İdrarda gözle görülen kanama olması ya da idrarın mikroskopik incelemesinde kan saptama edilmesi hematüri adı verilen ve detaylı araştırmalar gerektiren önemli bir durumdur*İdrar yolu enfeksiyonu, sevecen prostat büyümesi, idrar yolunda taş hastalığı, sebebi meçhul (idyopatik) hematüri en sık sebepleridir*Ancak idrar yoluna ait organların kanserleri, böbrek parankimal hastalıkları ve idrar yolları verem hastalıkları da idrarda kanama yapabilir*
Mikroskopik hematüri her mikroskop sahasında 5 ve daha fazla sayıda eritrosit görülmesidir Eritrositler idrara karıştıkları bölgeye göre 2 bambaşka tipte olurlar*
İdrar yollarının üst kısmında böbrek içerisinden böbrek hastalıklarına bağlı idrara karışan kan hücreleri (glomeruler eritrosit) farklı, idrar kanallarındaki epitel yüzeyi bozan bir hastalığa bağlı olarak idrara karışan eritrositler (epitelial eritrosit) ayrı morfolojik yapıda olurlar*
Epitelial eritrositlerin hücre zarı, hücresel yapısı ve içerikleri daha düzenlidir İdrar mikroskopik incelemesinde her alanda bu eritrositlerden görülmesi ürolojik hastalıklara dikkat çekici eder*
Glomeruler eritrositler ise bozuk yapıdadırlar Çünkü böbrek içinde glomerüllerden süzülerek idrar oluşması esnasında kan hücreleri basınca maruz kalarak zorlanır Hücre bütünlüğü ve şekli bozulur Bu sırada filtre sistemindeki bir hatadan idrara karışır ise dismorfik yapıda olur *
Hematüri tipinin belirlenmesi teşhis koymayı kolaylaştırır Hastanın şikayetlerine kadar kanama yapan organ konusunda us sahibi olunabilir Mesela idrarda kanama ile birlikte tek taraf böbreğinde sızı tarifleyen bir hasta taş düşürüyor olabilir Bir başka hastanın idrar yaparken şiddetli ağrısı oluyor idrar yaptıktan daha sonra geçiyorsa bu hastada idrar yolu enfeksiyonu düşünülür*
İdrardaki kanın dış görünüşü de önemlidir Açık kırmızı renkte kanama daha alçak üriner sisteme ait hastalıkları düşündürürken, bulanık kırmızı ile kahverengi arası kanama daha çok üst üriner sistemde meydana gelen bir kanamayı düşündürür Bu kanın asidik idrarla teması ile ortaya meydana çıkan hematin koyu rengin kaynağıdır*
İdrarda protein fazlalığı, glomeruler silendirler görülmesi böbrek kaynaklı hastalıkları düşündürür*
İdrarda kanama varlığında doktorların aklına 3+1 T kuralı gelir: TAŞ,BITKILER, TÜBERKÜLOZ ilave olarak da TRAVMA
Ancak idrarda kanama yapan sebepler sıklığına tarafından sıralandığında:
İdrar yolu enfeksiyonu,
Benign prostat hiperplazisi,
İdyopatik hematüri,*
İdrar yolu taş hastalıkları
Kanserler,
Böbrek Hastalıkları,
Travmaya emrindeki hematüri
olarak sayılabilir*
Teşhis Sipariş Verme Aşaması
İdrar yolu enfeksiyonu: Yaklaşık Olarak defalarca bayanlarda görülür Kanama mikroskopik yada makroskopik olabilir Kanama genellikle fazla fazla miktarda olmayıp idrar yapma sonrası temizlenme esnasında kağıt havluda pembelik biçiminde ayrım edilir Kuvvetli ve devamlı olan idrar ricası, idrar yaparken yanma, sık sık ve az miktarda idrara çıkma, flu ve kokulu idrar ile karakterizedir Kolay bir idrar tahlili tanıyı birçok zaman koydurur İdrar kültürü yapılarak daha detaylı bilgilere gelmek mümkündür Tedavisi antibiyotik kullanmaktır Çabuk tedavi olur Her sistit (idrar yolu enfeksiyonu) kanama yapmaz Kanamalı sistitlere ‘Hemorajik Sistit ’ adı verilir Sistit olduğu kanıtlansa bile hemorajik sistitlerin tamamı kanama sebebi açısından detaylı incelemeyi hakeder*
