Memleketimizde epey sık rastlanan trafik kazalarının pek birçoklarında önemli santral hudut sistemi travmaları meydana gelmektedir. Yerkürenin pek çok devletinde de travma, çocuklarda, adölesanlarda ve genç erişkinlerde ölümlere ve sakatlıklara yolaçan sebeplerin başında gelir. Kazaların büyük kısmını oluşturan motorlu araç kazaları, düşmeler ve darplar sonucunda dimağ, omurilik ve bunların destekleyici yapılarında önemli yaralanmalar ortaya çıkabilir.
Baş Travmaları
Baş Derisi Yaralanması:
Baş derisi yaralanması çabucak tedavi edilmezse, kanamaya ve sonrasında şoka neden olabilir. Kanama umumiyetle baş derisine basınçlı pansuman ya da klemp konulmasıyla denetim altına alınabilir. Baş derisindeki kesiler, mümkün olan en kısa hengamda kapatılmalıdır. Çökme kırıklarını yahut delici kafatası yaralanmalarını örten baş derisi laserasyonları ameliyathanede temizlenmeli ve kapatılmalıdır. Yalın baş derisi kesileri, galea ve cilt tabakalarının yaklaştırılmasına itina gösterilerek, temizlenmeli bolca yıkanmalı ve primer olarak kapatılmalıdır. Galea tabakası güzel kapatılırsa, eksiksiz bir kanama denetimi sağlanır. Baş derisi avülziyonları tipik olarak periost dışındaki sair tüm tabakaları kapsar. Şayet avülziyon küçük çaptaysa, yara kenarlarını primer olarak kapatmak çoklukla muvaffakiyetle sonuçlanır. Büyük skalp avülzyonlarında kopan dokular akıllıca halde koruma edildiği ve ameliyat gecikmediği takdirde mikroşirürjikal teknik uygulayarak, kopan kesimin dikilmesi, tercih edilen metodtur.
Yaralı baş derisi canlılığını kaybettiği ama periost tabakasının intakt olduğu olgularda greftler ile defekt kapatılabilir. Bu üzere durumlarda periost ameliyat öncesi nemli tutulmalıdır. Dış kemik tabula kanlanmasını periosteal tabaka vasıtasıyla karşıladığından, periostun bulunmadığı yahut disseke olduğu bir durumda, onarım daha güçtür. Her türlü baş derisi kesilerinin bir dimağ cerahı tarafından kıymetlendirilmesi iyidir.
Kafatası Kırıkları
Kafatası kırıkları; kırığın üzerindeki derinin sağlam olmasına (kapalı kırık) yahut yırtılmış olmasına (açık yahut compound kırık), tek bir kırık hatttının olmasına (lineer kırık), tek bir odaktan yayılan birçok kırık hattı bulunmasına (stellate kırık), ya da modüllü (comminuted kırık) ve/veya kırık hattı kenarlarının muhit sağlam kemiklerin seviyesinin altına inmiş olmasına (çökme-depresse kırık) yahut olmamasına (non-depresse kırık) nazaran sınıflandırılır.
Yalın kafatası kırıkları (lineer, stellate yahut kesimli non depresse) hiçbir kişisel tedavi gerektirmezler. Buna rağmen, bunlar arteria meningia media yahut dural venöz sinüsler üzere kafatası içindeki vasküler kanalları çaprazlarlarsa potansiyel tehlike oluştururlar. Bu yapılar yırtılırlarsa, epidural yahut subdural bir hematom oluşabilir. Havayla temas halinde olması nedeniyle nazal sinüsler ya da mastoid hava hücrelerine uzanmış olan yalın kafatası kırıkları da “açık kırık” olarak tanımlanır.
Çökme kırıkları, içeri hakikat batan kemik kesimlerin kaldırılması için çoğunlukla cerrahi müdahale gerekir. Hiçbir nörolojik bulgu yoksa ve kırık örtükse, elektif kaidelerde cerrahi uygulanabilir. Ameliyat sırasında dura incelenmeli ve gerekirse tamir edilmelidir.
Açık kafatası kırıkları da cerrahi müdahale gerektirir. Lineer ya da stellate non-depresse açık kırıklar külliyen temizlendikten sonra basitçe kapatılarak tedavi edilebilir. Alttaki kemikte önemli biçimde yaralanma olan birleşik açık kırıklar tesirli bir debridmanın gerçekleştirilebileceği ameliyathanede onarılmalıdır. Dura yırtıklarının gözden kaçmaması için dura dikkatlice incelenmelidir. Dura yırtıkları, enfeksiyon riskini azaltmak ve BOS sızıntısını önlemek için primer olarak yahut fascia greftleriyle kapatılmalıdır. Alttaki dura ve/veya dimağ dokusunun daha âlâ görülmesinin gerekli olabileceği göz önüne alınarak, açık çökme kırıkları ameliyathanede kraniotomi için hazırlıklar tamamlandıktan sonra temizlenmeli ve kaldırılmalıdır.
