GİRİŞ
Tekrarlayan aftöz stomatit (TAS) resen uygunlaşan bir yahut daha ziyade ağrılı ülserle karakterizedir. Bu yüzeyel ve yuvarlak ülserler esas olarak keratinsiz mukozayı içeren enflamasyonla çevrilidir (1). TAS % 2-66 görülme sıklığı ile en çok karşılaşılan ağız mukozası illetidir (2). İspanya’da görülme sıklığı % 2.24 ‘dür (3), bu Crivelli’nin düşük sosyoekonomik kümede % 2 olarak bildirdiği görülme sıklığına benzeridir (4). Her ikisi de kuzey Amerika’da çocuklardaki görülme sıklığından ziyadedir (%1.1) (5).
TAS’in etyolojisi bilinmemektedir ama kalıtsal özellikleri vardır ve ağız mukozasına karşı bir bağışık karşılık ile alakalıdır. TAS Behçet marazı, sistemik lupus eritramatoz, çölyak illeti ve Crohn illeti üzere tekrarlayan ağız içi ülser görülen marazlardan ayırt edilmelidir (6).
Aftöz ülserlerle sık karşılaşıllr. Selim aftlar küçük ( çapı 1 cm’den küçük ) ve yüzeyel olurlar. TAS görülen hastalarda eşlik eden öbür bir hastalık çoklukla yoktur. Tekrar de üveit, genital ülser, konjunktivit, artrit, ateş yahut adenopati ile birlikte görülen aftöz ülerlerde altta yatan daha önemli marazlar araştırılmalıdır. 3 klinik alt çeşidi vardır : minör, majör ve herpetiform. Minor aftöz ülserler en sık karşılaşılan alt çeşittir ve TAS’lerin % 80-90’ını oluşturur. Klik olarak TAS haddinden fazla kademede ağrılı etrafı al bir hale olan yüzeyel ülserler olarak önümüze çıkar. Ayırıcı tanıda oral herpes simplex birinci sıradadır (7).
Bu metinde klinikte sıklıkla karşılaşılan tekrarlayan aftöz stomatitin etyolojisi, belirti ve bulguları, topikal yahut sistemik tedavileri gözden geçirilmiştir.
ETYOLOJİ VE EPİDEMİYOLOJİ
Yunanca bir söz olan ‘aphthai’ birinci başta ağzı ilgilendiren marazlar için kullanılmıştır. Günümüzde tekrarlayan aftöz stomatit kişilerde en sık görülen ağız mukozası illetidir (8) . TAS’in nedenlerini ortaya çıkarmak için bir çok araştırma yapılmaktadır. Lokal ve sistemik faktörler, genetik, immünolojik ve mikrobik faktörler potansiyel etyopatojenik nedenler olarak belirlenmiştir.
Küçük çocuklarda oral ülserlerin en sık nedeni oral mukozaya mekanik, kimyasal yahut termal travmadır. En çok lisanın yan taraflarında, dudaklarda, yanak mukozasında yahut damakta görülür. Ön damaktaki yanıklar umumiyetle sıcak yiyecek yahut içeceklerden sonra oluşur. Parmaklarını emen çocuklarda yumuşak damakta travmatik ülserler ortaya çıkabilir. Sair nedenler arasında sistemik illetler ve beslenme bozuklukları, azık alerjileri, sigara, genetik yatkınlık, immünolojik bozukluklar, ruhsal gerilim, çeşitli ilaçlar ve HIV enfeksiyonu sayılabilir. Yapılan çalışmalar devam etmektedir ancak gerilim, beslenme bozuklukları, travma, hormonal değişiklikler, diyet ve immünolojik bozukluklar hikayesi başlatan faktörler olarak belirlenmiştir. Alerji, progesteron seviyesi, ruhsal faktörler ve aile hikayesi araştırılan vesair faktörlerdir.
TAS en sık 10-19 yaşlar arasında görülür. TAS’in ailesel özelliği olabilir, hastaların % 40’ından fazlasında aile hikayesi vardır. Hem validede hem de pederde TAS varsa evlatta TAS görülme ihtimali artmıştır. Gelgelelim TAS ile manalı birliktelik gösteren sınırlı bir HLA haplotipi bulunamamıştır.
Az görülen predisozan faktörler arasında hematolojik eksiklikler ( demir, folat, vitamin B12 ), gerilim, azık alerjileri ve HIV enfeksiyonu vardır (9).
PATOGENEZ
Etyoloji ve patogenez kesin olarak bilinemese de oral mukozaya karşı bir immün reaksiyon ile bağlı güçlü bir kalıtsal faktör vardır. TAS’de lezyonlar bir nedene bağlı olarak ortaya çıkmaz, lezyonun gelişebilmesine münasebetli bir ortamda ortaya çıkar. Bu faktörler arasında travma, sigara, gerilim, hormonal durum, aile hikayesi, besin alerjisi, enfeksiyon yahut immünolojik faktörler vardır. Doktorlar TAS gelişimindeki tesirli olan faktörlerin hepsini değerlendirmelidir.
İMMÜNOLOJİK MEKANİZMALAR
Oral mukozal ülseratif illette keratinositler yahut bazal laminadaki vesair yapılar arasındaki kontağın kaybolmasına neden olan immünopatolojik bir mekanizmalar vardır. Bir kısmında adezyon molekülleri olan desmozom ve hemidesmozoma ve bazal laminaya karşı otoantikorlar oluşur. TAS’in kimi immünopatolojik özellikikleri hücresel immün yetmezlik ile alakalıdır. Antijenler, haptenler yahut otoantijenler her devir görünür olmasa da TAS epitel içinde ortaya çıkan antijenik uyarana karşı oluşan bir gecikmiş tip hipersensivite yahut hücresel bir karşılık olarak kabul edilmektedir.
Oral mukozadaki bu enflamatuar lezyonların oral mukazanın belli kısımlarına yönelik ortaya çıkan artmış hücresel immün cevaba neden olan anormal mukozal sitokin salınımının neden olduğu düşünülmektedir.
Hücresel immün cevapla entegrasyonlu olarak TAS lezyonlarında IL-2, interferon gamma ve tümor nekrozis faktör alfanın mRNA’ları artmış bulunmuştur. TAS lezyonlarında IL-10 seviyesinin düşük olduğu ve TAS görülen hastaların sıradan mukozalarında IL-10’un düşük seviyede olduğu bildirilmiştir. Travma yahut vesair uyaranlarla başlayan enflamatuar reaksiyonun IL-10’daki fonksiyonel eksikliğe bağlı olarak sonlandırılamaması TAS patogenezinde kıymetlidir (10). Bazrafshani ve ark. TAS patogenezinde sorumlu olabilecek sitokin gen polimorfizmini ( IL-1A, IL-1B, IL-1RN ve IL-6 geni) araştırmıştır (11). IL-1B-511 polimorfizminin G alelinin kalıtılması G/G homozigotlarını arttırmaktadır ve TAS ile manalı olarak alakalı bulunmuştur.
