İnsan organizmasının da canlılığını devam ettirmesi, gelişmesi, büyümesi ve canlılığını yitiren hücrelerinin yenilenmesi için güç hususlarına muhtaçlığı vardır. Dışardan aldığımız bu hususlara besin hususları denir. Proteinler, yağlar, karbonhidratlar, eser elementler çeşitli mineraller vitaminler ve sudan ibaret olan besin unsurları Sindirim Sistemi (Systema Digestorium) yolu ile alınıp sindirilerek kana geçirilir.
Besin hususlarının ağız yolu ile alınmasına Alimentatio (Ingestio – yemek yeme) denir. Ingestio (yemek yeme) ile sindirim kanalına alınan besin hususları, mekanik ve kimyasal pratiklere tabi tutularak emilebilecek bir hale getirilirler. Büyük moleküllü besin hususlarının daha küçük moleküllere parçalandığı bu sürece Digestio (Sindirim) denir. Sindirim süreci sonucu küçük moleküllere parçalanan (örneğin proteinler - aminoasitlere, karbonhidratlar - monosakkaritlere vb.) besin hususları, ince barsakların duvarındaki intestinal hücreler tarafından emilerek kan ve lenfa içine aktarılır. Su mineraller ve kimi vitaminler kalın barsaklar yolu ile kana makbul. Besin unsurlarının kan ve lenfa içine aktarılmasına Absorbtio (veya Resorptio) - Emilim denir. Sindirim kanalına girdiği halde sindirilmeyen yahut emilemeyen unsurların dışarı atılması gerekli bu hususların anüs yolu ile dışarıya atılması sürecine Defecatio (Dışkılama) denir.
Sindirim sistemi 2 temel kısma ayrılarak incelenir.
1.SİNDİRİM KANALI – CANALIS ALIMENTARIUS : Ağız' dan Anüs' e kadar uzanan 8-10 m' lik bir borudur. Ortak bir duvar yapısına sahip olan bu kanalın, ağız, yutak, yemek borusu, mide, ince barsaklar, kalın barsaklar ve anüs olarak isimlendirilen alt kısımları vardır.
2.EKLENTİ ORGANLARI : Hususî boşaltım kanalları ile sindirim kanalına bağla¬nan organlardır (Tükürük bezleri, Karaciğer ve Pankreas).
SİNDİRİM KANALI ORGANLARI
Sindirim kanalı kapsamında ele alınan organlar, içi boşluklu organlar (Organa cavitosa, Organa lumenalia) olup ortak bir duvar yapısına sahiptirler. Sindirim kanalı duvarı sıra ile (içten dışa doğru) şu katmanlardan ibarettir.
1. Tunica mucosa (Mukoz membran)
2. Tunica submucosa (Submukoz katmanı)
3. Tunica muscularis (Kas katmanı)
4.. Tunica serosa, Tunica adventitia (Seröz yahut bağ doku katmanı)
Mukoz membran : Organın iç boşluğu’ na (lümen) bakan bu katman; muhafaza, salgılama ve emilim fonksiyonlarını gerçekleştiren bir epitel katmanıdır. Mukoz membran, sindirim kanalının değişik kısımlarında şahsi yapılar kazanır.
Submukoz katmanı : Elastik lifler de içeren gevşek bağ dokusu katmanıdır. Burada kan damarları, hudutlar, lenf damarları ile lenfoid doku elemanları konum alır. Submukoz katmandaki otonom hudutlar, Plexus submucosus (Meissner Pleksusu) halinde organize olmuştur.
Muskuler katmanı : Ağız, yutak, üst özofagus ve anüs' te çizgili vesair içi boşluklu organların duvarında iki katlı düz kastan yapılı bir katmandır. Muskuler katmanın dış lifleri longitudinal, iç lifleri sirküler biçimde organize olmuştur. Longitudinal ve sirküler kas lifi katmanları arasında Plexus myentericus (Auerbach Pleksusu) bulunur. Plexus myentericus, komşu kas lifleri ile kan damarlarının innervasyonunu sağlar.
Muskuler katmandaki kas liflerinin kasılmaları sonucu peristaltik bir hareket doğar. Peristaltik hareket, kanal içeriğinin karışması yanında, cranialden caudale gerçek hareketin ilerlemesini de sağlar.
Seroza katmanı : İçi boşluklu organların en dış katmanıdır. Sindirim kanalı organlarının karın ve pelvis boşluğunda kalan kısımlarında visseral peritondan yapılı olan seroz katman, baş, boyun, göğüs ve perineal kısımlarda mahal alan sindirim kanalı organlarında seroz özellikte olmadığından tunica adventitia olarak isimlendirilir. Tunica adventitia gevşek fibroz bağ dokusu katmanından ibarettir.
Sindirim kanalı organları, ağız boşluğu (Cavum oris), yutak (Pharynx), yemek borusu (Osephagus), mide (Gaster), ince barsaklar (Intestinum tenue) ve kalın barsaklar’ dan (Intestinum crassum) ibarettir.
Bunları sıra ile inceleyecek olursak;
1.AĞIZ BOŞLUĞU – CAVUM ORIS
Ağız boşluğu (Cavum oris), sindirim kanalının başlangıç kısmı olup iki alt kısma (Vestibulum oris ve cavum oris propria) ayrılarak incelenir.
1.Vestibulum oris (cavum buccalis – yanak boşluğu) : Dıştan dudaklar (Labium superius et inferius) ile yanaklar (Buccae), içten diş ve dişetleri tarafından sınırlanmış açıklığı geriye bakan at nalı biçiminde dar bir aralıktır. Bu aralık, alt ve üst dudaklar arasındaki horizontal bir yarık olan Rima oris ile dış ortama açılır. Dudaklar, ağız yarığını (Rima oris) çevreleyen kas ve zardan yapılmış yumuşak oluşumlardır. Kanlanması, lenfatik damarları ve duyusal sonları hayli ağırdır. Dudakların hür kenarları şahıstan şahsa değişen kalınlık ve büyüklükte olup al - pembe renktedir. Bu renk, ince, ışık geçirebilen epidermis' in altındaki kapiller ağlardan ortaya çıkar. Burada ter ve yağ bezleri ile kıl follikülleri bulunmaz.
Vestibulum oris' in (yanaklar), dış duvarlarının yan kısımlarını oluştururlar. Dışta deri ile kaplı olan yanakların derisi altında, M. Masseter’ in ön kenarı, M. buccinatorius ve Bichat' ın yağ kitlesi (Corpus adiposum buccae) bulunur. Bu yağ kitlesi, çocuklarda ve şişmanlarda büyük, zayıf şahıslarda ve yaşlılarda küçüktür. Yanakların iç yüzü çok katlı yassı, keratinize olmayan bir epitelle örtülmüştür. Glandulae buccales' leri içerir. Büyük bir tükürük bezi olan Glandula parotis' in boşaltma kanalı M. buccinatorius' u delerek yanak mukozasına açılır.
2.Cavum oris propria (Asıl ağız boşluğu) : Asıl ağız boşluğu (veya yalnızca ağız boşluğu) Vestibulum oris' in gerisinde bölge alan sindirim kanalı kısmı olup önde ve yanlarda diş kemerleri, dişler ve bunlara ilişkin dişetleri (Gingiva) aşağıda ağız tabanı, yukarıda damaklar geride yutak geçidi (Isthmus faucium) ile sınırlanmıştır. Ağız boşluğunda lisan ile diş ve dişetleri bulunur.
1. LISAN – LINGUA – GLOSSA
Lisan (lingua) : Ağız tabanında bölge alan istirahat halinde esas ağız boşluğunu tümüyle dolduran, mukoza ile kaplı çizgili kaslardan yapılmış, çok hareketli - mobil bir organdır. Lisan, yutma, konuşma, çiğneme, ağız temizleme ve tat alma fonksiyonlarında hizmetlidir.
Anatomik olarak Dil' in cismi (Corpus linguae), kökü (Radix linguae) ve ucu (Apex linguae) olmak üzere üç kısmı vardır.
Lisanın Apex ve Corpus’ u hür hareketli olduğu halde lisan kökü Os hyoideum ve Mandibula' ya tutunmuştur.
Lisanın damağa ve yutağa bakan üst yüzüne lisan sırtı (Dorsum linguae) denir.
Lisan sırtı, sulcus terminalis olarak isimlendirilen A halindeki bir olukla ön (Oral) ve art (Laringeal) iki kısma ayrılır.
Ön kısım mukozasında 3-4 tip Papilla bulunur. Bunlardan Papillae fungiformes, Papillae foliatae ve Papillae vallatae' de tat tomurcukları bölge alır. Papillae filiformes ( papillae conicae) de tat tomurcuğu bulunmaz.
Art (Faringeal) kısım lisan köküne ilişkin olup Tonsilla lingualis olarak isimlendirilen lenf nodülleri topluluğu içerir.
Lisan mukozasının altında, bağ dokusu içine gömülmüş halde İntrinsik lisan kasları (asıl lisan kasları) bulunur.
Longitudinal, Transversal ve Vertikal tarafta seyreden bu kaslar lisanın biçimini değiştirirler.
Bunlar dışında, lisanı komşu yapılara bağlayan ekstrinsik lisan kasları vardır. M. genioglossus, M. hyoglossus, M. styloglossus ve M. palatoglossus olarak isimlendirilen ekstrinsik lisan kasları lisanın konumunu değiştirirler.
Yalnızca kişilerde güzel gelişmiş olan M. genioglossus. Lisanı öne ve aşağıya çeken lisanın arkaya kaçmasını önlediği için lisanın güvenlik kası olarak ta isimlendirilir. M. palatoglossus hariç tüm lisan kasları N. hypoglossus cranial XII. çift baş sonu tarafından innerve edilir.
2. DİŞLER – DENTES
Ağıza alınan besin hususlarının mekanik olarak parçalanmasını sağlayan dişler (Dentes, Odontos) Maxilla ve Mandibula' nın Proc. Alveolaris’ lerindeki diş çukurlukları’ na (Alveoli dentales) yerleşmiş, sert, keskin oluşumlardır. Bir dişin Corona, Collum ve Radix olmak üzere üç anatomik kısmı vardır. Corona (taç), diş çukuru dışında kalan ve mine tabakası ile kaplı diş kısmıdır. Radix (kök), dişin, diş çukuru içine giren Cementum kaplı kısmıdır. Radix ve Corona arasındaki dar diş kısmı Collum (boyun) olarak isimlendirilir. Dişin içindeki boşluğa Cavum dentis (Pulparis) denir. Burada içinde damar, hudut ve gevşek bağ dokusu yan alan Pulpa dentis bulunur. Alt ve üst çenede diş çukurlukları’ na (Alveoli dentales) dizilmiş olan dişler, üst ve alt diş kemerlerini (Arcus dentalis superior et inferior) oluştururlar. Bu kemerlerde orta hattan başlayarak dış yana sıralanan 4 tip (Çocuk dişleri 3 tip) diş bölge alır.
1.Kesici dişler (Dentes incisivi)
2.Köpek dişi (Dentes canini)
3.Küçük azı dişleri (Dentes premolares)
4.Büyük azı dişleri (Dentes molares)
Hayatın değişik devirlerinde bulunmalarına nazaran iki tip diş öbeği tanımlanmıştır : Süt dişleri ve kalıcı dişler.
Süt dişleri (Dentes decidui) : Süt dişleri, birincisi 6-8 aylarda sonuncusu 2 yaşına akıllıca çıkan 6.-12. yaşına kadar dökülerek kalıcı dişlerle taraf değiştiren dişlerdir. Her bir diş kemerinde 10' ar adet olmak üzere yekun 20 adet süt dişi vardır.
Kalıcı dişler (Dentes permanentes) : 6 yaşından itibaren süt dişlerinin mekanını almaya başlayan kalıcı dişler, tüm hayat boyunca fonksiyon görürler. Prensip olarak 18 yaşındaki bir kişinin bir diş kemerinde 16 adet kalıcı diş taraf alır. Ama 5.molar diş’ in (Dens serotinus - akıl dişi) çıkışı 30 yaşına kadar uzayabildiğinden bu sayı değişebilir.
Kalıcı dişlerin çıkış devirleri:
Dens molares I 6 yaş
Dens incisivus mediales 7 yaş
Dens incivisus laterales 8 yaş
Dens premolares I 9 yaş
Dens premolaries II 10 yaş
Dens caninus 11 yaş
Dens molares II 12 yaş
Dens molares III 17-30 yaş
DİŞETLERİ – GINGIVAE
Alt ve üst çenenin alveoler çıkıntıları, diş eti (Gingiva) olarak isimlendirilen hususî bir mukoza ile sarılmıştır. Gingiva, ağız mukoz membranının bir kesimi olup, vaskuler bir doku ile onu örten hafif keratinize olmayan çok katlı yassı epitelden yapılmıştır. Gingiva, dişlerin Corona' larının alt kısmı ile Collum kısımlarına de tutunur. Dişetleri, ağız mukozasından daha kalın olup bez içermezler.
3.DAMAK - PALATINUM
Ağız tavanını oluşturan damağın (Palatum) sert ve yumuşak damak olmak üzere iki kısmı vardır.
1.SERT DAMAK – PALATUM DURUM
Sert damak, ağız tavanının 2/3 ön kısmını yapan kısım olup, Maxilla' nın Proc.palatinus' u ile Os palatinium’ un Lamina horisontalis' i, tarafından oluşturulur. Sert damağın ağız boşluğuna bakan yüzeyi periost ve ağız mukozası ile kaplıdır. Sert damak mukozasında Glandulae palatinae' ler bulunur.
2.YUMUŞAK DAMAK – PALATUM MOLLE – VELUM PALATINUM
Yumuşak damak, sert damağın art kenarından geriye ve aşağıya gerçek uzanan yumuşak ve hareketli bir perde formundadır. Bu nedenle yumuşak damak için Velum palatinum terimi de kullanılır.
Yumuşak damağın muaf art alt kenarının ortasından aşağıya gerçek uzanan lisan biçimindeki çıkıntıya Uvula (küçük dil) denir. Uvula, yutma sırasında içeriğin burun boşluğuna kaçmasını handikaplar. Uvula' nın iki yanından sağ - sol ikişer adet mukoza kıvrımı kemeri (Arcus) uzanır. Bunlardan ön kemere Arcus palatoglossus, art kemere Arcus palatopharyngeus denir. Bu plikalar içinde tıpkı isimdeki kaslar nokta alır. Her iki taraftaki ön ve art kemerler arasında Tonsilla palatina' nın mekan aldığı Trianguler halli birer çıkmaz bulunur. Lisan kökü ve sağ - sol kemerler arasındaki geçit Isthmus faucium (yutak geçidi) olarak isimlendirilir. Ağız boşluğundaki besinler Isthmus faucium (Oropharynx) aracılığı ile yutağa makbul.
2.YUTAK – PHARYNX
Bir taraftan ağız boşluğu ve yemek borusu, gayrı taraftan burun boşluğu ve gırtlak ile irtibat kuran yutak, sindirim ve teneffüs sistemlerinin ortak bir kısmıdır. Baş tabanından 6. boyun omuru seviyesine kadar uzanır. Kabaca huni formunda olan yutağın kafatası tabanına tutunan kısmı geniş olduğu halde aşağıya hakikat daralarak C - 6' nın alt kenarı hizasında yemek borusu (Osephagus) ile devam eder. Fibromuskuler bir duvar yapısına sahip olan yutağın iç boşluğuna Cavum pharyngis denir. Pharynx' in ön duvarında bulunan delikler boşluğun burun, ağız ve gırtlak boşlukları ile olan ilişkisini sağlarlar. Burun boşlukları ile temas sağlayan delikler Choanae, (Nasopharynx), ağız boşluğu ile irtibat sağlayan delik Isthmus faucium (Oropharynx) gırtlak boşluğu ile irtibat sağlayan alt delik ise Aditus laryngis olarak isimlendirilir.
Yutak, ön komşuluk ve temasları dikkate alınarak Pars nasalis (Nasopharynx), Pars oralis (Oropharynx) ve Pars laryngea (Laryngopharynx) olmak üzere üç kısma ayrılır.
Nasopharynx, yutağın burun boşluğu gerisinde kalan kısmı olup baş tabanından yumuşak damak hizasına kadar uzanır. Nasopharynx yalnızca respirasyon fonksiyonu sağlar. Nasopharynx art duvarındaki mukozada Tonsilla pharyngea (Adenoidea) bulunur. Orta kulak boşlukları ile Nasopharynx arasındaki ilişkiyi sağlayan Tuba auditiva' ların Faringeal delikleri de Nasopharynx' in dış yan duvarlarının üst kısmında mekan alır. Bu deliklerin ardındaki şişkinliğin mukozasında Lenfoid doku kitlesi olan Tosilla tubaria (Gerlach bademciği) vardır.
Oropharynx, yutağın orta kısmı olup hem teneffüs hem de sindirim fonksiyonu vardır. Ağız boşluğunun gerisinde, yumuşak damak ile C - 3 Corpus’ unun üst kenarı seviyesinde nokta alır. Oropharynx, Isthmus faucium aracılığı ile ağız boşluğuna bağlanır. Yutkunma sırasında Nasopharynx ve Oropharynx, Palatum molle ve Uvula aracılığı ile birbirlerinden ayrılır.
Laryngopharynx, gırtlağın arka-üst kısmında C - 3 - C - 6 seviyesinde konum alır. Aşağıda Osephagus ile devam eden Laryngopharyx ön duvarındaki Aditus laryngis aracılığı ile gırtlak boşluğuna bağlanır. Aditus'un iki yanındaki çıkmazlara Recessus piriformis denir.
Yutak mukozası (Tunica mucosa) yukarıda yalancı çok katlı cilia’ lı, aşağıda mukoz tip çok katlı yassı epitel özelliğindedir. Mukoza dışında (Tunica fibrosa - orta katman) yutak duvarı fibröz bağ dokusundan yapılıdır. Yutak duvarının dış katmanı (Tunica muscularis) tümü çizgili kas özelliğindeki 3 konstriktör kastan oluşur. Bunlardan öteki yutağa komşu oluşumlara bağlayan kaslar (M. stylopharyngeus, M. salpingopharyngeus ve M. palatopharyngeus) da mevcuttur. M. stylopharyngeus hariç yutak kasları N. vagus tarafından innerve edilirler.
3. YEMEK BORUSU - OSEPHAGUS
Yemek borusu, yutak ile mide arasındaki ilişkiyi sağlayan 25 - 30 cm uzunluğunda 2 cm çapında dar bir muskuler bir borudur. C - 6 seviyesinde yutaktan başlayan yemek borusu uzunluğundan göğüs boşluğuna girer. Göğüs boşluğunda, orta velev omurganın önünde soluk borusu ve kalbin ardında seyreder. Diafragma' daki Hiatus Osephagus’ tan (T - 10 düzeyi) karın boşluğuna giren yemek borusu burada mideye (Gaster) bağlanır.
Yemek borusu geçtiği topografik ortamlara nazaran üç kısma ayrılarak incelenir.