Düstur kırıklarında göz etrafında (rakun gözleri belirtisi) yahut kulak gerisinde (yarasa belirtisi) morarma görülebilir. Bu klinik belirtiler daha sıklıkla ön fossa ve orta fossa kırıklarında izlenir. Bu tip kırıklarda, kranial sonların çıkış delikleri baş tabanında nokta aldığı için izole kranial had lezyonları görülebilir. Fasial hudut sıklıkla laserasyon yahut ödeme bağlı olarak baş düsturu kırıklarından en çok etkilenen haddir. Fasial had lezyonlarının büyük kısmı resen düzelir ve rastgele bir tedavi gerektirmez. Gayrı yandan, fasial haddin tam kesileri umumiyetle cerrahi olarak explore edilirler, gelgelelim cerrahinin zamanlaması tartışmalıdır.
Rinore yahut otorenin yani burundan ve kulaktan dimağ likidi gelmesi eşlik ettiği olguların tedavi edilmesi beklenir. Travmatik BOS sızıntıları, tipik olarak birinci 7 ile 10 gün içinde durur. Lakin bu tedavinin kesinlikle dimağ cerrahi kliniğinde gözetim altında yapılması gerekmektedir.
Dimağ Laserasyonu ( ezilmesi):
Dimağ laserasyonu, başa alınan bir darbeye bağlı olarak deceleration, acceleration, rotasyon ya da bunların birleşimi sonucunda meydana gelir. Birinci darbe sırasında, primer hasarı oluşturan nöronal ve aksonal yırtıklar meydana gelebilir. İntrakranial hematom, dimağ ödemi, hipoksi, hipotansiyon, hidrosefalus ya da endokrin bozukluklar üzere, daha sonra ortaya çıkan rastgele bir komplikasyon, sekonder hasarı oluşturur.
Hafif şiddetteki baş travmasına ekseriyetle primer dimağ hasarı eşlik etmez ve nörolojik defisitler ekseriyetle süreksiz bilinç kaybıyla sonludur (concussion). Sair taraftan orta ve önemli baş travmalarında, tipik olarak reversible ya da irreversible nörolojik defisitler görülebilir. Dahası, bu noktadaki bir travmaya umumiyetle sekonder dimağ hasarı da eşlik eder.
Birincil hasara yol açan darbeler intraparankimal kapillerleri, yüzeyel subdural köprü venlerini, yahut epidural arter ve venleri yırtacak kadar şiddetli olabilir ve sonuçta kan extravaze olarak hematom oluşabilir. Vazodilatasyon ve kan-beyin bariyerinin bozulması sonucunda dimağ ödemi görülebilir. Hipotansiyon ve hipoksiden kaynaklanan iskemi, hücre irtihali ve sitotoksik ödeme yol açabilir. BOS’un kanla karışması, BOS emiliminin bozulmasına ve hidrosefaliye neden olabilir. Uygunsuz Antidiuretik hormonun salınımı yahut diabetes insipidius, likit ve elektrolit istikrarını bozarak serebral ödemi daha da ağırlaştırabilir. Başka ayrı ya da birlikte, bu değişiklikler, ICP’nin yükselmesiyle sonuçlanabilir.
Yükselen ICP serebral perfüzyon basıncını (CPP) azaltarak ikincil bir dimağ hasarında rol oynar..
Intrakranial hipertansiyon baş travmalarında prognozu etkileyen en kıymetli faktörlerden biridir. Bu nedenle, serebral perfüzyon basıncı düştüğü hengam dimağda sekonder yaralanmayı önlemek için agresif tedavi uygulanması mecburidir. Şayet mümkünse kaza noktasında, hava yolu denetimi ve hiperventilasyon kullanılarak erken müdahale yapılmalıdır.
Süratli klinik kıymetlendirme esastır. Her ne kadar reaksiyon vermeyen ve koopere olmayan hastalarda kapsamlı bir nörolojik kıymetlendirme çetin olsada travmalı hastalarda muayyen kimi özellikler kritik değer taşır.
Başağrısı, letarji, ya da fokal nörolojik defisit görülmeyen hastalarda baş travması sonucu sekonder bir komplikasyon gelişmesi pek muhtemel değildir. Asemptomatik hastada görüntüleme incelemeleri umumide uygulanmaz. Buna karşı fokal nörolojik defisit olsun yahut olmasın semptomatik hastalarda BT (bilgisayarlı tomografi) tetkiki yapılmalıdır.
