Çocuk Cerrahisi Uzmanı Prof. Dr. Feryal Gün Soysal; inmemiş testis, kasık fıtığı tedavisi ve sünnet hakkında bilinmesi gerekenleri anlattı.
İnmemiş testis ve tedavisi
Anne karnındaki hayatta retroperitoneal bölge dediğimiz böbrekler düzeyinde oluşan testisler, skrotuma hakikat bir iniş gösterirler. Doğumda ekseriyetle skrotumda olabilen testislerin inişi 6 ay ile bir 1 yaşına kadar gecikebilir. 6 aydan itibaren testisler skrotumda değilse inmemiş testis kelam bahsidir ve bu anomaliye kriptorşidizm denir. İnmemiş testis olağan yenidoğanlarda %3-5, prematüre yenidoğanlarda ise %25-30 üzere yüksek bir sıklıkta görülür. Bir yaşından sonra ise prematür doğmuş çocuklarda %3-5, vaktinde doğmuş çocuklarda ise %0.5-0.8 oranında görülmektedir.
Testislerin skrotuma inmelerindeki aksaklık, intrauterin periyotta (anne karnında) hormonal yetersizliğe bağlanmaktadır. Testislerin inişlerinde hormonal tesir yanında, prosesus vajinalis, kremaster adalesi, gubernekulum ve genitofemoral hudut üzere inguinal kanal ile ilgili yapıların da tesiri vardır. Karın duvarı defektleri üzere anomalilerde, testislerin inişinin aksamasında mekanik nedenler de rol oynayabilmektedir.
Testislerin skrotumda olmamasının ne üzere sakıncaları olur?
-
Spermatogenezis işlevinin azalması: Testis tubulusları içindeki germ hücrelerinin maturasyonu ve spermatozoa oluşturabilmesi için beden ısısından 1.5-2.5°C daha düşük ısıda olan skrotumda bulunmaları gerekmektedir. Testislerin olağan inişleri olmayınca, daha yüksek bir ısıda kalırlar ve düzeltilmedikçe olağan spermatogenezis sağlanamaz. -
Malignansi riski: Olağan popülasyona nazaran inmemiş testis olgularında seminom sıklığı 30-40 kat daha fazladır. Üst lokalizasyonlardaki ve atrofik inmemiş testislerde malignansı mümkünlüğü daha da yüksektir. -
Kontralateral tesir: Tek taraflı inmemiş testis durumlarında, otoimmun tepkiler sonucu karşı taraftaki inmiş olan testiste de etkilenme olabilmektedir. Bu nedenle yerine indirilmemiş tek taraflı kriptoşidizm olgularında da infertilite kelam konusu olabilmektedir. -
Torsiyon: İnmemiş testisler skrotuma fikse olmadıkları için basitçe torsiyone olabilmektedir. Skrotuma indirilen testislerin fiksasyonu da sağlanmış olduğundan torsiyon mümkünlüğü azalmış olur. -
Herni: İnmemiş testislerde çoklukla indirekt inguinal herni yahut kapanmamış bir prosesus vajinalis kelam hususudur. Herni tespit edildiği vakit herni tamiri yanında testislerin skrotuma indirilmesi süreci de yapılır. -
Travma: Bilhassa testis inguinal kanalda kalmışsa, travma riski çok yüksektir. -
Ruhsal problemler: Bilhassa okul çağında ve puberte öncesi, şayet testisler hala skrotuma indirilmemişse bu çocukların birçoklarında ruhsal sorunlar olabilmektedir.
Testisler skrotumda palpe edilemez. Ekseriyetle inguinal kanalda palpe edilirler. İnguinal kanalda palpe edilemiyorsa, daha üstlerde kalmış olabilir. Palpe edilemeyen testis durumlarında, testisin olup olmadığını yahut lokalizasyonunu göstermek için HCG testi, ultrasonografi, komputerize aksiel tomografi, sintigrafi, venogram ve laparoskopi üzere teknikler tanım edilmiş olmakla birlikte, bu türlü durumlarda cerrahi eksplorasyonun gerekli olduğuna inanılmaktadır.
Hiçbir tedavi gerektirmeyen retraktil testisten ayrımının yapılması gerekir. Retraktil testisler olağan inişlerini tamamlamış ve skrotuma fikse olmuş testislerdir; lakin kramester adalesinin hiperaktivasyonu sonucu, bilhassa soğuk ile temas halinde inguinal kanala yanlışsız çekilebilirler. Âlâ yapılan bir inguinal muayenede, retraktil testis durumunda testisler skrotumda palpe edilebilirler.
Pekala tedavi nedir?
Testislerin inişinde hormonal durumun rolü olması nedeniyle, medikal tedavinin üzerinde durulmuşsa da, kriptoşidizm tedavisinde en çok tercih edilen yol orşiopeksi, yani testislerin cerrahi olarak skrotuma indirilmesidir. Medikal tedavi olarak gonadotropin (HCG) ve gonadirelin (LHRH) tedavileri uygulanmakla birlikte sonuçlar her vakit yüz güldürücü değildir. Lakin medikal tedavinin cerrahi öncesi ve/veya sonrası verilmesiyle testis işlevlerinde olumlu tesir sağlanabileceği öne sürülmektedir.
