Sezeryan Sonrası Vaginal Doğum (SSVD)
Gunumuzde sezaryenle doğum yapmış olan anne adayı sayısı, tarihte hic bir zaman gorulmemiş kadar yuksektir Bunun en onemli nedenleri arasında, bundan yaklaşık 25 yıl once Amerika’da “sezaryenin en iyi doğum şekli olduğu konusundaki goruşu benimseyen ve bu goruşu uluslararası platforma taşıyarak diğer ulke doktorlarını da etkileyen (ve dolaylı yoldan anne adaylarını) ikna eden doktorların varlığı yer alır Bundan tek etkilenmeyen ulkenin Almanya olduğu tahmin edilmektedir
Amerika’da bu sezaryen “furyası 1986′da maksimuma ulaşmış olup, o zamanlar %3040′larda olan sezaryen oranları, son yıllarda duşuş gostermeye başlamıştır Bu duşuşe en etkili olan olaylardan biri de sezaryen sonrası vajinal doğumun mumkun olduğunun anlaşılması ve klinik durumu uygun olan anne adaylarına bunun uygulanmasıdır
Ulkemizde de ozellikle İstanbul’da sezaryenle doğum oranları bazı hastanelerde dikkat cekecek kadar yuksektir Tıp Fakulteleri gibi, daha cok yuksek riskli hastaların sevkedildiği merkezler haric bırakılırsa, ozellikle ozel hastanelerin bir kısmında sezaryenle doğum oranları, normal doğum oranlarından yuksektir
Dunya Sağlık Orgutu (DSO) hem riski duşuk hem de riski yuksek anne adayı tedavisi ustlenen bir merkezin ortalama sezaryen oranının %17 olması gerektiği goruşunu savunmaktadır DSO, bir merkezin sezaryen oranının bu oranın ustune cıkması durumunda, o merkezin “sezaryen yapılma nedenlerini tekrar gozden gecirmesi gerektiği goruşunu taşımaktadır
Gunumuzde coğu merkezde oran %1525 arasında değişmekte ve merkezlerin onemli bir kısmında onde gelen sezaryen nedeni daha onceki doğumun (ya da doğumların) sezaryenle gercekleşmiş olmasıdır
Sezaryen kararı verirken en onemli etken elbette kitabi bilgiler ve DSO verileri değil, doğuma yardım eden kişinin (yani kadındoğum uzmanının) o doğum hakkında taşıdığı histir Anne ve bebek sağlığının sorumluluğunu ustlenecek olan doktor elbette kararı kendisi verecektir Bu karar da doktorun edindiği tecrubelere, doğumun yapılacağı yerin koşullarına, anne adayının ikna olması gibi faktorlerle yakından ilişkilidir
Gunumuzde hem anne hem de bebek acısından sezaryenin daha iyi olduğunu gosteren bilimsel veriler olduğu gibi, bunların karşısında yer alan, yani normal doğumun hem anne hem de bebek sağlığı acısından daha iyi olduğunu gosteren cok daha fazla sayıda bilimsel veri bulunmaktadır Ancak her gebelik farklıdır ve bu yuzden karar verirken teorik bilgilerle, anne adayının ve bebeğinin durumu beraberce ele alınmalıdır
Sezaryen sonrası neden yine sezaryen?
Sezaryen ne kadar usulune uygun olarak gercekleşirse gercekleşsin her seferinde uterusta bir “yara izi bırakır Bu yara izi de ne kadar iyileşirse iyileşsin, yeni bir gebelikte uterus yeniden buyumeye başladığında ve doğum eyleminde ortaya cıkan kasılmaların etkisiyle ortaya cıkan gerginlik nedeniyle acılmaya ve ileri durumlarda yırtılmaya eğilim gosterir Bu acılma eğilimi ozellikle onceki sezaryendeki uterus kesisi (cilt kesisiyle karıştırılmamalıdır) “klasik yani dikey olanlarda yuksektir Ancak gunumuzde sezaryenlerin onemli bir kısmı “alt segment yatay kesi adı verilen uterus kesisiyle uygulanmaktadır Alt segment yatay kesi iyileştiğinde yeni bir gebelik ve doğum eyleminde bu tur kesiler cok daha az gerilir ve acılma ve yırtılma olasılıkları cok daha duşuktur
Daha once sezaryenle doğum yapmış bir anne adayında bu neden pelvis (“catı) darlığı gibi yeni gebelikte de devam eden bir olaysa, zaten aynı neden devam etmektedir Bu nedenle bariz pelvis darlığı olan bir anne adayı tum doğumlarını sezaryenle gercekleştirme durumundadır Ancak şu da bilinmelidir ki, bariz pelvis darlığı gercekte cok sık rastlanan bir durum değildir
Bir anne adayının gecirmiş olduğu sezaryen sayısı arttıkca artan riskler nelerdir?