Omurilik Yaralanması
Travmatik omurilik hasarı, omurga kırıkları, kırıklı çıkıkları, evvelce dar kanalı olan olgularda hiperekstansiyon, intervertebral disk materyalinin kanal içine herniasyonu, ve ateşli silah ya da bıçaklanma üzere delici yaralanmalardan kaynaklanabilir. Nörolojik defisitler hafif ve muvakkat olabileceği üzere önemli ve kalıcı da olabilir. Koma gelişsin yahut gelişmesin, baş travmalı ve multiple travmalı tüm olgularda omurga kırığından ve omurilik yaralanmasından şüphelenilmelidir. Başlangıçta omurganın stabil olmadığını varsayarak, dikkatli bir muayene ve tanısal incelemeler yapılıncaya dek hastayı düz bir konumda, sert bir boyunlukla immobil tutmak en uygunudur.
Omurga yahut omurilik zedelenmelerinde klinik bulgular; omurlarda hassaslık, ekstremitelerde kuvvet kaybı, uyuşma yahut parestezi, teneffüs bozukluğu ve hipotansiyonu içerir. Spinal hudut köklerinin tutulumu ise ilgili myotom ve dermatomda motor ve duyu kaybı ile karakterize radikulopati biçiminde kendini gösterir .Omurilik tutulumu ise gelişen myelopatiye bağlı değişik ve çeşitli klinik bulgular verebilir.
Tam bir lezyon tipik olarak motor ve duyu fonksiyonlarının yaralanma seviyesinin altında külliyen kaybedilmesi formunda görülür ve, omuriliğin anatomik ya da fizyolojik tam kesisinin bir göstergesidir. Akut kesiler lezyon seviyesinin altında arefleksia, flaksidite, anestezi ve otonomik paralizi ile karakterizedir. T5’in üzerindeki kesilerin hepsinde, sempatik vasküler tonusun kaybına bağlı gelişen arterial hipotansiyon değişmez bir bulgudur.
Omuriliğin inkomplet lezyonları yaralanma seviyesinin altında ipsilateral motor fonksiyon ve pozisyon/vibrasyon duyusunun kaybıyla bir arada, karşı vücut yarısında ağrı ve ısı duyusunun kaybı halinde kendini açıkça muayyen eden Brown Sequard sendromuna neden olabilir. Anatomik olarak bu durum, cordun yarı kesisi ile açıklanır. Santral cord sendromu üst ekstremitelerde iki taraflı motor fonksiyon ve ağrı ve ısı duyusunun kaybı ile alt ekstremitelerde bu fonksiyonların göreceli olarak korunması ile karakterizedir. Tipik olarak üst ekstremitelerin distali daha önemli biçimde etkilenir, zira kortikospinal ve spinotalamik sistemlerin en medial kısımları bu yerlerin liflerini taşır. Santral cord sendromu, kırık olsun olmasın, servikal hiperekstansiyon yaralanmasını takiben sıkça görülür. Anterior spinal arter sendromu; lezyon seviyesinin altında, konum vibrasyon yüzeyel dokunma duyuları korunurken, iki taraflı motor fonksiyon ve ağrı ve ısı duyusunun kaybını içerir. Bu inkomplet lezyon, anterior spinal arterin zedelenmesi sonucu bu arterinin beslediği spinal kord yerindeki iskemiye bağlı olarak çift taraflı anterior ve lateral kolonları tesirler. Anterior spinal arter sendromunun en yaygın nedeni akut gelişen servikal disk hernisidir.
Lomber spinal travma sonucunda cauda equina basısı belirtileri ve bulguları ortaya çıkabilir. Çeşitli şiddetlerde birçok lumbosakral radiokulopatiler kendini gösterebilir. Alt ekstremitelerde motor, duyu ve refleks fonksiyonları etkilenebilir. Çeşitli noktalarda kuvvet kaybı, duyu kaybı (tutulan köklerin spesifik dağlımındaki ortamlarda bütün modaliteler) ve reflekslerde kayıp ya da azalma ortaya çıkar. Önemli hasarlarda detrusor adalesi paralizisinden kaynaklanan mesane distansiyonu, anal sifinkterde flaksidite ve perineal duyu kaybı yaygındır.
Gastrik distansiyon ile birlikte ileus yaygın olarak görülür, nasogastrik drenaj gerektirir. Emsal olarak, mesane distansiyonu, mesane ve pelvis tabanındaki kasların flaks olması nedeniyle görülür. Mesanenin boşaltılması, kalbe venöz dönüşü bozarak sistemik hipotansiyonun artmasına neden olabilecek inferior vena cava ve pelvik venlerde önemli basınç oluşturan şiddetli distansiyonu engelleyecektir.
Omurilik yaralanması T5 seviyesinin üzerindeyse, kan basıncı umumiyetle düşüktür. Bu venöz göllenmenin artmasına ve venöz dönüşün azalmasına yol açan sempatetik hudut sisteminin denervasyonuna neden olur.