1.Pars cervicalis (boyun bölümü)
2.Pars thoracica (göğüs bölümü)
3.Pars abdominalis (karın bölümü).
Osephagus’ un duvar yapısı, içi boşluklu organların duvar yapısına benzeri.
Osephagus üç anatomik darlığa sahiptir 1.Consturictio pharyngooesophagealis
2.Consturictio broncoaortici
3.Consturictio diaphragmacica.
Bunlardan en dar olanı başlangıçtaki Consturicyio pharyngooesophagealis darlığıdır.
OSEPHAGUS KLİNİK HABER
1. Osephagus ve Trachea yakın komşuluklarında olduğu kadar embriyolojik gelişmelerinde de birbirleriyle alakalıdır. Gelişim sırasında Trachea - Osephagal fistüller, Atretik Osephagus üzere anomaliler oluşabilir. Bunların cerrahi olarak düzeltilmesi gereklidir.
2. Arcus aorta’ nın gelişimi sırasında sağ A. Subclavia, Osephagus’ un gerisinden geçebilir (Retroosephageal sağ subclavial arter). Bu durum Disfaji nedeni olabileceği üzere hiçbir semptomda vermeyebilir.
3. Osephagus’ un dar noktaları, Osephagus lümeninden bir Osephagoscopi yahut Gastroscopi geçirdiğimiz vakit ehemmiyet kazanırlar. Bu araçlar darlıklardan geçerken zorlanır ve Osephagus duvarını zedeleyebilirler.
4. Kazara yahut intihar emeliyle asitli yakıcı hususlar içildiğinde, Osephagus duvarında en büyük zedelenme bu dar noktalarda oluşur.
5.Osephagus’ a yabancı cisim kaçmalarında cisim çoğunlukla dar noktalarda takılıp kalır.
6. Bu nedenle darlıkların topografisi çok kıymetlidir.
7. Osephagus’ un alt kısmındaki Porta -caval anastomoz oluşturan venalar Portal hipertansiyon durumunda, mukoza altında varislerin yırtılması hiç fark edilmeksizin tehlikeli kanamalara neden olabilir.
8. Osephagus kanserlerinin insidansı nahiyelere nazaran büyük değişikliler gösterir. Bunda beslenme alışkanlıklarının bu kanserlerin oluşmasında ne kadar tesirli olduğu sonucu çıkar.
45 yaşını geçmiş, münhasıran erkek bireylerde yutma zorluğu (Disfaji) yakınması oluşması sürekli Osephagus kanseri kuşkusunu akla getirmelidir. Kanserlerde Barium yemeği organın bir konumunda kalıcı dolma defekti gösterir. Osephagoscopie ile tümör görülebilir ve biopsi alınabilir.
Osephagus’ un Abdominal modülünün kanserleri sol gastirik lenf düğümlerine ve hepatik lenf düğümlerine metastaz yaparlar.
9.Mide yanması (Pyrosis) çok umumî bir Osephageal ağrı tipidir. Bu ağrı Sternum’ un alt yarısının gerisinde bir sıcaklık yahut yanma duyusu halindedir. Hastaların çoğunluğu bunu Yüreğim yanıyor biçiminde söz ederler.
Bu ağrı çoğunlukla yutma güçlüğünü (Disfaji) de yanında getirir. Şayet yiyecek dar Osephagus segmentini geçemiyorsa şikayetler çok daha ziyadedir.
4. MİDE - GASTER - VENTRICULUS
Mide, Diafragma' nın altında karın boşluğunun üst kısmında bölge almış, sindirim kanalının en geniş kısmıdır. Üç temel fonksiyonu vardır. Yemek borusu yolu ile gelen besin unsurlarını sindirilmek üzere süreksiz bir vade depolar. Yeni doğanda 30 ml (limon büyüklüğünde) hacime sahip olduğu halde yetişkin bir beşerde sıradan koşullardaki hacmi 1-1,5 litredir. Gerektiğinde 2-3 litre besin depolayabilir. Alınan besinleri mide salgısı ile karıştırarak yarı likit, yarı lapa halindeki Kimus haline getirir.
Ehliyetli sindirim ve emilim sağlanabilmesi için Kimus’ un ince barsaklara geçişini denetim eder.
Midede sindirim ve Kimus oluşumu, mide salgısı (mide özsuyu, Saccus gastricus) ile sağlanır. 24 saatte 2-3 litre mide özsuyu salgılanır. Bu salgı içinde Pepsin, HCl, Intrinsik faktör, Mukus ve Su bulunur.
MİDENİN HALI VE KISIMLARI
Mide, kabaca J harfi formunda olup iki eğriliği, iki duvarı, iki deliği, dört kısmı vardır.
Midenin Ön duvarı Paries anterior, art duvarı Paries posterior olarak isimlendirilir. Bu iki duvar uzun eksen boyunca sağda ve solda birer eğrilikte (Curvatura) birleşmişlerdir. Sağ taraftaki konkav eğriliğe Midenin küçük eğriliği (Curvatura ventriculi minor) sol taraftaki konveks eğriliğe Midenin büyük eğriliği (Curvatura ventriculi major) denir.
Midenin yukarıda yemek borusu ile birleşen deliğine Ostium cardiale, oniki parmak barsağına açılan alt deliğine de Ostium pyloricum denir. Her iki delik etrafında içerik akışını denetim eden Sifinkterler vardır. Pilorik delik etrafındaki sifinkter Kardiak delik etrafındaki sifinkterden daha güçlü olup gelgelelim makul bir pH' daki likit yahut Kimus' un geçişine müsaade verir.
Mide, anatomik ve fonksiyonel olarak bir bütün olmasına rağmen tanımsal emeller için 4 kısma ayrılarak incelenir.
1.Cardia kısmı (Pars cardialis) : Midenin kardiak deliğe yakın olan 2-3 cm genişliğinde, zıt çevrilmiş huni formundaki kısmıdır.
2.Fundus kısmı (Fundus gastricus) : Midenin, kardiak delik seviyesinin üzerinde kalan kubbe formundaki kısmıdır.
3.Mide gövdesi (Corpus gastricus) : Midenin orta kısmı olup aşağıda Antrum pyloricum ile uzanır,
4. Pilorik kısım (Pars pylorica) : Midenin distal kısmı olup Antrum pyloricum ve Canalis pyloricus olarak isimlendirilen iki alt kısmı vardır.
Pilor (pylorus) : Midenin Duodenum’ a yakın kısmıdır. Buradaki Ostium pyloricum etrafında değerli bir sifinkter (Sphincter pylorici) bulunur. Bu sifinkter mide içeriğinin oniki parmak barsağına geçişini denetim eder. Olağanda saklı (kontrakte) olan bu delik, sifinkterin gevşemesi ile devir hengam açılır ve midedeki besin hususlarının Duodenum' a geçişine müsaade verir.
Cerrahi açıdan mide son yıllarda iki gastrik sistem yahut ünite ayrılarak ele alınmaktadır. Birincisi Proksimal gastrik ünite olup, Distal Osephagus proksimal mide kısmı ve Hiatus Osephageus' tan, İkincisi Distal gastrik, Pars pylorica - Pyloris ve Duodenum' un 1. kısmından oluşur.
MİDENİN DUVAR YAPISI
Midenin duvar yapısı, sindirim kanalı organlarının umumî duvar yapısında olmakla bir arada kimi farklı özelliklere de sahiptir.
1.Mide mukozası : Mukoza, sığ oluklarla birbirlerinden ayrılmış kabartılar (Areae gastricae) içerir. Bu kabartılarda küçük çukurcuklar (Foveola gastrica) görülür. Boş mide mukozasında kalın kıvrımlar (Plicae gastricae, Plicae rugae) bulunur. Midenin olağan columnar epitel özelliğindeki mukozasında (özellikle fundus ve corpus' ta olmak üzere) kıvrımlı tubuler tip bezler (Glandulae gastricae) vardır. Bu bezlerin boşaltma kanalları Foveolae gastricae' lere açılır. Gastrik bezler içinde HCl ve digestif enzimlerin bulunduğu mide salgısının büyük bir kısmını oluştururlar. Gastrik bezler ayrıyeten mukozayı koruyan mukus ile B 12 vitamininin emilimi için gerekli olan intrinsik faktör de salgılarlar.
Mide bezlerinde dört tip hücre bulunur. Bunlardan temel hücreler Pepsinojen, Parietal hücreler; HCl ve İntrinsik faktör, boyun hücreleri; mukus, endokrin hücreler, serotonin, entero - glukagon ve histamin salgılarlar.
2.Submukoza katmanı, Kan damarları, had ağı (Meissner pleksusu) lenf damarları ve lenfoid doku elemanları içeren gevşek bağ dokusundan ibarettir.
3.Seröz katman, En dış katman olup, Peritonun visseral yaprağından oluşmuştur. Midenin ön ve art duvarını örten Periton. Midenin küçük eğriliğinden (Curvatura ventriculi minör) Omentum majus olarak uzanır.
MİDE – GASTER KLİNİK HABER
1.Pilor spazmı (Pylorospazm) 2-12 haftalık bebeklerde olabilir. Olgu pilorik kanalı çevreleyen sifinkterin gevşemesinde zayıflık göstermesi ile karaterizedir. Sonuçta mide içeriği Duedonum’ a geçemez ve mide ölçüsüz dolgun kalır. Hasta tipik bir formda kusar. Çoğunlukla düz kas gevşetici ilaçlar verilir.
2.Kojenital hipertrofik pilorik stenoz dışında midenin malformasyonları nadir bir halde kalınlaşmasıdır. Doğan her 150 erkek evladından birinde ve 750 kız evladından birinde görülür. Hipertrofik pilor serttir ve pilorik kanalda daralma vardır.
Konjenital hipertrofik pilor stenozu’ nun nedeni bilinmemektedir. Ama tek yumurta ikizlerinin her ikisinde de ve yüksek insidenste görülmesi genetik faktörlerin rolü olduğunu düşündürmektedir.
Büyümüş olan pilor zeytin büyüklüğünde, sert bir kitle halinde palpe edilebilir. Kitle inspiriyonla aşağıya iner.
3.Mide kanserleri : Kimi makul memleketlerde yüksek insidans gösterir. Japonya ve İskandinav memleketlerinde Mide kanseri vakaları çok görülür.
Hastalık erkeklerde bayanlara orantıyla daha çokça orantıda görülmektedir.
Bükülebilir (Flexible) Fiber Endoskop’ ların gelişmesi ile Gastroskopi mide lezyonlarını gözle görerek tanı imkanı vermiştir.
4.Konjenital olarak geniş oluşmuş bir Hiatus Osephagei’ den midenin üst kısmı Thorax’ a fıtıklaşabilir. Bazen de mide Diapragma’ daki Postero - lateral bir defektten (Trigonum lumbocostale) tümüyle Thoraks’ a fıtıklaşabilir. Bu tip konjenital Diafragmatik herni her 2000 doğumda bir görülür.
5.Kazanılmış Hiatal herni’ ler daha sık görülür. Orta yaşlardan sonra Hiatus’ u saran Diafragma liflerinin zayıflaması ile Hiatus genişleyebilir, bu olgu fıtıklaşmayı kolaylaştırır.
6.Midenin bütün arterleri anastomoz yaptığı için çok varlıklı bir kollateral dolaşıma sahiptir. Ameliyat sırasında mideyi besleyen bir yahut birkaç arter rahatlıkla bağlanabilir.
Parsiyel Gastrektomi (Antrum pyloricum’ un ameliyatla çıkarılması) sırasında Omentum major Sağ Gastroepiploik arterin altından kesilir. Bu arterin bütün Omental kolları bağlandığı halde Omentum tekrar de nekroza uğramaz. Zira Sol Gastroepiploik arterin Omental kolları sağlamdır.
7.Mide rezeksiyonu yapılırken rezeksiyon nahiyesindeki bütün lenf düğümleri de çıkartılır. Bunlardan Pilorik lenf düğümleri münhasıran kıymete sahiptir. Zira Pilor yerinde mide kanserleri en ziyade sıklıkta görülür. Bu yere yakın olan Sağ Gastroepiploik lenf düğümleri de sık sık metastaza uğrarlar. Çok ilerlemiş kanser olgularında Lenfojenik yayılma ile Coeliac lenf düğümleri de metastaza uğrayabilirler.
8.Parietal hücrelerin asit salgıları N. vagus tarafından denetim edilir. O nedenle Peptik ülserlerde bazen vagal trunkus’ ları kesmek gerekebilir (Vagotomi).
9.Mide mukozasının mukus salgısı, salgılanan asit ile mide hücreleri arasında bir beis oluşturur. Bazen bu mahzur hücreleri korumakta zayıf kalır ve mide suyu hücreleri yakarak erozyonlar yapılabilir (mide ülseri).
10.Ülserli mide yerinin ameliyatla çıkarılması ile birlikte çoğunlukla Vagotomi de yapılır.
Selektif Vagotomi, Nervus vagus’ un sadece Gastrik kısımlarının kesilmesidir.
11. Mideden ağrı duyusu sempatiklerle taşınır. Vagotomiden sonra tekrarlayan Peptik ülserlerde tekrar mide ağrısı vardır. Ağrı ama bilateral sempatektomi ile kesilebilir.
Mide ağrısı bütün Epigastrik kesime akseder. Açlık, susuzluk ve tokluk duyuları Nervus vagus ile taşınır.
MİDENİN FONKSİYONLARI
Midenin en önemli üç fonksiyonu vardır.
1. Depo fonksiyonu: Yutulan besinleri depo etmek
2. Besin unsurlarının mide sekresyonu ile karışmasını sağlamak
3. Besin hususlarını sindirilmeleri ve absorbe edilebilmeleri için müsait olan bir süratte bağırsağa iletmek.
MİDENİN DEPO FONKSİYONU
İnsan midesinin birinci ve en değerli vazifesi, yutulan besinleri depo etmektir. İnsan midesinin temel fonksiyonu besin depolamaktır. Bir insan midesinin alışılagelmiş kapasitesi 1 - 1.5 litredir. Mide duvarını oluşturan düz kasların plastisite özelliğinden ötürü midenin yavaş yavaş dolmasına rağmen, mide içi basınç makul bir hududa kadar değişmez tutulur.
Baryum sulfat ağız yoluyla verildikten sonra insan midesi röntgenle gözlenebilir. Mide besinle doldukça düz kasların uzunlukları uzar. Peristaltik kasılmalar dışında mide içi basıncı değişmez tutulur ve boş midenin basıncı kadardır. Mide dolmakta iken mide içi basıncın düşük tutulmasında Nervus vagus yoluyla kaslarının gevşetilmesi mümkündür. Midenin gevşemesi üzere kasılmaları da Nervus vagus ve Splanchnic hudutları içindeki afterent hadlerin uyarılması ile meydana getirilebilir. Parasematik bir had olan Nervus vagus, umum olarak Gastro - intestinal kanalın kaslarını aktiviteye sevkeder. Splanchnic sonun mideye giden kolları sempatik hudutlardır ve umumi olarak Gastro - intestinal kasları inhibe ederler. Sempatik sonlar bu tesirlerini Norepinefrin salgılayarak yaparlar ve sempatik etkiyi bloke eden hususlar, Splanchnic sonun mideyi gevşetme tesirini ortadan kaldırırlar. Nervus vagus ucundan Asetilkolin salınırsa, mide kaslarını kasılmaya sevk eder. Nervus vagus’ un mideyi gevşetme tesiri de vardır ve bu tesirinde ne üzere bir transmitter husus salgıladığı şimdi bilinmemektedir.
MİDENİN BESİNLERİ KARIŞTIRMA VE BARSAKLARA İLETME FONKSİYONU
Besin hususları midede depo edildikleri mühlet içinde sindirime uğramaya devam ederler. Midede sindirimin meydana gelebilmesi için, mide içindeki besin unsurlarının mide sekresyonu ile karışması gerekir. Mide duvarı boyunca birçok bez hücresi bölge almıştır. Bu hücreler sindirimde rol oynayan kimi enzimler ve Hidroklorik asit (HCl) salgılarlar. Bu enzimler ve HCl besin unsurları ile karışarak midede sindirimini devam ettirirler.
Mide likidi ile besin unsurlarının karışmasını sağlayan, mide duvarının peristaltik hareketleridir. Daha evvel de söylediğimiz üzere, mide duvarı dört katman halinde dizilmiş olan düz kaslardan oluşmuştur.
Düz kasların kendiliklerinden kasılıp gevşeyebilme özellikleri, midenin peristaltik kasılmalarını yaratır. Bu kasılmalar midenin Cardia kesiminde başlar ve Corpus boyunca yayılarak Antrum’ a ve Pyloris’ e ulaşır. Birçok araştırıcılar midenin peristaltik kasılmalarının yaklaşık 20 saniyede bir olduğu konusunda birleşmektedirler.
Mide likidi ile karışmış ve sindirime uğramış besin hususu kütlesine Kimus (Chymus) ismi verilir. Kimus’ un mideden sonra gideceği mekan, ince barsağın birinci kısmı olan Duodenum’ dur (12 parmak bağırsağı). Besin hususlarının ince barsakta en verimli biçimde sindirilip absorbe edilebilmeleri için, bunların mideden bağırsağa elverişli bir süratte iletilmeleri gerekir. İşte midenin fonksiyonlarından birisi de besin hususlarını (Kimusu) ince barsağa bu elverişli süratte iletmektedir. Midenin gösterdiği peristaltik kasılmalar Antrum ortamında daha kuvvetlidir. Bu kuvvetli kasılmalar Kimusun piloris’ ten Duodenum’ a geçmesini sağlar. Bu geçiş sırasında Pilorik sfinkter inhibe edilerek Kimus’ un barsağa geçişini kolaylaştırır. Her kasılmada bir ölçü Kimus, açılmış olan Pilorik sfinkterden geçerek Duodenum’ a ulaşır. Hasebiyle, Kimus’ un mideden barsağa geçiş suratını ayarlayan, Antrumda meydana gelen peristaltik dalgalar olmaktadır.
Mide bizatihi peristalik bir ritme sahiptir. Bu ritm Nervus vagus uyarılarak değiştirilebilir. Kişilerde güzelleşmeyen ülserlerin tedavisi için midenin her iki vagus hududunun kesilmesi (Vagotomie) gerekebilir. Vagotomiden sonra mide hareketleri yavaşlar.
Yağların ve Proteinlerin sindirim eserleri de mide boşalma suratını tesirler Duodenum’ da emülsiyon halinde yağların, amino asitlerinin ve polipeptidlerin bulunması mide boşalmasına ve mide aktivitesini yavaşlatır. Ayrıyeten Duodenum’ un gerilmesi, Pilorik antrum’ un hereketlerini yavaşlatır. Duodenum’ un mide aktivitilerinin değiştirmesinin, hem sinirsel hem de humoral yoldan olabileceğine ait kanıtlar vardır. Kimi durumlarda Vagus refleksleri saptanmıştır. Mide içeriğinin Duodenum’ a girmesi ile Duodenum’ dan impulsların merkezlere ulaşması yoluyla ve Vagus yoluyla Antrum hareketlerinin durdurulması formunda refleks yoluyla olduğu bildirilmiştir. Bu reflekse Entrogastrik refleks denir. Endişe ve heyecan mide boşalma suratını yavaşlatır.
