Çocuğunuz ateşli idrar yolları enfeksiyonu geçiriyorsa, ailenizde böbrek reflüsü hastası varsa ya da idrar yapmakta zorlanıyorsa, mutlaka böbrek reflüsü açısından incelenmeli
Böbrek reflüsü nedir?
Böbreklere idrar reflüsü (Vezikoüretereal reflü) çocuklarda en sık rastlanılan ürolojik problemdir ve pediatrik ürolojinin en ihtilaflı konularından biridir Tarif olarak idrar kesesinde toplanmış olan idrarın normalin tersine böbreklere geri akmasıdır Bu geri akış (reflü) böbreklerin hem yüksek basınçlı keza de lekeli idrarla temasına neden olarak uzun dönemde böbrek hasarına neden olabilir
Böbrek reflüsü nedenleri ve görülme sıklığı
Nedeni idrar kanalının idrar kesesine açıldığı noktanın kalıtımsal yapısal bozukluğu olabileceği gibi idrar kesesinin dışarı açıldığı noktadaki anatomik veya fizyolojik bir darlık da idrar kesesinin içinde yüksek basınca yol açarak böbreklere ikincil kaçağa niçin olabilir
Tüm çocukların yalnızca %1 2 ’sinde reflü görülmektedir fakat böbrek iltihabı geçiren çocukların %25 40 ’ında reflü mevcuttur Doğum öncesi saptama edilmiş böbrek şişliklerinin (hidronefroz) %17 37 ’sinde eşlik eden reflü mevcuttur Bu yüksek sıklığı sebebiyle ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren her çocuğun reflü açısından taranması nasihat edilmelidir
Reflünün ırsi olarak iletildiği gösterilmiştir Kardeşinde reflü olan çocuklarda %30, anne ya da babasında reflü olan çocukların %70 ’inde reflü tespit edilmiştir bu nedenle reflüsü olan çocukların kardeşleri ve ileride olacak çocuklarının da reflü açısından değerlendirilmesi gerekir
Tedavi edilmemiş reflü çocukluk çağı yüksek tansiyonun en sık nedenidir ve tedavisiz reflüsü olan çocukların %10 ila 20 ’sinde böbrek yetmezliği gelişmektedir
Böbrek reflüsü tanısı
Optimal tedavi şeması üstünde halen bir iki taraflı manzara olmasa da tedavinin esas amacı antibiyotik baskılama tedavisi veya cerrahi yöntemlerle böbreği enfekte idrara aleyhinde koruyarak daimi böbrek hasarının engellenmesidir Uygun tedavi şemasının belirlenmesi için reflünün derecesinin ortaya konması ve böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi gerekir
Reflünün varlığının belirlenmesi ve eğer varsa idrar kanalında yaptığı değişikliklere tarafından sınıflanması için en sık kullanılan radyolojik yöntem idrar kesesinin radyoopak özel bir değişken ile doldurularak röntgen ışını aşağı floroskopik olarak kaçağın ortaya çıkarılan işeme sistoüretrografisidir* (voiding cystourethrography) Bu usul idrar kanallarının yapısı kesinkes ortaya konulabildiğinden seçim edilirken bu operasyon esnasında çocuğun röntgen ışınlarına maruz kalması çekince yaratmaktadır Buna alternatif usul olarak daha az radyasyona maruz kalınmasını karşılayan radyonüklit sistografi önerilmiştir
İdrar kesesinin düşük radyoaktif madde ile doldurularak kameralar yardımı ile böbreğe Firari olup olmadığının tespitine dayanan bu yöntemde kanalların yapısına dair sadece sınırlı veri edinilebilmesi bu yöntemin ürologlar kadar fazla sık seçim edilmemesine niçin olmuştur Bu yöntemlerle böbreğe olan kaçak 1 ’den (en düşük) 5 ’e (en ciddi) dek derecelendirilir
Böbrek fonksiyonun ve böbrek dokusundaki hasarın belirlenmesi için tercih edilen yöntem DMSA böbrek sintigrafisidir Voiding cyctourethrography ve DMSA böbrek sintigrafinin müşterek kullanımı ile reflünün doğal seyri hakkında bir tahminde bulunulabilir
Yapılması reflünün çare şemasının belirlenmesi açısından gerekli olan bu iki yöntem dışarıda idrar yapmasında veya tutmasında sorunu olan çocuklarda ek olarak idrar kesesinin fonksiyonlarının değerlendirildiği ürodinami tetkiki faydalı olacaktır İdrar yapma bozukluğu çare edilen çocuklarda buna ast gelişmiş reflünün de büyük ölçüde iyileştiği görülmektedir
Eskiden zorunlu bir muayene olarak görülen idrar kesesini içerisinin özel endoskoplar kullanılarak incelenmesi yöntemi olan sistoskopi bundan böyle günümüzde yalnızca cerrahi tedavi planlanan çocuklarda ameliyat öncesi kanal ağızlarının değerlendirilmede kullanılmaktadır
*Böbrek reflüsü nasıl tedavi edilir?