Taşikardi, hipotansiyona karşı telafi edici yaygın bir karşılıktır, gelgelelim servikal spinal kord hasar gördüğü ve kalbin sempatik inputu kaybolduğunda bradikarda kaçınılmazdır. Hasta semptomatik olmadıkça ya da myokardial enfarktüs ya da yaşı yahut öbür zayıf düşürücü illetler nedeniyle felç riski taşımadıkça bu tip bradikardiye tedavi gerekmez.
Hasta birkez hemodinamik dengeyi sağladığında omurga grafileri kaidedir, gelgelelim hasta sırt tahtası üzerinde sert boyun yakalığı içinde hareketsiz durmalıdır. Servikotorasik ilişkinin âlâ görüntülendiğinden emin olarak, standart grafiler çekilir .Koma halinde ve/veya birden ziyade travması olan önemli halde yaralanmış hastaların omurgasının tamamını gösteren yeterli, net bir sineması çekilmelidir. Kırık ortamları BT ile hem aksial hem de sagittal imajların ikisi de kullanılarak daha ayrıntılı incelenebilir. BT yahut düz grafiler sonucunda hiçbir anormallik bulunmazsa ve nörolojik defisit spinal kordda seviye gösterir biçimde mevcutsa, travmatik intervertebral disk hernisi ya da spinal epidural hematom üzere gayrı nedenleri belirlemede BT sonrası myelografi yahut MRG kullanılmalıdır.
Tedavinin hedefleri omur dizilimini düzeltmek, hasar görmemiş nöral dokuyu korumak, hasar görmüş sinirsel dokuyu onarmak ve omurlarda kalıcı bir stabilizasyon sağlamaktır. Rastgele bir kırığın yahut kaymanın düzeltilmesi ve sabitlenmesi bu maksatlarda önceliği almak zorundadır.
Servikal yerde dizilim bozukluğu nötral konumda iskelet traksiyonu ile acilen derhal her hengam düzeltilebilir. Sahih dizilimden emin olmak için sık sık grafiler çekilir.
Thorakal ve lomber omur kırığı olan hastalarda birinci olarak stabilizasyon ile tedaviye başlanır. Stabilizasyon servikal fraktürlere kıyasla çok sıkı değildir, ama prensip olarak birebirdir. Bükme, germe, yana eğme ve rotasyonal hareketlerden sakınılırken hastalar hareket ettirilmeden yatakta düz bir halde tutulur. Tipik olarak nörolojik hasarlarıyla ilgili daha az sistemik komplikasyonları vardır fakat tekrar de nörolojik güzelleşmeyi sağlamak için uyanık olunması gereklidir.
Omurilik hasarı olan hastalarda erken cerrahi pratik endikasyonları şunlardır: örtülü prosedürlerle yerinde orantıda düzeltilemeyen kırıklı/çıkık olguları; inkomplet lezyonu olan hastada nörolojik bozulma; myelografi ya da MRG ile gösterilen kanal içi kitle lezyonunun neden olduğu önemli omurilik basısı ve BOS sızıntısı olan yahut olmayan penetre bir yaralanma. Açık yaralanma, örneğin bıçaklanmalar ve ateşli silah yaralanmalarında tam bir kord hasarı olsa da olmasa da yara temizlenmeli ve kapatılmalıdır. Omurgayı stabilize etmek için erken ameliyat yapılması haklı bir nedendir. Zira bu, erken hareket ve rehabilitasyon imkanı sağlar. Omurga hasarının tabiatına ve instabilitenin noktasına bağlı olarak ya anterior ya da posterior yaklaşım uygulanabilir.
Gizli redüksiyon başarılıysa ve kırık stabil ise ehil güzelleşmeden emin olmak için en az 3 ay eksternal immobilizasyon gereklidir.
Cerrahi redüksiyon ve/veya stabilizasyonun mecburî olduğu durumlarda da yeniden eksternal immobilizasyon endikedir. Anterior ve posterior metal plaklama pratiklerinden sonra, sert boyun yakalığının ehil olabilir .Thorakal ve Lomber nahiyede ise yeniden en az 3 ay boyunca ekseriyetle plastik vücut ceketi ya da plastik alçı tespiti gereklidir. Düz grafiler güzelleşme müddeti boyunca omurga dizilimi ve füzyon noktasını takipte kullanılır.
Kazadan çabucak sonra spinal kordun rastgele bir fonksiyonu korunmuş durumdaysa kord ve omurga ikincil hasardan etkilenmediği takdirde çoklukla kimi fonksiyonlar geri kazanılır. Komplet kord lezyonu olan olgularda nadiren lezyon seviyesinin altındaki fonksiyonlar geri döner. Bu olgular için rehabilitasyon kendi bakımları ve mesleksel ahenkleri doğrultusunda uygulanmaktadır Cilt bakımı ve tekrarlayan idrar yolları enfeksiyonlarıyla ilgili uzun vadeli sorunlar erken irtihal sebepleridir.