MİKROBİYOLOJİK MEKANİZMALAR
Yanak mukozası hastaıklarında hastanın mikrobiyolojik durumu altta yatan illetin seyri ve prognozu için değerlidir. TAS’de mikrobiyolojik bir etyoloji tanımlanamasa da birtakım çalışmalarda TAS gelişiminde Streptococcus yahut Helicobacter pylori’nin tesirli olabileceği gösterilmiştir (12,13). Streptokoklar ve glukosiltransferaz D (GtfD) antijenleri bilhassa TAS’in alevlenme periyodunda rol almaktadır. Lezyonlardan sıklıkla izole edilen Streptococcus sanguis yahut ısı şok proteinine karşı çapraz reaktivite immünolojik bir taban olabilir. Ek olarak kimi çalışmalarda TAS’li hastalarda viridans streptokoklara karşı artmış antikor titreleri olduğu bildirilirken öbür çalışmalarda tam karşıtı bildirilmektedir. TAS’de PCR ile hastaların %72’sinde Helicobacter pylori saptanmıştır.
TAS’de virüslerin mümkün rolü yine araştırılmaktadır. TAS lezyonlarında Herpes
virüs virionları gösterilemese de birtakım hastalarda dolaşımdaki mononükleer hücrelerde Herpes
simplex RNA’sı saptanmıştır (14). TAS gelişiminde insan herpes virüs 6 (HHV-6) VE Ebstein-Barr virüsün rol aldığı öne sürülmüştür lakin çalışma az sayıda hastada yapılmıştır. TAS’de insan sitomegalovirüs ((HCMV) yahut varicella zoster virüsün (VZV) etyolojik rolleri hakkında çelişkili serolojik ve moleküler olgu vardır (15).
TANI 2
TAS’de tanı klinik olarak konur zira özgün bir tanı testi yoktur. Tanıda anemnez, muayene ve gereklebilecek kimi testlerin sonucu değerlidir. Tanıda en değerli nokta yanlışsız ve ayrıntılı anemnezdir. Başlatan faktörler, lezyonların sıklığı, lezyonları gerileten yahut arttıran faktörler belirlenmelidir. Öteki sistemik özellikleri olan hastalarda multidisipliner yaklaşım kıymetlidir. Ek bulguların varlığı ve ağız içinde tutulumun mekanı hakikat tanı için tabibe yol gösterir. Kesin tanı için kan tahlilleri ve nadiren oral kültürler yahut biyopsi yapılabilir (16). Birçok vakada herpetik lezyonlarla aftöz stomatit birbirinden ayrılabilir. TAS lezyonları ekseriyetle keratinsiz oral mukozada ortaya çıkar ve yemeyi, konuşmayı ve yutkunmayı engelleyecek kadar ağrıya neden olabilir. Lezyonlar başlamadan evvel lezyon alanında lokal bir rahasızlık ortaya çıkar. Ağrının şiddeti değişkendir ve ekseriyetle lezyonun boyutundan bağımsızdır. TAS günler yahut aylar içinde tekrarlayan bir yahut daha çokça, ağrılı ülserlerle karakterizedir.akut ülserlerin birçok tedavi gerektirmeden resen güzelleşir lakin ortaya çıkış nedeninin anlanması lezyonların tekrarlamasının yahut ülserlerin kronikleşmesinin önlenmesinde değerlidir (17).
TAS minör, majör ve herpetiform olarak 3 klinik öbeğe ayrılır. Minör aftöz stomatit %80 ile en sık görülen kümedir. Bayanlarda daha sık görülür (1:3). Minör aftöz stomatit gri beyaz psödomembranlı 5 mm’den küçük çaplı yuvarlak yahut oval yüzeyel etrafı eritemli bir haleyle çevrili ülserlerle karakterizedir. Umumiyetle bir lezyon vardır ama, 1-5 ülser olabilir. Semptomlar başladıktan 7-10 gün içinde aftöz ülserler skar bırakmadan güzelleşir. Hastalar büyüdükçe TAS daha az sıklıkla görülür ve şiddeti azalır.
Majör aftöz ülserler hastaların %10’unda görülür ve daha büyük ( >1cm ), derin ve sistemsiz ülserlerle karakterizedir. Erkeklerde daha sık görülür (1:0,8). Majör aftöz ülserler ağız içinde rastgele bir tarafta kümeler halinde ortaya çıkabilir ve minör aftlara nazaran çok daha ağrılıdırlar. Lezyonlar krater formundadır, doku hasarı daha ziyadedir ve skar bırakarak güzelleşirler. Majör afttlar 6 hafta yahut daha uzun sürebilir ve bakteri yahut mantarlarla sekonder enfekte olabilirler. Majör aftlar minörlere nazaran daha büyüktür, daha geç düzgünleşir, güzelleştikten sonra skar gelişebilir. HIV ve AIDS üzere immun yetmezlikle seyreden hastalıklarda beslenme sırasında çok ağrıya neden olup kilo kaybına yol açabilirler.
Herpetiform lezyonlar daha ileri yaşlarda görülür (20-29). İsimlendirme yanlıştır zira herpetik bir enfeksiyon değildir. Ülserlerin görünümü primer herpetik jinjivostomatite benzediği için bu formda isimlendirilmiştir. Ek olarak umumiyetle keratinsiz yüzeylerde görülse de herpetiform aftlar nadiren keratinize yüzeylerde primer herpetik jinjivostomatit olarak ortaya çıkabilir. Herpetiform lezyonlar küçük (1-2 mm), çok sayıda, yüzeyel, birleşme eğiliminde olup geniş sistemsiz ülserler oluştururlar ve 7-10 gün içinde skar bırakmadan güzelleşir. Herpetiform aftlar başka tiplerden daha geç ortaya çıkar, birinci atak umumiyetle 2. yahut 3. dekatta ortaya çıkar (18).