Midenin bu asıl fonksiyonları yanında vesair birtakım fonksiyonları da vardır. Örneğin, mideye giren likitleri sulandırarak yahut ağırlaştırarak, bunların barsağa geçmeden evvel vücut likitleri ile tıpkı yoğunluğa gelmelerini sağlar. Başkaca, kan imalatında kıymetli bir rol oynayan B 12 vitaminin absorbsiyonu için gerekli olan İntrinisik faktör mide mukozasında sentezlenir.
MİDE SALGISI – GASTRIC SECRETION
Mide mukozası kolay tubuler bezlerden yapılmıştır. Tubuler bezler beşerde Pilorus yerinde yalnız mucus salgılayan hücrelerden (Goblet hücreleri) yapılmıştır. Midenin geri kalan ortamlarında tubuler bezlerde mucus salgılayan Goblet hücreleri, HCl salgılayan parietal hücreler ve enzimleri salgılayan peptik hücreler bulunur. Tubuler mide bezleri¬nin alt kısmına taban yeri, ortalarına yanlışsız daha incelmiş kısmına boyun, kesimi, boyun ile mukozal yüzeye açılan kısım arasındaki en ince kesime de isthmus denir. Parietal hücreler en çok boyun ortamında, Peptik hücreler en çok taban nahiyesinde, Goblet hücreleri ise en çok mukozal yüzeye yakın olan bezin ağız nahiyesinde bulunurlar. Mide mukozası hücreleri hep yenilenmektedirler. Bezin boyun ortamında bulunan Goblet hücreleri çoğalarak yüzeye hakikat itilirler ve 2 - 3 gün içinde boyun kesiminden yüzeye ulaşırlar. Yüzeydeki yaşlanmış mukoza hücreleri mide lumenine dökülürler. Boyun bölgesin-de çoğalarak bezin taban yerine sahih giden hücreler, parietal ve peptik hücreleri meydana getirirler.
Mide bezlerinden salgılanan likide, Mide likidi denir. Goblet hücrelerinin salgıladığı mukus (mucin), tüm mide yüzeyini kaplayan bir katman oluşturur. Bu katman hami bir katmandır ve mide yüzeyini HCl asidinin zedeleyici tesirinden korur. Mide bir günde 3 litre kadar salgı yapar.
MİDE SALGILARI VE FONKSİYONLARI
MUKUS SALINMASI
Mide yüzeyinin koruyucusu olan mukus yüksek moleküler yükte bir mukoproteindir ve düşük moleküler yükte alt ünitelerin polimerize olması ile meydana gelir. Proteolitik enzimler ve redükte edici kimyasal unsurlar, mukoproteini alt ünitelerine ayırabilirler. Mide mukozasının tahrişi ve ziyade asit salınması, mukus salgılanmasını artırır. Sinirsel tesirlerle de bu salgıların arttığı, ya da azaldığı söylenir.
İNTRİNSİK FAKTÖR SALINMASI
İntrinsik faktör bir glikoproteindir, parietal hücreler tarafından yapılır ve B 12 vitamini mukoza kesitleri ile inkübasyon yapıldığında, işaretli vitamin parietal hücrelerde gözlenir. Şayet inkübasyon ortamına intrinsik faktöre karşı hazırlanmış antibody eklenirse, B 12, vitamininin hücreler tarafından alınmadığı görülür. Bunun pratik kıymeti vardır, çünkü B12 vitamini eksikliğinden ileri gelen Aanemia perniciosa’ da (öldürücü anemi) kanda intrinsik faktöre karşı antibody bulunmuştur.
Kimi kan kümesi antijenlerinin alyuvar yüzeyinden öteki kimi dokularda da, örneğin epitelial hücrelerde, bulunduğu saptanmıştır. Başkaca, A, B ve H kan kümesi hususları erimiş halde tükürük ve mide mukus salgısı içinde bulunabilmektedirler.
Kişilerin 3/4 ünde mukus içinde erimiş halde A, B, ve H antijenleri bulunur.
HİDROKLORİK ASİT (HCI) SALGILANMASI
Mide mukozası parietal hücrelerinde bol ölçüde flavaprotein enzimleri ve sitokrom oksidaz bulunmuştur. Konsantre bir halde asit meydana getirilmesi için bol kuvvete muhtaçlık vardır ve kuvvet üretimi için bu enzimler gerekir.
Gerek hücre içi metabolizma sonucu açığa çıkan, gerekse kandan difüzyon yolu ile hücre içine giren CO2, Karbonik anhidraz enzimi aracılığı ile su ile birleşerek Karbonik asit (H2C03) meydana getirir. Hücre içi suyun dissosiye olması ile sınırsız Hidrojen iyonu (H+) ve OH- meydana gelir (H2O---- OH- + H+). H+ iyonu etkin transport ile (mekanizması şimdi bilinmi¬yor) hücre içinde mahal alan ince bir kanala (canaliculi) makbul. OH- ile H2C03 birleşerek H2O ve HCO-3 meydana gelir (H2C03 + OH- → H2O + HCO-3). HCO-3 iyonu kana girerken bu iyonun bölgesine kandan CI- hücre içine alınarak etkin transportla (bunun da mekanizması şimdi bilinmemektedir) canaliculi’ ye verilir. Bu biçimde sentezlenen HCI' nin midede bir çok fonksiyonu vardır. Bunların en kıymetlisi İnaktif Pepsinojenin canlı Pepsin’ e çevrilmesidir. Ayrıyeten, Pepsin enziminin optimum pH' ını sağlayan HCl’ dir. HCl' nin bunlardan öteki kimi mineralleri (örneğin Kalsiyum, Demir) redükte ederek barsaklardan emilimlerini kolaylaştırmak, sütün Kazeinoje¬n’ ini Kazein halinde çökertmek, besinlerle giren bakterilerin yaşamalarını ve üremelerini engellemek üzere fonksiyonları da vardır.
Histamin mide asit sekresyonunu ileri kademede artırır. En kuvvetli asit saldıran Gastrin II' dir; bundan sonra Histamin gelir.
ENZİM SALGILANMASI
Sindirimde kıymetli olan mide enzimi Pepsin’ dir. Mide sıvısında bulunan başka enzimler Gastrik lipaz, Amilaz ve Rennin’ dir. Gastrik lipaz ve Amilaz’ ın mide sindiriminde pek kıymeti yoktur. Rennin enzimi daha çok bebeklerin midesinde bulunur ve sütün Kazein’ ini Parakazein haline çevirerek sütü pıhtılaşmış hale getirir. Bu halde Kazein’ in sindirilmesi kolaylaştırılır. Erişkin beşerde süt, Pepsin tarafından pıhtılaştırılır.
Pepsin, çeşitli enzimlerden oluşmuş bir kompleks enzimdir. Elektroforetik olarak en az 7 enzim ayrılmıştır ve her birinin kendine has özellikleri vardır. Pepsin peptik hücreler tarafından Pepsinojen halinde salınır ve daha evvel şekillenmiş Pepsin ve HCl tarafından etkin enzim Pepsin haline çevrilir. Pepsin için optimum pH 1.5 – 3.5 arasındadır. Pepsin, proteinleri kısa polipeptid zincirlerine kesimler. Proteinlerin rastgele bir amino asitleri bağını modüller ise de, münhasıran Tirozin ve Fenilalanin bağlarını koparır.
MİDE SEKRESYONUNUN DENETIMI
Mide sekresyonu açlıkta da devam eder. Ancak salgı hayli azdır ve içinde az ölçüde Pepsinojen ve HCI bulunur (Bazal sekresyon). Kıymetli mide sekresyonu sindirim sırasında olur ve bu sekresyonu Sinirsel ve Humoral (hormonal) olmak üzere iki yolla denetim edilir.
MİDE SEKRESYONUNUN SİNİRSEL DENETIMI
Mide sekresyonunun sinirsel denetimi refleks yoluyla olur. Deney hayvanlarında Nervus vagus kesilir ve Perifer ucu uyarılırsa, HCI, Pepsin ve Mukus salgılanır. Nervus Vagus bu tesirini Asetilkolin salgılayarak yapar ve Antikolinerjik hususlar Vagus tesirini azaltır.
Sinirsel denetim ile sekresyon meydana gelişi süratli olur ancak kısa vade devam eder.
Mide mukozasının HCI asit tesirinden korunmasından Surfektan (yüzey aktif) hususlarının rolü olduğuna dair deneysel kanıtlar vardır. Akciğerlerin alveol yüzey tansiyonunu azaltan hususları (Surfektan maddeler) Fosfolipdler’ dir.
Surfektan hususlar alveol yüzeyinde Hidrofobik bir yüzey oluşturduğuna nazaran, bu hususların mide yüzeyinde de Hidrofobik – su ile ıslanmayan bir yüzey oluşturarak HCl asit tesirinden koruduğu düşünülmektedir.
MİDE SEKRESYONUNUN HUMORAL DENETIMI
Humoral denetimin bir mide evresi (Gastrik evre) bir de Barsak evresi (Intestinal evre) vardır. Mide evresinde bilhassa proteinlerin parçalanma eserleri Pilorik antrum mukozasını uyararak, buradan Gastrin ve Gastrozimin ismi verilen hormonların salınmasına yol açarlar. Bu hormonlar evvel mideyi terk eden kan dolaşımına daha sonra da umumî dolaşıma katılarak Arteriyel kan ile tekrar mideye gelirler. Gastrin midede asitçe varlıklı, Gastrozimin ise enzimlerce güçlü sekresyon yaptırırlar.
Gastritin sentetik analogu olan ve 5 amino asidinden yapılmış Pentagastrin kliniklerde kullanılır. Barsak evresinde protein parçalanma eserleri, Duodeneum mukozasından Intestinalgastrin salınmasını başlatır. Bu hormon tekrar kan dolaşımına katılarak mideye gelir ve sekresyonu başlatır. Duodenum’ a giren Kimus içindeki unsurlardan bilhassa Yağlar ve Duodenum’ a asit içeriğin girmesi burada Sekretin ve Kolesistokinin ismi verilen hormonların salınmasına yol açarlar. Kan dolaşımına katılıp mideye gelen bu hormonlar midenin salgı yapmasını inhibe eder – mahzurlar.
MİDENİN ESIRGEYICI VAZIFESI
Beşerler midesiz de yaşayabilirler. Midelerinin bir kısmı yahut tamamı alınmış kişilerin birçok epey sağlıklı yaşamaktadırlar. Gelgelelim bu kişilerin kimilerinde sindirim ve beslenme bozuklukları ortaya çıkar. Midenin kuvvetli asidi ve Pepsin mikroorganizmaların çoğalmasını mahzurlar. Gastrektomi’ den sonra barsaklarda anormal bakteri florası gelişebilir. İntrinsik faktörün bulunmaması nedeniyle, B 12 vitamini yeteri kadar emilemez ve Anemi görülebilir.
KUSMA – VOMICATION – VOMITUS
Kusma, zararlı unsurların vücuda girmesini önleyen bir refleks hadisesidir. Kusma çeşitli yollardan meydana gelebilir. Mide, barsak ve safra kesesinin gerilmesi, mide mukozasının tahrişi, deniz ve araba tutması üzere labirentleri tıpkı istikamette tekrar tekrar uyaran nedenler, tiksinti yaratan şeylerin görülmesi üzere hikayeler kusma meydana getirirler.
Birçok kimyasal unsurlar (Örneğin, Bakır sülfat, Civa klorür, Tartar emetik ve Apomorfin) kusma meydana getirirler. Bu unsurlara Emetik unsurlar denir. Dimağda Retikuler formasyonun lateralinde kusma merkezi (emetik merkez) vardır. Bu kesimin elektrikle uyarılması kusma yaratır. Atropin Emetik merkezi inhibe eder. Kusmada evvel bulantı görülür. Kusma, öğürme ile başlar, bu sırada Diafragma’ nın ve kasların şiddetli kasılmaları ile mide periodik olarak sıkıştırılmaktadır. Tükürük salgısı artar, rengin solması, terleme görülebilir. Kusma işi, teneffüs ve karın kaslarının bir seri kompleks hareketleri ile yapılır. Pilorik antrum nahiyesi kasılarak içeriğini, gevşemiş olan Corpus ve Fundus kesimine iter. Derin nefes alınırken Epiglottis nefes borusunu kapatır, Palatum molle yukarı kalkarak Yutak (Pharynx) burun boşluğuna giden yolunu tıkar. Bu sırada karın kasları kuvvetli ve ani kasılmaları ile mide içeriğini gevşemiş olan Cardia’ dan Osephagus’ a sokar ve ağız yolu ile dışarı çıkarır.
KUSMAYA NEDEN OLAN ETKENLER
1. Ruhsal Etkenler (Korku, üzüntü, eza vb.)
2. Şirine Gitmeyen, Tiksindirici Etkenler
A. Göz yoluyla alınan duyular,
B. İçkulaktaki Utriculus' un sallanma hareketleri ile uyarılması (Deniz ve Otomobil tutması gibi).
3. Lokal İrritasyonlar
Zehirlerle, kimi ilaçlarla uyarılma, yutak, yemek borusu, mide, barsak, safra kesesi, utrerus hastalıklarında otonom had uçlarının uyarılması, rastgele bir organ da acı, ağrı reseptörlerinin uyarılması.
4. Kanda Mevcut Etkenler
Kusturucu (emetik) ilaçlar (Örneğin, Apomorfin) kusma merkezini uyarılmaya karşı hassas kılarlar.
5. Metabolik Etkenler
Gebelik ve haddinden fazla yorgunluk halleri
KUSMA REFLEKSİ
1. Bulantı (nausea) başlar, tükürük salgısı artar
2. Vagus sonu tesiriyle, Yemek borusu, Cardiac Sifinkter, Mide gevşerler. Pilorik antrum şiddetle kasılır
3. Epiglottis örtülü olarak İnspirasyon hareketleri yapılır.
4. Diyafragma aşağı iner, karın kasları spazmo¬dik olarak kasılırlar. Böylelikle mide üzerine basınç yapılması ve Epiglottis örtülü, olarak yapılan İnspirasyonla Osephagus içi basıncı düşmesi sonucu, mide içeriği ağıza yanlışsız ha¬reket eder.
5. İNCE BARSAKLAR – INTESTINUM TENUE
İnce barsaklar : Sindirim kanalının en uzun kısmı olup, mideden Ileoceacal kapakçığa kadar uzanır. 5-7 m. uzunluktaki ince barsaklar, Abdominopelvik boşlukta kalın barsaklarla sarılmış olarak bulunurlar. Besin unsurlarının kimyasal sindirimi ince barsaklarda tamamlandığı üzere büyük bir kısmın de de emilim burada gerçekleştirilir.
İnce barsaklar, Duodenum, Jejunum ve Ileum olmak üzere üç kısma ayrılır.
1.ONİKİ PARMAK BARSAĞI – DUODENUM
Duodenum, mideden derhal sonraki ince barsakların birinci kısmı olup at nalı biçiminde (veya C formunda yahut ay çöreği şeklinde) pankreas başının etrafında yan alır. Duodenum, ince barsakların en kısa (25 cm uzunlukta) en fikse ve en geniş kısmıdır. Duodenum' un bir numara kısmı Intraperitoneal olup mide ile birlikte hareket edebilir. Gayrı kısımları ise Retroperitoneal olduğundan hareketsizdir.
Duodenum' un 4 kısmı ayırt edilir.
Pars superior: Birinci 5 cm'lik kısmı olup. 2.5-3 cm'lik başlangıç kısmı Ampulla (veya Bulbus) olarak isimlendirilir. Pars superior duodeni, asit ve Pepsinden güçlü mide içeriği-kimus ile birinci karşılaşan Duodenum kısmı olması nedeniyle Peptik ülser riski taşır.
Pars descendens : Duodenum’un 2. kısmıdır. Pankreas kanalları ile Ductus choledochus buradaki Papilla wateri major ile Duodenum’ a açılır.
Pars horisontalis (inferior) : Horizontal konumda ve 6-8 cm'lik bir kısımdır.
Pars ascendens: Duodenum'un en kısa kısmı olup Flexura duodenojejunalis' ten sonra Jejunum ile uzarır. Bu Fleksura Treitz bağı ile karın art duvarına bağlanır.
DUODENUM KLİNİK MALUMAT
1. Peptik ülserin bir tipi olan duoadenal ülser’de, duodenum duvarında kratere misal erozyonlar vardır. Bunlar çeşitli derinliktedirler ve organın duvarını delebilirler.
Duodenal ülserler daha çok Bulbus duodeni’de oluşurlar. Ülser duvarı delebilir. Bu durumda Duodenum içeriği Periton boşluğuna geçeceğinden Peritonit’ e yol açar. Delinmiş Duodenum’dan unsurlar çoğunlukla sağ Parakolik oluktan Fossa iliaca’ ya masraf.
2. Duodenum’un 1. kesimi Karaciğer ve Safra kesesi ile yakın komşuluktadır. Duodenal ülser olgusunda organ bu oluşumlara yapışabilir yahut onlarında ülserleşmesine yol açabilir.
Duodenum’un safra kesesine yapışık olduğu bireylerde Kolesistit (safra kesesi iltihabı) sık görülür. Ayrıyeten tıpkı komşuluk nedeniyle oluşan Adhesion’dan (yapışma) safra taşları Safra kesesinden Duodenum’a geçebilirler.
3. Duodenum, Caput pancreatis ile de çok yakın komşudur. Duodenum ülseri pankreatit’ e yol açabilir.
4. Duodenum’ un 1. modülünün art yüzünden A. gastroduodenalis makbul. Bu arterde erozyona neden olan bir Duodenum ülseri, arterden periton boşluğuna çokça ölçüde kanamaya yol açabilir.
5. Fötal hayatın erken devirlerinde Duodenum’ unda mezenterium’ u vardır. Lakin önündeki Colon transversum’un ağırlığıyla Duodenum karın duvarına dokunur ve art yüzündeki Periton kaybolur. Bu durumuyla Retroperitoneal organlar olan Duodenum ve Pancreas ameliyat sırasında karın art duvarından Diseksiyonla kolaylıkla ayrılabilir. Lakin artlarında bulunan Böbrek damarları ile Ureter’in dikkarle korunması gereklidir.
6. Duodenal recessus’ların Intraperitoneal herni’ lerin oluşabiliceği nedeniyle cerrahi ehemmiyetleri vardır. Bu Recesus’ların içine giren barsak kesimi Peristaltik hareketlerle boğulabilir.
Paraduodenal herni bu tip fıtıkların en çokça görülenidir. Paraduodenal recessus’ u örten periton pilikası kesilerek bu tip fıtıklar serbestleştirilir. Bu pilikanın içinde V. mesenterica inferior ve A. colica sinistra’ nın bulunduğuna çok dikkat edilmelidir.