Benign Prostat Hiperplazisine alt hematüri: Sadece erkelerde BPH olur İdrarda kanamaya ilave olarak belirtileri; idrar yapmayı başlatmada zorlanma, idrar yaparken zorlanma, kesik kesik idrar yapma, idrarın hepsini boşaltamama, idrarın kalınlığının ve tazyiğinin azalması, gece tuvalete kalkma ihtiyacı olması gibi bulgulardır Bilhassa prostat orta lobu artan vakalarda hematüri daha sık olur İdrarda kanamanın sebebi BPH ’ya bağlansa da ayrıntılı araştırma gereklidir*
İdyopatik hematüri: İdrarda kanaması olan hastaların %20 kadarında altta yatan hiçir neden bulunamaz İdrar kanalına kan karışan yer saptama edilemese de öteki patalojik faktörler ekarte edilebiliyorsa hasta takibe alınır Ilk yıllarda daha sık, ilerleyen yıllarda arası açılan takiplerle hasta değerlendirilir Negatif bir şey bulunmuyorsa idiopatik hematüri olarak kabul edilir*
İdrar yolu taş hastalıkları: Böbrek, üreter yada mesanede yer alan taşlar hematüri sebebi olabilir Ara Sıra ağrısız kanama yapabilirler oysa genelde fazla şamatacı bir tablo olur Taşa bağlı idrar yolu tıkanıklığı ve böbrek içerisinde büyüyen idrar basıncı nedeniyle Kolik sancı denilen şiddetli sancı oluşur Kolik sancı ve idrarda kan ile ivedi servise bağvuran hastaların %90 ’dan fazlası taş düşüren hastalardır*
Kanserler: Ürolojik kanserlerin hemen hemen hepsi idrar kanalına açılarak yada baskı yaparak, idrar kanalında epitel bütünlüğünün bozulmasına ve idrara kan karışmasına niçin olabilirler Hematüri konusunun manâlı olmasının nedeni de budur Ürolojik kanserler erkeklerde en sık görülen Prostat Kanseri, 4 sıklıkta görülen Mesane Kanserini içerir Çocukluk yaş grubunda ise Wilms Tümörü idrarda kanama yapan bir böbrek tümörüdür böylece idrarda kanama olması çok alıngan ve önemli çalışmalar gerektirir*
Böbrek Hastalıkları: Özellikle çocukluk çağında mikroskopik hematüri varlığında böbrek parankim hastalıkları akla getirilmelidir Dismorfik eritrositlerin varlığı, idrarda protein atılımının yüksek olması böbrek parankimal hastalıklarını düşündürür*
Travmalara yan hematüri: Batın bölgesi, pelvik alan ve perine bölgesine alınan travmalar sonucu idrarda kan görülmesi sık rastlanan bir durumdur Mikroskopik kanamalar çoğunlukla müdahele gerektirmeden kendiliğinden düzelirken, makroskopik kanamada sonda uygulanması, yakın hemodinamik takip ve teşhise karşın detaylı radyolojik görüntüleme gerekir Bilhassa böbrek parankiminde yada büyük damalarında yaralanmalar hayati tehlike arz eden acele durumlardır*
Tanı Amaçlı İncelemeler
Fizik tetkik: Hastanın muayenesi fazla önemlidir Yüksek alev olması, böbrek ve prostat gibi organların enfeksiyonlarını düşündürür Kanama ve yüksek ateşten diğer bulgu vermeden çok ciddi sonuçlar doğurabilecek enfeksiyon atakları yaşanabilir