AYIRICI TANI
TAS’in ayırıcı tanısını kolaylaştırabilmek için kimi faktörler bilinmelidir. Bunlar öncü
belirti ve bulgular, lezyonun konumu ve lezyonun birinci ve son görünümüdür. Umumide vakaların
birçok selim olup birkaç haftada tabiatıyla iyileşse de bu ülserasyonlar altta yatan vitamin eksikliğinden otoimmüniteye kadar değişen sistemik illetler olailir. Başkaca TAS tekrarlayan oral ülserlerin görüldüğü Behçet illeti, Sweet sendromu, agranulositoz, periodik ateş sendromu, sistemik lupus eritramatoz, Çölyak illeti, birçok nütrisyonel eksiklik ve Crohn marazı üzere marazlardan ayırt edilmelidir (19-25). MAGİC sendromu (oral ve genital ülserler, kıkırdak iltihabı), Marshall sendromu yahut PFAPA sendromu (periyodik ateş, aftöz stomatit, faranjit, servikal adenit) üzere kompleks aft varyantlarının çocuklarda tekrarlayan ateş atakları ile karakterize periyodik illetlere neden olduğu tanımlanmıştır ve TAS ayırıcı tanısında dikkate alınmalıdır (26,27). Bu sendromun nedeni bilinmemektedir ve yıllarca
3 Sürebilir. Sağlıklı periyotlarda hastaların büyümesi olağandır.
İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) illetinde görülen aft gibisi oral ülserasyonlar ayırıcı tanıda akla gelmelidir (28). Lesh-Nyhan sendromu üzere kendine zarar vermenin görüldüğü hastalar istemli olarak dudaklarını yahut lisanlarını ısırabilirler, bu da aftöz stomatit gelişimine neden olabilir.
Tekrarlayan Herpetik Stomatit
TAS ve herpetik aftöz lezyonlar sık görülen ve ekseriyetle birbiri ile karışan hastalıklardır. Bu birbirinden külliyen farklı iki lezyon birkaç ortak özelliği paylaştıkları için birbiriyle karışır. Herpes simplex tip 1’in neden olduğu oral enfeksiyonlar sağlıklı kişilerde bile yaygın olailir. Birçok herpetik enfeksiyon asemptomatik olsa da küçük çocuklarda birinci enfeksiyonda yaygın orofarinjiyal vesiküler döküntüler gelişir. HSV’ün tipik oral rekürensi mukokutanöz bileşkede bir yahut bir kaç adet vesiküller biçiminde ortaya çıkar. Herpetik lezyonlar umumide tüm oral mukozada ve diş etlerinde ortaya çıkar ama mahsusen lisanın üzerinde ve sert damakta görülür. Çocuklarda birinci Herpes simplex virüs enfeksiyonu enfekte kimselerle temastan sonra ortaya çıkar (29). Birinci enfeksiyondan sonra HSV trigeminal gangliyona göç eder, latent duruma makbul ve travma, gerilim, güneş ışığı, soğuğa maruz kalındığında yahut immünsüpresyon geliştiğinde reaktive olur. Herpetik stomatitin prodromal semptomları lezyon alanında lokal ağrı, kaşıntı ve yanma hissidir (30). Herpetik lezyonlar patlayıp 1 mm yahut daha küçük ülserler oluşturan küçük vezikül kümelerinden oluşmaktadır. Ülserler birleşip 15 mm boyutunda büyük bir ülser meydana getirebilirler. Herpetik veziküler patlayıp ülserler oluştururlar ve bunlar da 2 hafta içinde iz bırakmadan güzelleşir. Kimi kimselerde tekrarlayan herpetik lezyonlardan sonra eritema multiformenin eşlik ettiği, sistemli olarak 7-10 günde tekrarlayan, yaygın stomatit olur. Umumide resen iyileşse de bu oral enfeksiyon yemek yemeyi engelleyebilir, ateş ve lenfadenopati yapabilir. Semptomlar 2 hafta sürebilir. Teşhis klinik bulgularla konur, laboratuar testleriyle doğrulanır.
Aftöz ülserler bulaşıcı değilken herpetik lezyonlar bulaşıcıdır. Herpes enfeksiyon boyunca mahsusen vezikül ve ülserasyon devrinde bulaşıcıdır (29).
TAS ve herpetik stomatitin ayrımı değerlidir zira farklı halde tedavi edilirler. Küçük evlatlar ağrıyı denetim etmek ve dehidratasyonu tedavi etmek için hastaneye yatırılabilir. Primer herpetik jinjivostomatitin tedavisinde asiklovir tesirli bir formda kullanılabilir. Aftöz ülserlerde kullanılan topikal steroidler herpetik lezyonlarda kullanılırsa önemli dertler ortaya çıkabilir.
Bağışıklık Sistemi Ağırlıklanmış Kimselerde Orofasiyal Virüs Enfeksiyonları
Bağışıklık sistemi ağırlıklanmış bireylerde orofasiyal viral enfeksiyonlar sıktır. En sık Herpes Simpleks virüs (HSV) enfeksiyonları görülür. Varisella Zoster virüs (VZV) enfeksiyonları daha az görülür ama daha ağır seyreder. Epstein-Barr virüsü (EBV) ülserlere, lenfoproliferatif sendromlara yahut oral saçsı lökoplakiye neden olabilir. İnsan Herpes virüsü 6 (HHV6) tekrarlayan aftöz stomatiten sorumlu olabilir. Ağız ve yüzdeki enfeksiyon ve Lezyonlarda vesair virüslerin tesirlerini ortaya çıkartmak için çalışmalar devam etmektedir.
Behçet Illeti
Behçet illeti nedeni bilinmeyen birçok sistemi tutan inflamatuar bir hastalıktıktır. Tekrarlayan ağız içi ve genital ülserler olur, göz, deri, merkezi hudut sistemi, eklemler ve
4 damarlar tutulur. Behçet Illetinin en sık görülen bulgusu ağız içinde
tekrarlayan ülserasyonlardır. Oral ülserler küçük, yüzeyel lakin ağrılıdır ayrıyeten dudaklarda, dişetinde, lisanda ve damakta görülebilir.
Illetin görülme sıklığı Akdeniz memleketlerinde ve uzak şarkta münhasıran Japonya’da ziyadedir. Yapılan bir çalışmada insidans 1:10 000 bulunmuştur. Tanı koyduran bir test yoktur fakat tanı koymada yardımcı klinik kriterler vardır. HLA-Bw51 geninin etkisi yakın zamanda doğrulanmıştır fakat Behçet Hastalığı’na genetik yatkınlığın sadece %19’undan sorumlu olduğu tahmin edilmektedir. Nötrofillerin aktivasyonunda birçok antijenle uyarılmış T hücrelerinden salınan sitokinlerin çok önemli olduğu gösterilmiştir (20). Uluslararası Çalışma Topluluğunun tanı ölçütlerine göre bir hastada ağız içinde ülserasyonlara ek olarak tekrarlayan genital ülserasyon, gözde tutulum, deride tutulum veya pozitf paterji testinden en az ikisi varsa Behçet Hastalığı tanısı konur.