2. BOŞ BARSAK VE KIVRIMLI BARSAK - JEJENUM ET ILEUM
Jejeunum ve ileum, ince barsakların en uzun (canlıda - 5-6 m), en kıvrımlı ve en hareketli kısmıdır. Flexura duodenojejunalis'ten caecum'a kadar uzanan Jejunum ve Ileum, mesenterium olarak isimlendirilen bir periton oluşumu ile karın art duvarına asılmıştır. Birbirinden güçlükle ayrılabilen bu ince barsak kısımları beraberce Jejunoileum (veya Intestinum mesenteriale) olarak isimlendirilir. Jeunoileum'un 2/5 üst kısmı Jejunum (boş barsak), 3/5 alt kısmı de Ileum'a aittir. Kanlanması daha yeterli olan Jejunum, canlıda daha pembe-kırmızı görülür. Jejunoileum A. mesenterica superior'dan çıkan kollarla kanlandırılır.
Ileum'un caecum'a bağlanan son kısmına terminal Ileum (Ileum terminale-Pars terminalis) denir. Jejunum mukozasında dağınık olan lenfatik doku (Folliculi lymphatici solitarii) Ileum'da antimesenterik kenar boyunca oval yahut sirküler plaklar (Peyer plakları - Folliculi lymphatici agregati) biçiminde organize olmuştur.
JEJENUM KLİNİK HABER
1. Fötal ömürde orta bağırsağın anormal rotasyonları nedeniyle Konjentinal malformasyonlar oluşması nadir değildir.
2. Fötal hayatta bazen barsak kangalları göbek kordonundan karın içine girmekte zayıflık gösterebilir. Bir yahut birkaç barsak kangalının karın duvarının dışında kaldığı duruma Omphalocele denir. Omphalocele’de fıtık kesesinin muhiti Amnion ile sarılır.
3. Bazen de barsaklar karın içine sıradan olarak döndüğü halde, Umbiliculus ortamında karın duvarı zayıf kalır. Bu durumda barsaklar, çilekten daha büyük bir fıtık yaparak Konjenital umbilikal herni oluştururlar. Bu tip fıtık kesesi deri ile kaplıdır ve bebek ağladığı vakit çok sınırlı olur.
4. Tekrar 10. fötal haftada ince barsakların anormal rotasyonu ve tespit zayıflığı nedeniyle bütün ince barsaklar çok dar, tek bir sapla karın art duvarına bağlanır. Olgu A. mesenterica superior ile birlikte bütün ince barsakların bilakis bükülmesiyle sonuçlanır. Bu olguya Volvulus (yuvarlama) ismi verilir. Volvulus’ta barsaklar iskemiktirler, velev nekroza bile uğrayabilirler.
5. Bir seri Vasae rectae’ nin tıkanması ilgili barsak kısmının iskemisi ile sunuçlanır.
Büyük bir barsak arterinde emboli yahut venada trombus, barsağın ilgili kısmını Paralitik ileus’a uğratır. Şayet olgu yeteri kadar erken teşhis edilirse (Superior mesenterik arteriogram ile), tıkanmış kısım cerrahi yolla temizlenip hasta kurtarılabilir.
BARSAKLARIN FİZYOLOJİK ANATOMİSİ
Barsağın rastgele bir alanından enine bir kesit yapıldığında, esas dört katman görülür. Bunlar dıştan içe gerçek, Seroza, Kas tabakası, Submukoza ve Mukozadır. Seroza, kan ve lenf damarları ile fibroz doku ve barsakları mesenterium'a bağlayan mesothelium'dan meydana gelmiştir. Kas tabakası dışta uzunlamasına, içte dairesel olarak yerleşmiş düz kaslardan oluşmuştur. Bunların arasında kan ve lenf damarları ile Auerbach yahut Myenteric hudut Pleksusu (ağı) yan alır. En iç katman olan mukozada ise, içinde salgı bezlerinin de taraf aldığı yüzey epiteli, kapiller kan damarları ve lenfatiklerin bulunduğu gevşek bir fibröz doku, ince düz kas katmanları ve lenfatik doku bulunur. Mukozaların fonksiyonu sekresyon ve absorbsiyondur. Mukoza yüzeyinde besinlerin emilmesini sağlayan Villi intestinalis denilen çıkın¬tılar bulunur. Submukoza mukozaya destek oluşturur. Kas katmanı ise barsak hareketlerinden sorumludur.
İNCE BARSAKLAR
Besin hususlarının ağızda başlayıp midede devam eden sindirimleri, ince bağırsakta son aşamayı geçirir. Gerek ince barsak mukozasından salınan, gerekse pankreastan salınıp duodenuma dökülen sindirim enzimleri ve karaciğer-den salınıp tekrar duodenuma dökülen safra tuzları, besin hususlarının en ileri kademede parçalanmalarını sağlarlar. Böylelikle, monomerlerine indirgenmiş olan besin unsurlarının büyük bir kısmı ince bağırsak hücreleri tarafından emilirler.
İnce barsaklarda iki tip sekresyon yapılır. Bu sekresyonu mukoza katmanı içinde bulunan salgı bezleri yaparlar. Duodenumun mideye yakın olan kısmında bulunan Brunner bezleri bol ölçüde mukus salgılarlar. Bu salgı duode¬num duvarını asidik mide sıvısının zararlı tesirinden korur. Mukus tıpkı devranda tüm barsak mukozası boyunca yerleşmiş bulunan Goblet hücrelerinden de salınır. 2. tip salgı ise içinde sindirim enzimlerinin bulunduğu ve bütün ince barsak yüzeyi boyunca yerleşmiş bulunan Lieberkühn bezleri tarafından yapı¬lan salgıdır. İnce barsak salgısı içinde bulunan sindirim enzimleri ise, Enterokinaz, tripsinojeni tripsine çevirir.
Peptidazlar, polipeptidleri amino asitlerine modüller. Sükraz, Maltaz, İzomaltaz ve Laktaz, disakkaritleri monosakkaritlere yıkarlar. İntestinal lipaz, nötral yağları gliserol ve yağ asitlerine yıkar. İntestinal amilaz, nişastayı maltoza çevirir. Nükleazlar, nükleik asitleri parçalarlar. Bu enzimlerden en değerlisi enterokinazdır. Başkaları az miktardadırlar ve kıymetsizdirler. Enterokinaz yokluğu, doğuştan olan ve nadir rastlanan metabolik bir hastalıktır. Bu illette protein sindirimi uygunca bozulmuş¬tur.
BARSAKLARIN BEZLERİ VE SALGILARI
1. Brunner Bezleri: Duodenumda Bulunurlar. Mukus salarlar.
2. Lıberkohn Bezlerı: Bütün ince barsakların yüzeyinde bulunurlar, enzimleri salgılarlar.
1. Enterokınaz: Tripsinojeni, Tripsine çevirir.
2. Peptidazlar: Polipeptidleri, Amin asitlerine parçalarlar.
3. Sükraz, Maltaz, Izomaltaz, Laktaz da Disakkaritleri monosakkaritlere yıkarlar.
4. Intestınal Lıpaz, Nötral yağları gliserol ve yağ asit¬lerine yıkar.
5. Intestınal Amılaz, Nişastayı maltoza çevirir.
6. Nukleazlar, Nükleik asitleri yıkarlar,
İnce Barsakların Salgı Salgılamaları,
1. Lokal olarak içeriğin barsak yüzeyine basınç yapması ile
Auerbach pleksusu uya¬rılır ve salgıyı başlatır.
2. Parasematik ihtar. Tesiri azdır.
İNCE BARSAK SEKRESYONUNUN DENETIMI
SİNİRSEL DENETIMI
İnce barsak sekresyonunun denetiminde en kıymetli faktör, besin maddele¬rinin barsak yüzeyine yaptıkları basınç sonucu oluşan lokal uyarımdır. Kimus barsak yüzeyine basınç yapınca, burada konum alan intrinsik had ağı (Auerbach pleksusu) uyarılır ve sekresyon başlar. Sekresyonun başlatılmasını sağlayan bir öbür tesir barsağa gelen parasematik uyarılardır. Lakin bu ihtarım sonucunda meydana gelen sekresyon intrinsik uyarımın yol açtığından azdır.
HORMONAL DENETIMI
Birtakım Bilim beşerlerine nazaran, Kimus içindeki asit duodenum mukozasını uyararak buradan Enterokrinin ismi verilen bir hormon salınmasına yol açar. Kana geçerek tekrar ince barsağa gelen bu hormon ince barsak mukozasından enzimce güçlü sekresyonu başlatır. Lakin bu denetim mekanizma¬sının ne kademe kıymetli olduğu hala tartışma bahsidir.
6. KALIN BARSAKLAR – INTESTINUM CRASSUM
Kalın barsaklar; sindirim kanalının ileum'dan sonra caecum’ dan (kör barsak) anus' e kadar uzanan yaklaşık 1,5 - 2 m uzunluktaki kısmıdır. Kalın barsaklar, Abdominopelvik boşlukta yerleşir.
Kalın barsakların asıl işlevleri, emilemeyen besin unsurları ve feçesi aşikâr bir vade bekletmek, iletmek, sodyum ve suyun geri emilimini sağlamaktır. Prensip olarak kalın barsakların birinci kısımları emilim, son kısımları de ileti ve depolama hizmetlerini üstlenmiştir.
Kalın barsak lumeninde çok sayıda Gram (-) anaerop bakteriler bulunur. Bu bakteriler insan vücudunda üretilemeyen K Vitamini, B 1 Vitamini, B 2 Vitamini ve B 12 Vitaminini oluştururlar. Kalın barsaklar hayat için mutlak gerekli organlar değillerdir.
Kalın barsaklar, caecum, kolon (colon) ve rektum olmak üzere 3 kısma ayrılarak incelenir. Kalın barsaklar, ince barsaklardan daha büyük çaplıdır.
Kalın barsakların longitudinal kas lifleri üç adet şerit biçiminde (taenia coli) uzarır. Kalın barsakların dış yüzünde Appendices epiploicae denen yağ yığıntıları bulunur. Kalın barsaklardaki keseleşmelere Haustra coli ismi verilir.
A.KÖR BARSAK – CAECUM
Kalın barsakların birinci ve en geniş kısmı olan caecum, kör bir kese formunda olup sağ fossa iliaca'da konum alır. Ostium ileale ile terminal ileum'a bağlanan caecum, yukarıda Ascedens (yükselen) kolon ile uzarır. Ostium ileale'de Valva ileocaecalis (Bauhin kapağı) olarak isimlendirilen iki mukoza plikası bulunur. Valva ileocaecalis tek cepheli (ileum' dan caecum ) geçişe imkan verir.
Ostium ileale'nin yaklaşık 2 cm aşağısında olarak caecum’un posteromedial yüzünden Appendix vermiformis (veya yalnızca Appendiks) çıkar. Uzunluk ve durum yanından büyük varyasyonlar gösteren Appendiks solucan biçiminde bir Lenfoid doku oluşumudur. Uzunluğu 5-15 cm arasında değişir.
CAECUM KLİNİK MALUMAT
1. Bazen caecum’un Periton’ u karın art duvarına yapışmakta zayıflık gösterir. Bu durumda caecum’un tamamı intraperitoneal’dır ve caecum serbestçe hareket eder (Mobil caecum).
2. Konjenital olarak Valvae iliocaecalis nahiyesinde ileum, caecum’un içine ölçüsüz halde invagine olabilir. İçeri giren ileum kısmı kendisi ile birlikte caecum duvarını da içeri sürükler. İleum’un içeri giren kısmına intussusceptum, caecum’un içeri sürüklenen duvarına intussuscipiens ismi verilir. İnvagine barsak kesimi ağırlık altında kalır. Venöz ve arteriyel beslenmesi zayıflayacağından ödem konjestiyon ve nekroz gelişebilir. Bu hastalık belirtilerini insan hayatının 1. yılında gösterir.
B. KALIN BARSAKLAR - KOLONLAR
Kalın barsakların caecum'dan rektum'a kadar olan kısmı kolon olarak isimlendirilir. Durumlarına nazaran yükselen (ascendens), enine (transvers), inen (descendens) ve sigmoid kolon olarak 4 alt kısmı vardır.
Yükselen kolon - Colon ascendens : Caecum'un devamı biçiminde, sağ paravertebral olukta karaciğere kadar uzanan (15 cm uzunluğunda) kolon kısmıdır. Çıkan kolon, sağ colik fleksura (veya hepatik fleksura) ile enine kolon'a bağlanır. Retroperitoneal konumdadır.
Enine kolon - Colon transversum : Karın boşluğunu sağdan sola gerçek çaprazlayan, yaklaşık 50 cm lik. intraperitoneal kolon kısmıdır. Enine kolon, mesocolon transversum ile karın art duvarına tutunmuştur. Enine kolon solda sol kolik fleksura (veya splenik fleksura) ile inen kolona bağlanır.
İnen kolon - Colon descendens : Sol paravertebral olukta mekan alan inen kolon, sol colik fleksura'dan pelvis giridine kadar uzarır. Yaklaşık 25 cm uzunlukta olup retroperitoneal konumdadır.
Sigmoid kolon - Colon sigmoideum - Pelvik kolon: İnen kolonun devamı halinde, S harfine benzeyen sigmoid kolon, pelvis minor'da rectum ile uzanır. Sigmoid kolon, intraperitoneal konumda olup, mesocolon sigmoideum ile pelvis duvarına asılmıştır.
C. DÜZ BARSAK - REKTUM
Rektum, kalın barsakların son 12-13 cm 'lik kısmıdır. Pelvis Diyafragmasını delerek canalis analis ile uzarır. Rektum'un alt kısmı hayli geniş olup Ampulla recti olarak isimlendirilir. Ampulla recti 500-700 ml hacme sahiptir.
Rektum'un üst kısmında dışkı bulunduğu halde alt kısmı boştur. Rektum'un 2/3 üst kısmı Peritonla sarılmasına rağmen 1/3 alt kısmı ekstraperitonealdir. Öteki kalın barsak kısımlarının bilakis rektum’da Mezenterium, Haustra ve Taenia yoktur.
Rektum mukozasında transversal sabit plikalar (plicae transversales recti) bulunur. Bu plikaların iki tanesi sol tarafta (Houston plakları), bir tanesi de iki sol plikanın ortası seviyesinde sağdadır.(Kohrausch plakası). Rektoskopik incelemelerde ve lavman tatbikinde bu plikaların değerle dikkate alınması gereklidir.
Canalis analis, 2.5 - 4 cm uzunlukta bir kanal olup anus'le sonlanır. Mukozasında 5-10 adet longitudinal plika (columnae anales - Morgagni) bulunur. Canalis analis ve anus, yalnızca defekasyon esnasında açılır. Burada iç ve dış olmak üzere iki anal sifinkter bulunur. İç anal sifinkter involunter (istem dışı), dış anal sifinkter ise istemli (volunter) olarak çalışır.
Rektum ve canalis analis'in arterleri üç farklı kaynaktan (A. mesenterica inferior'dan, A. rectalis superior, A. iliaca interna'dan, A. rectalis media, A. pudentalis interna'dan, A. rectalis inferior) gelir. Vena kanının direnajı da misal biçimdedir.
İnce barsağın son kısmı olan ileum ile kalın barsağın birleştiği bölgede ileocecal kapak denilen bir yapı vardır. Bu kapağın fonksiyonu kalın barsak içindeki hususların ileuma geri dönüşünü engellemektir.
Kalın barsağın bir yukarı yanlışsız çıkan (ascendens), bir enine (transvers) ve bir de aşağı sahih inen (descendens) kısmı vardır. Kimus, kalın barsağa girdiği vakit içindeki unsurlardan vücuda yararlı olanları absorbe edilmiş bulunur. Geçmişe artık hususlarla su ve bir ölçü elektrolit kalmıştır. Kalın barsağın fonksiyonu, kimusdaki su ve elektrolitlerin geri emilimi ve artık hususların atılıncaya kadar depo edilmesidir. Ayrıyeten, kalın barsakta bulunan birtakım simbiyotik bakteriler B vitamini ve K vitamini üzere birtakım vitaminleri sentezler. Kişide K vitamininin en önemli kaynağının barsak bakterileri olduğu söylenmektedir.
7. BARSAK HAREKETLERİ
İNCE BARSAK HAREKETLERİ
İnce barsağın en önemli iki tip hareketi vardır. Bunlardan birincisi olan, Ritmik segmentasyon ve Pendüler hareketlerin fonksiyonu, Kimus ile ince barsak sekresyonunun karıştırılması ve kimusun barsak yüzeyi ile temasını sağlayarak absorpsiyonu kolaylaştırmaktır. Sinirsel bir denetim altında olmayan bu tip hareket, yalnızca düz kasların aktiviteleri sonucu meydana gelir (miyojenik). 2. tip hareket peristalsis’dir ve kimusun ince barsak boyunca ilerlemesini sağlar. Nörojenik olan bu tip hareket, intrinsic had ağında meydana gelen lokal refleks ile başlatılır.
İleocecal kapakçık sindirim süreçleri mühletince tabiatıyla açılıp kapanarak, ileum içindeki hususların kalın barsağa geçmelerine müsaade verir.
KALIN BARSAK HAREKETLERİ
Kalın barsakta da karıştırıcı ve peristaltik hareketler görülür. Karıştırıcı hareketler ince barsaktakilerine orantıyla çok yavaştır. Bu tip hareketler artık hususların kalın barsak yüzeyi ile temasa gelmelerini ve böylelikle su ve elektrolit absorpsiyonunun yapılabilmesini sağlar. Kalın barsakta görülen peristaltik hare¬ketler ince barsağınkilere benzemez. Kütle peristalsisi ismi verilen bu tip hareketler sonucu dışkı hususları anuse hakikat hareket ettirilir. Kütle peristalsis hareketi günde bir kaç sefer meydana gelir. Bu hareketi başlatan faktör, Duadenuma besin unsurlarının girmesi sonucu Duodenumda meydana gelip kalın barsağa kadar yayılan bir reflekstir. Bu reflekse Duodenocolic Refleks ismi verilir.
İNCE BARSAKLARDA EMİLİM
Ağız ve Osephagus’ ta besin hususları absorbe olmazlar. Birtakım ilaçlar (Tirinitrin, Morfin ve Steroid hormonları) ağız mukozasından absorbe edilirler. Mide yoluyla absorpsiyon çok az ve kıymetsizdir. Sindirilmiş besin unsurlarından çabuk absorbe olanlar jejenumda çabucak külliyen emilirler. Yavaş absorbe olan unsurlar ise ileum'da emilirler.
Safra tuzları ve B 12 vitamini ileumun son kısmında absorbe edilirler. Nişasta ince barsaklarda Pankrea’sın alfa amilazı tarafından sindirilirse de nişasta türevlerinin daha ileri sindirimini sağlayan Oligosakkaridaz ileum mukoza hücrelerinin mikrovilisi’ nde bulunur.
Alışılagelmiş bir beşerde karışık bir besin alınmasından sonra karbonhidratların hepsi, yağların % 95 ve proteinlerin % 90 kadarı, ince barsakları geçerken emilirler.
Kolonlarda su, inorganik tuzlar, tahminen kısa zincirli yağ asitleri ve şayet kolonlara kadar gelmiş ise, glukoz emilimi olur.
