Tüp bebek yöntemi, kadından toplanan yumurtaların vücut dışında, laboratuar ortamında eşinden alınan spermlerle döllendirilmesi ve oluşan embriyoların 2 ile 5 gün sonra tekrar kadın rahmine yerleştirilmesidir. İlk kez İngiltere'de 1978 yılında tüp bebek yöntemiyle Loise Brown isimli bir kız bebek dünyaya gelmiştir.1990lardan sonra geliştirilen yeni tedavi yöntemleriyle pek çok ilerlemeler kaydedilmiştir. Günümüzde, her yil binlerce çift bu yöntemlerle çocuk sahibi olmaktadır. Tüp bebek, önceleri enfeksiyon veya cerrahi işlem sonucunda tüplerinde kalıcı hasar oluşan kadınlarda uygulanmaya başlanmış, kısa bir süre sonra ise, kısırlığa yol açan diğer nedenlerin tedavisinde de kullanılır olmuştur. Bugün, endometriosis, nedeni açıklanamayan kısırlık olguları ve erkeğe bağlı kısırlıkta tüp bebek yöntemleri ile başarılı sonuçlar alınmaktadır. Özellikle son yıllarda uygulanmaya başlanan mikroenjeksiyon, sperm sayısının çok düşük olması ve hatta menisinde hiç sperm olmamasına karşın, testisinde sperm bulunan erkeklerin tedavisinde bir devrim olarak nitelendirilmektedir.
Tüp bebek tedavisi uzun ve yorucu bir süreçtir. Tüp bebek tedavisi 3 aşamadan oluşmaktadır.
1- Yumurta uyarılması;(kontrollü ovarian hiperstimulasyon) Yumurta gelişiminin sağlanması amacıyla çeşitli hormon preparatları kullanılmaktadır.
2-Yumurta toplanması.
3-Embryo oluşturmak üzere kadından alınan yumurta ile erkekten alınan spermin döllenmesi ve 3-5 gün laboratuvardaki inkübatörlerde saklandıktan sonra embryo transferi. Transferden 10-12 gün sonra gebelik testi yapılır.
Folik asit eksikliğinde bebeklerde oluşabilecek nöral tüp defektlerini önlemek amacıyla tedavinin hazırlık döneminde folik asit preparatları kullanılmaktadır.
Kimlere Tüpbebek (IVF) yapılmaktadır ?
Çiftin korunmadığı ve çocuk isteği olmasına rağmen 1-2 yıl süreyle hamile kalınamadığı durumlarda tüp bebek uygulanmaktadır. Tüpleri tıkalı olanlar (geçirilmiş dış gebelik, enfeksiyon, tüberküloz v.s.), 3-6 defa ovulasyon indüksiyonu ve aşılama yapılmasına rağmen hamile kalamamış olanlar , ( açıklanamayan infertilite, hafif endometriosis, hafif sperm düşükğü, polikistik over sendromu v.s). Erkekte ciddi sperm bozukluğu bulunması (sayı, hareketlilik azlığı). Sperm sayısı 5 milyon/mL den fazla olanlarda Konvansiyonel IVF veya ICSI, sperm sayısı 5 milyon/mL den az olanlarda ICSI yapılmaktadır. Kadının 40 yaş üstünde olduğu ve hamile kalınamadığı durumlar. Endometriosis (ileri evre). Yaygın karın içi yapışıklıkları olan kadınlar.
Tüp Bebek Aşamaları I
1-Kontrollü Ovarian hiperstimülasyon (Yumurtalıkların Hormonal Olarak Kontrollü Şekilde Uyarılması)
Tedavinin ilk aşaması yeterli sayıda kaliteli yumurta hücresi elde edebilmektir.Yumurta gelişimini sağlamak amacıyla çeşitli hormon preparatları kullanılmaktadır. Yardımcı üreme tekniklerinde bu ilaçların kullanılmasının nedeni daha çok yumurta ve embriyo elde ederek gebelik şansını arttırmaktır. Kontrollü Ovarian Hiperstimülasyon değişik ajanlarla ve değişik protokollerle uygulanabilir.