Nötropeniler
Konjenital nötropenide nötrofil sayısı azalmıştır veya nötrofiller yoktur. Çocukta tekrarlayan ve ağır seyreden sistemik enfeksiyonlar görülür. Ağız içinde ülserler, ağır dişeti iltihabı, dişetinde çekilme ve dişlerin erken dökülmesi konjenital nötropenide sık görülen bulgulardır. Konjenital nötropeni tedavisinde granülosit koloni uyarıcı faktör esas tedavidir.
Siklik nötropeni düzenli aralıklarla ( ortalama 3 hafta ) nötrofillerin kandan ve kemik iliğinden kaybolmasıdır. Her nötropenik dönemde hastalarda ateş, titreme, bitkinlik, dişeti iltihabı ve aftöz stomatit görülür (25,23).
TEDAVİ
Aftöz stomatitin etyolojisi tam olarak bilinmediği için tedavisi ampiriktir. Tedavide antibiyotikler, antienflamatuarlar, immün modülatörler ve anestetikler kullanılmaktadır. TAS tedavisinin esas amacı ağrıyı gidermek, ülserlerin süresini azaltmak ve normal oral işlevi yeniden sağlamaktır. İkincil amaçlar ise tekrarlamaların sıklığını ve şiddetini azaltmak ve remisyonun devamını sağlamaktır. TAS birçok topikal ve sistemik ilaç ile başarıyla tedavi edilebilir.
Klorheksidin glukonat gibi antimikrobiyal gargaralar ve toıpikal steroidler esas amaçları sağlayabilir fakat tekrarlama veya remisyon üzerinde etkili değildir (34,35). Topikal steroidler ( hidrokortizon hemisüksinat, triamkinolon asetonit, flusinonit, betametazon valerat, betametazon 17 benzoat, flumetizon pivolat, beklometazon dipropionat ) TAS’in esas tedavisini oluşturmaktadır. Lezyon büyük ve ulaşılabilir ise dekzametazon ile bir topikal merhem veya jel kullanılması şikayetlerde gerileme sağlar. Lezyonlar çok yaygınsa, zor erişiliyorsa veya çok sayıdaysa steroidli gargara işe yarayabilir. Dekadron ( dekzametazon ) eliksiri 0.5 mg/5 ml bu amaçla kullanılabilir. Topikal anestetikli ( benzokain %20 ) diş macunları kullanılabilir. Topikal bir antiülser ilaç olan amleksanoks macunu iyileşme zamanını kısaltır ayrıca az da olsa topikal anestetik etkisi vardır. TAS tedavisinde topikjal azelastin, alfa interferon, aminosalisilik asit ve Prostoglandin E2 gibi immünmodülatör ilaçların kullanımının etkili olduğu öne sürülmüştür (9,34,37,38).
Günümüzde birçok yeni immünmodülatör ilaç vardır. TAS tedavisinde ampirik sistemik çinko sülfat desteği önerilmektedir (37,39).
Sık tekrarlayan veya topikal tedaviye yanıt vermeyen ağır hastalığı olan kişilerde hastalığı kontrol edebilmek için sistemik tedavi gerekir. Bu amaçla kortikosteroidler, kolşisin, dapson, pentoksifilin, levamizol ve talidomit kullanılır. Tüm tedaviler paliyatiftir ve hiçbiri tam
remisyon sağlamaz (37). Bu ilaçların kullanım şekilleri küçük çocuklarda ayarlanmalıdır. Daha
5 önemlisi tedaviye yanıt vermeyen oral lezyonlar kesin teşhis ve tedavi için uygun bir uzmana gösterilmelidir.
Oral kortikosteroidler topikal ilaçlara yanıt vermeyen ağır majör TAS vakaları için kullanılmalıdır. Kolşisinde aftöz stomatit tedavisinde kullanılan ilaçlardan biridir. Fontes ve ark. kolşisinle tedavi edilen 54 aftöz stomatitli hasta bildirmişlerdir (9,40). Kolşisin 1-1.5 mg/gün dozunda en az 3 ay verilmiş. Kolşisin etkili, iyi tolere edilen ve kolay kullanılan bir ilaç olduğundan ağır tekrarlayan aftöz stomatitte ilk ilaç olarak kullanılabileceği öne sürülmüştür.
Konvansiyonel tedaviye cevap vermeyen sık TAS olan hastalarda immünsüpresif etkisi olan bir düşük molekül ağırlıklı heparin olan suloksit sistemik olarak kullanılabilir. suloksitin etkisi sistemik prednizonunkine eş. Değerdir ve belirgin bir yan etkisi yoktur (41).
Talodomit etkili bir ilaçtır fakat hem toksik hem de pahalı olduğundan sadece oral kortikosteroidlere alternatif olarak kullanılmalıdır. Bildirilen immünmodülatör ve antienflamatuar özelliklerinden dolayı dikkat çekmektedir. Mevcut bilgiler talodomitin mesajcı RNA yıkımını hızlandırıp enflamatuar bir sitokin olan tümor nekrozis faktör (TNF) alfanın aktivitesini azaltır. Talodomit ayrıca anjiyogenezi engeller. İmmün disregülasyonun görüldüğü Behçet Hastalığında aftöz stomatitin tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır. Yeni çalışmalarda insan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonunda ilacın oral aftöz ülserlere karşı etkili olduğu gösterilmiştir. Talodomit tedavisi sırasında periferik nöropati açısından klinik ve bazı hastalarda elektrofizyolojik monitörizasyon yapılmalıdır. Gereken güvenlik önlemleri alındığında talodomit mevcut tedavilerin yetersiz kaldığı birçok hastalıkta kullanılabilir.
Herhangi bir hematolojik eksikliğin düzeltilmesi altta yatan neden ortadan kaldırılmadıkça yararsızdır. birçok eser element içeren bitki özlü vitamin tabletlerinin sınırlı yararı vardır.
ÖZET VE SONUÇ
Tekrarlayan aftöz stomatit (TAS) altta yatan belirli bir hastalık olmayan ağız mukozasının ülseratif hastalığıdır. Genelde keratinsiz mukozada görülen enflamasyonla çevrili yuvarlak yüzeyel ülserasyonlarla karakterizedir. TAS ile birçok lokal ve sistemik faktör ilişkilidir. TAS ülserasyonlarının nedeni multifaktöriyal olsa ve tam olarak bilinmese de hastanın ve çevresel faktörlerin rolünün bilinmesi tedavi önerileri ve tekrarlamanın önlenmesinde yardımcı olur.
Hastaların çoğunda topikal steroidler ve diğer immünmodülatör ilaçlarla semptomatik rahatlama sağlanabilir. Ağız mukozasının periyodik incelenmesi hekimlerin lezyonları kolayca tanıyıp tedavi etmesine yardımcı olur.