Barsakların 1 /3'ü çıkarılabilir ve şahıs sağlıklı yaşayabilir. Yüzde 50'den ziyadesi çıkarılırsa, Absorpsiyon bozulur. İleum'un kaybı, jejunum kaybından dah
Besin hususlarının ağız yolu ile alınmasına Alimentatio (Ingestio – yemek yeme) denir. Ingestio (yemek yeme) ile sindirim kanalına alınan besin hususları, mekanik ve kimyasal pratiklere tabi tutularak emilebilecek bir hale getirilirler. Büyük moleküllü besin hususlarının daha küçük moleküllere parçalandığı bu sürece Digestio (Sindirim) denir. Sindirim süreci sonucu küçük moleküllere parçalanan (örneğin proteinler - aminoasitlere, karbonhidratlar - monosakkaritlere vb.) besin hususları, ince barsakların duvarındaki intestinal hücreler tarafından emilerek kan ve lenfa içine aktarılır. Su mineraller ve kimi vitaminler kalın barsaklar yolu ile kana makbul. Besin unsurlarının kan ve lenfa içine aktarılmasına Absorbtio (veya Resorptio) - Emilim denir. Sindirim kanalına girdiği halde sindirilmeyen yahut emilemeyen unsurların dışarı atılması gerekli bu hususların anüs yolu ile dışarıya atılması sürecine Defecatio (Dışkılama) denir.
Sindirim sistemi 2 temel kısma ayrılarak incelenir.
1.SİNDİRİM KANALI – CANALIS ALIMENTARIUS : Ağız' dan Anüs' e kadar uzanan 8-10 m' lik bir borudur. Ortak bir duvar yapısına sahip olan bu kanalın, ağız, yutak, yemek borusu, mide, ince barsaklar, kalın barsaklar ve anüs olarak isimlendirilen alt kısımları vardır.
2.EKLENTİ ORGANLARI : Hususî boşaltım kanalları ile sindirim kanalına bağla¬nan organlardır (Tükürük bezleri, Karaciğer ve Pankreas).
SİNDİRİM KANALI ORGANLARI
Sindirim kanalı kapsamında ele alınan organlar, içi boşluklu organlar (Organa cavitosa, Organa lumenalia) olup ortak bir duvar yapısına sahiptirler. Sindirim kanalı duvarı sıra ile (içten dışa doğru) şu katmanlardan ibarettir.
1. Tunica mucosa (Mukoz membran)
2. Tunica submucosa (Submukoz katmanı)
3. Tunica muscularis (Kas katmanı)
4.. Tunica serosa, Tunica adventitia (Seröz yahut bağ doku katmanı)
Mukoz membran : Organın iç boşluğu’ na (lümen) bakan bu katman; muhafaza, salgılama ve emilim fonksiyonlarını gerçekleştiren bir epitel katmanıdır. Mukoz membran, sindirim kanalının değişik kısımlarında şahsi yapılar kazanır.
Submukoz katmanı : Elastik lifler de içeren gevşek bağ dokusu katmanıdır. Burada kan damarları, hudutlar, lenf damarları ile lenfoid doku elemanları konum alır. Submukoz katmandaki otonom hudutlar, Plexus submucosus (Meissner Pleksusu) halinde organize olmuştur.
Muskuler katmanı : Ağız, yutak, üst özofagus ve anüs' te çizgili vesair içi boşluklu organların duvarında iki katlı düz kastan yapılı bir katmandır. Muskuler katmanın dış lifleri longitudinal, iç lifleri sirküler biçimde organize olmuştur. Longitudinal ve sirküler kas lifi katmanları arasında Plexus myentericus (Auerbach Pleksusu) bulunur. Plexus myentericus, komşu kas lifleri ile kan damarlarının innervasyonunu sağlar.
Muskuler katmandaki kas liflerinin kasılmaları sonucu peristaltik bir hareket doğar. Peristaltik hareket, kanal içeriğinin karışması yanında, cranialden caudale gerçek hareketin ilerlemesini de sağlar.
Seroza katmanı : İçi boşluklu organların en dış katmanıdır. Sindirim kanalı organlarının karın ve pelvis boşluğunda kalan kısımlarında visseral peritondan yapılı olan seroz katman, baş, boyun, göğüs ve perineal kısımlarda mahal alan sindirim kanalı organlarında seroz özellikte olmadığından tunica adventitia olarak isimlendirilir. Tunica adventitia gevşek fibroz bağ dokusu katmanından ibarettir.
Sindirim kanalı organları, ağız boşluğu (Cavum oris), yutak (Pharynx), yemek borusu (Osephagus), mide (Gaster), ince barsaklar (Intestinum tenue) ve kalın barsaklar’ dan (Intestinum crassum) ibarettir.
Bunları sıra ile inceleyecek olursak;
1.AĞIZ BOŞLUĞU – CAVUM ORIS
Ağız boşluğu (Cavum oris), sindirim kanalının başlangıç kısmı olup iki alt kısma (Vestibulum oris ve cavum oris propria) ayrılarak incelenir.
1.Vestibulum oris (cavum buccalis – yanak boşluğu) : Dıştan dudaklar (Labium superius et inferius) ile yanaklar (Buccae), içten diş ve dişetleri tarafından sınırlanmış açıklığı geriye bakan at nalı biçiminde dar bir aralıktır. Bu aralık, alt ve üst dudaklar arasındaki horizontal bir yarık olan Rima oris ile dış ortama açılır. Dudaklar, ağız yarığını (Rima oris) çevreleyen kas ve zardan yapılmış yumuşak oluşumlardır. Kanlanması, lenfatik damarları ve duyusal sonları hayli ağırdır. Dudakların hür kenarları şahıstan şahsa değişen kalınlık ve büyüklükte olup al - pembe renktedir. Bu renk, ince, ışık geçirebilen epidermis' in altındaki kapiller ağlardan ortaya çıkar. Burada ter ve yağ bezleri ile kıl follikülleri bulunmaz.
Vestibulum oris' in (yanaklar), dış duvarlarının yan kısımlarını oluştururlar. Dışta deri ile kaplı olan yanakların derisi altında, M. Masseter’ in ön kenarı, M. buccinatorius ve Bichat' ın yağ kitlesi (Corpus adiposum buccae) bulunur. Bu yağ kitlesi, çocuklarda ve şişmanlarda büyük, zayıf şahıslarda ve yaşlılarda küçüktür. Yanakların iç yüzü çok katlı yassı, keratinize olmayan bir epitelle örtülmüştür. Glandulae buccales' leri içerir. Büyük bir tükürük bezi olan Glandula parotis' in boşaltma kanalı M. buccinatorius' u delerek yanak mukozasına açılır.
2.Cavum oris propria (Asıl ağız boşluğu) : Asıl ağız boşluğu (veya yalnızca ağız boşluğu) Vestibulum oris' in gerisinde bölge alan sindirim kanalı kısmı olup önde ve yanlarda diş kemerleri, dişler ve bunlara ilişkin dişetleri (Gingiva) aşağıda ağız tabanı, yukarıda damaklar geride yutak geçidi (Isthmus faucium) ile sınırlanmıştır. Ağız boşluğunda lisan ile diş ve dişetleri bulunur.
1. LISAN – LINGUA – GLOSSA
Lisan (lingua) : Ağız tabanında bölge alan istirahat halinde esas ağız boşluğunu tümüyle dolduran, mukoza ile kaplı çizgili kaslardan yapılmış, çok hareketli - mobil bir organdır. Lisan, yutma, konuşma, çiğneme, ağız temizleme ve tat alma fonksiyonlarında hizmetlidir.
Anatomik olarak Dil' in cismi (Corpus linguae), kökü (Radix linguae) ve ucu (Apex linguae) olmak üzere üç kısmı vardır.
Lisanın Apex ve Corpus’ u hür hareketli olduğu halde lisan kökü Os hyoideum ve Mandibula' ya tutunmuştur.
Lisanın damağa ve yutağa bakan üst yüzüne lisan sırtı (Dorsum linguae) denir.
Lisan sırtı, sulcus terminalis olarak isimlendirilen A halindeki bir olukla ön (Oral) ve art (Laringeal) iki kısma ayrılır.
Ön kısım mukozasında 3-4 tip Papilla bulunur. Bunlardan Papillae fungiformes, Papillae foliatae ve Papillae vallatae' de tat tomurcukları bölge alır. Papillae filiformes ( papillae conicae) de tat tomurcuğu bulunmaz.
Art (Faringeal) kısım lisan köküne ilişkin olup Tonsilla lingualis olarak isimlendirilen lenf nodülleri topluluğu içerir.
Lisan mukozasının altında, bağ dokusu içine gömülmüş halde İntrinsik lisan kasları (asıl lisan kasları) bulunur.
Longitudinal, Transversal ve Vertikal tarafta seyreden bu kaslar lisanın biçimini değiştirirler.
Bunlar dışında, lisanı komşu yapılara bağlayan ekstrinsik lisan kasları vardır. M. genioglossus, M. hyoglossus, M. styloglossus ve M. palatoglossus olarak isimlendirilen ekstrinsik lisan kasları lisanın konumunu değiştirirler.
Yalnızca kişilerde güzel gelişmiş olan M. genioglossus. Lisanı öne ve aşağıya çeken lisanın arkaya kaçmasını önlediği için lisanın güvenlik kası olarak ta isimlendirilir. M. palatoglossus hariç tüm lisan kasları N. hypoglossus cranial XII. çift baş sonu tarafından innerve edilir.
2. DİŞLER – DENTES
Ağıza alınan besin hususlarının mekanik olarak parçalanmasını sağlayan dişler (Dentes, Odontos) Maxilla ve Mandibula' nın Proc. Alveolaris’ lerindeki diş çukurlukları’ na (Alveoli dentales) yerleşmiş, sert, keskin oluşumlardır. Bir dişin Corona, Collum ve Radix olmak üzere üç anatomik kısmı vardır. Corona (taç), diş çukuru dışında kalan ve mine tabakası ile kaplı diş kısmıdır. Radix (kök), dişin, diş çukuru içine giren Cementum kaplı kısmıdır. Radix ve Corona arasındaki dar diş kısmı Collum (boyun) olarak isimlendirilir. Dişin içindeki boşluğa Cavum dentis (Pulparis) denir. Burada içinde damar, hudut ve gevşek bağ dokusu yan alan Pulpa dentis bulunur. Alt ve üst çenede diş çukurlukları’ na (Alveoli dentales) dizilmiş olan dişler, üst ve alt diş kemerlerini (Arcus dentalis superior et inferior) oluştururlar. Bu kemerlerde orta hattan başlayarak dış yana sıralanan 4 tip (Çocuk dişleri 3 tip) diş bölge alır.
1.Kesici dişler (Dentes incisivi)
2.Köpek dişi (Dentes canini)
3.Küçük azı dişleri (Dentes premolares)
4.Büyük azı dişleri (Dentes molares)
Hayatın değişik devirlerinde bulunmalarına nazaran iki tip diş öbeği tanımlanmıştır : Süt dişleri ve kalıcı dişler.
Süt dişleri (Dentes decidui) : Süt dişleri, birincisi 6-8 aylarda sonuncusu 2 yaşına akıllıca çıkan 6.-12. yaşına kadar dökülerek kalıcı dişlerle taraf değiştiren dişlerdir. Her bir diş kemerinde 10' ar adet olmak üzere yekun 20 adet süt dişi vardır.
Kalıcı dişler (Dentes permanentes) : 6 yaşından itibaren süt dişlerinin mekanını almaya başlayan kalıcı dişler, tüm hayat boyunca fonksiyon görürler. Prensip olarak 18 yaşındaki bir kişinin bir diş kemerinde 16 adet kalıcı diş taraf alır. Ama 5.molar diş’ in (Dens serotinus - akıl dişi) çıkışı 30 yaşına kadar uzayabildiğinden bu sayı değişebilir.
Kalıcı dişlerin çıkış devirleri:
Dens molares I 6 yaş
Dens incisivus mediales 7 yaş
Dens incivisus laterales 8 yaş
Dens premolares I 9 yaş
Dens premolaries II 10 yaş
Dens caninus 11 yaş
Dens molares II 12 yaş
Dens molares III 17-30 yaş
DİŞETLERİ – GINGIVAE
Alt ve üst çenenin alveoler çıkıntıları, diş eti (Gingiva) olarak isimlendirilen hususî bir mukoza ile sarılmıştır. Gingiva, ağız mukoz membranının bir kesimi olup, vaskuler bir doku ile onu örten hafif keratinize olmayan çok katlı yassı epitelden yapılmıştır. Gingiva, dişlerin Corona' larının alt kısmı ile Collum kısımlarına de tutunur. Dişetleri, ağız mukozasından daha kalın olup bez içermezler.
3.DAMAK - PALATINUM
Ağız tavanını oluşturan damağın (Palatum) sert ve yumuşak damak olmak üzere iki kısmı vardır.
1.SERT DAMAK – PALATUM DURUM
Sert damak, ağız tavanının 2/3 ön kısmını yapan kısım olup, Maxilla' nın Proc.palatinus' u ile Os palatinium’ un Lamina horisontalis' i, tarafından oluşturulur. Sert damağın ağız boşluğuna bakan yüzeyi periost ve ağız mukozası ile kaplıdır. Sert damak mukozasında Glandulae palatinae' ler bulunur.
2.YUMUŞAK DAMAK – PALATUM MOLLE – VELUM PALATINUM
Yumuşak damak, sert damağın art kenarından geriye ve aşağıya gerçek uzanan yumuşak ve hareketli bir perde formundadır. Bu nedenle yumuşak damak için Velum palatinum terimi de kullanılır.
Yumuşak damağın muaf art alt kenarının ortasından aşağıya gerçek uzanan lisan biçimindeki çıkıntıya Uvula (küçük dil) denir. Uvula, yutma sırasında içeriğin burun boşluğuna kaçmasını handikaplar. Uvula' nın iki yanından sağ - sol ikişer adet mukoza kıvrımı kemeri (Arcus) uzanır. Bunlardan ön kemere Arcus palatoglossus, art kemere Arcus palatopharyngeus denir. Bu plikalar içinde tıpkı isimdeki kaslar nokta alır. Her iki taraftaki ön ve art kemerler arasında Tonsilla palatina' nın mekan aldığı Trianguler halli birer çıkmaz bulunur. Lisan kökü ve sağ - sol kemerler arasındaki geçit Isthmus faucium (yutak geçidi) olarak isimlendirilir. Ağız boşluğundaki besinler Isthmus faucium (Oropharynx) aracılığı ile yutağa makbul.
2.YUTAK – PHARYNX
Bir taraftan ağız boşluğu ve yemek borusu, gayrı taraftan burun boşluğu ve gırtlak ile irtibat kuran yutak, sindirim ve teneffüs sistemlerinin ortak bir kısmıdır. Baş tabanından 6. boyun omuru seviyesine kadar uzanır. Kabaca huni formunda olan yutağın kafatası tabanına tutunan kısmı geniş olduğu halde aşağıya hakikat daralarak C - 6' nın alt kenarı hizasında yemek borusu (Osephagus) ile devam eder. Fibromuskuler bir duvar yapısına sahip olan yutağın iç boşluğuna Cavum pharyngis denir. Pharynx' in ön duvarında bulunan delikler boşluğun burun, ağız ve gırtlak boşlukları ile olan ilişkisini sağlarlar. Burun boşlukları ile temas sağlayan delikler Choanae, (Nasopharynx), ağız boşluğu ile irtibat sağlayan delik Isthmus faucium (Oropharynx) gırtlak boşluğu ile irtibat sağlayan alt delik ise Aditus laryngis olarak isimlendirilir.
Yutak, ön komşuluk ve temasları dikkate alınarak Pars nasalis (Nasopharynx), Pars oralis (Oropharynx) ve Pars laryngea (Laryngopharynx) olmak üzere üç kısma ayrılır.
Nasopharynx, yutağın burun boşluğu gerisinde kalan kısmı olup baş tabanından yumuşak damak hizasına kadar uzanır. Nasopharynx yalnızca respirasyon fonksiyonu sağlar. Nasopharynx art duvarındaki mukozada Tonsilla pharyngea (Adenoidea) bulunur. Orta kulak boşlukları ile Nasopharynx arasındaki ilişkiyi sağlayan Tuba auditiva' ların Faringeal delikleri de Nasopharynx' in dış yan duvarlarının üst kısmında mekan alır. Bu deliklerin ardındaki şişkinliğin mukozasında Lenfoid doku kitlesi olan Tosilla tubaria (Gerlach bademciği) vardır.
Oropharynx, yutağın orta kısmı olup hem teneffüs hem de sindirim fonksiyonu vardır. Ağız boşluğunun gerisinde, yumuşak damak ile C - 3 Corpus’ unun üst kenarı seviyesinde nokta alır. Oropharynx, Isthmus faucium aracılığı ile ağız boşluğuna bağlanır. Yutkunma sırasında Nasopharynx ve Oropharynx, Palatum molle ve Uvula aracılığı ile birbirlerinden ayrılır.
Laryngopharynx, gırtlağın arka-üst kısmında C - 3 - C - 6 seviyesinde konum alır. Aşağıda Osephagus ile devam eden Laryngopharyx ön duvarındaki Aditus laryngis aracılığı ile gırtlak boşluğuna bağlanır. Aditus'un iki yanındaki çıkmazlara Recessus piriformis denir.
Yutak mukozası (Tunica mucosa) yukarıda yalancı çok katlı cilia’ lı, aşağıda mukoz tip çok katlı yassı epitel özelliğindedir. Mukoza dışında (Tunica fibrosa - orta katman) yutak duvarı fibröz bağ dokusundan yapılıdır. Yutak duvarının dış katmanı (Tunica muscularis) tümü çizgili kas özelliğindeki 3 konstriktör kastan oluşur. Bunlardan öteki yutağa komşu oluşumlara bağlayan kaslar (M. stylopharyngeus, M. salpingopharyngeus ve M. palatopharyngeus) da mevcuttur. M. stylopharyngeus hariç yutak kasları N. vagus tarafından innerve edilirler.
3. YEMEK BORUSU - OSEPHAGUS
Yemek borusu, yutak ile mide arasındaki ilişkiyi sağlayan 25 - 30 cm uzunluğunda 2 cm çapında dar bir muskuler bir borudur. C - 6 seviyesinde yutaktan başlayan yemek borusu uzunluğundan göğüs boşluğuna girer. Göğüs boşluğunda, orta velev omurganın önünde soluk borusu ve kalbin ardında seyreder. Diafragma' daki Hiatus Osephagus’ tan (T - 10 düzeyi) karın boşluğuna giren yemek borusu burada mideye (Gaster) bağlanır.
Yemek borusu geçtiği topografik ortamlara nazaran üç kısma ayrılarak incelenir.
1.Pars cervicalis (boyun bölümü)
2.Pars thoracica (göğüs bölümü)
3.Pars abdominalis (karın bölümü).
Osephagus’ un duvar yapısı, içi boşluklu organların duvar yapısına benzeri.
