Bir yaşına gelindiğinde uyku süresi ortalama 12-13 saate düşer. İlk zamanlar uykuda gece-gündüz farkı yokken, 1 yaşındaki bebeğin uykusunun büyük bölümünü gece aldığı görülür. Bir yaşındaki bir süt çocuğu, toplam 3-4 saat kadar süren, 1 veya 2 gündüz uykusu yaşar. Doğumdan itibaren yaş ilerledikçe aşamalı olarak REM (“rapid eye movement”: hızlı göz hareketleri) uyku oranı azalır, REM -NREM (yavaş göz hareketleri) uyku döngüleri uzar, uyku NREM ile başlar. Süt çocukluğu dönemi diğer gelişim alanlarında olduğu gibi, uyku gelişiminde de önemli kilometre taşlarının kazanıldığı dönemdir. Bunlardan ilki uyku konsolidasyonudur. Uyku konsolidasyonu, gece boyunca uykunun kesintiye uğramadan süreklilik hali kazanmasıdır. Dokuz aylık bebeklerin ortalama %70-80’i uyku konsolidasyonu yeteneğini kazanmaktadır. Uykuyla ilişkili bir diğer önemli gelişim basamağı, uyku regülasyonudur. Uyku düzenlenmesi (regülasyonu), ebeveyne ihtiyaç duymadan bağımsız olarak, gece uykunun başlangıcında veya uyku aralarındaki uyanmalardan sonra tekrar uykuya dalabilme yeteneğinin kazanılmasıdır. Bu bir bakıma kendi kendini yatıştırma olarak da tanımlanabilir.
SIK GÖRÜLEBİLEN UYKU BOZUKLUKLARI
Süt çocukluğu dönemindeki bebeklerin, %15-25’i uyku bozuklukları yaşamaktadır. Bu dönemdeki doktor başvurularının önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Altta yatabilecek olası bir hastalık korkusu nedeniyle, birincil uyku bozukluklarında ebeveynlerde genellikle beklenenden daha fazla kaygı ve stres oluşur.
Uluslararası uyku bozukluğu sınıflaması (International Classification of Sleep Disorders- ICSD3)’e göre uyku bozuklukları 7 ana grupta sınıflandırılmaktadır.
- Uykuya dalmada zorluklar (İnsomniler)
- Uyku ile ilişkili solunum bozuklukları
- Fazla uyuma ile seyreden santral hastalıklar (Hipersomni)
- Gece gündüz ritm uyku-uyanıklık bozuklukları
- Uyku sırasında uyanma bozuklukları (Parasomniler)
- Uyku ile ilişkili hareket bozuklukları
- Diğer uyku bozuklukları
Süt çocukluğu döneminde en sık görülen uyku bozukluğu, uykuya dalmada zorlukla ilişkili insomnidir. 6-36 ay arasındaki çocukların %10-30’unda gözlenmektedir. 0-2 yaş arasındaki uyku bozukluklarının yaklaşık %80’ini oluşturmaktadır.
Klinik bulgular uykuya dalma veya uykuyu sürdürmede veya her ikisinde zorluklarla karakterizedir. Bu zorluklar genellikle uyku geçişi döneminde ebeveyn ile çocuk arasında belirli bir etkileşim desenini yansıtır. Ebeveyn- çocuk arasındaki bu etkileşim hastalığa büyük oranda katkıda bulunmaktadır. Bebek uykuya dalarken ve gece kısa süreli uyanmada tekrar uykuya geçmek için ebeveynin yanında olmasını istemektedir. Bu durumun önlenmesinde temel yaklaşım bebeğin yatağına yatırılmasıdır. Bebek her ağladığında hemen yanına gidilmemeli, kendi kendini yatıştırabilmeyi öğrenmesi beklenmelidir. Tedavi edilmeyen uykuya dalma veya sürdürme zorlukları hem bebeğin hem de ebeveynin yaşam standartlarını ve davranışlarını olumsuz yönde etkileyebilir. Bu durum bebekte sinirlilik, öfke nöbetleri, duygulanımında bozulma ve davranış problemlerine sebep olabilirken, ebeveynde olumsuz ruh hali ve gündüz performansında düşme, iş gücü kaybına yol açabilmektedir. Uykuya dalma problemi kısa süreli ve geçici olabileceği gibi, uzun süreli ve kronik de olabilmektedir. Kısa süreli uykuya dalma problemleri (insomniler) genellikle akut bir olaya ikincil olarak gelişir (enfeksiyon, açlık, ateş, vb.). Bebeklerde uykuya dalma problemleri, birçok davranış problemi gibi, objektif kriterlerden ziyade, ebeveyn yakınmalarından yola çıkılarak tanımlanmaktadır. Dolayısıyla ebeveynin duygusal durumu (annenin depresyonu, stres, vb.) ve kültürel pratikler (uyku mekânı, birlikte uyuma, vb.) de göz önünde tutulmalıdır. 12 ayın altındaki bebekler, gece boyunca ortalama 2-3 kez uyanmaktadır. Bu uyanmaların yaklaşık yarısında bebek ebeveyni uyandırırken, diğer yarısında kendi kendini yatıştırabilmekte ve tekrar uykuya dalmaktadır.