Tedavinin temeli erken tanı ve yakından takibe dayanır ve bu şekilde böbrek dokusunun korunması amaçlanır Reflü çocuk büyüdükçe kendiliğinden geçebileceğinden tedavide birincil basamak tüm hastaların bir yaşlarına gelinceye dek yüksek miktarda istikrarsız içmelerinin teşviki, idrar keselerinin tam boşaltılmasının sağlanması ve düşük doz antibiyotik koruması ile enfeksiyonların engellenerek peşine düşüp takip edilmeleridir Bu dönemde enfeksiyon açısından koruyucu olarak erkek bebeklerin sünnetleri önerilmektedir
Bir ila beş yaş arasında çocuklarda 1 ila 3 düzey reflülerin takibine sürdürmek daha doğruyken, 4 ve 5 derece reflüye sahip olan, takiplerinde antibiyotik korumasına rağmen ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren, böbreğinde yeni zarar bölgeleri beliren veya çift toplayıcı sistem gibi anatomik bozukluğu olan çocukların bu dönemde cerrahiye yönlendirilmeleri daha uygundur
Beş yaşından daha sonra reflü bulguları devam eden tüm kız çocuklarda cerrahi olarak ayar önerilirken, çok aralıklı durumlar haricen erkeklerde 5 yaşından sonra antibiyotik baskılama tedavisi dahil herhangi ileri bir tedaviye ihtiyaç duyulmaz
Cerrahi teravi yöntemleri
Cerrahi olarak reflünün düzeltilmesi endoskopik, laparoskopik ya da açık cerrahi ile gerçekleştirilebilir Endoskopik tedaviler çoğu ağır olmayan reflüde ilk tedavi seçeneği olarak görülmektedir Demin başarıları bilimsel olarak kesinkes ispat edilememiş olmasına rağmen, idrar kanalının keseye bağlandığı noktaya minik bir tedarik beden ile düzenli sentetik araç gereç enjekte edilerek anatomik bozukluğun düzeltilmesine dayanan bu yöntemler uygulama kolaylığı ve düşük bağlı etki oranları ile birçok cerrah göre tercih edilmektedir*
Bu yöntem ile 1 ve 2 derece reflüler %785 oranında başarı ile çare edilebilmektedir Reflü ciddiyeti arttıkça ya da idrar yapma bozuklukları tabloya eklendiğinde bu başarı oranı %5060 düzeyine düşmektedir
Açık cerrahi ile reflü düzeltilmesi idrar kanallarının idrar kesesine giriş noktalarının her yerde şekillendirilmesine dayanır Bu yolla yapılan düzeltmeler %92 98 gibi çok yüksek galibiyet oranlarına sahiptir Bu tür ameliyatlar çocuklar kadar çok kuvvet olmadan tolere edilirler ve genelde bir hafta gibi kısa bir sürede çocuklar gündelik aktivitelerine geri dönebilirler
*Laparoskopik yöntemler açık ameliyatlara aynı başarı oranlarına sahip olmasına karşın ameliyat sürelerinin uzun olması ve cerrahi zorlukları nedeniyle çok popülarite kazanmamışlardır
Ufak çocuklarda standartları hemen şimdi belirlenmediğinden yalnızca denek tatbik alanı bulan DaVinci robotik destekli cerrahi yöntemi yaşı daha ileri grupta başarı ile uygulanmaya başlamıştır
Sonuç olarak, ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren, ailesinde reflü hikayesi olan veya idrar yapma sorunları olan çocukların mutlaka reflü açısından değerlendirilmeleri gerekir Yerinde peşine düşüp takip ve çare ile çocuklarımızı* böbrek kaynaklı yüksek tansiyondan ve böbrek yetmezliğinden korumamız muhtemel olacaktır
Böbrek reflüsü nedir?