Osephagus üç anatomik darlığa sahiptir 1.Consturictio pharyngooesophagealis
2.Consturictio broncoaortici
3.Consturictio diaphragmacica.
Bunlardan en dar olanı başlangıçtaki Consturicyio pharyngooesophagealis darlığıdır.
OSEPHAGUS KLİNİK HABER
1. Osephagus ve Trachea yakın komşuluklarında olduğu kadar embriyolojik gelişmelerinde de birbirleriyle alakalıdır. Gelişim sırasında Trachea - Osephagal fistüller, Atretik Osephagus üzere anomaliler oluşabilir. Bunların cerrahi olarak düzeltilmesi gereklidir.
2. Arcus aorta’ nın gelişimi sırasında sağ A. Subclavia, Osephagus’ un gerisinden geçebilir (Retroosephageal sağ subclavial arter). Bu durum Disfaji nedeni olabileceği üzere hiçbir semptomda vermeyebilir.
3. Osephagus’ un dar noktaları, Osephagus lümeninden bir Osephagoscopi yahut Gastroscopi geçirdiğimiz vakit ehemmiyet kazanırlar. Bu araçlar darlıklardan geçerken zorlanır ve Osephagus duvarını zedeleyebilirler.
4. Kazara yahut intihar emeliyle asitli yakıcı hususlar içildiğinde, Osephagus duvarında en büyük zedelenme bu dar noktalarda oluşur.
5.Osephagus’ a yabancı cisim kaçmalarında cisim çoğunlukla dar noktalarda takılıp kalır.
6. Bu nedenle darlıkların topografisi çok kıymetlidir.
7. Osephagus’ un alt kısmındaki Porta -caval anastomoz oluşturan venalar Portal hipertansiyon durumunda, mukoza altında varislerin yırtılması hiç fark edilmeksizin tehlikeli kanamalara neden olabilir.
8. Osephagus kanserlerinin insidansı nahiyelere nazaran büyük değişikliler gösterir. Bunda beslenme alışkanlıklarının bu kanserlerin oluşmasında ne kadar tesirli olduğu sonucu çıkar.
45 yaşını geçmiş, münhasıran erkek bireylerde yutma zorluğu (Disfaji) yakınması oluşması sürekli Osephagus kanseri kuşkusunu akla getirmelidir. Kanserlerde Barium yemeği organın bir konumunda kalıcı dolma defekti gösterir. Osephagoscopie ile tümör görülebilir ve biopsi alınabilir.
Osephagus’ un Abdominal modülünün kanserleri sol gastirik lenf düğümlerine ve hepatik lenf düğümlerine metastaz yaparlar.
9.Mide yanması (Pyrosis) çok umumî bir Osephageal ağrı tipidir. Bu ağrı Sternum’ un alt yarısının gerisinde bir sıcaklık yahut yanma duyusu halindedir. Hastaların çoğunluğu bunu Yüreğim yanıyor biçiminde söz ederler.
Bu ağrı çoğunlukla yutma güçlüğünü (Disfaji) de yanında getirir. Şayet yiyecek dar Osephagus segmentini geçemiyorsa şikayetler çok daha ziyadedir.
4. MİDE - GASTER - VENTRICULUS
Mide, Diafragma' nın altında karın boşluğunun üst kısmında bölge almış, sindirim kanalının en geniş kısmıdır. Üç temel fonksiyonu vardır. Yemek borusu yolu ile gelen besin unsurlarını sindirilmek üzere süreksiz bir vade depolar. Yeni doğanda 30 ml (limon büyüklüğünde) hacime sahip olduğu halde yetişkin bir beşerde sıradan koşullardaki hacmi 1-1,5 litredir. Gerektiğinde 2-3 litre besin depolayabilir. Alınan besinleri mide salgısı ile karıştırarak yarı likit, yarı lapa halindeki Kimus haline getirir.
Ehliyetli sindirim ve emilim sağlanabilmesi için Kimus’ un ince barsaklara geçişini denetim eder.
Midede sindirim ve Kimus oluşumu, mide salgısı (mide özsuyu, Saccus gastricus) ile sağlanır. 24 saatte 2-3 litre mide özsuyu salgılanır. Bu salgı içinde Pepsin, HCl, Intrinsik faktör, Mukus ve Su bulunur.
MİDENİN HALI VE KISIMLARI
Mide, kabaca J harfi formunda olup iki eğriliği, iki duvarı, iki deliği, dört kısmı vardır.
Midenin Ön duvarı Paries anterior, art duvarı Paries posterior olarak isimlendirilir. Bu iki duvar uzun eksen boyunca sağda ve solda birer eğrilikte (Curvatura) birleşmişlerdir. Sağ taraftaki konkav eğriliğe Midenin küçük eğriliği (Curvatura ventriculi minor) sol taraftaki konveks eğriliğe Midenin büyük eğriliği (Curvatura ventriculi major) denir.
Midenin yukarıda yemek borusu ile birleşen deliğine Ostium cardiale, oniki parmak barsağına açılan alt deliğine de Ostium pyloricum denir. Her iki delik etrafında içerik akışını denetim eden Sifinkterler vardır. Pilorik delik etrafındaki sifinkter Kardiak delik etrafındaki sifinkterden daha güçlü olup gelgelelim makul bir pH' daki likit yahut Kimus' un geçişine müsaade verir.
Mide, anatomik ve fonksiyonel olarak bir bütün olmasına rağmen tanımsal emeller için 4 kısma ayrılarak incelenir.
1.Cardia kısmı (Pars cardialis) : Midenin kardiak deliğe yakın olan 2-3 cm genişliğinde, zıt çevrilmiş huni formundaki kısmıdır.
2.Fundus kısmı (Fundus gastricus) : Midenin, kardiak delik seviyesinin üzerinde kalan kubbe formundaki kısmıdır.
3.Mide gövdesi (Corpus gastricus) : Midenin orta kısmı olup aşağıda Antrum pyloricum ile uzanır,
4. Pilorik kısım (Pars pylorica) : Midenin distal kısmı olup Antrum pyloricum ve Canalis pyloricus olarak isimlendirilen iki alt kısmı vardır.
Pilor (pylorus) : Midenin Duodenum’ a yakın kısmıdır. Buradaki Ostium pyloricum etrafında değerli bir sifinkter (Sphincter pylorici) bulunur. Bu sifinkter mide içeriğinin oniki parmak barsağına geçişini denetim eder. Olağanda saklı (kontrakte) olan bu delik, sifinkterin gevşemesi ile devir hengam açılır ve midedeki besin hususlarının Duodenum' a geçişine müsaade verir.
Cerrahi açıdan mide son yıllarda iki gastrik sistem yahut ünite ayrılarak ele alınmaktadır. Birincisi Proksimal gastrik ünite olup, Distal Osephagus proksimal mide kısmı ve Hiatus Osephageus' tan, İkincisi Distal gastrik, Pars pylorica - Pyloris ve Duodenum' un 1. kısmından oluşur.
MİDENİN DUVAR YAPISI
Midenin duvar yapısı, sindirim kanalı organlarının umumî duvar yapısında olmakla bir arada kimi farklı özelliklere de sahiptir.
1.Mide mukozası : Mukoza, sığ oluklarla birbirlerinden ayrılmış kabartılar (Areae gastricae) içerir. Bu kabartılarda küçük çukurcuklar (Foveola gastrica) görülür. Boş mide mukozasında kalın kıvrımlar (Plicae gastricae, Plicae rugae) bulunur. Midenin olağan columnar epitel özelliğindeki mukozasında (özellikle fundus ve corpus' ta olmak üzere) kıvrımlı tubuler tip bezler (Glandulae gastricae) vardır. Bu bezlerin boşaltma kanalları Foveolae gastricae' lere açılır. Gastrik bezler içinde HCl ve digestif enzimlerin bulunduğu mide salgısının büyük bir kısmını oluştururlar. Gastrik bezler ayrıyeten mukozayı koruyan mukus ile B 12 vitamininin emilimi için gerekli olan intrinsik faktör de salgılarlar.
Mide bezlerinde dört tip hücre bulunur. Bunlardan temel hücreler Pepsinojen, Parietal hücreler; HCl ve İntrinsik faktör, boyun hücreleri; mukus, endokrin hücreler, serotonin, entero - glukagon ve histamin salgılarlar.
2.Submukoza katmanı, Kan damarları, had ağı (Meissner pleksusu) lenf damarları ve lenfoid doku elemanları içeren gevşek bağ dokusundan ibarettir.
3.Seröz katman, En dış katman olup, Peritonun visseral yaprağından oluşmuştur. Midenin ön ve art duvarını örten Periton. Midenin küçük eğriliğinden (Curvatura ventriculi minör) Omentum majus olarak uzanır.
MİDE – GASTER KLİNİK HABER
1.Pilor spazmı (Pylorospazm) 2-12 haftalık bebeklerde olabilir. Olgu pilorik kanalı çevreleyen sifinkterin gevşemesinde zayıflık göstermesi ile karaterizedir. Sonuçta mide içeriği Duedonum’ a geçemez ve mide ölçüsüz dolgun kalır. Hasta tipik bir formda kusar. Çoğunlukla düz kas gevşetici ilaçlar verilir.
2.Kojenital hipertrofik pilorik stenoz dışında midenin malformasyonları nadir bir halde kalınlaşmasıdır. Doğan her 150 erkek evladından birinde ve 750 kız evladından birinde görülür. Hipertrofik pilor serttir ve pilorik kanalda daralma vardır.
Konjenital hipertrofik pilor stenozu’ nun nedeni bilinmemektedir. Ama tek yumurta ikizlerinin her ikisinde de ve yüksek insidenste görülmesi genetik faktörlerin rolü olduğunu düşündürmektedir.
Büyümüş olan pilor zeytin büyüklüğünde, sert bir kitle halinde palpe edilebilir. Kitle inspiriyonla aşağıya iner.
3.Mide kanserleri : Kimi makul memleketlerde yüksek insidans gösterir. Japonya ve İskandinav memleketlerinde Mide kanseri vakaları çok görülür.
Hastalık erkeklerde bayanlara orantıyla daha çokça orantıda görülmektedir.
Bükülebilir (Flexible) Fiber Endoskop’ ların gelişmesi ile Gastroskopi mide lezyonlarını gözle görerek tanı imkanı vermiştir.
4.Konjenital olarak geniş oluşmuş bir Hiatus Osephagei’ den midenin üst kısmı Thorax’ a fıtıklaşabilir. Bazen de mide Diapragma’ daki Postero - lateral bir defektten (Trigonum lumbocostale) tümüyle Thoraks’ a fıtıklaşabilir. Bu tip konjenital Diafragmatik herni her 2000 doğumda bir görülür.
5.Kazanılmış Hiatal herni’ ler daha sık görülür. Orta yaşlardan sonra Hiatus’ u saran Diafragma liflerinin zayıflaması ile Hiatus genişleyebilir, bu olgu fıtıklaşmayı kolaylaştırır.
6.Midenin bütün arterleri anastomoz yaptığı için çok varlıklı bir kollateral dolaşıma sahiptir. Ameliyat sırasında mideyi besleyen bir yahut birkaç arter rahatlıkla bağlanabilir.
Parsiyel Gastrektomi (Antrum pyloricum’ un ameliyatla çıkarılması) sırasında Omentum major Sağ Gastroepiploik arterin altından kesilir. Bu arterin bütün Omental kolları bağlandığı halde Omentum tekrar de nekroza uğramaz. Zira Sol Gastroepiploik arterin Omental kolları sağlamdır.
7.Mide rezeksiyonu yapılırken rezeksiyon nahiyesindeki bütün lenf düğümleri de çıkartılır. Bunlardan Pilorik lenf düğümleri münhasıran kıymete sahiptir. Zira Pilor yerinde mide kanserleri en ziyade sıklıkta görülür. Bu yere yakın olan Sağ Gastroepiploik lenf düğümleri de sık sık metastaza uğrarlar. Çok ilerlemiş kanser olgularında Lenfojenik yayılma ile Coeliac lenf düğümleri de metastaza uğrayabilirler.
8.Parietal hücrelerin asit salgıları N. vagus tarafından denetim edilir. O nedenle Peptik ülserlerde bazen vagal trunkus’ ları kesmek gerekebilir (Vagotomi).
9.Mide mukozasının mukus salgısı, salgılanan asit ile mide hücreleri arasında bir beis oluşturur. Bazen bu mahzur hücreleri korumakta zayıf kalır ve mide suyu hücreleri yakarak erozyonlar yapılabilir (mide ülseri).
10.Ülserli mide yerinin ameliyatla çıkarılması ile birlikte çoğunlukla Vagotomi de yapılır.
Selektif Vagotomi, Nervus vagus’ un sadece Gastrik kısımlarının kesilmesidir.
11. Mideden ağrı duyusu sempatiklerle taşınır. Vagotomiden sonra tekrarlayan Peptik ülserlerde tekrar mide ağrısı vardır. Ağrı ama bilateral sempatektomi ile kesilebilir.
Mide ağrısı bütün Epigastrik kesime akseder. Açlık, susuzluk ve tokluk duyuları Nervus vagus ile taşınır.
MİDENİN FONKSİYONLARI
Midenin en önemli üç fonksiyonu vardır.
1. Depo fonksiyonu: Yutulan besinleri depo etmek
2. Besin unsurlarının mide sekresyonu ile karışmasını sağlamak
3. Besin hususlarını sindirilmeleri ve absorbe edilebilmeleri için müsait olan bir süratte bağırsağa iletmek.
MİDENİN DEPO FONKSİYONU
İnsan midesinin birinci ve en değerli vazifesi, yutulan besinleri depo etmektir. İnsan midesinin temel fonksiyonu besin depolamaktır. Bir insan midesinin alışılagelmiş kapasitesi 1 - 1.5 litredir. Mide duvarını oluşturan düz kasların plastisite özelliğinden ötürü midenin yavaş yavaş dolmasına rağmen, mide içi basınç makul bir hududa kadar değişmez tutulur.
Baryum sulfat ağız yoluyla verildikten sonra insan midesi röntgenle gözlenebilir. Mide besinle doldukça düz kasların uzunlukları uzar. Peristaltik kasılmalar dışında mide içi basıncı değişmez tutulur ve boş midenin basıncı kadardır. Mide dolmakta iken mide içi basıncın düşük tutulmasında Nervus vagus yoluyla kaslarının gevşetilmesi mümkündür. Midenin gevşemesi üzere kasılmaları da Nervus vagus ve Splanchnic hudutları içindeki afterent hadlerin uyarılması ile meydana getirilebilir. Parasematik bir had olan Nervus vagus, umum olarak Gastro - intestinal kanalın kaslarını aktiviteye sevkeder. Splanchnic sonun mideye giden kolları sempatik hudutlardır ve umumi olarak Gastro - intestinal kasları inhibe ederler. Sempatik sonlar bu tesirlerini Norepinefrin salgılayarak yaparlar ve sempatik etkiyi bloke eden hususlar, Splanchnic sonun mideyi gevşetme tesirini ortadan kaldırırlar. Nervus vagus ucundan Asetilkolin salınırsa, mide kaslarını kasılmaya sevk eder. Nervus vagus’ un mideyi gevşetme tesiri de vardır ve bu tesirinde ne üzere bir transmitter husus salgıladığı şimdi bilinmemektedir.
MİDENİN BESİNLERİ KARIŞTIRMA VE BARSAKLARA İLETME FONKSİYONU
Besin hususları midede depo edildikleri mühlet içinde sindirime uğramaya devam ederler. Midede sindirimin meydana gelebilmesi için, mide içindeki besin unsurlarının mide sekresyonu ile karışması gerekir. Mide duvarı boyunca birçok bez hücresi bölge almıştır. Bu hücreler sindirimde rol oynayan kimi enzimler ve Hidroklorik asit (HCl) salgılarlar. Bu enzimler ve HCl besin unsurları ile karışarak midede sindirimini devam ettirirler.
Mide likidi ile besin unsurlarının karışmasını sağlayan, mide duvarının peristaltik hareketleridir. Daha evvel de söylediğimiz üzere, mide duvarı dört katman halinde dizilmiş olan düz kaslardan oluşmuştur.
Düz kasların kendiliklerinden kasılıp gevşeyebilme özellikleri, midenin peristaltik kasılmalarını yaratır. Bu kasılmalar midenin Cardia kesiminde başlar ve Corpus boyunca yayılarak Antrum’ a ve Pyloris’ e ulaşır. Birçok araştırıcılar midenin peristaltik kasılmalarının yaklaşık 20 saniyede bir olduğu konusunda birleşmektedirler.
Mide likidi ile karışmış ve sindirime uğramış besin hususu kütlesine Kimus (Chymus) ismi verilir. Kimus’ un mideden sonra gideceği mekan, ince barsağın birinci kısmı olan Duodenum’ dur (12 parmak bağırsağı). Besin hususlarının ince barsakta en verimli biçimde sindirilip absorbe edilebilmeleri için, bunların mideden bağırsağa elverişli bir süratte iletilmeleri gerekir. İşte midenin fonksiyonlarından birisi de besin hususlarını (Kimusu) ince barsağa bu elverişli süratte iletmektedir. Midenin gösterdiği peristaltik kasılmalar Antrum ortamında daha kuvvetlidir. Bu kuvvetli kasılmalar Kimusun piloris’ ten Duodenum’ a geçmesini sağlar. Bu geçiş sırasında Pilorik sfinkter inhibe edilerek Kimus’ un barsağa geçişini kolaylaştırır. Her kasılmada bir ölçü Kimus, açılmış olan Pilorik sfinkterden geçerek Duodenum’ a ulaşır. Hasebiyle, Kimus’ un mideden barsağa geçiş suratını ayarlayan, Antrumda meydana gelen peristaltik dalgalar olmaktadır.
Mide bizatihi peristalik bir ritme sahiptir. Bu ritm Nervus vagus uyarılarak değiştirilebilir. Kişilerde güzelleşmeyen ülserlerin tedavisi için midenin her iki vagus hududunun kesilmesi (Vagotomie) gerekebilir. Vagotomiden sonra mide hareketleri yavaşlar.
Yağların ve Proteinlerin sindirim eserleri de mide boşalma suratını tesirler Duodenum’ da emülsiyon halinde yağların, amino asitlerinin ve polipeptidlerin bulunması mide boşalmasına ve mide aktivitesini yavaşlatır. Ayrıyeten Duodenum’ un gerilmesi, Pilorik antrum’ un hereketlerini yavaşlatır. Duodenum’ un mide aktivitilerinin değiştirmesinin, hem sinirsel hem de humoral yoldan olabileceğine ait kanıtlar vardır. Kimi durumlarda Vagus refleksleri saptanmıştır. Mide içeriğinin Duodenum’ a girmesi ile Duodenum’ dan impulsların merkezlere ulaşması yoluyla ve Vagus yoluyla Antrum hareketlerinin durdurulması formunda refleks yoluyla olduğu bildirilmiştir. Bu reflekse Entrogastrik refleks denir. Endişe ve heyecan mide boşalma suratını yavaşlatır.
