Teneffüs sistemi, kan ile atmosfer havası arasında oksijen ile karbondioksit değişimi oluşturabilecek biçimde şahsileşmiş bir sistemdir. . Teneffüs sistemi gaz değişimine ilaveten organizmada pH ve sıcaklık düzenlenmesine de ekte bulunur.
Canlılığın en değerli göstergelerinden biri olan soluk alıp-verme, vücut hücrelerinin gereksinimi olan oksijenin sağlanması ile artık bir unsur olan karbondioksitin uzaklaştırılmasına yöneliktir. Vücut hücrelerinin metabolizmaları için gerekli olan oksijenin sağlanması yanında, zararlı olan karbondioksitin ortamdan uzaklaştırılması, dolaşım sisteminin taşıma fonksiyonu yardımı ile teneffüs sistemi tarafından gerçekleştirilir.
Gaz değişimi, organizmada akciğerler ve hücre seviyesi olmak üzere iki ortamda yapılmaktadır. Akciğerlerdeki gaz değişimine eksternal teneffüs, hücre seviyesindeki ise internal teneffüs olarak isimlendirilmektedir. Bu iki kesimde oksijen ve karbondioksit kısmı basınç farkları doğrultusunda pasif difüzyon ile değişime uğrarlar.
Akciğerlerde kana geçen oksijen, hemoglobin molekülüne bağlanarak taşınır ve hücrelere getirilir. Hücre seviyesinde oksijen hücrelere verilir, hücrelerden ise metabolizma sonucu oluşan karbondioksit alınır ve akciğerlere getirilir. Kanda karbondioksit büyük nispette bikarbonat iyonu formunda taşınmaktadır. Kanda karbondioksit ölçüsünün artması pH' ı düşürür.
Akciğerler ve göğüs kafesi elastik yapılardır. Akciğerleri göğüs kafesine yanlışsız çeken güç pleura yaprakları arasındaki negatif basınçtır. İnspirasyon sırasında bu negatif basınç daha da yükselir.
Vücut hücrelerine oksijenin iletilmesi, hücrelerin metabolizmaları sonucu oluşan karbondioksitin atmosfer havasına verilmesi ile ilgili hikayeler topluca teneffüs (respiration) olarak isimlendirilir. Teneffüsün üç fazı vardır:
1. Pulmoner ventilasyon : Akciğerdeki hava kesecikleri (alveoli) ile atmosfer havası arasındaki gaz değişimi, pulmoner ventilasyon (akciğerin havalanması) olarak isimlendirilir. Pulmoner ventilasyon inspirasyon (soluk alma) ve ekspirasyon (soluk verme) ile sağlanır.
2. Difüzyon : Teneffüs membranı yolu ile akciğer alveollerindeki oksijenin akciğer kapillerleri içindeki kana, kandaki karbondioksitin de yeniden birebir yolla alveollere geçişi teneffüsün difüzyon fazını oluşturur. Atmosfer havası ile kan arasındaki gaz değişimini tabir eden bu faz dış teneffüs olarak ta isimlendirilir.
3. Taşıma (transport) : Akciğer kapillerlerindeki kana geçen oksijenin dolaşım sistemi yolu ile hücrelere, hücrelerde metabolizma sonucu oluşan karbondioksitin kana ve akciğer kapillerlerine iletilmesine teneffüsün taşıma fazı denir. Bu fazda, kan ve hücreler arasında gerçekleşen gaz değişimi iç teneffüs olarak isimlendirilir.
Teneffüs sisteminin alveoller dışındaki kısmı hava iletimi ve dağıtımı ile ilgilidir. Hava iletici kısım olarak da isimlendirilen bu yollar sistemi havanın özgür geçişi için çok elverişli olduğu üzere birebir hengamda temizleme, ısıtma ve nemlendirme fonksiyonlarını mahalline getirebilecek yeteneklere de sahiptir. Böylelikle teneffüs sistemi oksijenden güçlü bir hava sağlamakla kalmaz tıpkı devranda atmosfer havasının eksikliklerini tamamlayıp zararlı içeriklerini de yok eder.
Teneffüs sisteminin sair fonksiyonları, burundaki hususî epitelle sağlanan koku duyusu (olfaction) ve gırtlak tarafından gerçekleştirilen ses üretimi (fonatio)'dir. Teneffüs sistemi başkaca, vücudun pH seviyesinin ayarlanmasına da (homeostasis) yardımcı olur.