Tekrarlayan aftöz stomatit (TAS) resen uygunlaşan bir yahut daha ziyade ağrılı ülserle karakterizedir. Bu yüzeyel ve yuvarlak ülserler esas olarak keratinsiz mukozayı içeren enflamasyonla çevrilidir (1). TAS % 2-66 görülme sıklığı ile en çok karşılaşılan ağız mukozası illetidir (2). İspanya’da görülme sıklığı % 2.24 ‘dür (3), bu Crivelli’nin düşük sosyoekonomik kümede % 2 olarak bildirdiği görülme sıklığına benzeridir (4). Her ikisi de kuzey Amerika’da çocuklardaki görülme sıklığından ziyadedir (%1.1) (5).
TAS’in etyolojisi bilinmemektedir ama kalıtsal özellikleri vardır ve ağız mukozasına karşı bir bağışık karşılık ile alakalıdır. TAS Behçet marazı, sistemik lupus eritramatoz, çölyak illeti ve Crohn illeti üzere tekrarlayan ağız içi ülser görülen marazlardan ayırt edilmelidir (6).
Aftöz ülserlerle sık karşılaşıllr. Selim aftlar küçük ( çapı 1 cm’den küçük ) ve yüzeyel olurlar. TAS görülen hastalarda eşlik eden öbür bir hastalık çoklukla yoktur. Tekrar de üveit, genital ülser, konjunktivit, artrit, ateş yahut adenopati ile birlikte görülen aftöz ülerlerde altta yatan daha önemli marazlar araştırılmalıdır. 3 klinik alt çeşidi vardır : minör, majör ve herpetiform. Minor aftöz ülserler en sık karşılaşılan alt çeşittir ve TAS’lerin % 80-90’ını oluşturur. Klik olarak TAS haddinden fazla kademede ağrılı etrafı al bir hale olan yüzeyel ülserler olarak önümüze çıkar. Ayırıcı tanıda oral herpes simplex birinci sıradadır (7).
Bu metinde klinikte sıklıkla karşılaşılan tekrarlayan aftöz stomatitin etyolojisi, belirti ve bulguları, topikal yahut sistemik tedavileri gözden geçirilmiştir.
ETYOLOJİ VE EPİDEMİYOLOJİ
Yunanca bir söz olan ‘aphthai’ birinci başta ağzı ilgilendiren marazlar için kullanılmıştır. Günümüzde tekrarlayan aftöz stomatit kişilerde en sık görülen ağız mukozası illetidir (8) . TAS’in nedenlerini ortaya çıkarmak için bir çok araştırma yapılmaktadır. Lokal ve sistemik faktörler, genetik, immünolojik ve mikrobik faktörler potansiyel etyopatojenik nedenler olarak belirlenmiştir.
Küçük çocuklarda oral ülserlerin en sık nedeni oral mukozaya mekanik, kimyasal yahut termal travmadır. En çok lisanın yan taraflarında, dudaklarda, yanak mukozasında yahut damakta görülür. Ön damaktaki yanıklar umumiyetle sıcak yiyecek yahut içeceklerden sonra oluşur. Parmaklarını emen çocuklarda yumuşak damakta travmatik ülserler ortaya çıkabilir. Sair nedenler arasında sistemik illetler ve beslenme bozuklukları, azık alerjileri, sigara, genetik yatkınlık, immünolojik bozukluklar, ruhsal gerilim, çeşitli ilaçlar ve HIV enfeksiyonu sayılabilir. Yapılan çalışmalar devam etmektedir ancak gerilim, beslenme bozuklukları, travma, hormonal değişiklikler, diyet ve immünolojik bozukluklar hikayesi başlatan faktörler olarak belirlenmiştir. Alerji, progesteron seviyesi, ruhsal faktörler ve aile hikayesi araştırılan vesair faktörlerdir.
TAS en sık 10-19 yaşlar arasında görülür. TAS’in ailesel özelliği olabilir, hastaların % 40’ından fazlasında aile hikayesi vardır. Hem validede hem de pederde TAS varsa evlatta TAS görülme ihtimali artmıştır. Gelgelelim TAS ile manalı birliktelik gösteren sınırlı bir HLA haplotipi bulunamamıştır.
Az görülen predisozan faktörler arasında hematolojik eksiklikler ( demir, folat, vitamin B12 ), gerilim, azık alerjileri ve HIV enfeksiyonu vardır (9).
PATOGENEZ
Etyoloji ve patogenez kesin olarak bilinemese de oral mukozaya karşı bir immün reaksiyon ile bağlı güçlü bir kalıtsal faktör vardır. TAS’de lezyonlar bir nedene bağlı olarak ortaya çıkmaz, lezyonun gelişebilmesine münasebetli bir ortamda ortaya çıkar. Bu faktörler arasında travma, sigara, gerilim, hormonal durum, aile hikayesi, besin alerjisi, enfeksiyon yahut immünolojik faktörler vardır. Doktorlar TAS gelişimindeki tesirli olan faktörlerin hepsini değerlendirmelidir.
İMMÜNOLOJİK MEKANİZMALAR
Oral mukozal ülseratif illette keratinositler yahut bazal laminadaki vesair yapılar arasındaki kontağın kaybolmasına neden olan immünopatolojik bir mekanizmalar vardır. Bir kısmında adezyon molekülleri olan desmozom ve hemidesmozoma ve bazal laminaya karşı otoantikorlar oluşur. TAS’in kimi immünopatolojik özellikikleri hücresel immün yetmezlik ile alakalıdır. Antijenler, haptenler yahut otoantijenler her devir görünür olmasa da TAS epitel içinde ortaya çıkan antijenik uyarana karşı oluşan bir gecikmiş tip hipersensivite yahut hücresel bir karşılık olarak kabul edilmektedir.
Oral mukozadaki bu enflamatuar lezyonların oral mukazanın belli kısımlarına yönelik ortaya çıkan artmış hücresel immün cevaba neden olan anormal mukozal sitokin salınımının neden olduğu düşünülmektedir.
Hücresel immün cevapla entegrasyonlu olarak TAS lezyonlarında IL-2, interferon gamma ve tümor nekrozis faktör alfanın mRNA’ları artmış bulunmuştur. TAS lezyonlarında IL-10 seviyesinin düşük olduğu ve TAS görülen hastaların sıradan mukozalarında IL-10’un düşük seviyede olduğu bildirilmiştir. Travma yahut vesair uyaranlarla başlayan enflamatuar reaksiyonun IL-10’daki fonksiyonel eksikliğe bağlı olarak sonlandırılamaması TAS patogenezinde kıymetlidir (10). Bazrafshani ve ark. TAS patogenezinde sorumlu olabilecek sitokin gen polimorfizmini ( IL-1A, IL-1B, IL-1RN ve IL-6 geni) araştırmıştır (11). IL-1B-511 polimorfizminin G alelinin kalıtılması G/G homozigotlarını arttırmaktadır ve TAS ile manalı olarak alakalı bulunmuştur.