Muayene esnasında batında kitle belirlenmesi tümöral hastalıkları yada böbreğin ileri derecede şişmesine neden olan hastalıkları düşündürür*
Mesanenin aşırı derecede doluluğu prostat hastalığını akla getirir
Yan ağrısına eşlik eden kalp ritm bozuklukları ve hematrürinin beraber olduğu durumlar, renal arter embolisi düşündürür*
İdrar tahlili: Enfeksiyon varlığını kullanmak ve kanamanın kaynaklandığı yerin ayrımı için kullanılır*
İdrar kültürü: İdrar tahlilinde akyuvar fazlalığı varsa bakterinin izole edilmesi için yapılır Tekrarlayan idrarda akyuvar durumlarında idrar yolu tüberkülozu ayırımını gerçekleştirmek için kullanılır*
24 saatlik idrarda protein incelemesi: Alışılagelmiş idrarda dipstick yöntemi ile bakıldığında protein görülmez 24 saatlik idrarda 150 mgL ve üzeri protein miktarı proteinüri olarak değerlendirilir Böbrek parankim hasarı araştırılması gerekir*
Bütün Kan Sayımı: Anemi ve lökosit yüksekliği araştırılması için gerekir Ara Sıra uzun süren hematüri ataklarında önemli anemi oluşabilir*
Biyokimyasal incelemeler: Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi nedeniyle bakılmalıdır*
Sitoloji incelemesi: İdrar sitolojisi idrarda olağandışı hücrelerin olup olmadığını incelemek için kullanılır Mikroskopik olarak idrarın incelenmesi ve varsa tümöral hücrelerin aranması yöntemidir Böbrek kanseri, prostat kanseri, üreter kanseri ve idrar yolu kanserini tespit ediyor olsa da, çoğunlukla mesane kanserini teşhis etmek için kullanılır Mesane kanseri takibi için de muavin olabilir
NMP 22: Mesane tümörlerinin tanı ve takipleri için kullanılan bir test yöntemidir İdrarda kanama olduğunda kullanılabilir
Üriner Sistem Ultrasonografisi: Hematürinin tanısına yönelik en önemli basamaktır Noninvazif bir şekilde kanamanın sebebine karşın çok değerli bilgiler verir Tümöral hastalıkların bir çoğunu, Prostat büyümesini, enfeksiyon hastalıklarını, taş hastalıklarını büyük oranda tanı eder
Ultrasonografide teşhise ulaşılamazsa 3 seçenek vardır: Açıklanmış aralıklarla takibe devam etmek, Bilgisayarlı tomografi sürüklemek, Sistoskopi yerine getirmek
Takip protokolü hastaların genellikle seçim ettiği yöntemdir Fakat makroskopik hematüri, epitelyal eritrositlerin olduğu mikroskopik hematüri ve takiplerde tekrarlayan hematüri durumunda ultrasonografiden daha detaylı incelemelere geçilmelidir*
Bilgisayarlı tomografi: Önce kontrastsız daha sonra kontrastlı olarak çekim yapılır Gelişmiş tomografi cihazlarında pataloji bazen kontrastsız çekimle de ayırt edilebilmektedir Fakat pataloji belirlenemez ise kontrast verilmesi gereklidir Üriner sistem taş hastalığı ve tümöral hastalıklarını çok büyük duyarlık oranları ile gösterir
Sistoskopi: Bariz hematüri ve epitelyal eritrositlerin olduğu mikroskopik hematüri ve takiplerde tekrarlayan hematüri durumunda mutlaka yapılmalıdır Mesane içerisi, mesaneye dek olan idrar kanalı çok net olarak değerlendirilir Böbrekten gelen idrar akımları gözlenir Belirsizlik halinde böbrek içerisine kontrast madde verilerek görüntülenmesi sağlanır*