Baş Travmaları
Baş Derisi Yaralanması:
Baş derisi yaralanması çabucak tedavi edilmezse, kanamaya ve sonrasında şoka neden olabilir. Kanama umumiyetle baş derisine basınçlı pansuman ya da klemp konulmasıyla denetim altına alınabilir. Baş derisindeki kesiler, mümkün olan en kısa hengamda kapatılmalıdır. Çökme kırıklarını yahut delici kafatası yaralanmalarını örten baş derisi laserasyonları ameliyathanede temizlenmeli ve kapatılmalıdır. Yalın baş derisi kesileri, galea ve cilt tabakalarının yaklaştırılmasına itina gösterilerek, temizlenmeli bolca yıkanmalı ve primer olarak kapatılmalıdır. Galea tabakası güzel kapatılırsa, eksiksiz bir kanama denetimi sağlanır. Baş derisi avülziyonları tipik olarak periost dışındaki sair tüm tabakaları kapsar. Şayet avülziyon küçük çaptaysa, yara kenarlarını primer olarak kapatmak çoklukla muvaffakiyetle sonuçlanır. Büyük skalp avülzyonlarında kopan dokular akıllıca halde koruma edildiği ve ameliyat gecikmediği takdirde mikroşirürjikal teknik uygulayarak, kopan kesimin dikilmesi, tercih edilen metodtur.
Yaralı baş derisi canlılığını kaybettiği ama periost tabakasının intakt olduğu olgularda greftler ile defekt kapatılabilir. Bu üzere durumlarda periost ameliyat öncesi nemli tutulmalıdır. Dış kemik tabula kanlanmasını periosteal tabaka vasıtasıyla karşıladığından, periostun bulunmadığı yahut disseke olduğu bir durumda, onarım daha güçtür. Her türlü baş derisi kesilerinin bir dimağ cerahı tarafından kıymetlendirilmesi iyidir.
Kafatası Kırıkları
Kafatası kırıkları; kırığın üzerindeki derinin sağlam olmasına (kapalı kırık) yahut yırtılmış olmasına (açık yahut compound kırık), tek bir kırık hatttının olmasına (lineer kırık), tek bir odaktan yayılan birçok kırık hattı bulunmasına (stellate kırık), ya da modüllü (comminuted kırık) ve/veya kırık hattı kenarlarının muhit sağlam kemiklerin seviyesinin altına inmiş olmasına (çökme-depresse kırık) yahut olmamasına (non-depresse kırık) nazaran sınıflandırılır.
Yalın kafatası kırıkları (lineer, stellate yahut kesimli non depresse) hiçbir kişisel tedavi gerektirmezler. Buna rağmen, bunlar arteria meningia media yahut dural venöz sinüsler üzere kafatası içindeki vasküler kanalları çaprazlarlarsa potansiyel tehlike oluştururlar. Bu yapılar yırtılırlarsa, epidural yahut subdural bir hematom oluşabilir. Havayla temas halinde olması nedeniyle nazal sinüsler ya da mastoid hava hücrelerine uzanmış olan yalın kafatası kırıkları da “açık kırık” olarak tanımlanır.
Çökme kırıkları, içeri hakikat batan kemik kesimlerin kaldırılması için çoğunlukla cerrahi müdahale gerekir. Hiçbir nörolojik bulgu yoksa ve kırık örtükse, elektif kaidelerde cerrahi uygulanabilir. Ameliyat sırasında dura incelenmeli ve gerekirse tamir edilmelidir.
Açık kafatası kırıkları da cerrahi müdahale gerektirir. Lineer ya da stellate non-depresse açık kırıklar külliyen temizlendikten sonra basitçe kapatılarak tedavi edilebilir. Alttaki kemikte önemli biçimde yaralanma olan birleşik açık kırıklar tesirli bir debridmanın gerçekleştirilebileceği ameliyathanede onarılmalıdır. Dura yırtıklarının gözden kaçmaması için dura dikkatlice incelenmelidir. Dura yırtıkları, enfeksiyon riskini azaltmak ve BOS sızıntısını önlemek için primer olarak yahut fascia greftleriyle kapatılmalıdır. Alttaki dura ve/veya dimağ dokusunun daha âlâ görülmesinin gerekli olabileceği göz önüne alınarak, açık çökme kırıkları ameliyathanede kraniotomi için hazırlıklar tamamlandıktan sonra temizlenmeli ve kaldırılmalıdır.