Talim kolaylığı emeliyle teneffüs sistemi iki temel kısma ayrılır. Bunlardan birincisi oksijenle yüklü havanın dış ortamdan alınarak akciğerlerdeki alveollere (alveollerdeki karbondioksitten güçlü havanın dışarıya) iletildiği boru sistemi (Solunum yolları) ikincisi ise gaz alış-verişinin gerçekleştirildiği alveoller ve teneffüs membranından (alveolo-kapiller kompleks) ibaret olan akciğer parankiminden (Solunum organı-akciğer) oluşur. Alveolo-kapiller kompleks makroskopik anatomiden çok histoloji ve fizyoloji bilim kısımları tarafından daha ayrıntılı halde ele alınır.
Teneffüs (soluk alıp verme), vücudun gereksinmelerine nazaran düzenlenir. Bu düzenleme, dimağ sapında (medulla oblongata ve pons) bulunan teneffüs merkezi tarafından yönetim edilir. Teneffüs merkezi kendi içinde nokta alan pnömotoksik alt merkez ile akciğerlerdeki gerilme reseptörleri ve kimi vücut damarlarında bulunan oksijen azlığı ve pH değişimlerine hassas reseptörlerin ilettiği ikazların baskısı altındadır. Bunlar dışında, kaygı, heyecan, vücut ısısındaki artma ve egzersizler de teneffüs ritminde değişiklikler yaparlar.
Teneffüs Sisteminin Fonksiyonları
1.Oksijen sağlar.
2. Karbondioksiti atar.
3. Kanın hidrojen iyon konsantrasyonunu (pH sını) düzenler.
4. Konuşmak için gerekli sesleri üretir (fonasyon).
5. Mikroplara karsı vücudu savunur.
6. Kan pıhtısını fiyat ve eritir.
TENEFFÜS SİSTEMİNİN TERTIBI
Teneffüs sistemi anatomisini hava iletici kısım ve teneffüs organı başlıkları altında munfasıl farklı inceleyeceğiz.
1.İletici Kısım
Teneffüs yolları, göğüs boşluğunda nokta alıp almamasına nazaran üst ve alt teneffüs yolları olarak ikiye ayrılır. Üst teneffüs yolları burun (Nasus), yutak (Pharynx) ve gırtlak (Larynx)'tan, alt teneffüs yolları ise soluk borusu (Trachea), bronşlar (Bronchi) ve respiratuvar bronşioller' e kadar olan akciğer içi hava iletici kısımdan ibarettir.
1. Nasus, Rhinos (Burun)
Üst teneffüs yollarının temel organı olan burun, bir teneffüs yolu olma yanında, içinde taşıdığı hususî mukoza sayesinde koku organı olarak ta fonksiyon görür. Burun marazları klinikte Kulak Burun Boğaz (K.B.B.) Illetleri Bilirkişileri tarafından teşhis ve tedavi edilir. Burun illetleri bilimi, Grekçe burun manasına gelen rhinos teriminden türetilmiş Rhinoloji isimlendirmesi ile belirtilir.
Burun, anatomik olarak dış burun ve burun boşluğundan ibarettir.
Dış Burun (nasus externus) : Yüzün orta hattında yerleşmiş, öne-aşağıya gerçek uzanan piramidal bir oluşum formundadır. Biyolojik gelişimde yalnızca beşere mahsus bir yapı olan dış burunun form ve büyüklüğü birçok varyasyonlar gösterir. Dış burnun alt yüzündeki delikler (nares, nostrilis), solunan havanın aşağıdan yukarıya akıllıca yönlenmesini, böylelikle solunan havanın burun boşluğundaki koku ortamı ile temasını kolaylaştırır.
Dış burunun hür bir ucu (apex), sırtı (dorsum), kanatları (alae) ve alına bağlanan bir kökü (radix) vardır. İskeleti, kemikler ve kıkırdaklardan ibarettir. Kemik iskeleti Os nasale, Maxilla'nın proc. frontalis' i ve Os frontale' nin pars nasalis' i, kıkırdak iskeleti ise burun bölmesi kıkırdağı (Cartilago septi nasi) ile burun kanadı kıkırdaktan (cart. alaris major ve cartt. alares minores) oluşur.
Dış burunun derisi, çok sayıda büyük yağ bezleri içeren ince, kılsız bir deri olup, alttaki yapılara gevşek olarak tutunmuştur. Dış burun etrafında bulunan iskelet kasları (M. dilatator naris ve M. compressor naris) nares' lerin açıklıklarını etkilerler.