Böbrek biyopsisi: Böbrek parankimal rahatsızlık şüphesi olan, böbrek fonksiyonlarında deformasyon olan ve günlük proteinürisi 250 mg üzerinde olan hastalara uygulanır*
Mikroskopik hematüri her mikroskop sahasında 5 ve daha fazla sayıda eritrosit görülmesidir Eritrositler idrara karıştıkları bölgeye göre 2 bambaşka tipte olurlar*
İdrar yollarının üst kısmında böbrek içerisinden böbrek hastalıklarına bağlı idrara karışan kan hücreleri (glomeruler eritrosit) farklı, idrar kanallarındaki epitel yüzeyi bozan bir hastalığa bağlı olarak idrara karışan eritrositler (epitelial eritrosit) ayrı morfolojik yapıda olurlar*
Epitelial eritrositlerin hücre zarı, hücresel yapısı ve içerikleri daha düzenlidir İdrar mikroskopik incelemesinde her alanda bu eritrositlerden görülmesi ürolojik hastalıklara dikkat çekici eder*
Glomeruler eritrositler ise bozuk yapıdadırlar Çünkü böbrek içinde glomerüllerden süzülerek idrar oluşması esnasında kan hücreleri basınca maruz kalarak zorlanır Hücre bütünlüğü ve şekli bozulur Bu sırada filtre sistemindeki bir hatadan idrara karışır ise dismorfik yapıda olur *
Hematüri tipinin belirlenmesi teşhis koymayı kolaylaştırır Hastanın şikayetlerine kadar kanama yapan organ konusunda us sahibi olunabilir Mesela idrarda kanama ile birlikte tek taraf böbreğinde sızı tarifleyen bir hasta taş düşürüyor olabilir Bir başka hastanın idrar yaparken şiddetli ağrısı oluyor idrar yaptıktan daha sonra geçiyorsa bu hastada idrar yolu enfeksiyonu düşünülür*
İdrardaki kanın dış görünüşü de önemlidir Açık kırmızı renkte kanama daha alçak üriner sisteme ait hastalıkları düşündürürken, bulanık kırmızı ile kahverengi arası kanama daha çok üst üriner sistemde meydana gelen bir kanamayı düşündürür Bu kanın asidik idrarla teması ile ortaya meydana çıkan hematin koyu rengin kaynağıdır*
İdrarda protein fazlalığı, glomeruler silendirler görülmesi böbrek kaynaklı hastalıkları düşündürür*
İdrarda kanama varlığında doktorların aklına 3+1 T kuralı gelir: TAŞ,BITKILER, TÜBERKÜLOZ ilave olarak da TRAVMA
Ancak idrarda kanama yapan sebepler sıklığına tarafından sıralandığında:
İdrar yolu enfeksiyonu,
Benign prostat hiperplazisi,
İdyopatik hematüri,*
İdrar yolu taş hastalıkları
Kanserler,
Böbrek Hastalıkları,
Travmaya emrindeki hematüri
olarak sayılabilir*
Teşhis Sipariş Verme Aşaması
İdrar yolu enfeksiyonu: Yaklaşık Olarak defalarca bayanlarda görülür Kanama mikroskopik yada makroskopik olabilir Kanama genellikle fazla fazla miktarda olmayıp idrar yapma sonrası temizlenme esnasında kağıt havluda pembelik biçiminde ayrım edilir Kuvvetli ve devamlı olan idrar ricası, idrar yaparken yanma, sık sık ve az miktarda idrara çıkma, flu ve kokulu idrar ile karakterizedir Kolay bir idrar tahlili tanıyı birçok zaman koydurur İdrar kültürü yapılarak daha detaylı bilgilere gelmek mümkündür Tedavisi antibiyotik kullanmaktır Çabuk tedavi olur Her sistit (idrar yolu enfeksiyonu) kanama yapmaz Kanamalı sistitlere ‘Hemorajik Sistit ’ adı verilir Sistit olduğu kanıtlansa bile hemorajik sistitlerin tamamı kanama sebebi açısından detaylı incelemeyi hakeder*
