Giriş
Akciğer kanseri iki farklı türe ayrılır. En sık görülen türü "küçük hücreli dışı" akciğer
kanseridir (tüm akciğer kanserlerinin yaklaşık %85'i). Geri kalan %15'lik kısım küçük hücreli
akciğer kanseri olarak adlandırılır. Bu iki tür akciğer kanseri arasında tedavi yaklaşımları ve
hastalığın gidişatı farklılıklar arzeder. Bu yazıda küçük hücre dışı akciğer kanseri (KHDAK)
tanı ve tedavisine yaklaşım gözden geçirilmiştir.
KHDAK en sık görülen kanserlerden biridir. Ülkemizde her yüzbin nüfusa erkeklerde 59,
kadınlarda 10 hasta olduğu tahmin edilmektedir. Buna göre her yıl 27,000 yeni hasta
beklenmektedir. Altgruplara ayrıldığında yassı hücreli tipi, adenokarsinom tipi ve büyük
hücreli tipi en sık görülen tiplerdir.
Nasıl Teşhis Edilir?
Tanıdan şüphelenildiğinde, genellikle akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi veya PET
tomografi ile değerlendirilir. Ancak sonuçta kesin teşhis için biyopsi ile doğrulanması
gereklidir. Bu amaçla genellikle bronkoskopi yapılır. Hastalığın evresini tespit ederken
standart ve ilk tercih yöntemi PET-BT’dir. Endobronşial ultrasonografi (EBUS), fiberoptik
bronkoskipinin göremediği alanlarda havayoluna komşu lezyonların ve lenf nodlarının
görüntülenmesini sağlayan son yıllarda önemi gittikçe artan bir yöntemdir. EBUS
rehberliğinde transbronşial iğne aspirasyonu uygulaması sıklıkla mediastinal evreleme
amacıyla kullanılmaktadır.
Tarama Yapılmalı Mı? Faydası Var Mıdır?
NSLT (National Lung Cancer Screening Trial) şu ana kadar düşük doz BT’nin akciğer kanseri
taramasındaki etkinliğini inceleyen en geniş ölçekli çalışmadır. Çalışmaya 55 yaş üstü
toplamda 30 paket/yıl ve daha fazla sigara içmiş yüksek riskli bireyler alınmıştır. Bu bireyler
3 yıl boyunca yıllık olarak taramaya alınmış ve takiplerde akciğer kanseri daha yüksek oranda
saptanmıştır (%1.1 vs %0.7). Bu sonuçlara göre düşük doz BT ile akciğer kanseri taraması
sayesinde akciğer kanserine bağlı ölümler %20 oranında azalmıştır denebilir. Günümüzde
ACCP 55-74 yaş arası, 30 paketyıl ve daha fazlası sigara içmiş, halen içici ya da bırakmış
kişilerde uygun medikal tanı ve tedavi koşullarının da sağlanabileceği durumlarda yıllık düşük
doz BT ile taramayı önermektedir.
İleri Evre Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde Tedavi
Hastaların yaklaşık yarısı tanı anında ileri evredir (evre IIIB veya evre IV). Erken evrelerde
(evre I-II) cerrahi standart olarak uygulanır, lokal ileri evrelerde (evre IIIA ve IIIB) cerrahiye
uygun vakalar olabilmekle birlikte genellikle eşzamanlı kemoradyoterapi tercih edilir.
Kemoterapi ileri evre küçük hücre dışı akciğer kanserinin tedavisinde standart tedavi
yaklaşımıdır.
2
Kemoterapi kararı vermeden önce hasta ve tümör özellikleri göz önüne alınmalıdır. Hastanın
yaşı ve diyabet, kalp problemleri gibi diğer eşlik eden hastalıkların varlığı tedavi planını
etkiler. İleri yaş hastalarda ve performans durumu iyi olmayan düşkün hastalarda
kemoterapinin faydası tartışmalıdır. Tümör özelliklerinden ise kanserin alt tipi (adeno vs yassı
hücreli), ve genetik mutasyonların varlığı gibi faktörler dikkate alınır.