Dış burun, facial ve oftalmik atardamarın kısımları ile kanlandırılır. Lenfası altçene altı ile boyun derin lenf düğümlerine akar.
Cavitas nasi (Burun Boşluğu) : Burun boşluğu, bir bölme ile iki eşit boşluğa ayrılmış, irregüler formlu, teneffüs yollarının başlangıç kısmıdır. Öndeki nares' ler aracılığı ile dış ortamla alaka kuran boşluk, gerideki choana' larla yutak boşluğunun burun kısmına (nasopharyx) bağlanır. Burun boşluğunun her bir yarımının tavan, taban, dış yan duvar, iç yan duvar olmak üzere dört duvarı vardır.
Tavan, burun bölmesi kıkırdağının proc. lateralis' leri, Os nasale, Os etmoidale’ nin lamina cribrosa’ sı ve Os sphenoidale’ nin corpus’ u tarafından oluşturulur.
Taban, önde Maxilla' nın sert damak çıkıntısı, artta ise damak kemiğinin horizontal modülü tarafından oluşturulur.
Dışyan duvar, burun boşluğunun en geniş ve en komplike duvarıdır. Burada üç concha ile bunların arasında uzanan hava yolları (meatus) bulunur. Concha’ lar, concha nasalis süperior, concha nasalis medius ve concha nasalis inferior, yollar ise meatus nasi superior, meatus nasi medius ve meatus nasi inferior olarak isimlendirilir.
İç yan duvar, burun bölmesi (septum nasi) tarafından yapılır. Septum nasi' nin önden geriye hakikat deri, kıkırdak ve kemik (Cartilago septi nasi, Lamina perpendicularis ossis ethmoidalis ve Vomer) olmak üzere üç kısmı ayırt edilir.
Burun boşluğu, dış ortam ve yutak dışında nazolakrimal kanal aracılığı ile Orbita, hususî açılma delikleri aracılığı ile paranasal sinuslarla irtibat halindedir.
Burun Boşluğunun Örtüsü Ve Fonksiyonel Nahiyeleri
Burun boşlukları, modifiye deri ile kaplı vestibulumlar hariç mukoza ile örtülüdür. Mukoza ile örtülü olan kısım de farklı fonksiyonlar nedeni ile kendi içinde teneffüs ve koku ortamlarına ayrılmıştır. Bu yerleri başka farklı inceleyeceğiz.
1. Deri ortamı (Regio cutanea) : Burun boşluğunun giriş kısmı Vestibulum naris' ten içeri giren dış burun derisinin modifiye biçimi ile örtülüdür. Modifiye deriden oluşan bu örtüde vibrissae olarak isimlendirilen kalın - kısa kıllar bulunur. Vibrissae' ler solunan havadaki büyük partikülleri filtre ederler.
2. Teneffüs ortamı (Regio respiratoria) : Vestibulum' dan koku kesimine kadar uzanan burun boşluğu, teneffüs epiteli olarak ta isimlendirilen cilia’ lı columnar epitel ile örtülüdür. Kanlanması varlıklı olan ve mukus salgılayan goblet hücreleri de içeren teneffüs mukozası solunan havanın ısıtılıp, nemlendirilmesi yanında temizlenmesini de sağlar. Solunan hava, teneffüs ortamı sayesinde iyi özelliklere kavuşur, bu nedenle mütemadi açık kalması gerekir. Burun boşluğunun saklı olduğu durumlarda ağız boşluğu yolu ile alınan hava münâsib sağlıklı koşullara sahip değildir.
3. Koku yeri (Regio olfactoria) : Burun boşluğunun, üst concha seviyesinin üzerinde kalan kısmı (yaklaşık burun boşluğunun 1/3 üst bölümü) koku epiteli (Epithelium olfactorium) olarak isimlendirilen kişisel bir örtü ile kaplıdır. Bu epitel, koklanan hava içinde bulunan kokuları algılıyabilecek olfaktor hudut hücrelerine sahiptir. Olfaktor hudut hücrelerinin merkezi uzantıları beyindeki kişisel yapılara ulaşır.
Burun boşluğu mukozası, somatik (N. maxillaris, N. ophthalmicus), şahsi (N. olfactorius) ve otonom hadlerle innerve edilir. Maksiller, facial ve oftalmik arterin kısımları tarafından kanlandırılır. Lenfası, submandibuler ve boyun derin lenf düğümlerine akar.