Midenin bu asıl fonksiyonları yanında vesair birtakım fonksiyonları da vardır. Örneğin, mideye giren likitleri sulandırarak yahut ağırlaştırarak, bunların barsağa geçmeden evvel vücut likitleri ile tıpkı yoğunluğa gelmelerini sağlar. Başkaca, kan imalatında kıymetli bir rol oynayan B 12 vitaminin absorbsiyonu için gerekli olan İntrinisik faktör mide mukozasında sentezlenir.
MİDE SALGISI – GASTRIC SECRETION
Mide mukozası kolay tubuler bezlerden yapılmıştır. Tubuler bezler beşerde Pilorus yerinde yalnız mucus salgılayan hücrelerden (Goblet hücreleri) yapılmıştır. Midenin geri kalan ortamlarında tubuler bezlerde mucus salgılayan Goblet hücreleri, HCl salgılayan parietal hücreler ve enzimleri salgılayan peptik hücreler bulunur. Tubuler mide bezleri¬nin alt kısmına taban yeri, ortalarına yanlışsız daha incelmiş kısmına boyun, kesimi, boyun ile mukozal yüzeye açılan kısım arasındaki en ince kesime de isthmus denir. Parietal hücreler en çok boyun ortamında, Peptik hücreler en çok taban nahiyesinde, Goblet hücreleri ise en çok mukozal yüzeye yakın olan bezin ağız nahiyesinde bulunurlar. Mide mukozası hücreleri hep yenilenmektedirler. Bezin boyun ortamında bulunan Goblet hücreleri çoğalarak yüzeye hakikat itilirler ve 2 - 3 gün içinde boyun kesiminden yüzeye ulaşırlar. Yüzeydeki yaşlanmış mukoza hücreleri mide lumenine dökülürler. Boyun bölgesin-de çoğalarak bezin taban yerine sahih giden hücreler, parietal ve peptik hücreleri meydana getirirler.
Mide bezlerinden salgılanan likide, Mide likidi denir. Goblet hücrelerinin salgıladığı mukus (mucin), tüm mide yüzeyini kaplayan bir katman oluşturur. Bu katman hami bir katmandır ve mide yüzeyini HCl asidinin zedeleyici tesirinden korur. Mide bir günde 3 litre kadar salgı yapar.
MİDE SALGILARI VE FONKSİYONLARI
MUKUS SALINMASI
Mide yüzeyinin koruyucusu olan mukus yüksek moleküler yükte bir mukoproteindir ve düşük moleküler yükte alt ünitelerin polimerize olması ile meydana gelir. Proteolitik enzimler ve redükte edici kimyasal unsurlar, mukoproteini alt ünitelerine ayırabilirler. Mide mukozasının tahrişi ve ziyade asit salınması, mukus salgılanmasını artırır. Sinirsel tesirlerle de bu salgıların arttığı, ya da azaldığı söylenir.
İNTRİNSİK FAKTÖR SALINMASI
İntrinsik faktör bir glikoproteindir, parietal hücreler tarafından yapılır ve B 12 vitamini mukoza kesitleri ile inkübasyon yapıldığında, işaretli vitamin parietal hücrelerde gözlenir. Şayet inkübasyon ortamına intrinsik faktöre karşı hazırlanmış antibody eklenirse, B 12, vitamininin hücreler tarafından alınmadığı görülür. Bunun pratik kıymeti vardır, çünkü B12 vitamini eksikliğinden ileri gelen Aanemia perniciosa’ da (öldürücü anemi) kanda intrinsik faktöre karşı antibody bulunmuştur.
Kimi kan kümesi antijenlerinin alyuvar yüzeyinden öteki kimi dokularda da, örneğin epitelial hücrelerde, bulunduğu saptanmıştır. Başkaca, A, B ve H kan kümesi hususları erimiş halde tükürük ve mide mukus salgısı içinde bulunabilmektedirler.
Kişilerin 3/4 ünde mukus içinde erimiş halde A, B, ve H antijenleri bulunur.
HİDROKLORİK ASİT (HCI) SALGILANMASI
Mide mukozası parietal hücrelerinde bol ölçüde flavaprotein enzimleri ve sitokrom oksidaz bulunmuştur. Konsantre bir halde asit meydana getirilmesi için bol kuvvete muhtaçlık vardır ve kuvvet üretimi için bu enzimler gerekir.
Gerek hücre içi metabolizma sonucu açığa çıkan, gerekse kandan difüzyon yolu ile hücre içine giren CO2, Karbonik anhidraz enzimi aracılığı ile su ile birleşerek Karbonik asit (H2C03) meydana getirir. Hücre içi suyun dissosiye olması ile sınırsız Hidrojen iyonu (H+) ve OH- meydana gelir (H2O---- OH- + H+). H+ iyonu etkin transport ile (mekanizması şimdi bilinmi¬yor) hücre içinde mahal alan ince bir kanala (canaliculi) makbul. OH- ile H2C03 birleşerek H2O ve HCO-3 meydana gelir (H2C03 + OH- → H2O + HCO-3). HCO-3 iyonu kana girerken bu iyonun bölgesine kandan CI- hücre içine alınarak etkin transportla (bunun da mekanizması şimdi bilinmemektedir) canaliculi’ ye verilir. Bu biçimde sentezlenen HCI' nin midede bir çok fonksiyonu vardır. Bunların en kıymetlisi İnaktif Pepsinojenin canlı Pepsin’ e çevrilmesidir. Ayrıyeten, Pepsin enziminin optimum pH' ını sağlayan HCl’ dir. HCl' nin bunlardan öteki kimi mineralleri (örneğin Kalsiyum, Demir) redükte ederek barsaklardan emilimlerini kolaylaştırmak, sütün Kazeinoje¬n’ ini Kazein halinde çökertmek, besinlerle giren bakterilerin yaşamalarını ve üremelerini engellemek üzere fonksiyonları da vardır.
Histamin mide asit sekresyonunu ileri kademede artırır. En kuvvetli asit saldıran Gastrin II' dir; bundan sonra Histamin gelir.
ENZİM SALGILANMASI
Sindirimde kıymetli olan mide enzimi Pepsin’ dir. Mide sıvısında bulunan başka enzimler Gastrik lipaz, Amilaz ve Rennin’ dir. Gastrik lipaz ve Amilaz’ ın mide sindiriminde pek kıymeti yoktur. Rennin enzimi daha çok bebeklerin midesinde bulunur ve sütün Kazein’ ini Parakazein haline çevirerek sütü pıhtılaşmış hale getirir. Bu halde Kazein’ in sindirilmesi kolaylaştırılır. Erişkin beşerde süt, Pepsin tarafından pıhtılaştırılır.
Pepsin, çeşitli enzimlerden oluşmuş bir kompleks enzimdir. Elektroforetik olarak en az 7 enzim ayrılmıştır ve her birinin kendine has özellikleri vardır. Pepsin peptik hücreler tarafından Pepsinojen halinde salınır ve daha evvel şekillenmiş Pepsin ve HCl tarafından etkin enzim Pepsin haline çevrilir. Pepsin için optimum pH 1.5 – 3.5 arasındadır. Pepsin, proteinleri kısa polipeptid zincirlerine kesimler. Proteinlerin rastgele bir amino asitleri bağını modüller ise de, münhasıran Tirozin ve Fenilalanin bağlarını koparır.
MİDE SEKRESYONUNUN DENETIMI
Mide sekresyonu açlıkta da devam eder. Ancak salgı hayli azdır ve içinde az ölçüde Pepsinojen ve HCI bulunur (Bazal sekresyon). Kıymetli mide sekresyonu sindirim sırasında olur ve bu sekresyonu Sinirsel ve Humoral (hormonal) olmak üzere iki yolla denetim edilir.
MİDE SEKRESYONUNUN SİNİRSEL DENETIMI
Mide sekresyonunun sinirsel denetimi refleks yoluyla olur. Deney hayvanlarında Nervus vagus kesilir ve Perifer ucu uyarılırsa, HCI, Pepsin ve Mukus salgılanır. Nervus Vagus bu tesirini Asetilkolin salgılayarak yapar ve Antikolinerjik hususlar Vagus tesirini azaltır.
Sinirsel denetim ile sekresyon meydana gelişi süratli olur ancak kısa vade devam eder.
Mide mukozasının HCI asit tesirinden korunmasından Surfektan (yüzey aktif) hususlarının rolü olduğuna dair deneysel kanıtlar vardır. Akciğerlerin alveol yüzey tansiyonunu azaltan hususları (Surfektan maddeler) Fosfolipdler’ dir.
Surfektan hususlar alveol yüzeyinde Hidrofobik bir yüzey oluşturduğuna nazaran, bu hususların mide yüzeyinde de Hidrofobik – su ile ıslanmayan bir yüzey oluşturarak HCl asit tesirinden koruduğu düşünülmektedir.
MİDE SEKRESYONUNUN HUMORAL DENETIMI
Humoral denetimin bir mide evresi (Gastrik evre) bir de Barsak evresi (Intestinal evre) vardır. Mide evresinde bilhassa proteinlerin parçalanma eserleri Pilorik antrum mukozasını uyararak, buradan Gastrin ve Gastrozimin ismi verilen hormonların salınmasına yol açarlar. Bu hormonlar evvel mideyi terk eden kan dolaşımına daha sonra da umumî dolaşıma katılarak Arteriyel kan ile tekrar mideye gelirler. Gastrin midede asitçe varlıklı, Gastrozimin ise enzimlerce güçlü sekresyon yaptırırlar.
Gastritin sentetik analogu olan ve 5 amino asidinden yapılmış Pentagastrin kliniklerde kullanılır. Barsak evresinde protein parçalanma eserleri, Duodeneum mukozasından Intestinalgastrin salınmasını başlatır. Bu hormon tekrar kan dolaşımına katılarak mideye gelir ve sekresyonu başlatır. Duodenum’ a giren Kimus içindeki unsurlardan bilhassa Yağlar ve Duodenum’ a asit içeriğin girmesi burada Sekretin ve Kolesistokinin ismi verilen hormonların salınmasına yol açarlar. Kan dolaşımına katılıp mideye gelen bu hormonlar midenin salgı yapmasını inhibe eder – mahzurlar.
MİDENİN ESIRGEYICI VAZIFESI
Beşerler midesiz de yaşayabilirler. Midelerinin bir kısmı yahut tamamı alınmış kişilerin birçok epey sağlıklı yaşamaktadırlar. Gelgelelim bu kişilerin kimilerinde sindirim ve beslenme bozuklukları ortaya çıkar. Midenin kuvvetli asidi ve Pepsin mikroorganizmaların çoğalmasını mahzurlar. Gastrektomi’ den sonra barsaklarda anormal bakteri florası gelişebilir. İntrinsik faktörün bulunmaması nedeniyle, B 12 vitamini yeteri kadar emilemez ve Anemi görülebilir.
KUSMA – VOMICATION – VOMITUS
Kusma, zararlı unsurların vücuda girmesini önleyen bir refleks hadisesidir. Kusma çeşitli yollardan meydana gelebilir. Mide, barsak ve safra kesesinin gerilmesi, mide mukozasının tahrişi, deniz ve araba tutması üzere labirentleri tıpkı istikamette tekrar tekrar uyaran nedenler, tiksinti yaratan şeylerin görülmesi üzere hikayeler kusma meydana getirirler.
Birçok kimyasal unsurlar (Örneğin, Bakır sülfat, Civa klorür, Tartar emetik ve Apomorfin) kusma meydana getirirler. Bu unsurlara Emetik unsurlar denir. Dimağda Retikuler formasyonun lateralinde kusma merkezi (emetik merkez) vardır. Bu kesimin elektrikle uyarılması kusma yaratır. Atropin Emetik merkezi inhibe eder. Kusmada evvel bulantı görülür. Kusma, öğürme ile başlar, bu sırada Diafragma’ nın ve kasların şiddetli kasılmaları ile mide periodik olarak sıkıştırılmaktadır. Tükürük salgısı artar, rengin solması, terleme görülebilir. Kusma işi, teneffüs ve karın kaslarının bir seri kompleks hareketleri ile yapılır. Pilorik antrum nahiyesi kasılarak içeriğini, gevşemiş olan Corpus ve Fundus kesimine iter. Derin nefes alınırken Epiglottis nefes borusunu kapatır, Palatum molle yukarı kalkarak Yutak (Pharynx) burun boşluğuna giden yolunu tıkar. Bu sırada karın kasları kuvvetli ve ani kasılmaları ile mide içeriğini gevşemiş olan Cardia’ dan Osephagus’ a sokar ve ağız yolu ile dışarı çıkarır.
KUSMAYA NEDEN OLAN ETKENLER
1. Ruhsal Etkenler (Korku, üzüntü, eza vb.)
2. Şirine Gitmeyen, Tiksindirici Etkenler
A. Göz yoluyla alınan duyular,
B. İçkulaktaki Utriculus' un sallanma hareketleri ile uyarılması (Deniz ve Otomobil tutması gibi).
3. Lokal İrritasyonlar
Zehirlerle, kimi ilaçlarla uyarılma, yutak, yemek borusu, mide, barsak, safra kesesi, utrerus hastalıklarında otonom had uçlarının uyarılması, rastgele bir organ da acı, ağrı reseptörlerinin uyarılması.
4. Kanda Mevcut Etkenler
Kusturucu (emetik) ilaçlar (Örneğin, Apomorfin) kusma merkezini uyarılmaya karşı hassas kılarlar.
5. Metabolik Etkenler
Gebelik ve haddinden fazla yorgunluk halleri
KUSMA REFLEKSİ
1. Bulantı (nausea) başlar, tükürük salgısı artar
2. Vagus sonu tesiriyle, Yemek borusu, Cardiac Sifinkter, Mide gevşerler. Pilorik antrum şiddetle kasılır
3. Epiglottis örtülü olarak İnspirasyon hareketleri yapılır.
4. Diyafragma aşağı iner, karın kasları spazmo¬dik olarak kasılırlar. Böylelikle mide üzerine basınç yapılması ve Epiglottis örtülü, olarak yapılan İnspirasyonla Osephagus içi basıncı düşmesi sonucu, mide içeriği ağıza yanlışsız ha¬reket eder.
5. İNCE BARSAKLAR – INTESTINUM TENUE
İnce barsaklar : Sindirim kanalının en uzun kısmı olup, mideden Ileoceacal kapakçığa kadar uzanır. 5-7 m. uzunluktaki ince barsaklar, Abdominopelvik boşlukta kalın barsaklarla sarılmış olarak bulunurlar. Besin unsurlarının kimyasal sindirimi ince barsaklarda tamamlandığı üzere büyük bir kısmın de de emilim burada gerçekleştirilir.
İnce barsaklar, Duodenum, Jejunum ve Ileum olmak üzere üç kısma ayrılır.
1.ONİKİ PARMAK BARSAĞI – DUODENUM
Duodenum, mideden derhal sonraki ince barsakların birinci kısmı olup at nalı biçiminde (veya C formunda yahut ay çöreği şeklinde) pankreas başının etrafında yan alır. Duodenum, ince barsakların en kısa (25 cm uzunlukta) en fikse ve en geniş kısmıdır. Duodenum' un bir numara kısmı Intraperitoneal olup mide ile birlikte hareket edebilir. Gayrı kısımları ise Retroperitoneal olduğundan hareketsizdir.
Duodenum' un 4 kısmı ayırt edilir.
Pars superior: Birinci 5 cm'lik kısmı olup. 2.5-3 cm'lik başlangıç kısmı Ampulla (veya Bulbus) olarak isimlendirilir. Pars superior duodeni, asit ve Pepsinden güçlü mide içeriği-kimus ile birinci karşılaşan Duodenum kısmı olması nedeniyle Peptik ülser riski taşır.
Pars descendens : Duodenum’un 2. kısmıdır. Pankreas kanalları ile Ductus choledochus buradaki Papilla wateri major ile Duodenum’ a açılır.
Pars horisontalis (inferior) : Horizontal konumda ve 6-8 cm'lik bir kısımdır.
Pars ascendens: Duodenum'un en kısa kısmı olup Flexura duodenojejunalis' ten sonra Jejunum ile uzarır. Bu Fleksura Treitz bağı ile karın art duvarına bağlanır.
DUODENUM KLİNİK MALUMAT
1. Peptik ülserin bir tipi olan duoadenal ülser’de, duodenum duvarında kratere misal erozyonlar vardır. Bunlar çeşitli derinliktedirler ve organın duvarını delebilirler.
Duodenal ülserler daha çok Bulbus duodeni’de oluşurlar. Ülser duvarı delebilir. Bu durumda Duodenum içeriği Periton boşluğuna geçeceğinden Peritonit’ e yol açar. Delinmiş Duodenum’dan unsurlar çoğunlukla sağ Parakolik oluktan Fossa iliaca’ ya masraf.
2. Duodenum’un 1. kesimi Karaciğer ve Safra kesesi ile yakın komşuluktadır. Duodenal ülser olgusunda organ bu oluşumlara yapışabilir yahut onlarında ülserleşmesine yol açabilir.
Duodenum’un safra kesesine yapışık olduğu bireylerde Kolesistit (safra kesesi iltihabı) sık görülür. Ayrıyeten tıpkı komşuluk nedeniyle oluşan Adhesion’dan (yapışma) safra taşları Safra kesesinden Duodenum’a geçebilirler.
3. Duodenum, Caput pancreatis ile de çok yakın komşudur. Duodenum ülseri pankreatit’ e yol açabilir.
4. Duodenum’ un 1. modülünün art yüzünden A. gastroduodenalis makbul. Bu arterde erozyona neden olan bir Duodenum ülseri, arterden periton boşluğuna çokça ölçüde kanamaya yol açabilir.
5. Fötal hayatın erken devirlerinde Duodenum’ unda mezenterium’ u vardır. Lakin önündeki Colon transversum’un ağırlığıyla Duodenum karın duvarına dokunur ve art yüzündeki Periton kaybolur. Bu durumuyla Retroperitoneal organlar olan Duodenum ve Pancreas ameliyat sırasında karın art duvarından Diseksiyonla kolaylıkla ayrılabilir. Lakin artlarında bulunan Böbrek damarları ile Ureter’in dikkarle korunması gereklidir.
6. Duodenal recessus’ların Intraperitoneal herni’ lerin oluşabiliceği nedeniyle cerrahi ehemmiyetleri vardır. Bu Recesus’ların içine giren barsak kesimi Peristaltik hareketlerle boğulabilir.
Paraduodenal herni bu tip fıtıkların en çokça görülenidir. Paraduodenal recessus’ u örten periton pilikası kesilerek bu tip fıtıklar serbestleştirilir. Bu pilikanın içinde V. mesenterica inferior ve A. colica sinistra’ nın bulunduğuna çok dikkat edilmelidir.