Düstur kırıklarında göz etrafında (rakun gözleri belirtisi) yahut kulak gerisinde (yarasa belirtisi) morarma görülebilir. Bu klinik belirtiler daha sıklıkla ön fossa ve orta fossa kırıklarında izlenir. Bu tip kırıklarda, kranial sonların çıkış delikleri baş tabanında nokta aldığı için izole kranial had lezyonları görülebilir. Fasial hudut sıklıkla laserasyon yahut ödeme bağlı olarak baş düsturu kırıklarından en çok etkilenen haddir. Fasial had lezyonlarının büyük kısmı resen düzelir ve rastgele bir tedavi gerektirmez. Gayrı yandan, fasial haddin tam kesileri umumiyetle cerrahi olarak explore edilirler, gelgelelim cerrahinin zamanlaması tartışmalıdır.
Rinore yahut otorenin yani burundan ve kulaktan dimağ likidi gelmesi eşlik ettiği olguların tedavi edilmesi beklenir. Travmatik BOS sızıntıları, tipik olarak birinci 7 ile 10 gün içinde durur. Lakin bu tedavinin kesinlikle dimağ cerrahi kliniğinde gözetim altında yapılması gerekmektedir.
Dimağ Laserasyonu ( ezilmesi):
Dimağ laserasyonu, başa alınan bir darbeye bağlı olarak deceleration, acceleration, rotasyon ya da bunların birleşimi sonucunda meydana gelir. Birinci darbe sırasında, primer hasarı oluşturan nöronal ve aksonal yırtıklar meydana gelebilir. İntrakranial hematom, dimağ ödemi, hipoksi, hipotansiyon, hidrosefalus ya da endokrin bozukluklar üzere, daha sonra ortaya çıkan rastgele bir komplikasyon, sekonder hasarı oluşturur.
Hafif şiddetteki baş travmasına ekseriyetle primer dimağ hasarı eşlik etmez ve nörolojik defisitler ekseriyetle süreksiz bilinç kaybıyla sonludur (concussion). Sair taraftan orta ve önemli baş travmalarında, tipik olarak reversible ya da irreversible nörolojik defisitler görülebilir. Dahası, bu noktadaki bir travmaya umumiyetle sekonder dimağ hasarı da eşlik eder.
Birincil hasara yol açan darbeler intraparankimal kapillerleri, yüzeyel subdural köprü venlerini, yahut epidural arter ve venleri yırtacak kadar şiddetli olabilir ve sonuçta kan extravaze olarak hematom oluşabilir. Vazodilatasyon ve kan-beyin bariyerinin bozulması sonucunda dimağ ödemi görülebilir. Hipotansiyon ve hipoksiden kaynaklanan iskemi, hücre irtihali ve sitotoksik ödeme yol açabilir. BOS’un kanla karışması, BOS emiliminin bozulmasına ve hidrosefaliye neden olabilir. Uygunsuz Antidiuretik hormonun salınımı yahut diabetes insipidius, likit ve elektrolit istikrarını bozarak serebral ödemi daha da ağırlaştırabilir. Başka ayrı ya da birlikte, bu değişiklikler, ICP’nin yükselmesiyle sonuçlanabilir.
Yükselen ICP serebral perfüzyon basıncını (CPP) azaltarak ikincil bir dimağ hasarında rol oynar..
Intrakranial hipertansiyon baş travmalarında prognozu etkileyen en kıymetli faktörlerden biridir. Bu nedenle, serebral perfüzyon basıncı düştüğü hengam dimağda sekonder yaralanmayı önlemek için agresif tedavi uygulanması mecburidir. Şayet mümkünse kaza noktasında, hava yolu denetimi ve hiperventilasyon kullanılarak erken müdahale yapılmalıdır.
Süratli klinik kıymetlendirme esastır. Her ne kadar reaksiyon vermeyen ve koopere olmayan hastalarda kapsamlı bir nörolojik kıymetlendirme çetin olsada travmalı hastalarda muayyen kimi özellikler kritik değer taşır.
Başağrısı, letarji, ya da fokal nörolojik defisit görülmeyen hastalarda baş travması sonucu sekonder bir komplikasyon gelişmesi pek muhtemel değildir. Asemptomatik hastada görüntüleme incelemeleri umumide uygulanmaz. Buna karşı fokal nörolojik defisit olsun yahut olmasın semptomatik hastalarda BT (bilgisayarlı tomografi) tetkiki yapılmalıdır.