Burun mukozasını kanlandıran damarlar, A. maxillaris' ten ve üst dudak arteri olan A. facialis' ten gelir ve burun bölmesinin ön alt kısmındaki mukoza altında çok güçlü ve kolay kanayan bir ağızlaşma yaparlar. Burun kanamalarının (Epistaxis) % 80-90 ının gerçekleştiği bu meydana Little ortamı yahut Locus Kiesselbachi denir.
Paranasal Sinuslar
Burun boşluğuna birer delikle açılan havalı kemik boşluklarına sinus paranasales, denir. Duvarları kompakt kemikten yapılı olan bu boşluklar, burun boşluğunun büyük bir kısmını döşeyen teneffüs epiteli ile örtülüdür. Bu epitelin salgısı, kişisel delikler aracılığı ile burun boşluğuna akıtılır. Paranasal sinuslardakı teneffüs epitelinin iltihabına sinuzitis denir. Yetişkinde yekun hacimleri 40-60 ml olan paranasal sinuslar konuşmada rezonatör rol oynama yanında kafatasının yükünün azaltılmasını da sağlarlar.
Sinus frontalis, kaş çıkıntılarının ardında, Os frontale içinde nokta alır. Sağ sol iki frontal sinusun hacmi 7 ml olup salgılarını burun orta meatusuna akıtırlar.
Sinus maxillaris, paranasal sinusların en büyüğü olup, her biri 14 ml (total 28-30 ml) kadardır. Sinus maxillaris' in salgısı hiatus maxillaris aracılığı ile burun orta meatusuna akar.
Sinus sphenoidalis, corpus sfenoidalis içinde mahal alan 7 ml hacimli küçük bir sinustur. Üstte fossa hypophysialis ve Nervus opticus et Chiasma opticum ile komşudur. Salgısı üst concha’ nın üst tarafında kalan Recessus sphenoethmoidalis’ e akar.
Sinus ethmoidales, etmoid kemiğin labirenti içinde yan alan 3,5 ml hacimli havalı boşluklardır. Salgılarının bir kısmı üst meatusa bir kısmı da orta meatusa akar.
2. Pharynx (Yutak)
Burun boşlukları, ağız boşluğu ve gırtlağın başlangıç kısmının gerisinde mahal alan hem sindirim hem de teneffüs fonksiyonu olan bir organdır. Kabaca huni formunda olan yutağın kafatası tabanına tutunan kısmı geniş olduğu halde, aşağıda 6.boyun omurunun alt kenarı hizasında yemek borusu ile devam eden kısmı dardır.
Yutağın art duvarı C 1 - C 6 omurları ile bağlıdır. Muskulo-membranöz ön yan duvarları, önde birtakım oluşumlara sahiptir. Bunlar, yukarıda burun boşluğu ile ilişki sağlayan Choanae narium' lar, ortada ağız boşluğu ile ilişkiyi sağlayan Isthmus faucium ile aşağıda gırtlağa açılan giriş deliği - Aditus laryngis' tir. Yutak aşağıda yemek borusu ile devam eder. Yutak, tedrisat kolaylığı açısından tarifsel maksatlar için üç kısma ayrılarak incelenir.
1. Burun kısmı (Pars nasalis pharyngis-nasopharynx)
2. Ağız kısmı (Pars oralis pharyngis-oropharynx)
3. Gırtlak kısmı (Pars laryngea pharyngis-laryngopharynx)
3. Larynx (Gırtlak)
Gırtlak, boyun ön kısmında C 3 – C 6 omurlar seviyesinde, soluk borusu ve laryngopharynx arasında mahal almış şahsileşmiş bir organdır. Gırtlak, teneffüs havasının geçtiği bir iletici yol olma yanında, alt teneffüs yollarını koruyan bir sifinkter olarak da vazife yapar. İnsan gırtlağı, birebir vakitte havalı ve yaylı çalgıların bir kombinasyonu biçiminde ortaya çıkmış, kişinin zeka ve eğitim seviyesi ölçüsünde şaşırtıcı noktada yetenekli canlı bir müzik aletidir.
Uzunluğunda büyük damarların arasında olarak öne gerçek uzanan gırtlak, yüzeyde deri, derialtı dokusu ve infrahyoid kaslarla (strap kasları) örtülmüştür. Yukarda Aditus laryngis ile Laryngopharynx' e açılan gırtlak boşluğu (Cavitas laryngis), aşağıda soluk borusu ile devam eder. Yetişkin erkeklerde C3 - C6 omurlar seviyesinde bulunan gırtlak, çocuklarda ve yetişkin bayanlarda daha yüksek seviyede yan alır. Larynx birebir devranda cinsiyet farklılaşması gösteren bir organdır. Cinsiyet farklılaşması esnasında, gırtlak aşağıya akıllıca kayarken (descensus), tüm gırtlak kıkırdakları da genişler.