Sezaryen sayısı arttıkca uterusa yapılan kesi sayısı artar ve oluşan nedbe dokusu yeni bir gebelikte gerilerek acılmaya ve yırtılmaya daha da duyarlı hale gelir
Sayı arttıkca ameliyata bağlı, ameliyatın doğal sonucu olarak karın icinde ortaya cıkan yapışıklıklar artar Bu yapışıklıklar yeni bir ameliyatta uterusa ulaşılmasını zorlaştırabilir veveya uterusa ulaşılmaya calışılırken mesane gibi komşu organların zedelenmesine neden olabilir
Sayı arttıkca doğası gereği uterus kesisi yakınlarında yerleşim gostermeyi “seven plasentanın doğum kanalına yakın ve hatta bu kanalı kapatacak şekilde yerleşme olasılığı artar Placenta previa adı verilen bu durum, plasenta dokusu uterusun kas liflerinin icinde yerleştiği durumda (accreataakreata okunur) daha da karmaşık bir hal alır ve cerrahi işlemin seyrini zorlaştırabilir ve oldukca komplike hale sokabilir
Bir kadın maksimum kac kez sezaryen olabilir?
Yukarıda bahsedilen riskler daha onceden bir kez sezaryenle doğum yapmış bir kadının yeni bir gebelik ve doğum eyleminde nispeten az ortaya cıkarlar Ancak ozellikle ikinci sezaryen sonrasında ucuncu bir sezaryen uygulanan kadınlarda yukarıda bahsedilen risklerin sayısı sezaryen sayısı arttıkca eksponansiyel (“sayı arttıkca her artışta daha da hızlı artan bir şekilde) artış gosterir Ortadoğu ulkeleri gibi cocuk sayısının ozellikle “onemli olduğu ulkelerde kadınlara 8 adet sezaryene kadar uygulandığı literaturde gorulmektedir Yine de bir kadın icin olan mantıklı olanı ideal olarak iki, maksimum uc sezaryenle ailesini tamamlamasıdır
Hangi ulkelerde SSVD uygulanıyor?
Amerikada %199, Norvecte %57, İsvecte %53 anne adayına SSVD onerilmekte ve uygulanmaktadır
SSVD uygulanması icin gerekli koşullar nelerdir?
Anne adayı SSVD konusunda istekli olmalı ve zorlanmamalıdır
Anne adayının pelvis (“catı) yapısı normal doğum yapmaya uygun olmalıdır
Anne adayında uterus şekil bozukluğu, ya da onceki doğumlarında uterusun yırtılması gibi bir durum soz konusu olmamalıdır
Anne adayı daha onceden yatay kesili bir ya da en fazla iki sezaryen gecirmiş olmalıdır
Bu acıdan her ciftin sezaryen sonrası hastaneden taburcu olurken kendisine verilen ameliyat notunu muhafaza etmesi (veya bunun verilmesini talep etmesi) cok onemlidir Zira onceki sezaryende yatay kesi kararı verilerek başlanmış bir sezaryen ceşitli nedenlerle dikey kesiye donuşturulmuş olabilir ve bu da ameliyat raporunda belirtilir Boyle bir durumda SSVD’dan vazgecmek gerekebilir
SSVD uygulanacak merkezin koşulları cok onemlidir SSVD uygulandığında tum eylem boyunca bebeğin kalp atışları ve uterus kasılmaları yakından izlenmeli, acil bir sezaryen icin ekip ve ameliyathane hazır bulunmalı, merkezde anne ve bebek yoğun bakım unitesi bulunmalıdır Coğu durumda SSVD uygulanacak anne adayının kan grubuna uygun en az iki unite taze kan hazır bulundurulur
Hangi durumlarda SSVD uygulanması sakıncalıdır?