Benign Prostat Hiperplazisine alt hematüri: Sadece erkelerde BPH olur İdrarda kanamaya ilave olarak belirtileri; idrar yapmayı başlatmada zorlanma, idrar yaparken zorlanma, kesik kesik idrar yapma, idrarın hepsini boşaltamama, idrarın kalınlığının ve tazyiğinin azalması, gece tuvalete kalkma ihtiyacı olması gibi bulgulardır Bilhassa prostat orta lobu artan vakalarda hematüri daha sık olur İdrarda kanamanın sebebi BPH ’ya bağlansa da ayrıntılı araştırma gereklidir*
İdyopatik hematüri: İdrarda kanaması olan hastaların %20 kadarında altta yatan hiçir neden bulunamaz İdrar kanalına kan karışan yer saptama edilemese de öteki patalojik faktörler ekarte edilebiliyorsa hasta takibe alınır Ilk yıllarda daha sık, ilerleyen yıllarda arası açılan takiplerle hasta değerlendirilir Negatif bir şey bulunmuyorsa idiopatik hematüri olarak kabul edilir*
İdrar yolu taş hastalıkları: Böbrek, üreter yada mesanede yer alan taşlar hematüri sebebi olabilir Ara Sıra ağrısız kanama yapabilirler oysa genelde fazla şamatacı bir tablo olur Taşa bağlı idrar yolu tıkanıklığı ve böbrek içerisinde büyüyen idrar basıncı nedeniyle Kolik sancı denilen şiddetli sancı oluşur Kolik sancı ve idrarda kan ile ivedi servise bağvuran hastaların %90 ’dan fazlası taş düşüren hastalardır*
Kanserler: Ürolojik kanserlerin hemen hemen hepsi idrar kanalına açılarak yada baskı yaparak, idrar kanalında epitel bütünlüğünün bozulmasına ve idrara kan karışmasına niçin olabilirler Hematüri konusunun manâlı olmasının nedeni de budur Ürolojik kanserler erkeklerde en sık görülen Prostat Kanseri, 4 sıklıkta görülen Mesane Kanserini içerir Çocukluk yaş grubunda ise Wilms Tümörü idrarda kanama yapan bir böbrek tümörüdür böylece idrarda kanama olması çok alıngan ve önemli çalışmalar gerektirir*
Böbrek Hastalıkları: Özellikle çocukluk çağında mikroskopik hematüri varlığında böbrek parankim hastalıkları akla getirilmelidir Dismorfik eritrositlerin varlığı, idrarda protein atılımının yüksek olması böbrek parankimal hastalıklarını düşündürür*
Travmalara yan hematüri: Batın bölgesi, pelvik alan ve perine bölgesine alınan travmalar sonucu idrarda kan görülmesi sık rastlanan bir durumdur Mikroskopik kanamalar çoğunlukla müdahele gerektirmeden kendiliğinden düzelirken, makroskopik kanamada sonda uygulanması, yakın hemodinamik takip ve teşhise karşın detaylı radyolojik görüntüleme gerekir Bilhassa böbrek parankiminde yada büyük damalarında yaralanmalar hayati tehlike arz eden acele durumlardır*
Tanı Amaçlı İncelemeler
Fizik tetkik: Hastanın muayenesi fazla önemlidir Yüksek alev olması, böbrek ve prostat gibi organların enfeksiyonlarını düşündürür Kanama ve yüksek ateşten diğer bulgu vermeden çok ciddi sonuçlar doğurabilecek enfeksiyon atakları yaşanabilir
Muayene esnasında batında kitle belirlenmesi tümöral hastalıkları yada böbreğin ileri derecede şişmesine neden olan hastalıkları düşündürür*