MİKROBİYOLOJİK MEKANİZMALAR
Yanak mukozası hastaıklarında hastanın mikrobiyolojik durumu altta yatan illetin seyri ve prognozu için değerlidir. TAS’de mikrobiyolojik bir etyoloji tanımlanamasa da birtakım çalışmalarda TAS gelişiminde Streptococcus yahut Helicobacter pylori’nin tesirli olabileceği gösterilmiştir (12,13). Streptokoklar ve glukosiltransferaz D (GtfD) antijenleri bilhassa TAS’in alevlenme periyodunda rol almaktadır. Lezyonlardan sıklıkla izole edilen Streptococcus sanguis yahut ısı şok proteinine karşı çapraz reaktivite immünolojik bir taban olabilir. Ek olarak kimi çalışmalarda TAS’li hastalarda viridans streptokoklara karşı artmış antikor titreleri olduğu bildirilirken öbür çalışmalarda tam karşıtı bildirilmektedir. TAS’de PCR ile hastaların %72’sinde Helicobacter pylori saptanmıştır.
TAS’de virüslerin mümkün rolü yine araştırılmaktadır. TAS lezyonlarında Herpes
virüs virionları gösterilemese de birtakım hastalarda dolaşımdaki mononükleer hücrelerde Herpes
simplex RNA’sı saptanmıştır (14). TAS gelişiminde insan herpes virüs 6 (HHV-6) VE Ebstein-Barr virüsün rol aldığı öne sürülmüştür lakin çalışma az sayıda hastada yapılmıştır. TAS’de insan sitomegalovirüs ((HCMV) yahut varicella zoster virüsün (VZV) etyolojik rolleri hakkında çelişkili serolojik ve moleküler olgu vardır (15).
TANI 2
TAS’de tanı klinik olarak konur zira özgün bir tanı testi yoktur. Tanıda anemnez, muayene ve gereklebilecek kimi testlerin sonucu değerlidir. Tanıda en değerli nokta yanlışsız ve ayrıntılı anemnezdir. Başlatan faktörler, lezyonların sıklığı, lezyonları gerileten yahut arttıran faktörler belirlenmelidir. Öteki sistemik özellikleri olan hastalarda multidisipliner yaklaşım kıymetlidir. Ek bulguların varlığı ve ağız içinde tutulumun mekanı hakikat tanı için tabibe yol gösterir. Kesin tanı için kan tahlilleri ve nadiren oral kültürler yahut biyopsi yapılabilir (16). Birçok vakada herpetik lezyonlarla aftöz stomatit birbirinden ayrılabilir. TAS lezyonları ekseriyetle keratinsiz oral mukozada ortaya çıkar ve yemeyi, konuşmayı ve yutkunmayı engelleyecek kadar ağrıya neden olabilir. Lezyonlar başlamadan evvel lezyon alanında lokal bir rahasızlık ortaya çıkar. Ağrının şiddeti değişkendir ve ekseriyetle lezyonun boyutundan bağımsızdır. TAS günler yahut aylar içinde tekrarlayan bir yahut daha çokça, ağrılı ülserlerle karakterizedir.akut ülserlerin birçok tedavi gerektirmeden resen güzelleşir lakin ortaya çıkış nedeninin anlanması lezyonların tekrarlamasının yahut ülserlerin kronikleşmesinin önlenmesinde değerlidir (17).
TAS minör, majör ve herpetiform olarak 3 klinik öbeğe ayrılır. Minör aftöz stomatit %80 ile en sık görülen kümedir. Bayanlarda daha sık görülür (1:3). Minör aftöz stomatit gri beyaz psödomembranlı 5 mm’den küçük çaplı yuvarlak yahut oval yüzeyel etrafı eritemli bir haleyle çevrili ülserlerle karakterizedir. Umumiyetle bir lezyon vardır ama, 1-5 ülser olabilir. Semptomlar başladıktan 7-10 gün içinde aftöz ülserler skar bırakmadan güzelleşir. Hastalar büyüdükçe TAS daha az sıklıkla görülür ve şiddeti azalır.
Majör aftöz ülserler hastaların %10’unda görülür ve daha büyük ( >1cm ), derin ve sistemsiz ülserlerle karakterizedir. Erkeklerde daha sık görülür (1:0,8). Majör aftöz ülserler ağız içinde rastgele bir tarafta kümeler halinde ortaya çıkabilir ve minör aftlara nazaran çok daha ağrılıdırlar. Lezyonlar krater formundadır, doku hasarı daha ziyadedir ve skar bırakarak güzelleşirler. Majör afttlar 6 hafta yahut daha uzun sürebilir ve bakteri yahut mantarlarla sekonder enfekte olabilirler. Majör aftlar minörlere nazaran daha büyüktür, daha geç düzgünleşir, güzelleştikten sonra skar gelişebilir. HIV ve AIDS üzere immun yetmezlikle seyreden hastalıklarda beslenme sırasında çok ağrıya neden olup kilo kaybına yol açabilirler.
Herpetiform lezyonlar daha ileri yaşlarda görülür (20-29). İsimlendirme yanlıştır zira herpetik bir enfeksiyon değildir. Ülserlerin görünümü primer herpetik jinjivostomatite benzediği için bu formda isimlendirilmiştir. Ek olarak umumiyetle keratinsiz yüzeylerde görülse de herpetiform aftlar nadiren keratinize yüzeylerde primer herpetik jinjivostomatit olarak ortaya çıkabilir. Herpetiform lezyonlar küçük (1-2 mm), çok sayıda, yüzeyel, birleşme eğiliminde olup geniş sistemsiz ülserler oluştururlar ve 7-10 gün içinde skar bırakmadan güzelleşir. Herpetiform aftlar başka tiplerden daha geç ortaya çıkar, birinci atak umumiyetle 2. yahut 3. dekatta ortaya çıkar (18).