Daha once dikey klasik insizyonla sezaryen oykusu
Uterusun doğum eyleminde yırtılması (ruptur) oykusu
Daha once ceşitli nedenlerle uterusa yapılmış cerrahi işlemlerde uterusa derin kesiler yapılmış olması (myom operasyonlarında olduğu gibi)
Mevcut gebelikte normal doğumu zorlaştıracak etkenlerin varlığı (iri bebek gibi)
Daha onceki sezaryen nedeninin devam etmesi (dar pelvis gibi)
İkiz gebelik, makat gelişi, miad gecmesi gibi nedenler tam bir engel teşkil etmemekle birlikte SSVD uygulanırken cok daha dikkatli olunması gereken durumlardır
SSVD karar verildiğinde bunun başarıyla sonuclanma (vajinal doğumun gercekleşmesi) olasılığı nedir?
SSVD icin ideal şartlar taşıyan bir anne adayının sağlıklı bir şekilde vajinal doğum yapma olasılığı %75 civarındadır
Geriye kalan %25 anne adayında ceşitli nedenlerle SSVD yarıda kesilir ve sezaryenle doğuma gecilir SSVD’nin yarıda kesilmesinin en onemli nedenleri arasında doğum eyleminin yeterince hızlı ilerlememesi yer alır Bunun dışında eski dikiş yerinin acılma ve yırtılma şuphesi varlığında da doğum sezaryenle gercekleştirilir
Daha onceden yatay kesi ile sezaryen olmuş bir anne adayında uygun koşullar varlığında eski kesi yerinin acılma veveya yırtılma olasılığı yaklaşık binde iki%1′dir
Ozetle sezaryenle doğum yapmış olmak, takip eden doğumların mutlaka sezaryenle gercekleşmesi gerektiği anlamına gelmez SSVD onceki sezaryeni fetal distres veya makat gelişi gibi o gebeliğe ozgu bir nedenden uygulanmış anne adaylarının vajinal yoldan doğum deneyimini yaşamaları icin iyi bir secenek teşkil eder Ancak anne adayının gebeliği SSVD icin uygun koşulları taşısa bile, SSVD uygulanacak merkezin koşulları uygun değilse, ekip SSVD konusunda tecrubeli değilse, anne adayı SSVD konusunda istekli değilse ideal olanı sezaryen sonrası doğumun tekrar sezaryenle gercekleşmesidir
Gunumuzde sezaryenle doğum yapmış olan anne adayı sayısı, tarihte hic bir zaman gorulmemiş kadar yuksektir Bunun en onemli nedenleri arasında, bundan yaklaşık 25 yıl once Amerika’da “sezaryenin en iyi doğum şekli olduğu konusundaki goruşu benimseyen ve bu goruşu uluslararası platforma taşıyarak diğer ulke doktorlarını da etkileyen (ve dolaylı yoldan anne adaylarını) ikna eden doktorların varlığı yer alır Bundan tek etkilenmeyen ulkenin Almanya olduğu tahmin edilmektedir
Amerika’da bu sezaryen “furyası 1986′da maksimuma ulaşmış olup, o zamanlar %3040′larda olan sezaryen oranları, son yıllarda duşuş gostermeye başlamıştır Bu duşuşe en etkili olan olaylardan biri de sezaryen sonrası vajinal doğumun mumkun olduğunun anlaşılması ve klinik durumu uygun olan anne adaylarına bunun uygulanmasıdır
Ulkemizde de ozellikle İstanbul’da sezaryenle doğum oranları bazı hastanelerde dikkat cekecek kadar yuksektir Tıp Fakulteleri gibi, daha cok yuksek riskli hastaların sevkedildiği merkezler haric bırakılırsa, ozellikle ozel hastanelerin bir kısmında sezaryenle doğum oranları, normal doğum oranlarından yuksektir
Dunya Sağlık Orgutu (DSO) hem riski duşuk hem de riski yuksek anne adayı tedavisi ustlenen bir merkezin ortalama sezaryen oranının %17 olması gerektiği goruşunu savunmaktadır DSO, bir merkezin sezaryen oranının bu oranın ustune cıkması durumunda, o merkezin “sezaryen yapılma nedenlerini tekrar gozden gecirmesi gerektiği goruşunu taşımaktadır
Gunumuzde coğu merkezde oran %1525 arasında değişmekte ve merkezlerin onemli bir kısmında onde gelen sezaryen nedeni daha onceki doğumun (ya da doğumların) sezaryenle gercekleşmiş olmasıdır
Sezaryen kararı verirken en onemli etken elbette kitabi bilgiler ve DSO verileri değil, doğuma yardım eden kişinin (yani kadındoğum uzmanının) o doğum hakkında taşıdığı histir Anne ve bebek sağlığının sorumluluğunu ustlenecek olan doktor elbette kararı kendisi verecektir Bu karar da doktorun edindiği tecrubelere, doğumun yapılacağı yerin koşullarına, anne adayının ikna olması gibi faktorlerle yakından ilişkilidir
Gunumuzde hem anne hem de bebek acısından sezaryenin daha iyi olduğunu gosteren bilimsel veriler olduğu gibi, bunların karşısında yer alan, yani normal doğumun hem anne hem de bebek sağlığı acısından daha iyi olduğunu gosteren cok daha fazla sayıda bilimsel veri bulunmaktadır Ancak her gebelik farklıdır ve bu yuzden karar verirken teorik bilgilerle, anne adayının ve bebeğinin durumu beraberce ele alınmalıdır
Sezaryen sonrası neden yine sezaryen?