Böbreklere idrar reflüsü (Vezikoüretereal reflü) çocuklarda en sık rastlanılan ürolojik problemdir ve pediatrik ürolojinin en ihtilaflı konularından biridir Tarif olarak idrar kesesinde toplanmış olan idrarın normalin tersine böbreklere geri akmasıdır Bu geri akış (reflü) böbreklerin hem yüksek basınçlı keza de lekeli idrarla temasına neden olarak uzun dönemde böbrek hasarına neden olabilir
Böbrek reflüsü nedenleri ve görülme sıklığı
Nedeni idrar kanalının idrar kesesine açıldığı noktanın kalıtımsal yapısal bozukluğu olabileceği gibi idrar kesesinin dışarı açıldığı noktadaki anatomik veya fizyolojik bir darlık da idrar kesesinin içinde yüksek basınca yol açarak böbreklere ikincil kaçağa niçin olabilir
Tüm çocukların yalnızca %1 2 ’sinde reflü görülmektedir fakat böbrek iltihabı geçiren çocukların %25 40 ’ında reflü mevcuttur Doğum öncesi saptama edilmiş böbrek şişliklerinin (hidronefroz) %17 37 ’sinde eşlik eden reflü mevcuttur Bu yüksek sıklığı sebebiyle ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren her çocuğun reflü açısından taranması nasihat edilmelidir
Reflünün ırsi olarak iletildiği gösterilmiştir Kardeşinde reflü olan çocuklarda %30, anne ya da babasında reflü olan çocukların %70 ’inde reflü tespit edilmiştir bu nedenle reflüsü olan çocukların kardeşleri ve ileride olacak çocuklarının da reflü açısından değerlendirilmesi gerekir
Tedavi edilmemiş reflü çocukluk çağı yüksek tansiyonun en sık nedenidir ve tedavisiz reflüsü olan çocukların %10 ila 20 ’sinde böbrek yetmezliği gelişmektedir
Böbrek reflüsü tanısı
Optimal tedavi şeması üstünde halen bir iki taraflı manzara olmasa da tedavinin esas amacı antibiyotik baskılama tedavisi veya cerrahi yöntemlerle böbreği enfekte idrara aleyhinde koruyarak daimi böbrek hasarının engellenmesidir Uygun tedavi şemasının belirlenmesi için reflünün derecesinin ortaya konması ve böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi gerekir
Reflünün varlığının belirlenmesi ve eğer varsa idrar kanalında yaptığı değişikliklere tarafından sınıflanması için en sık kullanılan radyolojik yöntem idrar kesesinin radyoopak özel bir değişken ile doldurularak röntgen ışını aşağı floroskopik olarak kaçağın ortaya çıkarılan işeme sistoüretrografisidir* (voiding cystourethrography) Bu usul idrar kanallarının yapısı kesinkes ortaya konulabildiğinden seçim edilirken bu operasyon esnasında çocuğun röntgen ışınlarına maruz kalması çekince yaratmaktadır Buna alternatif usul olarak daha az radyasyona maruz kalınmasını karşılayan radyonüklit sistografi önerilmiştir
İdrar kesesinin düşük radyoaktif madde ile doldurularak kameralar yardımı ile böbreğe Firari olup olmadığının tespitine dayanan bu yöntemde kanalların yapısına dair sadece sınırlı veri edinilebilmesi bu yöntemin ürologlar kadar fazla sık seçim edilmemesine niçin olmuştur Bu yöntemlerle böbreğe olan kaçak 1 ’den (en düşük) 5 ’e (en ciddi) dek derecelendirilir
Böbrek fonksiyonun ve böbrek dokusundaki hasarın belirlenmesi için tercih edilen yöntem DMSA böbrek sintigrafisidir Voiding cyctourethrography ve DMSA böbrek sintigrafinin müşterek kullanımı ile reflünün doğal seyri hakkında bir tahminde bulunulabilir
Yapılması reflünün çare şemasının belirlenmesi açısından gerekli olan bu iki yöntem dışarıda idrar yapmasında veya tutmasında sorunu olan çocuklarda ek olarak idrar kesesinin fonksiyonlarının değerlendirildiği ürodinami tetkiki faydalı olacaktır İdrar yapma bozukluğu çare edilen çocuklarda buna ast gelişmiş reflünün de büyük ölçüde iyileştiği görülmektedir
Eskiden zorunlu bir muayene olarak görülen idrar kesesini içerisinin özel endoskoplar kullanılarak incelenmesi yöntemi olan sistoskopi bundan böyle günümüzde yalnızca cerrahi tedavi planlanan çocuklarda ameliyat öncesi kanal ağızlarının değerlendirilmede kullanılmaktadır
*Böbrek reflüsü nasıl tedavi edilir?