Gırtlağın iskeleti membranlar ve bağlar tarafından birbirlerine bağlanan ve kaslar tarafından hareket ettirilen kıkırdaklardan yapılıdır.
1. Gırtlak kıkırdakları - Cartilagines laryngis
Gırtlak kıkırdakları, birden fazla hiyalin kıkırdak karakterinde olan 6 adet kıkırdak olup, bunlardan thyroid (kalkan) kıkırdağı, cricoid (halka) kıkırdağı, arytenoid (ibrik) kıkırdakları çift ve epiglottis (yaprak) kıkırdağı tek olup bu kıkırdak larynx fonksiyonlarında münferit bir değere sahiptir.
Cartilago thyroidea (Kalkan kıkırdağı) : Gırtlağın ön kısmında taraf alan, kalkan yahut yarı açık bir kitap biçiminde bir kıkırdaktır. Larynx kıkırdaklarının en büyüğü ve en sarih ve seks farklılaşması gösteren kıkırdağı olan kalkan kıkırdak sağ-sol iki laminadan oluşur. Sağ-sol laminalar önde orta velev, yetişkin erkeklerde 90° bayanlarda 120° açı ile birleşirler. Bu birleşme, erkeklerde daha besbelli olup, adem elması (Pomum adami - Prominentia laryngea) halinde boyun ön nahiyesinde görülür.
Cartilago cricoidea (Halka kıkırdağı) : Kalkan kıkırdağın aşağısında, soluk borusunun birinci kıkırdağı üzerine oturmuş halka - yüzük halinde bir kıkırdaktır. Cart. cricoidea, gırtlağın en kalın ve en sağlam kıkırdağıdır. Halka formunda olması, gırtlakta hava yolunun mütemadi açık tutulmasında kıymet taşır. Cart. cricoidea direkt ve indirekt olarak gırtlağın vesair kıkırdaklarını destekler. İki ibrik kıkırdağı (aritenoid kıkırdağı), Cart. cricoidea’ nın art kısmı (lamina) üzerine oturur, Kalkan kıkırdağın alt boynuzcukları cart. cricoidea’ nın ön kısmındaki (arcus) kişisel eklem yüzleri ile eklemleşir.
Cartilago arytenoidea (ibrik) kıkırdakları : Cart. cricoidea’nın art kısmı üzerine oturmuş, trianguler, ibrik ve kepçe halinde iki küçük kıkırdaktır. Aritenoid kıkırdaklar, gırtlağın ses çıkarma ve sifinkterik fonksiyonlarında direkt rol oynarlar. Tabanındaki iki çıkıntıdan öndekine, proc.vocalis ses teli yapıları (Lig., M. ve Plica vocalis), art dış yandakine, Proc. muscularis (Cricoaritenoid kaslar) tutunur. Tepesinden Plica aryepiglottica başlar.
Cartilago epiglottica (yaprak kıkırdağı) : Lisan kemiği ve lisan kökünün gerisinde, gırtlak boşluğu girişinin önünde taraf almış, ince, elastik kıkırdak yapısında, yaprak yahut raket biçiminde bir kıkırdaktır. Geniş olan üst kısmı bağımsız olan epiglottis kıkırdağın, dar bir sap biçimindeki alt ucu kalkan kıkırdağın açısının iç yüzüne tutunur. Epiglottis kıkırdağı, gırtlak ve yemek borusu girişlerinde yönlendirici bir polis üzere fonksiyon görür.
2. Gırtlağın membranları ve bağları : Gırtlağın kıkırdaklarını, birbirlerine ve komşu yapılara bağlarlar. Membranlar, kalkan kıkırdağını lisan kemiğine bağlayan tirohiyoid membranı ile gırtlak kıkırdaklarını birbirine bağlayan fibro-elastik membran’ dan ibarettir. Gırtlak boşluğunu döşeyen mukozarın altında taraf alan fibro-elastik membranın üst (quadranguler membran) ve alt (trianguler membran-conus elasticus) olmak üzere iki kısmı vardır.
Bağları : Vokal, vestibuler, cricotiroid ve krikotrakeal (Lig. vocale, Lig.vestibulare, Lig. cricothyroideum, Lig. cricotracheale) bağlardır. Bunlardan vokal bağ conus elasticus' un, vestibuler bağ quadranguler membranın oluşumuna katılır.