Gecede en az 3 kez, haftada en az 4 gece, 20 dakikadan daha fazla uyanık kalma ya da yeniden uykuya dalmak için anne-babanın yatağına alınma gereksinimi patolojik olarak kabul edilmektedir. Doktora başvurunuz.
SÜT ÇOCUKLUĞU DÖNEMİNDE UYKU ARASINDA UYANMA BOZUKLUKLARI (PARASOMNİ)
Genellikle uykunun ilk üçte birlik kısmında NREM dönemi parasomnileri, geç uyku döneminde REM dönemi parasomnileri görülür. Uyku-uyanıklık-uyku dönemi ve tüm uyku dönemlerinde görülen diş gıcırdatma ve idrar kaçırma gibi parasomniler de vardır. Uyku terörü, uykuda yürüme ve kendinde olmadığı (konfüzyonel) uyanma NREM dönemi parasomnilerine; kâbus görme ve uyku paralizisi REM dönemi parasomnilerine örnek olarak verilebilir.
Uyanma parasomnilerinde çeşitli çevresel faktörler kolaylaştırıcı rol oynamaktadır.
UYKUDAN UYANMAYA NEDEN OLAN DURUMLAR:
- Uyku-apne sendromu
- Huzursuz bacak sendromu
- Periyodik ekstremite hareketleri
- Gastroözofageal reflü
- Uyku açığı
- Dolu mesane
- Ateş
- Stres, anksiyete, ayrılık anksiyetesi
- Çevresel faktörler (yüksek ses, vb.)
Bebeklerin %15-20’sinde görülmektedir. Sıklıkla uykunun ilk 2-3 saati içerisinde meydana gelir. Bebek yatağında oturur; ağlama, mırıldanma, inleme veya sadece huzursuzluk fark edilebilir. Basit sesler veya kelimeler çıkarabilir. Ebeveynin sakinleştirmeye yönelik çabaları sonuçsuz kalır. Terleme, yüz kızarıklığı veya motor hareketler beklenmez. Genellikle 10-30 dakika arası sürer. Sabah uyandığında olanları hatırlamaz.
UYKU TERÖRÜ;
Gece uykusunun ilk üçte birinde görülen bir parasomnidir. Bebek uykudan çığlık atarak uyanır ve ajitedir. Motor hareketler, terleme, yüz kızarıklığı ve kalp çarpıntısı da tabloya eşlik eder. Ebeveynin sakinleştirme gayretleri bir işe yaramaz. Gündüz uykusunda bu durum beklenmez. Uyku terörü de sabah uyandığında hatırlanmaz. Uyku terörü, kâbuslarla karıştırılabilir.
KÂBUSLAR;
Uyku terörü, NREM döneminde ve ilk 2 yaşta da görülebilmesi, sakinleştirilememe ve sabah uyanınca hatırlanamamasına karşın, kâbusların genellikle 2 yaştan sonra görülmeye başlaması, REM döneminde olması, ebeveynlerin telkinleriyle çocuğun sakinleştirilebilmesi ve sabah uyanınca hatırlanması ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır.
EPİLEPSİ NÖBETLERİ;
NREM dönemi parasomnileri uykuda epilepsi nöbetler ile de karıştırılabilir. Gece nöbetlerin tüm çocukluk çağlarında ve tüm uyku dönemlerinde görülebilmesi, daha kısa süreli olması fakat aynı gecede tekrar edebilmesi, uyanıklıkta da ortaya çıkabilmesi ayırıcı tanıda önemli kriterler olarak değerlendirilmektedir.
UYURGEZERLİK;
NREM dönemi parasomnilerinden biri de %15 sıklıkta görülen uyurgezerliktir. Bebeklik döneminde bu emekleme şeklinde ortaya çıkabilir. Bebek bulunduğu oda veya evden emekleyerek veya yürüyerek ayrılabilir. Daha büyük çocuklarda bu koşma şeklinde de olabilir. Çocuk ajitedir ve uygunsuz davranışlar sergileyebilir. Yüz kızarıklığı ve terlemenin de eşlik edebildiği uyurgezerlik, sıklıkla uyku terörü ile birlikte görülür. Sabah uyandığında hatırlanmaz. Kaza ve ölüm riski yaratabilmesi açısından dikkatli olunmalıdır. Uyurgezerlik için güvenlik önlemlerinin alınması ve çocuğun uyandırılmaya çalışılmaması konusunda aile bilgilendirilmelidir. Ancak epileptik nöbetlerle ayrımı gerekir, genellikle elektroensefalografi (EEG) ile ayırıcı tanıya gidilmektedir.
GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ;
Süt çocukluğunda sık görülen uykudan uyanma ve ağlama nedenlerinden biridir. Bazen bu uyanma ve ağlama atağına gövde ve ekstremitelerde kasılma eşlik edebilmekte, bu durum epilepsi ile ayrımını zorunlu kılmaktadır. Bu ataklara bazen öksürüğün de eşlik edebilmesi ve uyanıklıkta da benzer atakların olması gastroözofageal reflüyü akla getirmelidir. Bu çocuklarda, atak sırasında eş zamanlı EEG’de epileptik aktivitenin olmaması ve pH monitorizasyonu ile reflünün gösterilmesi ile tanı konulmaktadır.
UYKUDA HAREKETLER;
Uyku-uyanıklık geçiş dönemi parasomnilerinden ritmik hareket bozukluğu ve uyku miyoklonisi bebeklik döneminde görülen uyku problemlerinden olmakla birlikte, uykuda konuşma bu dönemde beklenmez. Ritmik hareket bozukluğu başını vurma, vücudu sallamak ve sağa-sola dönme olmak üzere 3 tipte görülebilir. Normal çocukların üçte ikisinde görülür. Erkek çocuklarda, kız çocuklarına göre 4 kat daha sık görülmektedir. Ritmik hareket bozukluğu genellikle 4 yaşından önce kendiliğinden sonlanmaktadır. Ritmik hareket bozukluğunun davranış tedavisinde uyku öncesi ritmik hareketlerin yaptırılması veya ritmik seslerin dinletilmesinin faydalı olabileceği düşünülmektedir.
UYKUDA DİŞ GICIRDATMA
Öyküsü çocukların yarısından fazlasında alınmaktadır. Çenenin kötü kapanış problemleri (Maloklüzyon), diş anomalileri, anksiyete, stres ve uykuyla ilişkili solunum bozuklukları uykuda diş gıcırdatmanın kolaylaştırıcı veya tetikleyici nedenleri arasında sayılabilir. Kronik olarak uykuda diş gıcırdatma, periodontal doku hasarı, diş eti kanaması, diş, çene, yüz ve baş ağrısına neden olabilir.
Uyanma parasomnileri, ayda 1-2 kezden daha az sıklıkta görülüyorsa tedavi gerekmez. Ebeveynlerin iyi huylu bir durum olduğu ve sıklıkla 1-2 yılda kendiliğinden iyileştiği konusunda bilgilendirilmesi uygun olur. Daha sık ortaya çıkan parasomnilerde öncelikle davranış tedavisi uygulanmalıdır. Uyku hijyeni sağlanmalı ve yaklaşık 1 ay kadar olayın beklenen zamanından 15-20 dakika önce çocuğun uyandırılması sağlanmalıdır. Ayrıca, uyurgezerlik için alarm sistemlerinin de, olayın ciddiyetine göre kullanılabileceği akılda tutulmalıdır.
SÜT ÇOCUKLUĞU DÖNEMİNDE AŞIRI UYUMA (HİPERSOMNOLANS)
Literatürde iki yaş altındaki çocuklarda aşırı uyuklamanın, genellikle yetersiz uyku süresi ile ilişkilendirildiği görülmektedir. Narkolepsi tanısı alan vakalar 2 yaşın üzerindedir. Hipersomnolans, genellikle akut medikal hastalıklara veya bu nedenle kullanılan sedatif etkisi de olabilen ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkar ve geçici tiptedir.
SÜT ÇOCUKLARINDA UYKU HİJYENİ İÇİN YAPILMASI GEREKENLER
Süt çocuğu uyku probleminde davranış tedavisinde iki temel yaklaşım, bebeğin mümkün olduğunca minimal ebeveyn gayreti ile kendi kendini yatıştırarak uykuya dalması ve tekrar uyanma durumunda ağladığı zaman fiziksel temastan sakınılmasıdır. Ayrıca uyku zamanı rutinleri ve masaj da uyku problemlerinin düzeltilmesinde kullanılan yöntemlerdendir.
- Sabit uyku saati ve uyku öncesi rutinler
- Bebeğin aç karnına yatırılmaması
- Emziren annelerin kafein içeren ürün tüketimini sınırlaması
- Sigara içilmemesi
- Yatak odasının sessiz ve karanlık düzenlenmesi
- Yatak odasının uygun sıcaklıkta tutulması
- Yatak odasının ceza amaçlı kullanılmaması
- Yatak odasında televizyon, bilgisayar, vb. bulundurulmaması
- Uyku-uyanıklık saatlerinde hafta içi-hafta sonu
