engellemektedir. Guaifenesin bazı hastalarda salgıları inceltebilir. Profesyonel ses hastasında tütün kullanımı da kötü laringeal hijyene yol açar.
Vokal İstismar ve Kötü Kullanım
Vokal istismar, vokal kord anormalliklerine ve takip eden disfoniye yol açan normal ses kalitesi ile ilgili vokal davranışları anlatır. Bu davranışlar laringeal muayene sırasında istismarın belirgin manifestasyonlarının görülmesini sağlar. Vokal istismar iki şekilde görülür: istismar şekilleri hastanın konuşma ya da şarkı sesinde mevcuttur. Vokal istismar basamak basamak sesi zorlamak ile karakterizedir, primer olarak (1) aşırı prova (2) stüdyoda çok zaman geçirmek (3) çok yüksek sesle şarkı söylemek (4) şarkıcının mümkün olan sınırlarının dışında şarkı söylemesi. Ek olarak, ticari şarkılarda sıklıkla performansa geçerlilik' katmak için yapay kaba ses eklenir.
Eğer şarkıcı aşırı röportaj yaparsa vokal istismar davranışları oluşabilir. Bağırmak ve arka planda yüksek gürültünün (restoranlar, uçak) olduğu alanlarda çok fazla konuşmak sıktır. Vokal profesyoneller gereksiz konuşmayı kısıtlayarak seslerini korumalı, göreceli ses istirahatı denilen eksersizi yapmalıdır. Bu özellikle vokalist, vokal zorluklar çekiyorsa ya da hasta ise önemlidir. Punt75 şarkıcılara özellikle eğer hastaysalar ya da aşırı yoğun bir performans takvimleri varsa para ödenmediği sürece gereksiz konuşmadan kaçınmalarını' tavsiye etmektedir.
Vokal kötü kullanım, anatomik olarak normal yapıların anormal işlev göstermesi ile gelişen disfoniyi anlatır. Kronik kötü kullanım sonuç olarak organik vokal kord değişikliklerine yol açar. Bu değişiklikle vokal nodüller olarak kendilerini gösterir normal laringeal vibratuar patterni bozarak disfoniye neden olur. Uygun olmayan vokal davranışın kesilmesi disfoni azaltır ya da yok eder. Zamanla, organik değişiklikler geri dönebilir, ve sağlıklı vibratuar patternler geri gelebilir.
Müsküler gerilim disfonisi vokal profesyoneller ile sınırlı değildir. Primer ya da sekonder disfoni nedeni olabilir. Vokal eğitimin bunu yok edeceği yanlış anlaşılması nedeniyle şarkıcı bunlara bağışıklık kazanmış değildir. Bu sorun bir üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası özellikle maladaptif olarak kompansatuar davranış biçimi olarak sık görülür. Vokal kordlar ve farinks ödemli iken, şarkıcı normal bir ses çıkarmaya çalışır ve uygunsuz vokal davranış geliştirir. Hastalar genellikle seste kabalaşma, vokal yorgunluk, perde kaybı, boyun ve kulaklardaki rahatsızlıktan yakınırlar.
Koufman ve Blalock 54,58 müsküler gerilim disfonisi için sınıflandırma ve derecelendirme sistemi formüle etmişlerdir. Sınıf 1 kas gerilim disfonisi kas geriliminde artışla beraber genişlemiş posterior glottal açıklık, eleve larinks ve palpe edilebilen boyun gerilimi ve hassasiyeti olarak tanımlanır. Bu hava kaçaklı ve/veya yüksek ve rahatsız edici sese yol açar ve sıklıkla vokal nodülü olan hastalarda görülür. Sınıf 2 kas gerilim disfonisi yalancı vokal kordlar abdükte iken larinksin lateralden mediale konstrüksiyonudur. Bu artmış vokal yorgunluğa neden olur. En aşırı şekillerinde, fonasyon için plika ventrikülaris denilen yalancı kordlar kullanılır. Genellikle larenjitten ya da laringeal cerrahi sonrası kompansatuar manevra olarak görülür. Sınıf 3 kas gerilim disfonisi epiglot ve aritenoidler laringeal aditusun %50 sını kapatırken supraglottisin anteriordan posteriora konstriksiyonudur. Sınıf 4 kas gerilim disfonisi epiglot ve aritenoidler birbirleri ile kontak halindeyken bulunur, ve lateral kontraksiyon genellikle görülür.
Koufman56 şarkı söylenirken laringeal biomekaniği incelemiştir. Çeşitli şarkı söyleme stilleri olan yüz şarkıcı fiberoptik laringoskopi ile değerlendirilmiştir. Koufman vokal eğitimin, şarkıdan önce ısınmanın ve klasik müzik stillerinin kas gerilimini azalttığını bulmuştur. Bu çalışma vokal eğitimin vokal etkinliğini arttırdığı ve kas gerilimini azalttığına dair inanışı desteklemektedir. Koufman vokal nodülü olan asemptomatik şarkıcıların nodül olmayanlara göre belirgin olarak daha fazla laringeal kas gerilimi olduğunu bulmuştur. Kas gerilim disfonisinin tedavisi ses konuşma patologu ve vokal pedagog tarafından yönlendirilir. Hastanın konuşma ve şarkı söyleme etkinliğini yeniden eğiterek arttırmak ve böylece laringeal gerilimi ve vokal kord travmasını azaltmayı amaçlar.
Profesyonel ses hastalarında ilginç tip vokal kötü kullanım ise uygunsuz düşük frekanslı konuşma sesidir. Sesteki bu derinleşme daha otoriter bir kalite verir. Sürdürebilmek belirgin bir kas gerilimi gerektirir.57
Larenjit
Akut larenjit (laringeal mukozanın enflamasyonu) erişkinlerde sıktır ve profesyonel ses hastası için çok tahrip edici olabilir. Vokal kordların enflamasyonu irritasyona ve ödeme yol açar ve mukozanın yumuşak hareketini zorlaştırarak disfoniye neden olur. Bunu kompanse etmek ve normal seslerini korumak .