Sezaryen ne kadar usulune uygun olarak gercekleşirse gercekleşsin her seferinde uterusta bir “yara izi bırakır Bu yara izi de ne kadar iyileşirse iyileşsin, yeni bir gebelikte uterus yeniden buyumeye başladığında ve doğum eyleminde ortaya cıkan kasılmaların etkisiyle ortaya cıkan gerginlik nedeniyle acılmaya ve ileri durumlarda yırtılmaya eğilim gosterir Bu acılma eğilimi ozellikle onceki sezaryendeki uterus kesisi (cilt kesisiyle karıştırılmamalıdır) “klasik yani dikey olanlarda yuksektir Ancak gunumuzde sezaryenlerin onemli bir kısmı “alt segment yatay kesi adı verilen uterus kesisiyle uygulanmaktadır Alt segment yatay kesi iyileştiğinde yeni bir gebelik ve doğum eyleminde bu tur kesiler cok daha az gerilir ve acılma ve yırtılma olasılıkları cok daha duşuktur
Daha once sezaryenle doğum yapmış bir anne adayında bu neden pelvis (“catı) darlığı gibi yeni gebelikte de devam eden bir olaysa, zaten aynı neden devam etmektedir Bu nedenle bariz pelvis darlığı olan bir anne adayı tum doğumlarını sezaryenle gercekleştirme durumundadır Ancak şu da bilinmelidir ki, bariz pelvis darlığı gercekte cok sık rastlanan bir durum değildir
Bir anne adayının gecirmiş olduğu sezaryen sayısı arttıkca artan riskler nelerdir?
Sezaryen sayısı arttıkca uterusa yapılan kesi sayısı artar ve oluşan nedbe dokusu yeni bir gebelikte gerilerek acılmaya ve yırtılmaya daha da duyarlı hale gelir
Sayı arttıkca ameliyata bağlı, ameliyatın doğal sonucu olarak karın icinde ortaya cıkan yapışıklıklar artar Bu yapışıklıklar yeni bir ameliyatta uterusa ulaşılmasını zorlaştırabilir veveya uterusa ulaşılmaya calışılırken mesane gibi komşu organların zedelenmesine neden olabilir
Sayı arttıkca doğası gereği uterus kesisi yakınlarında yerleşim gostermeyi “seven plasentanın doğum kanalına yakın ve hatta bu kanalı kapatacak şekilde yerleşme olasılığı artar Placenta previa adı verilen bu durum, plasenta dokusu uterusun kas liflerinin icinde yerleştiği durumda (accreataakreata okunur) daha da karmaşık bir hal alır ve cerrahi işlemin seyrini zorlaştırabilir ve oldukca komplike hale sokabilir
Bir kadın maksimum kac kez sezaryen olabilir?
Yukarıda bahsedilen riskler daha onceden bir kez sezaryenle doğum yapmış bir kadının yeni bir gebelik ve doğum eyleminde nispeten az ortaya cıkarlar Ancak ozellikle ikinci sezaryen sonrasında ucuncu bir sezaryen uygulanan kadınlarda yukarıda bahsedilen risklerin sayısı sezaryen sayısı arttıkca eksponansiyel (“sayı arttıkca her artışta daha da hızlı artan bir şekilde) artış gosterir Ortadoğu ulkeleri gibi cocuk sayısının ozellikle “onemli olduğu ulkelerde kadınlara 8 adet sezaryene kadar uygulandığı literaturde gorulmektedir Yine de bir kadın icin olan mantıklı olanı ideal olarak iki, maksimum uc sezaryenle ailesini tamamlamasıdır
Hangi ulkelerde SSVD uygulanıyor?