Mesanenin aşırı derecede doluluğu prostat hastalığını akla getirir
Yan ağrısına eşlik eden kalp ritm bozuklukları ve hematrürinin beraber olduğu durumlar, renal arter embolisi düşündürür*
İdrar tahlili: Enfeksiyon varlığını kullanmak ve kanamanın kaynaklandığı yerin ayrımı için kullanılır*
İdrar kültürü: İdrar tahlilinde akyuvar fazlalığı varsa bakterinin izole edilmesi için yapılır Tekrarlayan idrarda akyuvar durumlarında idrar yolu tüberkülozu ayırımını gerçekleştirmek için kullanılır*
24 saatlik idrarda protein incelemesi: Alışılagelmiş idrarda dipstick yöntemi ile bakıldığında protein görülmez 24 saatlik idrarda 150 mgL ve üzeri protein miktarı proteinüri olarak değerlendirilir Böbrek parankim hasarı araştırılması gerekir*
Bütün Kan Sayımı: Anemi ve lökosit yüksekliği araştırılması için gerekir Ara Sıra uzun süren hematüri ataklarında önemli anemi oluşabilir*
Biyokimyasal incelemeler: Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi nedeniyle bakılmalıdır*
Sitoloji incelemesi: İdrar sitolojisi idrarda olağandışı hücrelerin olup olmadığını incelemek için kullanılır Mikroskopik olarak idrarın incelenmesi ve varsa tümöral hücrelerin aranması yöntemidir Böbrek kanseri, prostat kanseri, üreter kanseri ve idrar yolu kanserini tespit ediyor olsa da, çoğunlukla mesane kanserini teşhis etmek için kullanılır Mesane kanseri takibi için de muavin olabilir
NMP 22: Mesane tümörlerinin tanı ve takipleri için kullanılan bir test yöntemidir İdrarda kanama olduğunda kullanılabilir
Üriner Sistem Ultrasonografisi: Hematürinin tanısına yönelik en önemli basamaktır Noninvazif bir şekilde kanamanın sebebine karşın çok değerli bilgiler verir Tümöral hastalıkların bir çoğunu, Prostat büyümesini, enfeksiyon hastalıklarını, taş hastalıklarını büyük oranda tanı eder
Ultrasonografide teşhise ulaşılamazsa 3 seçenek vardır: Açıklanmış aralıklarla takibe devam etmek, Bilgisayarlı tomografi sürüklemek, Sistoskopi yerine getirmek
Takip protokolü hastaların genellikle seçim ettiği yöntemdir Fakat makroskopik hematüri, epitelyal eritrositlerin olduğu mikroskopik hematüri ve takiplerde tekrarlayan hematüri durumunda ultrasonografiden daha detaylı incelemelere geçilmelidir*
Bilgisayarlı tomografi: Önce kontrastsız daha sonra kontrastlı olarak çekim yapılır Gelişmiş tomografi cihazlarında pataloji bazen kontrastsız çekimle de ayırt edilebilmektedir Fakat pataloji belirlenemez ise kontrast verilmesi gereklidir Üriner sistem taş hastalığı ve tümöral hastalıklarını çok büyük duyarlık oranları ile gösterir
Sistoskopi: Bariz hematüri ve epitelyal eritrositlerin olduğu mikroskopik hematüri ve takiplerde tekrarlayan hematüri durumunda mutlaka yapılmalıdır Mesane içerisi, mesaneye dek olan idrar kanalı çok net olarak değerlendirilir Böbrekten gelen idrar akımları gözlenir Belirsizlik halinde böbrek içerisine kontrast madde verilerek görüntülenmesi sağlanır*
Böbrek biyopsisi: Böbrek parankimal rahatsızlık şüphesi olan, böbrek fonksiyonlarında deformasyon olan ve günlük proteinürisi 250 mg üzerinde olan hastalara uygulanır*