Yassı hücreli olmayan akciğer kanseri tiplerinde tedavi için acil bir durum yoksa moleküler
genetik testlerin yapılması beklenmelidir. Tümor histolojisi ve epidermal büyüme faktörü
reseptörü (EGFR) mutasyon durumu ve EML4/ALK translokasyon olmak üzere moleküler
belirteçler, tedavi seçiminde dikkat edilmesi gereken önemli etkenlerdir. EGFR mutasyonu
yaklaşık %15 hastada, ALK rearanjmanı %5 hastada görülür ve bu türlerin tedavisinde hedefe
yönelik akıllı moleküller denen oral ilaçlar ön plandadır.
İleri evre KHDAK birinci basamak tedavisinde erlotinib, gefitinib ve afatinib gibi EGFR
hedefli ajanlar EGFR mutasyon-pozitif hastalarda ve crizotinib gibi ilaçlar EML4-ALK
füzyon geni olan hastalarda önemli rol oynamaktadır. Bu tedavilere uygun olmayan hastalarda
kemoterapi ilaçlarının kombinasyonu uygulanır. Günümüzde rehberler yaş, evre ve
performans durumuna ek olarak histolojiyi göre birinci basamak sitotoksik kemoterapi
rejimine karar verilmesini kuvvetle önermektedir.
Metastatik KHDAK tedavisinde kemoterapi yararının ilk göstergesi 1995 yılında yayınlanan
11 çalışmayı ve 1190 hastayı içeren bir meta-analizden geldi. Bu analiz tek başına destek
tedavisine kıyasla sisplatin temelli ajanlarla tedavi edilen hastalarda sağkalım avantajı
gösterdi. Sonraları 2714 hasta ve 16 çalışmayı içeren bu analizin güncellenen verileri daha
önce belirlenen sağkalım yararını doğrulamıştır. Verilen kemoterapi tipleri arasında hiçbirinin
diğerine üstünlüğü gösterilememiştir. ERCC1, RRM1, TS, BRCA1 gibi diğer moleküler
faktörlere bakarak tedavinin bireyselleştirilmesinin standart yaklaşıma üstünlüğü yoktur.
Amerikan Klinik Onkoloji Birliği (ASCO) metastatik KHDAK için hastalığın progresyon
durumunda veya 4 kür kemoterapiyi takiben stabil hastalık elde edilen fakat tedaviye yanıt
vermeyen hastalarda ilk basamak kemoterapinin sonlandırılmasını önermektedir. Rehberler
iki ilaçtan oluşan sitotoksik kemoterapi rejimlerinin 6 siklustan fazla verilmesini
önermemektedir. Dört kür tedaviden sonra stabil hastalık ve tedaviye yanıt veren hastalarda
tek ajanla idame tedavisi (erlotinib veya dosetaksel seçilmemiş hastalarda, pemetrekset yassı
hücreli tipi dışındaki histolojide) düşünülmelidir. Günümüzde ileri evre küçük KHDAK
tedavisinde mutasyonu olmayan hastalarda üçüncü kuşak ajanlarla yapılan sisplatin temelli
kombinasyon tedavisi ilk basamak tedavide standarttır. Yassı hücreli olmayan tiplerde platin
yanına pemetrekset ilave edilmesinin diğer kombinasyonlara göre üstün olduğu bildirilmiştir.
Tedavi rehberlerinde yassı hücreli histolojiye sahip olan hastalarda platinlerin dosetaksel,
paklitaksel, gemsitabin veya vinorelbin ile kombinasyonu ve yassı hücreli olmayan (adeno
veya büyük hücreli) tiplerde ise platin + pemetrekset tedavisi önerilmektedir.
İmmünolojik tedaviler hastanın bağışıklık sistemini güçlendirerek etki etmektedir. Son
yıllarda bu tür akıllı ilaçlarla tedavi çok popüler hale gelmiştir. Bir seri platin-temelli tedavi
sonrası ilerleyen veya nüks eden hastaların ikinci basamakta tedavisinde anti-PD1 ilaçlar
(nivolumab ve pembrolizumab) Dünyada standart hale gelmiştir. Hatta 2016'nın son
3
çeyreğinde yayınlanan çalışmalara göre birinci seri tedavide kemoterapi öncesinde
kullanımının da hastaların yaşam süresini belirgin uzattığı gösterilmiştir. Bu ilaçlardan
pembrolizumab kemoterapi almamış hastaların birinci basamak tedavisinde Ekim 2016'da
Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanarak rutin kullanıma girmiştir. Bu
ilaçların ülkemizde akciğer kanserli hastalarda kullanımı ruhsatlı ve onaylı değildir (Aralık
2016 itibarıyle).