Bütün protokollerde adet kanamasının ikinci veya üçüncü gününde bazal ultrason incelemesi ile yumurtalıklar değerlendirilir ve kanda östrojen tayini yapılır. Her hasta için, kadın yaşı, yumurtalıkların rezervi, kan hormon değerlerine göre kişiye en uygun tedavi protokolü belirlenir ve kullanılacak ilaç dozuna karar verilir. Yumurtalıkları uyarma tedavisi başladıktan sonra hasta belirli aralıklarla kontrole çağırılır. Bu kontrollerde vajinal ultrasonografi yapılarak gelişen folliküllerin sayısı ve büyüklüğü kontrol edilir. Tedavide amaç mümkün olduğunca fazla sayıda 16-20 mm çaplı follikül elde etmektir. Kontroller esnasında kan östrojen düzeyleri kontrol edilerek ilaç dozu ayarlaması yapılabilir. Hedef 14- mmden büyük follikül basına 200 pg/ml östrojen düzeyine ulaşmaktır. Folliküller yeterli büyüklüğe ulaştığında yumurtanın son olgunlaşmasını sağlamak için 5.000-10.000 ünite Human Chorionic Gonadotropin (hCG) (çatlatma iğnesi) enjeksiyonu yapılır. Yumurtalıklarınızın uyarılma süresi, birlikte. Tedavinin süresi kişiye göre değişmekle birlikte yaklaşık12–16 gündür. Çatlatma iğnesinden 32-36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır.
Ultrason takipleri esnasında değerlendirilen bir diğer faktör de rahimin içini döşeyen endometrium tabakasının yapısı ve kalınlığıdır. hCG gününde endometrium 6 mm veya daha ince olduğunda gebelik şansı azalmaktadır, 14 mmden fazla olduğunda ise olumsuz etki yaratır, gebelik gerçekleşse bile düşük olma ihtimali artmaktadır.
Yumurtalıkları uyaran ilaçlar tek başına verildiğinde folliküller kontrolsüz ve zamansız olarak çatlayabilir. Bu duruma erken luteinizasyon adı verilir. Bu riski en aza indirmek için yumurtalıkları uyarmadan önce kadının kendi hormaonlarını baskılamak gerekir. Bu amaçla Yumurtalık Hormonlarını Baskılayan İlaçlar kullanılır. Bu ajanlar ilk önce yumurtalıklarda aşırı bir uyarıya neden olur ancak daha sonra güçlü bir baskılanma yaratır. İlk başta ortaya çıkan uyarılmaya flare-up etki adı verilir. Bu sayede hormonların salınımı tamamen kontrol altına alınır. Baskılama değişik protokollere göre yapılabilir.
Yumurtalık Hormonlarını Baskılayan İlaçlar (GnRH analogları) :
(Suprecur, Suprefact, Lucrin, Synarel, Decapeptyl) Bu hormonlar cilt altı iğne veya burun spreyi şeklinde kullanılabilir.
Yumurta Gelişimini Uyaran İlaçlar (Gonodotropinler) :
HMG (üriner preperatlar; Pergonal, Menogon, Humegon)
FSH (rekombinant preparatlar; Gonal-F, Puregon, Metrodin, Follegon)
hMG manopozdaki kadınların idrarlarından elde edilen ve eşit miktarda FSH ve LH hormonları içeren bir maddedir. Tek başına FSH ise ya bu idrarların ayrıştırılması ile ya da yeni bir teknoloji olan rekombinant teknoji ile yapay olarak üretilir.
Pergonal ve Menogon kas içine uygulanır. Gonal-F ve Puregon kas içi ya da cilt altına uygulanır.
Yumurtanın Çatlamasını Sağlayan İlaçlar(Human Chorionic Gonadotropin)(hCG):
Pregnyl, Profasi, Choragon
Tüp Bebek Tedavisinde Kullanılan Protokoller:
Uzun Protokol (Long protokol): Tüm dünyada en çok tercih edilen KOH protokolüdür. Adetinizin 21.günü yumurtalık fonksiyonlarınızın baskılanması için GnRH anologları uygulamasına başlanır. Takip eden adet kanamasının 3. gününde baskılanmanın olup olmadığı yapılacak olan kan testi ile anlaşılır. Kan östrojen düzeyi azalmış ise baskılanma sağlanmış demektir. GnRHa uygulaması sona erdirilmez. Aynı gün yumurtalıkları uyaran ilaçların( hMG ya da FSH) tedavisine başlanılır . Çatlatma iğnesi yapılana kadar GnRHa ve hMG ya da FSH bir arada kullanılır.