2. BOŞ BARSAK VE KIVRIMLI BARSAK - JEJENUM ET ILEUM
Jejeunum ve ileum, ince barsakların en uzun (canlıda - 5-6 m), en kıvrımlı ve en hareketli kısmıdır. Flexura duodenojejunalis'ten caecum'a kadar uzanan Jejunum ve Ileum, mesenterium olarak isimlendirilen bir periton oluşumu ile karın art duvarına asılmıştır. Birbirinden güçlükle ayrılabilen bu ince barsak kısımları beraberce Jejunoileum (veya Intestinum mesenteriale) olarak isimlendirilir. Jeunoileum'un 2/5 üst kısmı Jejunum (boş barsak), 3/5 alt kısmı de Ileum'a aittir. Kanlanması daha yeterli olan Jejunum, canlıda daha pembe-kırmızı görülür. Jejunoileum A. mesenterica superior'dan çıkan kollarla kanlandırılır.
Ileum'un caecum'a bağlanan son kısmına terminal Ileum (Ileum terminale-Pars terminalis) denir. Jejunum mukozasında dağınık olan lenfatik doku (Folliculi lymphatici solitarii) Ileum'da antimesenterik kenar boyunca oval yahut sirküler plaklar (Peyer plakları - Folliculi lymphatici agregati) biçiminde organize olmuştur.
JEJENUM KLİNİK HABER
1. Fötal ömürde orta bağırsağın anormal rotasyonları nedeniyle Konjentinal malformasyonlar oluşması nadir değildir.
2. Fötal hayatta bazen barsak kangalları göbek kordonundan karın içine girmekte zayıflık gösterebilir. Bir yahut birkaç barsak kangalının karın duvarının dışında kaldığı duruma Omphalocele denir. Omphalocele’de fıtık kesesinin muhiti Amnion ile sarılır.
3. Bazen de barsaklar karın içine sıradan olarak döndüğü halde, Umbiliculus ortamında karın duvarı zayıf kalır. Bu durumda barsaklar, çilekten daha büyük bir fıtık yaparak Konjenital umbilikal herni oluştururlar. Bu tip fıtık kesesi deri ile kaplıdır ve bebek ağladığı vakit çok sınırlı olur.
4. Tekrar 10. fötal haftada ince barsakların anormal rotasyonu ve tespit zayıflığı nedeniyle bütün ince barsaklar çok dar, tek bir sapla karın art duvarına bağlanır. Olgu A. mesenterica superior ile birlikte bütün ince barsakların bilakis bükülmesiyle sonuçlanır. Bu olguya Volvulus (yuvarlama) ismi verilir. Volvulus’ta barsaklar iskemiktirler, velev nekroza bile uğrayabilirler.
5. Bir seri Vasae rectae’ nin tıkanması ilgili barsak kısmının iskemisi ile sunuçlanır.
Büyük bir barsak arterinde emboli yahut venada trombus, barsağın ilgili kısmını Paralitik ileus’a uğratır. Şayet olgu yeteri kadar erken teşhis edilirse (Superior mesenterik arteriogram ile), tıkanmış kısım cerrahi yolla temizlenip hasta kurtarılabilir.
BARSAKLARIN FİZYOLOJİK ANATOMİSİ
Barsağın rastgele bir alanından enine bir kesit yapıldığında, esas dört katman görülür. Bunlar dıştan içe gerçek, Seroza, Kas tabakası, Submukoza ve Mukozadır. Seroza, kan ve lenf damarları ile fibroz doku ve barsakları mesenterium'a bağlayan mesothelium'dan meydana gelmiştir. Kas tabakası dışta uzunlamasına, içte dairesel olarak yerleşmiş düz kaslardan oluşmuştur. Bunların arasında kan ve lenf damarları ile Auerbach yahut Myenteric hudut Pleksusu (ağı) yan alır. En iç katman olan mukozada ise, içinde salgı bezlerinin de taraf aldığı yüzey epiteli, kapiller kan damarları ve lenfatiklerin bulunduğu gevşek bir fibröz doku, ince düz kas katmanları ve lenfatik doku bulunur. Mukozaların fonksiyonu sekresyon ve absorbsiyondur. Mukoza yüzeyinde besinlerin emilmesini sağlayan Villi intestinalis denilen çıkın¬tılar bulunur. Submukoza mukozaya destek oluşturur. Kas katmanı ise barsak hareketlerinden sorumludur.
İNCE BARSAKLAR
Besin hususlarının ağızda başlayıp midede devam eden sindirimleri, ince bağırsakta son aşamayı geçirir. Gerek ince barsak mukozasından salınan, gerekse pankreastan salınıp duodenuma dökülen sindirim enzimleri ve karaciğer-den salınıp tekrar duodenuma dökülen safra tuzları, besin hususlarının en ileri kademede parçalanmalarını sağlarlar. Böylelikle, monomerlerine indirgenmiş olan besin unsurlarının büyük bir kısmı ince bağırsak hücreleri tarafından emilirler.
İnce barsaklarda iki tip sekresyon yapılır. Bu sekresyonu mukoza katmanı içinde bulunan salgı bezleri yaparlar. Duodenumun mideye yakın olan kısmında bulunan Brunner bezleri bol ölçüde mukus salgılarlar. Bu salgı duode¬num duvarını asidik mide sıvısının zararlı tesirinden korur. Mukus tıpkı devranda tüm barsak mukozası boyunca yerleşmiş bulunan Goblet hücrelerinden de salınır. 2. tip salgı ise içinde sindirim enzimlerinin bulunduğu ve bütün ince barsak yüzeyi boyunca yerleşmiş bulunan Lieberkühn bezleri tarafından yapı¬lan salgıdır. İnce barsak salgısı içinde bulunan sindirim enzimleri ise, Enterokinaz, tripsinojeni tripsine çevirir.
Peptidazlar, polipeptidleri amino asitlerine modüller. Sükraz, Maltaz, İzomaltaz ve Laktaz, disakkaritleri monosakkaritlere yıkarlar. İntestinal lipaz, nötral yağları gliserol ve yağ asitlerine yıkar. İntestinal amilaz, nişastayı maltoza çevirir. Nükleazlar, nükleik asitleri parçalarlar. Bu enzimlerden en değerlisi enterokinazdır. Başkaları az miktardadırlar ve kıymetsizdirler. Enterokinaz yokluğu, doğuştan olan ve nadir rastlanan metabolik bir hastalıktır. Bu illette protein sindirimi uygunca bozulmuş¬tur.
BARSAKLARIN BEZLERİ VE SALGILARI
1. Brunner Bezleri: Duodenumda Bulunurlar. Mukus salarlar.
2. Lıberkohn Bezlerı: Bütün ince barsakların yüzeyinde bulunurlar, enzimleri salgılarlar.
1. Enterokınaz: Tripsinojeni, Tripsine çevirir.
2. Peptidazlar: Polipeptidleri, Amin asitlerine parçalarlar.
3. Sükraz, Maltaz, Izomaltaz, Laktaz da Disakkaritleri monosakkaritlere yıkarlar.
4. Intestınal Lıpaz, Nötral yağları gliserol ve yağ asit¬lerine yıkar.
5. Intestınal Amılaz, Nişastayı maltoza çevirir.
6. Nukleazlar, Nükleik asitleri yıkarlar,
İnce Barsakların Salgı Salgılamaları,
1. Lokal olarak içeriğin barsak yüzeyine basınç yapması ile
Auerbach pleksusu uya¬rılır ve salgıyı başlatır.
2. Parasematik ihtar. Tesiri azdır.
İNCE BARSAK SEKRESYONUNUN DENETIMI
SİNİRSEL DENETIMI
İnce barsak sekresyonunun denetiminde en kıymetli faktör, besin maddele¬rinin barsak yüzeyine yaptıkları basınç sonucu oluşan lokal uyarımdır. Kimus barsak yüzeyine basınç yapınca, burada konum alan intrinsik had ağı (Auerbach pleksusu) uyarılır ve sekresyon başlar. Sekresyonun başlatılmasını sağlayan bir öbür tesir barsağa gelen parasematik uyarılardır. Lakin bu ihtarım sonucunda meydana gelen sekresyon intrinsik uyarımın yol açtığından azdır.
HORMONAL DENETIMI
Birtakım Bilim beşerlerine nazaran, Kimus içindeki asit duodenum mukozasını uyararak buradan Enterokrinin ismi verilen bir hormon salınmasına yol açar. Kana geçerek tekrar ince barsağa gelen bu hormon ince barsak mukozasından enzimce güçlü sekresyonu başlatır. Lakin bu denetim mekanizma¬sının ne kademe kıymetli olduğu hala tartışma bahsidir.
6. KALIN BARSAKLAR – INTESTINUM CRASSUM
Kalın barsaklar; sindirim kanalının ileum'dan sonra caecum’ dan (kör barsak) anus' e kadar uzanan yaklaşık 1,5 - 2 m uzunluktaki kısmıdır. Kalın barsaklar, Abdominopelvik boşlukta yerleşir.
Kalın barsakların asıl işlevleri, emilemeyen besin unsurları ve feçesi aşikâr bir vade bekletmek, iletmek, sodyum ve suyun geri emilimini sağlamaktır. Prensip olarak kalın barsakların birinci kısımları emilim, son kısımları de ileti ve depolama hizmetlerini üstlenmiştir.
Kalın barsak lumeninde çok sayıda Gram (-) anaerop bakteriler bulunur. Bu bakteriler insan vücudunda üretilemeyen K Vitamini, B 1 Vitamini, B 2 Vitamini ve B 12 Vitaminini oluştururlar. Kalın barsaklar hayat için mutlak gerekli organlar değillerdir.
Kalın barsaklar, caecum, kolon (colon) ve rektum olmak üzere 3 kısma ayrılarak incelenir. Kalın barsaklar, ince barsaklardan daha büyük çaplıdır.
Kalın barsakların longitudinal kas lifleri üç adet şerit biçiminde (taenia coli) uzarır. Kalın barsakların dış yüzünde Appendices epiploicae denen yağ yığıntıları bulunur. Kalın barsaklardaki keseleşmelere Haustra coli ismi verilir.
A.KÖR BARSAK – CAECUM
Kalın barsakların birinci ve en geniş kısmı olan caecum, kör bir kese formunda olup sağ fossa iliaca'da konum alır. Ostium ileale ile terminal ileum'a bağlanan caecum, yukarıda Ascedens (yükselen) kolon ile uzarır. Ostium ileale'de Valva ileocaecalis (Bauhin kapağı) olarak isimlendirilen iki mukoza plikası bulunur. Valva ileocaecalis tek cepheli (ileum' dan caecum ) geçişe imkan verir.
Ostium ileale'nin yaklaşık 2 cm aşağısında olarak caecum’un posteromedial yüzünden Appendix vermiformis (veya yalnızca Appendiks) çıkar. Uzunluk ve durum yanından büyük varyasyonlar gösteren Appendiks solucan biçiminde bir Lenfoid doku oluşumudur. Uzunluğu 5-15 cm arasında değişir.
CAECUM KLİNİK MALUMAT
1. Bazen caecum’un Periton’ u karın art duvarına yapışmakta zayıflık gösterir. Bu durumda caecum’un tamamı intraperitoneal’dır ve caecum serbestçe hareket eder (Mobil caecum).
2. Konjenital olarak Valvae iliocaecalis nahiyesinde ileum, caecum’un içine ölçüsüz halde invagine olabilir. İçeri giren ileum kısmı kendisi ile birlikte caecum duvarını da içeri sürükler. İleum’un içeri giren kısmına intussusceptum, caecum’un içeri sürüklenen duvarına intussuscipiens ismi verilir. İnvagine barsak kesimi ağırlık altında kalır. Venöz ve arteriyel beslenmesi zayıflayacağından ödem konjestiyon ve nekroz gelişebilir. Bu hastalık belirtilerini insan hayatının 1. yılında gösterir.
B. KALIN BARSAKLAR - KOLONLAR
Kalın barsakların caecum'dan rektum'a kadar olan kısmı kolon olarak isimlendirilir. Durumlarına nazaran yükselen (ascendens), enine (transvers), inen (descendens) ve sigmoid kolon olarak 4 alt kısmı vardır.
Yükselen kolon - Colon ascendens : Caecum'un devamı biçiminde, sağ paravertebral olukta karaciğere kadar uzanan (15 cm uzunluğunda) kolon kısmıdır. Çıkan kolon, sağ colik fleksura (veya hepatik fleksura) ile enine kolon'a bağlanır. Retroperitoneal konumdadır.
Enine kolon - Colon transversum : Karın boşluğunu sağdan sola gerçek çaprazlayan, yaklaşık 50 cm lik. intraperitoneal kolon kısmıdır. Enine kolon, mesocolon transversum ile karın art duvarına tutunmuştur. Enine kolon solda sol kolik fleksura (veya splenik fleksura) ile inen kolona bağlanır.
İnen kolon - Colon descendens : Sol paravertebral olukta mekan alan inen kolon, sol colik fleksura'dan pelvis giridine kadar uzarır. Yaklaşık 25 cm uzunlukta olup retroperitoneal konumdadır.
Sigmoid kolon - Colon sigmoideum - Pelvik kolon: İnen kolonun devamı halinde, S harfine benzeyen sigmoid kolon, pelvis minor'da rectum ile uzanır. Sigmoid kolon, intraperitoneal konumda olup, mesocolon sigmoideum ile pelvis duvarına asılmıştır.
C. DÜZ BARSAK - REKTUM
Rektum, kalın barsakların son 12-13 cm 'lik kısmıdır. Pelvis Diyafragmasını delerek canalis analis ile uzarır. Rektum'un alt kısmı hayli geniş olup Ampulla recti olarak isimlendirilir. Ampulla recti 500-700 ml hacme sahiptir.
Rektum'un üst kısmında dışkı bulunduğu halde alt kısmı boştur. Rektum'un 2/3 üst kısmı Peritonla sarılmasına rağmen 1/3 alt kısmı ekstraperitonealdir. Öteki kalın barsak kısımlarının bilakis rektum’da Mezenterium, Haustra ve Taenia yoktur.
Rektum mukozasında transversal sabit plikalar (plicae transversales recti) bulunur. Bu plikaların iki tanesi sol tarafta (Houston plakları), bir tanesi de iki sol plikanın ortası seviyesinde sağdadır.(Kohrausch plakası). Rektoskopik incelemelerde ve lavman tatbikinde bu plikaların değerle dikkate alınması gereklidir.
Canalis analis, 2.5 - 4 cm uzunlukta bir kanal olup anus'le sonlanır. Mukozasında 5-10 adet longitudinal plika (columnae anales - Morgagni) bulunur. Canalis analis ve anus, yalnızca defekasyon esnasında açılır. Burada iç ve dış olmak üzere iki anal sifinkter bulunur. İç anal sifinkter involunter (istem dışı), dış anal sifinkter ise istemli (volunter) olarak çalışır.
Rektum ve canalis analis'in arterleri üç farklı kaynaktan (A. mesenterica inferior'dan, A. rectalis superior, A. iliaca interna'dan, A. rectalis media, A. pudentalis interna'dan, A. rectalis inferior) gelir. Vena kanının direnajı da misal biçimdedir.
İnce barsağın son kısmı olan ileum ile kalın barsağın birleştiği bölgede ileocecal kapak denilen bir yapı vardır. Bu kapağın fonksiyonu kalın barsak içindeki hususların ileuma geri dönüşünü engellemektir.
Kalın barsağın bir yukarı yanlışsız çıkan (ascendens), bir enine (transvers) ve bir de aşağı sahih inen (descendens) kısmı vardır. Kimus, kalın barsağa girdiği vakit içindeki unsurlardan vücuda yararlı olanları absorbe edilmiş bulunur. Geçmişe artık hususlarla su ve bir ölçü elektrolit kalmıştır. Kalın barsağın fonksiyonu, kimusdaki su ve elektrolitlerin geri emilimi ve artık hususların atılıncaya kadar depo edilmesidir. Ayrıyeten, kalın barsakta bulunan birtakım simbiyotik bakteriler B vitamini ve K vitamini üzere birtakım vitaminleri sentezler. Kişide K vitamininin en önemli kaynağının barsak bakterileri olduğu söylenmektedir.
7. BARSAK HAREKETLERİ
İNCE BARSAK HAREKETLERİ
İnce barsağın en önemli iki tip hareketi vardır. Bunlardan birincisi olan, Ritmik segmentasyon ve Pendüler hareketlerin fonksiyonu, Kimus ile ince barsak sekresyonunun karıştırılması ve kimusun barsak yüzeyi ile temasını sağlayarak absorpsiyonu kolaylaştırmaktır. Sinirsel bir denetim altında olmayan bu tip hareket, yalnızca düz kasların aktiviteleri sonucu meydana gelir (miyojenik). 2. tip hareket peristalsis’dir ve kimusun ince barsak boyunca ilerlemesini sağlar. Nörojenik olan bu tip hareket, intrinsic had ağında meydana gelen lokal refleks ile başlatılır.
İleocecal kapakçık sindirim süreçleri mühletince tabiatıyla açılıp kapanarak, ileum içindeki hususların kalın barsağa geçmelerine müsaade verir.
KALIN BARSAK HAREKETLERİ
Kalın barsakta da karıştırıcı ve peristaltik hareketler görülür. Karıştırıcı hareketler ince barsaktakilerine orantıyla çok yavaştır. Bu tip hareketler artık hususların kalın barsak yüzeyi ile temasa gelmelerini ve böylelikle su ve elektrolit absorpsiyonunun yapılabilmesini sağlar. Kalın barsakta görülen peristaltik hare¬ketler ince barsağınkilere benzemez. Kütle peristalsisi ismi verilen bu tip hareketler sonucu dışkı hususları anuse hakikat hareket ettirilir. Kütle peristalsis hareketi günde bir kaç sefer meydana gelir. Bu hareketi başlatan faktör, Duadenuma besin unsurlarının girmesi sonucu Duodenumda meydana gelip kalın barsağa kadar yayılan bir reflekstir. Bu reflekse Duodenocolic Refleks ismi verilir.
İNCE BARSAKLARDA EMİLİM
Ağız ve Osephagus’ ta besin hususları absorbe olmazlar. Birtakım ilaçlar (Tirinitrin, Morfin ve Steroid hormonları) ağız mukozasından absorbe edilirler. Mide yoluyla absorpsiyon çok az ve kıymetsizdir. Sindirilmiş besin unsurlarından çabuk absorbe olanlar jejenumda çabucak külliyen emilirler. Yavaş absorbe olan unsurlar ise ileum'da emilirler.
Safra tuzları ve B 12 vitamini ileumun son kısmında absorbe edilirler. Nişasta ince barsaklarda Pankrea’sın alfa amilazı tarafından sindirilirse de nişasta türevlerinin daha ileri sindirimini sağlayan Oligosakkaridaz ileum mukoza hücrelerinin mikrovilisi’ nde bulunur.
Alışılagelmiş bir beşerde karışık bir besin alınmasından sonra karbonhidratların hepsi, yağların % 95 ve proteinlerin % 90 kadarı, ince barsakları geçerken emilirler.
Kolonlarda su, inorganik tuzlar, tahminen kısa zincirli yağ asitleri ve şayet kolonlara kadar gelmiş ise, glukoz emilimi olur.
Barsakların 1 /3'ü çıkarılabilir ve şahıs sağlıklı yaşayabilir. Yüzde 50'den ziyadesi çıkarılırsa, Absorpsiyon bozulur. İleum'un kaybı, jejunum kaybından dah