Tedavinin temeli erken tanı ve yakından takibe dayanır ve bu şekilde böbrek dokusunun korunması amaçlanır Reflü çocuk büyüdükçe kendiliğinden geçebileceğinden tedavide birincil basamak tüm hastaların bir yaşlarına gelinceye dek yüksek miktarda istikrarsız içmelerinin teşviki, idrar keselerinin tam boşaltılmasının sağlanması ve düşük doz antibiyotik koruması ile enfeksiyonların engellenerek peşine düşüp takip edilmeleridir Bu dönemde enfeksiyon açısından koruyucu olarak erkek bebeklerin sünnetleri önerilmektedir
Bir ila beş yaş arasında çocuklarda 1 ila 3 düzey reflülerin takibine sürdürmek daha doğruyken, 4 ve 5 derece reflüye sahip olan, takiplerinde antibiyotik korumasına rağmen ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren, böbreğinde yeni zarar bölgeleri beliren veya çift toplayıcı sistem gibi anatomik bozukluğu olan çocukların bu dönemde cerrahiye yönlendirilmeleri daha uygundur
Beş yaşından daha sonra reflü bulguları devam eden tüm kız çocuklarda cerrahi olarak ayar önerilirken, çok aralıklı durumlar haricen erkeklerde 5 yaşından sonra antibiyotik baskılama tedavisi dahil herhangi ileri bir tedaviye ihtiyaç duyulmaz
Cerrahi teravi yöntemleri
Cerrahi olarak reflünün düzeltilmesi endoskopik, laparoskopik ya da açık cerrahi ile gerçekleştirilebilir Endoskopik tedaviler çoğu ağır olmayan reflüde ilk tedavi seçeneği olarak görülmektedir Demin başarıları bilimsel olarak kesinkes ispat edilememiş olmasına rağmen, idrar kanalının keseye bağlandığı noktaya minik bir tedarik beden ile düzenli sentetik araç gereç enjekte edilerek anatomik bozukluğun düzeltilmesine dayanan bu yöntemler uygulama kolaylığı ve düşük bağlı etki oranları ile birçok cerrah göre tercih edilmektedir*
Bu yöntem ile 1 ve 2 derece reflüler %785 oranında başarı ile çare edilebilmektedir Reflü ciddiyeti arttıkça ya da idrar yapma bozuklukları tabloya eklendiğinde bu başarı oranı %5060 düzeyine düşmektedir
Açık cerrahi ile reflü düzeltilmesi idrar kanallarının idrar kesesine giriş noktalarının her yerde şekillendirilmesine dayanır Bu yolla yapılan düzeltmeler %92 98 gibi çok yüksek galibiyet oranlarına sahiptir Bu tür ameliyatlar çocuklar kadar çok kuvvet olmadan tolere edilirler ve genelde bir hafta gibi kısa bir sürede çocuklar gündelik aktivitelerine geri dönebilirler
*Laparoskopik yöntemler açık ameliyatlara aynı başarı oranlarına sahip olmasına karşın ameliyat sürelerinin uzun olması ve cerrahi zorlukları nedeniyle çok popülarite kazanmamışlardır
Ufak çocuklarda standartları hemen şimdi belirlenmediğinden yalnızca denek tatbik alanı bulan DaVinci robotik destekli cerrahi yöntemi yaşı daha ileri grupta başarı ile uygulanmaya başlamıştır
Sonuç olarak, ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren, ailesinde reflü hikayesi olan veya idrar yapma sorunları olan çocukların mutlaka reflü açısından değerlendirilmeleri gerekir Yerinde peşine düşüp takip ve çare ile çocuklarımızı* böbrek kaynaklı yüksek tansiyondan ve böbrek yetmezliğinden korumamız muhtemel olacaktır