Kısa Protokol: GnRHa uygulamasına adet kanamasının ilk günü başlanıp tedavi sonuna kadar (çatlatma iğnesinin yapıldığı gün) devam edilir. Adet kanamasının 3. gününden başlayarak tedaviye hMG ya da FSH eklenir.
Ultrakısa Protokol: Adet kanamasının ilk günü GnRHa başlanır ve 3 gün verildikten sonra kesilir. Tedaviye hMGya da FSH ile devam edilir. Amaç sadece flare-up etkiden yararlanmaktır.
Yumurta gelişiminde kullanılan yeni protokoller :
GnRH-Antagonistlerinin Kullanımı (Orgalutran ve Cetrotide)
Bu ilaçlarla yumurta gelişimi aşaması öncesi hazırlık ve baskılama dönemine gerek kalmadan, kadının adetinin ikinci veya üçüncü gününden itibaren yumurta gelişimi tedavisi uygulanabilmektedir. Böylece hastanın işlem için ayırdığı süre kısaltılabilmekte ve kullanacağı ilaç dozu düşürülerek hem süre ve hem de maliyet azaltılmaktadır. Antogonist tedavi şemasında Gonadotropin preparatları adetin ilk 3 günü içerisinde başlanılmakta, follikül takibi ve hormon analizlerine göre belli gelişim evresinde günlük antagonist enjeksiyonları tedaviye eklenmektedir. Antagonist, hCG uygulaması dönemine kadar devam edilmektedir.. Antogonist tedavisi ile gelişen folliküllerden yumurtanın kendiliğinden atılmaması yani yumurta toplama işleminde toplanabilmesi hedeflenmektedir
Klomifen Sitrat (Klomen, Gonophene) ve Aromataz İnhibitörü (Letrozole ‘Femara') Kullanımı:
Yumurtalık rezervi azalmış olan kadınlarda, alternatif yaklaşım, sayıca az olan yumurtaların klomifen sitrat veya letrozole adı verilen ilaçlarla, adetin ilk yedi gününde büyümelerinin sağlanmasıdır. Burada amaç, adı geçen ilaçların yardımı ile kadının kendi hormonlarının seviyelerini yükseltmek, yumurta gelişimini uyaran ilaçları daha az sayıda kullanarak yumurta kalitesini arttırmaktır.
Natürel Siklusta ICSI
Yumurtalık rezervi kısıtlı olan ve ilaç uyarısı ile yumurta gelişimi sağlanamayan kadınlarda son alternatif olarak, kadının her ay kendiliğinden büyüyen tek yumurtası takip edilerek mikroenjeksiyon uygulaması gerçekleştirilebilir.
Ovülasyon indüksiyonunun en ciddi komplikasyonu Ovarian Hiperstimülasyon Sendromudur (OHSS) ve %1.3 oranında görülebilir. Yumurta gelişimini uyaran ilaçlar nadiren yumurtalıkların aşırı uyarılmasına ve karın boşluğu başta olmak üzere göğüs boşluğu cilt altı gibi bölgelerde sıvı toplanmasına neden olmaktadır. Ciddi vakaların hastaneye yatması gerekmektedir. Tedavinin süresi değişkendir. OHSS riski yüksek olan kadınlarda embryo transferi geciktirilebilir ya da iptal edilebilir.
Tüp Bebek Aşamaları II
2-Yumurta toplama işlemi (Oocyte pick-up, OPU)
Yumurta toplama işlemi trans-vaginal ultrasonografi probuna adapte edilmiş bir iğne vasıtasıyla yumurta içeren ve folikül adı verilen içi sıvı dolu yapıların boşatılması işlemidir. Tüplere toplanan folikül sıvısı içinde yumurta olup olmadığı embriyolog tarafından bildirilir. Yumurta gelmediği takdirde özel sıvı verilerek follikül boşluğu yıkanır ve içinde kalmış olabilecek yumurta alınmaya çalışılır (Flushing)(Folikül Yıkama). Bu şekilde tüm follüküller aspire edilinceye kadar işleme devam edilir.. 10 mm üzerindeki tüm foliküller boşaltıldıktan sonra yumurta toplama işlemine son verilir. Bu işlemin toplam süresi genellikle 30 dakikayı geçmemektedir. Yumurtalar toplandıktan sonra laboratuarda incelenerek yumurta sayısı ve olgun olup olmadıkları değerlendirilir. Olgun olan yumurtalara dölleme işlemi uygulanır. Yumurta toplam işleminin ardından hasta 1-2 saat dinlendikten sonra evine gidebilir. Yumurta Toplama İşlemi Sonrası progesteron uygulanımı ile rahim içi tabakası [endometrium] desteklenir ve embryonun rahim içine yerleşmesi için uygun ortam yaratılır. (Luteal destek)
Oosit toplama işleminin komplikasyon oranı oldukça düşüktür. Yumurtaların toplanması esnasında kullanılan iğneye bağlı olarak çok düşük oranlarda enfeksiyon ve kanama riski vardır. Enfeksiyon meydana gelirse damar yolu ile antibiyotik verilebilir. Çok nadiren hastanede gözlem veya laparoskopi gerekebilir. Çok nadiren barsak, mesane, damar gibi komşu organ yaralanmaları, pelvik abse görülebilir. Özellikle endometrioma varlığı, içerdiği kanın uygun besi yeri olması nedeni ile pelvik abse açısından önemli bir risk faktörüdür.