Omurilik Yaralanması
Travmatik omurilik hasarı, omurga kırıkları, kırıklı çıkıkları, evvelce dar kanalı olan olgularda hiperekstansiyon, intervertebral disk materyalinin kanal içine herniasyonu, ve ateşli silah ya da bıçaklanma üzere delici yaralanmalardan kaynaklanabilir. Nörolojik defisitler hafif ve muvakkat olabileceği üzere önemli ve kalıcı da olabilir. Koma gelişsin yahut gelişmesin, baş travmalı ve multiple travmalı tüm olgularda omurga kırığından ve omurilik yaralanmasından şüphelenilmelidir. Başlangıçta omurganın stabil olmadığını varsayarak, dikkatli bir muayene ve tanısal incelemeler yapılıncaya dek hastayı düz bir konumda, sert bir boyunlukla immobil tutmak en uygunudur.
Omurga yahut omurilik zedelenmelerinde klinik bulgular; omurlarda hassaslık, ekstremitelerde kuvvet kaybı, uyuşma yahut parestezi, teneffüs bozukluğu ve hipotansiyonu içerir. Spinal hudut köklerinin tutulumu ise ilgili myotom ve dermatomda motor ve duyu kaybı ile karakterize radikulopati biçiminde kendini gösterir .Omurilik tutulumu ise gelişen myelopatiye bağlı değişik ve çeşitli klinik bulgular verebilir.
Tam bir lezyon tipik olarak motor ve duyu fonksiyonlarının yaralanma seviyesinin altında külliyen kaybedilmesi formunda görülür ve, omuriliğin anatomik ya da fizyolojik tam kesisinin bir göstergesidir. Akut kesiler lezyon seviyesinin altında arefleksia, flaksidite, anestezi ve otonomik paralizi ile karakterizedir. T5’in üzerindeki kesilerin hepsinde, sempatik vasküler tonusun kaybına bağlı gelişen arterial hipotansiyon değişmez bir bulgudur.
Omuriliğin inkomplet lezyonları yaralanma seviyesinin altında ipsilateral motor fonksiyon ve pozisyon/vibrasyon duyusunun kaybıyla bir arada, karşı vücut yarısında ağrı ve ısı duyusunun kaybı halinde kendini açıkça muayyen eden Brown Sequard sendromuna neden olabilir. Anatomik olarak bu durum, cordun yarı kesisi ile açıklanır. Santral cord sendromu üst ekstremitelerde iki taraflı motor fonksiyon ve ağrı ve ısı duyusunun kaybı ile alt ekstremitelerde bu fonksiyonların göreceli olarak korunması ile karakterizedir. Tipik olarak üst ekstremitelerin distali daha önemli biçimde etkilenir, zira kortikospinal ve spinotalamik sistemlerin en medial kısımları bu yerlerin liflerini taşır. Santral cord sendromu, kırık olsun olmasın, servikal hiperekstansiyon yaralanmasını takiben sıkça görülür. Anterior spinal arter sendromu; lezyon seviyesinin altında, konum vibrasyon yüzeyel dokunma duyuları korunurken, iki taraflı motor fonksiyon ve ağrı ve ısı duyusunun kaybını içerir. Bu inkomplet lezyon, anterior spinal arterin zedelenmesi sonucu bu arterinin beslediği spinal kord yerindeki iskemiye bağlı olarak çift taraflı anterior ve lateral kolonları tesirler. Anterior spinal arter sendromunun en yaygın nedeni akut gelişen servikal disk hernisidir.
Lomber spinal travma sonucunda cauda equina basısı belirtileri ve bulguları ortaya çıkabilir. Çeşitli şiddetlerde birçok lumbosakral radiokulopatiler kendini gösterebilir. Alt ekstremitelerde motor, duyu ve refleks fonksiyonları etkilenebilir. Çeşitli noktalarda kuvvet kaybı, duyu kaybı (tutulan köklerin spesifik dağlımındaki ortamlarda bütün modaliteler) ve reflekslerde kayıp ya da azalma ortaya çıkar. Önemli hasarlarda detrusor adalesi paralizisinden kaynaklanan mesane distansiyonu, anal sifinkterde flaksidite ve perineal duyu kaybı yaygındır.
Gastrik distansiyon ile birlikte ileus yaygın olarak görülür, nasogastrik drenaj gerektirir. Emsal olarak, mesane distansiyonu, mesane ve pelvis tabanındaki kasların flaks olması nedeniyle görülür. Mesanenin boşaltılması, kalbe venöz dönüşü bozarak sistemik hipotansiyonun artmasına neden olabilecek inferior vena cava ve pelvik venlerde önemli basınç oluşturan şiddetli distansiyonu engelleyecektir.
Omurilik yaralanması T5 seviyesinin üzerindeyse, kan basıncı umumiyetle düşüktür. Bu venöz göllenmenin artmasına ve venöz dönüşün azalmasına yol açan sempatetik hudut sisteminin denervasyonuna neden olur.