AYIRICI TANI
TAS’in ayırıcı tanısını kolaylaştırabilmek için kimi faktörler bilinmelidir. Bunlar öncü
belirti ve bulgular, lezyonun konumu ve lezyonun birinci ve son görünümüdür. Umumide vakaların
birçok selim olup birkaç haftada tabiatıyla iyileşse de bu ülserasyonlar altta yatan vitamin eksikliğinden otoimmüniteye kadar değişen sistemik illetler olailir. Başkaca TAS tekrarlayan oral ülserlerin görüldüğü Behçet illeti, Sweet sendromu, agranulositoz, periodik ateş sendromu, sistemik lupus eritramatoz, Çölyak illeti, birçok nütrisyonel eksiklik ve Crohn marazı üzere marazlardan ayırt edilmelidir (19-25). MAGİC sendromu (oral ve genital ülserler, kıkırdak iltihabı), Marshall sendromu yahut PFAPA sendromu (periyodik ateş, aftöz stomatit, faranjit, servikal adenit) üzere kompleks aft varyantlarının çocuklarda tekrarlayan ateş atakları ile karakterize periyodik illetlere neden olduğu tanımlanmıştır ve TAS ayırıcı tanısında dikkate alınmalıdır (26,27). Bu sendromun nedeni bilinmemektedir ve yıllarca
3 Sürebilir. Sağlıklı periyotlarda hastaların büyümesi olağandır.
İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) illetinde görülen aft gibisi oral ülserasyonlar ayırıcı tanıda akla gelmelidir (28). Lesh-Nyhan sendromu üzere kendine zarar vermenin görüldüğü hastalar istemli olarak dudaklarını yahut lisanlarını ısırabilirler, bu da aftöz stomatit gelişimine neden olabilir.
Tekrarlayan Herpetik Stomatit
TAS ve herpetik aftöz lezyonlar sık görülen ve ekseriyetle birbiri ile karışan hastalıklardır. Bu birbirinden külliyen farklı iki lezyon birkaç ortak özelliği paylaştıkları için birbiriyle karışır. Herpes simplex tip 1’in neden olduğu oral enfeksiyonlar sağlıklı kişilerde bile yaygın olailir. Birçok herpetik enfeksiyon asemptomatik olsa da küçük çocuklarda birinci enfeksiyonda yaygın orofarinjiyal vesiküler döküntüler gelişir. HSV’ün tipik oral rekürensi mukokutanöz bileşkede bir yahut bir kaç adet vesiküller biçiminde ortaya çıkar. Herpetik lezyonlar umumide tüm oral mukozada ve diş etlerinde ortaya çıkar ama mahsusen lisanın üzerinde ve sert damakta görülür. Çocuklarda birinci Herpes simplex virüs enfeksiyonu enfekte kimselerle temastan sonra ortaya çıkar (29). Birinci enfeksiyondan sonra HSV trigeminal gangliyona göç eder, latent duruma makbul ve travma, gerilim, güneş ışığı, soğuğa maruz kalındığında yahut immünsüpresyon geliştiğinde reaktive olur. Herpetik stomatitin prodromal semptomları lezyon alanında lokal ağrı, kaşıntı ve yanma hissidir (30). Herpetik lezyonlar patlayıp 1 mm yahut daha küçük ülserler oluşturan küçük vezikül kümelerinden oluşmaktadır. Ülserler birleşip 15 mm boyutunda büyük bir ülser meydana getirebilirler. Herpetik veziküler patlayıp ülserler oluştururlar ve bunlar da 2 hafta içinde iz bırakmadan güzelleşir. Kimi kimselerde tekrarlayan herpetik lezyonlardan sonra eritema multiformenin eşlik ettiği, sistemli olarak 7-10 günde tekrarlayan, yaygın stomatit olur. Umumide resen iyileşse de bu oral enfeksiyon yemek yemeyi engelleyebilir, ateş ve lenfadenopati yapabilir. Semptomlar 2 hafta sürebilir. Teşhis klinik bulgularla konur, laboratuar testleriyle doğrulanır.
Aftöz ülserler bulaşıcı değilken herpetik lezyonlar bulaşıcıdır. Herpes enfeksiyon boyunca mahsusen vezikül ve ülserasyon devrinde bulaşıcıdır (29).
TAS ve herpetik stomatitin ayrımı değerlidir zira farklı halde tedavi edilirler. Küçük evlatlar ağrıyı denetim etmek ve dehidratasyonu tedavi etmek için hastaneye yatırılabilir. Primer herpetik jinjivostomatitin tedavisinde asiklovir tesirli bir formda kullanılabilir. Aftöz ülserlerde kullanılan topikal steroidler herpetik lezyonlarda kullanılırsa önemli dertler ortaya çıkabilir.
Bağışıklık Sistemi Ağırlıklanmış Kimselerde Orofasiyal Virüs Enfeksiyonları
Bağışıklık sistemi ağırlıklanmış bireylerde orofasiyal viral enfeksiyonlar sıktır. En sık Herpes Simpleks virüs (HSV) enfeksiyonları görülür. Varisella Zoster virüs (VZV) enfeksiyonları daha az görülür ama daha ağır seyreder. Epstein-Barr virüsü (EBV) ülserlere, lenfoproliferatif sendromlara yahut oral saçsı lökoplakiye neden olabilir. İnsan Herpes virüsü 6 (HHV6) tekrarlayan aftöz stomatiten sorumlu olabilir. Ağız ve yüzdeki enfeksiyon ve Lezyonlarda vesair virüslerin tesirlerini ortaya çıkartmak için çalışmalar devam etmektedir.
Behçet Illeti
Behçet illeti nedeni bilinmeyen birçok sistemi tutan inflamatuar bir hastalıktıktır. Tekrarlayan ağız içi ve genital ülserler olur, göz, deri, merkezi hudut sistemi, eklemler ve
4 damarlar tutulur. Behçet Illetinin en sık görülen bulgusu ağız içinde
tekrarlayan ülserasyonlardır. Oral ülserler küçük, yüzeyel lakin ağrılıdır ayrıyeten dudaklarda, dişetinde, lisanda ve damakta görülebilir.
Illetin görülme sıklığı Akdeniz memleketlerinde ve uzak şarkta münhasıran Japonya’da ziyadedir. Yapılan bir çalışmada insidans 1:10 000 bulunmuştur. Tanı koyduran bir test yoktur fakat tanı koymada yardımcı klinik kriterler vardır. HLA-Bw51 geninin etkisi yakın zamanda doğrulanmıştır fakat Behçet Hastalığı’na genetik yatkınlığın sadece %19’undan sorumlu olduğu tahmin edilmektedir. Nötrofillerin aktivasyonunda birçok antijenle uyarılmış T hücrelerinden salınan sitokinlerin çok önemli olduğu gösterilmiştir (20). Uluslararası Çalışma Topluluğunun tanı ölçütlerine göre bir hastada ağız içinde ülserasyonlara ek olarak tekrarlayan genital ülserasyon, gözde tutulum, deride tutulum veya pozitf paterji testinden en az ikisi varsa Behçet Hastalığı tanısı konur.