Yumurta toplama günü 3-5 gün cinsel perhiz uygulamış erkek sperm örneği verir.. Bazı durumlarda aspirasyon veya biyopsi ile testislerden sperm alınması gerekli olabilir. Eğer normal semenden sperm elde edilemeyeceği önceden belirlenmiş ise (yani semende sperm görülemeyen vakalar ‘azospermi' ya da görülse de kalitesi ve hareketi olmayan vakalar) yumurta toplama günü öncesi iğne ya da biyopsi yolu ile testisten sperm elde edilmeye çalışılacaktır.
Azospermik Erkeklerde Sperm Arama Yöntemleri:
MESA :Mikro cerrahi epididimal sperm aspirasyonu
PESA : Perkütan testiküler sperm aspirasyonu
TESA : Testiküler sperm aspirasyonu
TESE : Testiküler sperm extrasyonu
Tüp Bebek Aşamaları III
3-Döllenme (IVF-ICSI)
Yumurta Toplama İşlemi sırasında elde edilen yumurtalar laboratuvarda özel bir mikroskop ile değerlendirilmektedir. Olgun olmayan (immatür) veya dejenere yumurtalar ayıklandıktan sonra olgun yumurtalar (MII oosit) kültür sıvısının içine konarak inkübatörde 37 derecelik ısıda, %5-6 karbondioksit oranı sabit tutularak yaklaşık 4 saat süreyle bekletilmektedir. Yumurta Toplama İşleminin yapıldığı gün eşi de sperm verir. Menisinde canlı sperm bulunamayan erkeklerde ise cerrahi olarak sperm aranır. Elde edilen meni özel bir kap içine alınır ve likefiye olması (sıvılaşması) beklenir. Likefiye olan meni, sperm sayısı, hareketliliği ve şekli yönünden incelenir. Semen, yıkama işlemlerinden geçirilerek hazırlanır. Yumurta kültürü ve sperm hazırlama işlemleri tamamlandıktan sonra ( fertilizasyon) döllenme işlemine geçilir.
Klasik tüp bebek (IVF) yönteminde spermler toplanan yumurtaların yanına bırakılır ve kendiliklerinden yumurtayı döllemeleri beklenir. Her bir yumurtanın içine ancak bir sperm hücresi(spermatozoa) girebilmektedir. Spermatozoa yumurtanın etrafındaki zona pellucida adı verilen dış zarı geçtikten sonra bu zardan diğer sperm hücreleri geçememektedir. Erkeğin tamamen normal olduğu ve kısırlığın kadına bağlı olduğu durumlarda konvansiyonel IVF kullanılmaktadır.
Sperm sayısı 5 milyon/mL altında olanlarda , Azospermi, yani sperm analizinde hiç sperm olmayan erkeklerde (PESA/MESA/TESE veya TESA yöntemleriyle sperm elde edilir.), daha önce denenmiş Konvansiyonel IVF yöntemiyle başarısız olan çiftlerde, Pre-implantasyon genetik tanı (PGD) yapılacaklarda gebelik şansını arttırmak için Mikroenjeksiyon(ICSI) (Intra-Cytoplasmic Sperm Injection ) yöntemi tercih edilmelidir. ICSI işleminden önce yumurtaların çevresindeki hücreler (kumulus hücreleri) temizlenir daha sonra her bir yumurtanın içine önceden belirlenen tek bir sperm hücresi mikromanupilatör adı verilen özel bir alet yardımıyla enjekte edilir.