Taşikardi, hipotansiyona karşı telafi edici yaygın bir karşılıktır, gelgelelim servikal spinal kord hasar gördüğü ve kalbin sempatik inputu kaybolduğunda bradikarda kaçınılmazdır. Hasta semptomatik olmadıkça ya da myokardial enfarktüs ya da yaşı yahut öbür zayıf düşürücü illetler nedeniyle felç riski taşımadıkça bu tip bradikardiye tedavi gerekmez.
Hasta birkez hemodinamik dengeyi sağladığında omurga grafileri kaidedir, gelgelelim hasta sırt tahtası üzerinde sert boyun yakalığı içinde hareketsiz durmalıdır. Servikotorasik ilişkinin âlâ görüntülendiğinden emin olarak, standart grafiler çekilir .Koma halinde ve/veya birden ziyade travması olan önemli halde yaralanmış hastaların omurgasının tamamını gösteren yeterli, net bir sineması çekilmelidir. Kırık ortamları BT ile hem aksial hem de sagittal imajların ikisi de kullanılarak daha ayrıntılı incelenebilir. BT yahut düz grafiler sonucunda hiçbir anormallik bulunmazsa ve nörolojik defisit spinal kordda seviye gösterir biçimde mevcutsa, travmatik intervertebral disk hernisi ya da spinal epidural hematom üzere gayrı nedenleri belirlemede BT sonrası myelografi yahut MRG kullanılmalıdır.
Tedavinin hedefleri omur dizilimini düzeltmek, hasar görmemiş nöral dokuyu korumak, hasar görmüş sinirsel dokuyu onarmak ve omurlarda kalıcı bir stabilizasyon sağlamaktır. Rastgele bir kırığın yahut kaymanın düzeltilmesi ve sabitlenmesi bu maksatlarda önceliği almak zorundadır.
Servikal yerde dizilim bozukluğu nötral konumda iskelet traksiyonu ile acilen derhal her hengam düzeltilebilir. Sahih dizilimden emin olmak için sık sık grafiler çekilir.
Thorakal ve lomber omur kırığı olan hastalarda birinci olarak stabilizasyon ile tedaviye başlanır. Stabilizasyon servikal fraktürlere kıyasla çok sıkı değildir, ama prensip olarak birebirdir. Bükme, germe, yana eğme ve rotasyonal hareketlerden sakınılırken hastalar hareket ettirilmeden yatakta düz bir halde tutulur. Tipik olarak nörolojik hasarlarıyla ilgili daha az sistemik komplikasyonları vardır fakat tekrar de nörolojik güzelleşmeyi sağlamak için uyanık olunması gereklidir.
Omurilik hasarı olan hastalarda erken cerrahi pratik endikasyonları şunlardır: örtülü prosedürlerle yerinde orantıda düzeltilemeyen kırıklı/çıkık olguları; inkomplet lezyonu olan hastada nörolojik bozulma; myelografi ya da MRG ile gösterilen kanal içi kitle lezyonunun neden olduğu önemli omurilik basısı ve BOS sızıntısı olan yahut olmayan penetre bir yaralanma. Açık yaralanma, örneğin bıçaklanmalar ve ateşli silah yaralanmalarında tam bir kord hasarı olsa da olmasa da yara temizlenmeli ve kapatılmalıdır. Omurgayı stabilize etmek için erken ameliyat yapılması haklı bir nedendir. Zira bu, erken hareket ve rehabilitasyon imkanı sağlar. Omurga hasarının tabiatına ve instabilitenin noktasına bağlı olarak ya anterior ya da posterior yaklaşım uygulanabilir.
Gizli redüksiyon başarılıysa ve kırık stabil ise ehil güzelleşmeden emin olmak için en az 3 ay eksternal immobilizasyon gereklidir.
Cerrahi redüksiyon ve/veya stabilizasyonun mecburî olduğu durumlarda da yeniden eksternal immobilizasyon endikedir. Anterior ve posterior metal plaklama pratiklerinden sonra, sert boyun yakalığının ehil olabilir .Thorakal ve Lomber nahiyede ise yeniden en az 3 ay boyunca ekseriyetle plastik vücut ceketi ya da plastik alçı tespiti gereklidir. Düz grafiler güzelleşme müddeti boyunca omurga dizilimi ve füzyon noktasını takipte kullanılır.
Kazadan çabucak sonra spinal kordun rastgele bir fonksiyonu korunmuş durumdaysa kord ve omurga ikincil hasardan etkilenmediği takdirde çoklukla kimi fonksiyonlar geri kazanılır. Komplet kord lezyonu olan olgularda nadiren lezyon seviyesinin altındaki fonksiyonlar geri döner. Bu olgular için rehabilitasyon kendi bakımları ve mesleksel ahenkleri doğrultusunda uygulanmaktadır Cilt bakımı ve tekrarlayan idrar yolları enfeksiyonlarıyla ilgili uzun vadeli sorunlar erken irtihal sebepleridir.