Nötropeniler
Konjenital nötropenide nötrofil sayısı azalmıştır veya nötrofiller yoktur. Çocukta tekrarlayan ve ağır seyreden sistemik enfeksiyonlar görülür. Ağız içinde ülserler, ağır dişeti iltihabı, dişetinde çekilme ve dişlerin erken dökülmesi konjenital nötropenide sık görülen bulgulardır. Konjenital nötropeni tedavisinde granülosit koloni uyarıcı faktör esas tedavidir.
Siklik nötropeni düzenli aralıklarla ( ortalama 3 hafta ) nötrofillerin kandan ve kemik iliğinden kaybolmasıdır. Her nötropenik dönemde hastalarda ateş, titreme, bitkinlik, dişeti iltihabı ve aftöz stomatit görülür (25,23).
TEDAVİ
Aftöz stomatitin etyolojisi tam olarak bilinmediği için tedavisi ampiriktir. Tedavide antibiyotikler, antienflamatuarlar, immün modülatörler ve anestetikler kullanılmaktadır. TAS tedavisinin esas amacı ağrıyı gidermek, ülserlerin süresini azaltmak ve normal oral işlevi yeniden sağlamaktır. İkincil amaçlar ise tekrarlamaların sıklığını ve şiddetini azaltmak ve remisyonun devamını sağlamaktır. TAS birçok topikal ve sistemik ilaç ile başarıyla tedavi edilebilir.
Klorheksidin glukonat gibi antimikrobiyal gargaralar ve toıpikal steroidler esas amaçları sağlayabilir fakat tekrarlama veya remisyon üzerinde etkili değildir (34,35). Topikal steroidler ( hidrokortizon hemisüksinat, triamkinolon asetonit, flusinonit, betametazon valerat, betametazon 17 benzoat, flumetizon pivolat, beklometazon dipropionat ) TAS’in esas tedavisini oluşturmaktadır. Lezyon büyük ve ulaşılabilir ise dekzametazon ile bir topikal merhem veya jel kullanılması şikayetlerde gerileme sağlar. Lezyonlar çok yaygınsa, zor erişiliyorsa veya çok sayıdaysa steroidli gargara işe yarayabilir. Dekadron ( dekzametazon ) eliksiri 0.5 mg/5 ml bu amaçla kullanılabilir. Topikal anestetikli ( benzokain %20 ) diş macunları kullanılabilir. Topikal bir antiülser ilaç olan amleksanoks macunu iyileşme zamanını kısaltır ayrıca az da olsa topikal anestetik etkisi vardır. TAS tedavisinde topikjal azelastin, alfa interferon, aminosalisilik asit ve Prostoglandin E2 gibi immünmodülatör ilaçların kullanımının etkili olduğu öne sürülmüştür (9,34,37,38).
Günümüzde birçok yeni immünmodülatör ilaç vardır. TAS tedavisinde ampirik sistemik çinko sülfat desteği önerilmektedir (37,39).
Sık tekrarlayan veya topikal tedaviye yanıt vermeyen ağır hastalığı olan kişilerde hastalığı kontrol edebilmek için sistemik tedavi gerekir. Bu amaçla kortikosteroidler, kolşisin, dapson, pentoksifilin, levamizol ve talidomit kullanılır. Tüm tedaviler paliyatiftir ve hiçbiri tam
remisyon sağlamaz (37). Bu ilaçların kullanım şekilleri küçük çocuklarda ayarlanmalıdır. Daha
5 önemlisi tedaviye yanıt vermeyen oral lezyonlar kesin teşhis ve tedavi için uygun bir uzmana gösterilmelidir.
Oral kortikosteroidler topikal ilaçlara yanıt vermeyen ağır majör TAS vakaları için kullanılmalıdır. Kolşisinde aftöz stomatit tedavisinde kullanılan ilaçlardan biridir. Fontes ve ark. kolşisinle tedavi edilen 54 aftöz stomatitli hasta bildirmişlerdir (9,40). Kolşisin 1-1.5 mg/gün dozunda en az 3 ay verilmiş. Kolşisin etkili, iyi tolere edilen ve kolay kullanılan bir ilaç olduğundan ağır tekrarlayan aftöz stomatitte ilk ilaç olarak kullanılabileceği öne sürülmüştür.
Konvansiyonel tedaviye cevap vermeyen sık TAS olan hastalarda immünsüpresif etkisi olan bir düşük molekül ağırlıklı heparin olan suloksit sistemik olarak kullanılabilir. suloksitin etkisi sistemik prednizonunkine eş. Değerdir ve belirgin bir yan etkisi yoktur (41).
Talodomit etkili bir ilaçtır fakat hem toksik hem de pahalı olduğundan sadece oral kortikosteroidlere alternatif olarak kullanılmalıdır. Bildirilen immünmodülatör ve antienflamatuar özelliklerinden dolayı dikkat çekmektedir. Mevcut bilgiler talodomitin mesajcı RNA yıkımını hızlandırıp enflamatuar bir sitokin olan tümor nekrozis faktör (TNF) alfanın aktivitesini azaltır. Talodomit ayrıca anjiyogenezi engeller. İmmün disregülasyonun görüldüğü Behçet Hastalığında aftöz stomatitin tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır. Yeni çalışmalarda insan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonunda ilacın oral aftöz ülserlere karşı etkili olduğu gösterilmiştir. Talodomit tedavisi sırasında periferik nöropati açısından klinik ve bazı hastalarda elektrofizyolojik monitörizasyon yapılmalıdır. Gereken güvenlik önlemleri alındığında talodomit mevcut tedavilerin yetersiz kaldığı birçok hastalıkta kullanılabilir.
Herhangi bir hematolojik eksikliğin düzeltilmesi altta yatan neden ortadan kaldırılmadıkça yararsızdır. birçok eser element içeren bitki özlü vitamin tabletlerinin sınırlı yararı vardır.
ÖZET VE SONUÇ
Tekrarlayan aftöz stomatit (TAS) altta yatan belirli bir hastalık olmayan ağız mukozasının ülseratif hastalığıdır. Genelde keratinsiz mukozada görülen enflamasyonla çevrili yuvarlak yüzeyel ülserasyonlarla karakterizedir. TAS ile birçok lokal ve sistemik faktör ilişkilidir. TAS ülserasyonlarının nedeni multifaktöriyal olsa ve tam olarak bilinmese de hastanın ve çevresel faktörlerin rolünün bilinmesi tedavi önerileri ve tekrarlamanın önlenmesinde yardımcı olur.
Hastaların çoğunda topikal steroidler ve diğer immünmodülatör ilaçlarla semptomatik rahatlama sağlanabilir. Ağız mukozasının periyodik incelenmesi hekimlerin lezyonları kolayca tanıyıp tedavi etmesine yardımcı olur.