Fertilizasyon İşleminden 16-18 saat sonra döllenme olup olmadığı kontrol edilir. Döllenmiş yumurtalar tekrar kültür ortamına konur ve gelişmesi beklenir. Transfer aşamasına getirilen embryolardan kaliteli olanlar belirli bir sayıda kadının rahmi içine transfer edilir.
Tüp Bebek Aşamaları IV
4-Embryo Transferi
Embryolar iki hücreli aşamadan çok hücreli blastokist aşamasına kadar herhangi bir dönemde, yumurta toplama işlemini takip eden 2. ila 6. gün arasında rahime transfer edilir. En sık tercih edilen transfer zamanı , embryoların 4-8 hücreli aşamaya geldikleri iki veya üçüncü gündür. (Pre-implantasyon genetik tanı yapılanlarda transfer 4. günde, blastokist transferi yapılacaklarda ise 5.-6. günde yapılmaktadır.) Transfer edilecek embriyoların seçimi çok önemlidir. Gelişim evresine uygun bölünmesini yapmış en kaliteli embriyolar seçilmektedir.
Embriyo Transfer işlemi, kateterin daha rahat yerleştirilebilmesi ve embriyoların rahim içersinde nereye konulduğunun tam olarak izlenebilmesi için dolu mesane ile ultrasonografi kontrolü altında yapılır. İşlem ağrısızdır ve anestezi gerektirmez. Jinekolojik masada vajene spekulum yerleştirildikten sonra vajen ve rahim ağzı steril serum veya özel sıvılar ile temizlenir.İnce bir kateter yardımı ile embriyolar endometriumun en uygun bölgesine bırakıldıktan sonra katater yavaş bir şekilde geri çekilir. Bu işlem yapılırken rahimde kasılmalara yol açmamak için katater rahim boşluğunun fundus kısmına değdirilmemelidir. Transfer işlemi tamamlandıktan sonra embriyoların hepsinin verildiğinden emin olmak için embriyolog tarafından katater kontrol edilir. Transfer edilecek embriyo sayısı genellikle 2-4 arasında değişmektedir. Embriyo sayısı belirlerken kadının yaşı, embriyoların kalitesi ve daha önceki başarısız IVF denemeleri göz önünde tutulmaktadır.İkiden fazla sayıda embryo transfer edildiğinde çoğul gebelik oranları artmaktadır. En iyi kalitedeki embryolar transfer edildikten sonra eğer artan embryo varsa bunlar dondurularak saklanabilir.
Embryo transferinden 1-2 saat sonra hasta evine gidebilir. Daha uzun süre yatak istirahatinin gebelik şansını arttırıcı etkisi olmadığı saptanmıştır. İlk 24 saatte ev istirahati yeterlidir, daha sonra normal yaşamınıza geri dönebilirsiniz. Gebelik test sonucunu öğreninceye kadar aşırı sportif attivitelerde ve cinsel ilişkide bulunmamanız gerekmektedir. Tedavinizin başlangıcından itibaren kesinlikle sigara içmemelisiniz. Embriyo Transferi sonrası 12. günde gebelik testi yapılır.
5-Gebelik testi
Embriyo Transferi sonrası 12. günde kanda yapılan gebelik testi (beta-hCG) sonucunda gebelik olup olmadığı anlaşılır. Testi pozitif olanlar 14. gün tekrar ikinci bir gebelik testi için çağırılır. Sağlıklı rahim içi bir gebelikte iki gün sonra kan beta-hCG değeri yaklaşık iki kat artmaktadır.Bu şekilde artış göstermeyen değerlerde, ektopik gebelik (dış gebelik) düşünülür.Bazen bir süre sonra kan beta-hCG değeri sıfıra düşer.Buna durum biyokimyasal gebelik denir.
12 ve 14. günlerdeki beta-hCG değerlerinde düzenli artış görüldükten sonra klinik gebelik olarak değerlendirilir ve 2 hafta sonra ilk gebelik ultrasonu için çağırılır. Bu ilk ultrasonda rahim içerisinde gebeliğe ait bir kese olup olmadığı araştırılır. Gebeleğin ikiz üçüz olup olmadığı bu ilk ultrasonda görülen kese sayısı ile belirlenebilir.