Bilateral testisin palpe edilemediği ve hipospadias üzere ekstragenital yapı bozukluğu olan çocuklarda endokrin ve genetik kıymetlendirme yapılmalıdır. 6 aylıktan itibaren inmemiş testis tanısı konuldu ise operasyonun yapılması uygun olur.
Fıtık ve tedavisi
Çocukların en sık cerrahi teşebbüs gerektiren hastalıkları inguinal bölge ile ilgilidir. İnguinal herni, inmemiş testis, hidrosel çocuklarda sıkça karşılaştığımız inguinal bölge hastalıklarıdır.
Kasık fıtığı nasıl oluşur?
İnguinal kanal içinden geçen prosesus vajinalis, testisler skrotuma inişini tamamladıktan sonra, olağan koşullarda doğumda kapanır. Prosesus vajinalisin açık kalması daha ileri yaşlara kadar bazen devam edebilmekle birlikte, her açık prosesus vajinalis durumunda fıtık ortaya çıkmayabilir. Bilhassa bağırsak, kız çocuklarında bazen overlerin, prosesus vajinalis içine herniasyonu sonucu indirekt herniler oluşur. Direkt ve femoral herniler çocuklarda çok enderdir.
Fıtık hangi yaş kümesinde sıktır?
Fıtık prematürelerde daha fazla olmak üzere, daha çok bir yaşın altında görülmektedir. Görülme sıklığı erkek çocuklarda, kızlardan 8-10 kere daha fazladır. Her 40-50 erkek çocuktan birinde görülür.
Çocuklarda ne üzere yakınmalara neden olur?
Kasık bölgesinde ağrısız bir şişliğin görülmesi birinci bulgudur. Şişliği fıtık kesesi içine girmiş olan karın içi yapıları oluşturmaktadır. Ağlama, öksürme, fazla ayakta durma halinde bu şişlik artabilir. Uyku halinde ve elle dıştan bası uygulanınca şişlik kaybolur. Olguların %60 kadarı sağ, %25’i de sol tarafta görülür; % 15 kadarı iki taraflıdır.
Fıtığın tedavisi nedir?
Çocuklarda inguinal herni teşhis konulduktan sonra en kısa müddet içinde cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Ameliyat açık ya da kapalı formülle yapılabilir. Günübirlik bir operasyondur.
Fıtık ameliyat edilmezse ne olur?
İnguinal herniler teşhis edildiği vakit tedavi edilmemişse inkarsere olabilir. Buna halk ortasında boğulma denir. İnguinal fıtıkların, çocuklarda üçte birinden fazlasında strangülasyon tablosu ortaya çıkabilir. Bu tablonun oluşma mümkünlüğü küçük çocuklarda ve bebeklerde daha fazladır. Bu durumlarda fıtıklaşmış bağırsak segmenti sıkışarak ağrı, huzursuzluk ve bağırsak tıkanıklığı bulguları verebilir. Redüksiyon gecikirse, klinik tablo ağırlaşır ve o kısım bağırsak nekroze olabilir. İnkarsere herninin testise ve sprematik damarlara basısı sonucu da testislerdeki hemorajik infarkt bulguları gelişebilir ve bu da ilerideki fertiliteyi olumsuz tarafta tesirler.
Sünnet
Sünnet, erkeklerde penis baş kısmını örten fazla derinin çıkarılması ameliyatıdır. Herkese yapılması gerekliliği konusunda görüş birliği yoktur. Daha çok dinî ya da klâsik nedenlerle yapılmaktadır. Steril koşullar altında yapılmalıdır zira sünnet bir ameliyattır, lokal ya da genel anestezi ile yapılabilir.
Sünnet her yaşta yapılabilir. 2-6 yaşlarda cinsel kimliğin belirlendiği periyot olması nedeni ile sünnet önerilmez. Bu yüzden 2 yaşın altında yahut 6 yaşından itibaren ilkokul periyodu esnasında yapılmalıdır. Sünnet derisinde önlenemeyen klinik enfeksiyon ve yapışıklık nedeniyle hami gayeli daha erken yaşlarda da sünnet yapılabilir. Bilhassa yenidoğan periyodunda ağrı eşiğinin farklı olması ve yara güzelleşmesinin süratli olması nedeni ile sıklıkla yenidoğan sünnetini öneriyoruz.
Ameliyat ve anesteziye mahzur durumu olan, kanama ve pıhtılaşma sorunu olanlar, şeker hastalığı, hormonal bozukluğu olanlar, tıbbi tedbirler ile hazırlandıktan sonra sünnet olabilir. Bu şahısların sünnet sonrası hastanede müşahede altında tutulmaları uygun olur.