Amerikada %199, Norvecte %57, İsvecte %53 anne adayına SSVD onerilmekte ve uygulanmaktadır
SSVD uygulanması icin gerekli koşullar nelerdir?
Anne adayı SSVD konusunda istekli olmalı ve zorlanmamalıdır
Anne adayının pelvis (“catı) yapısı normal doğum yapmaya uygun olmalıdır
Anne adayında uterus şekil bozukluğu, ya da onceki doğumlarında uterusun yırtılması gibi bir durum soz konusu olmamalıdır
Anne adayı daha onceden yatay kesili bir ya da en fazla iki sezaryen gecirmiş olmalıdır
Bu acıdan her ciftin sezaryen sonrası hastaneden taburcu olurken kendisine verilen ameliyat notunu muhafaza etmesi (veya bunun verilmesini talep etmesi) cok onemlidir Zira onceki sezaryende yatay kesi kararı verilerek başlanmış bir sezaryen ceşitli nedenlerle dikey kesiye donuşturulmuş olabilir ve bu da ameliyat raporunda belirtilir Boyle bir durumda SSVD’dan vazgecmek gerekebilir
SSVD uygulanacak merkezin koşulları cok onemlidir SSVD uygulandığında tum eylem boyunca bebeğin kalp atışları ve uterus kasılmaları yakından izlenmeli, acil bir sezaryen icin ekip ve ameliyathane hazır bulunmalı, merkezde anne ve bebek yoğun bakım unitesi bulunmalıdır Coğu durumda SSVD uygulanacak anne adayının kan grubuna uygun en az iki unite taze kan hazır bulundurulur
Hangi durumlarda SSVD uygulanması sakıncalıdır?
Daha once dikey klasik insizyonla sezaryen oykusu
Uterusun doğum eyleminde yırtılması (ruptur) oykusu
Daha once ceşitli nedenlerle uterusa yapılmış cerrahi işlemlerde uterusa derin kesiler yapılmış olması (myom operasyonlarında olduğu gibi)
Mevcut gebelikte normal doğumu zorlaştıracak etkenlerin varlığı (iri bebek gibi)
Daha onceki sezaryen nedeninin devam etmesi (dar pelvis gibi)
İkiz gebelik, makat gelişi, miad gecmesi gibi nedenler tam bir engel teşkil etmemekle birlikte SSVD uygulanırken cok daha dikkatli olunması gereken durumlardır
SSVD karar verildiğinde bunun başarıyla sonuclanma (vajinal doğumun gercekleşmesi) olasılığı nedir?
SSVD icin ideal şartlar taşıyan bir anne adayının sağlıklı bir şekilde vajinal doğum yapma olasılığı %75 civarındadır
Geriye kalan %25 anne adayında ceşitli nedenlerle SSVD yarıda kesilir ve sezaryenle doğuma gecilir SSVD’nin yarıda kesilmesinin en onemli nedenleri arasında doğum eyleminin yeterince hızlı ilerlememesi yer alır Bunun dışında eski dikiş yerinin acılma ve yırtılma şuphesi varlığında da doğum sezaryenle gercekleştirilir
Daha onceden yatay kesi ile sezaryen olmuş bir anne adayında uygun koşullar varlığında eski kesi yerinin acılma veveya yırtılma olasılığı yaklaşık binde iki%1′dir
Ozetle sezaryenle doğum yapmış olmak, takip eden doğumların mutlaka sezaryenle gercekleşmesi gerektiği anlamına gelmez SSVD onceki sezaryeni fetal distres veya makat gelişi gibi o gebeliğe ozgu bir nedenden uygulanmış anne adaylarının vajinal yoldan doğum deneyimini yaşamaları icin iyi bir secenek teşkil eder Ancak anne adayının gebeliği SSVD icin uygun koşulları taşısa bile, SSVD uygulanacak merkezin koşulları uygun değilse, ekip SSVD konusunda tecrubeli değilse, anne adayı SSVD konusunda istekli değilse ideal olanı sezaryen sonrası doğumun tekrar sezaryenle gercekleşmesidir