3. Gırtlağın kasları :
Gırtlağın ses çıkarma ve sifinkterik fonksiyonlarını gerçekleştirmesini sağlayan kaslar iskelet kası karakterindedir. Bu kaslar, N. vagusun N. laryngeus recurrens kolu tarafından innerve edilir (M. cricothyroideus' un N. laryngeus superior' un dış kısmı tarafından innervasyonu istisna oluşturur).
Ses telini geren kas : M. cricothyroideus (M. anticus-tensor kas)
Ses yarığını daraltan kaslar : M. cricoarytenoideus lateralis, M.arytenoideus transversus et obliquus ve M. cricothyroideus (adduktor kaslar).
Ses yarığını genişleten kas : M. cricoarytenoideus posterior (M. posticus-abduktor kas).
Gırtlağın girişini denetim eden kas : M. aryepiglotticus (M. arytenoideus obliquus' un devamı biçiminde uzanan bu kas gırtlak girişini kapatır.)
4. Gırtlak boşluğu (Cavitas laryngis)
Gırtlak girişi ile krikoid kıkırdağın alt kenarı arasında kalan boşluk gırtlak boşluğu olarak isimlendirilir. Gırtlak girişi, gırtlak boşluğunun yutağa açılan deliği olup önde epiglottis' in kenarları, yanlarda ariepigottik pilikalar, artta ise interaritenoid çentik ile sınırlanmıştır. Gırtlak girişinin aşağısında kalan, kabaca kum saatini andıran gırtlak boşluğu üç kısma ayrılarak incelenir:
1.Vestibulum laryngis (üst bölüm)
2.Cavum laryngis intermedius (orta bölüm)
3.Cavum infraglottica (alt bölüm)
Cavum larynx’ in üst kısım (vestibulum), gırtlak girişinden yalancı ses tellerine (Plica vestibularis) kadar uzanan, üst tarafı geniş, alt tarafı dar bir kısımdır. Önde epiglottis’ in art yüzü, yanlarda membrana quadrangulare ve plica aryepiglottica ile sınırlanır.
Orta kısım gırtlak boşluğunun en küçük kısmı olup üst hududu yalancı ses telleri, alt haddi kord vokaller (gerçek ses telleri - Plica vocalis) hizasından geçirilen düzlemlerle gösterilir. Her bir tarafta, vestibuler ve vokal plikalar arasında kalan mekik formundaki çıkmazlar ventriculus laryngis (sinus laryngis) olarak isimlendirilir. Ventriculus laryngis' in yukarıya sahih uzantısı olan sacculus' ta ses tellerini ıslatacak salgı yapan bezler bulunur.
Gerçek ses telleri (Plica vocalis' ler), yalancı ses tellerinin aşağısında, keskin kenarlı, açık gri renkli, orta velev yanlışsız daha ziyade çıkıntı yapmış mukoza kıvrımlarıdır. Cartilago thyroidea ile proc. vocalis' ler arasında uzarırlar. İçlerinde M. vocalis ve Lig. vocale’ leri taşıyan Plica vocalis' ler ses üretimi ile alt teneffüs yollarını korumak üzere sifinkterik fonksiyona sahiptirler. Sağ-sol gerçek ses telleri arasında kalan açıklığa Rima glottidis, rima glottidis etrafındaki ses oluşumunda tesirli yapılar topluluğuna Glottis (Vokal aparat-ses aygıtı) denir.
Alt kısım (Cavitas infraglottica), gırtlak boşluğunun, gerçek ses telleri seviyesinin altında kalan kısmıdır. Bu boşluğun duvarları, yukarıda conus elasticus, aşağıda krikoid kıkırdak tarafından oluşturulur.
Gırtlak boşluğunun mukozası, cilia’ lı columnar epitel karakterindedir. Gerçek ses telleri üzerindeki örtü keratinize olmayan çok katlı yassı epitel halindedir. Larynx' in lenfası (glottik ortam hariç) boyun derin lenf düğümlerine akar.
4. Trachea (Soluk Borusu)
Soluk borusu, yaklaşık 11-12 cm uzunluğunda, 2,5 cm çapında bir boru olup, gırtlaktan ana bronşlara kadar uzanır. Trachea, yukarda krikoid kıkırdağın altında C 6 seviyesinden başlar, aşağıda göğüs boşluğunda angulus sterni seviyesinde (T 4 'ün corpusu’ nun alt kenarı hizası) sağ-sol iki ana bronşa ayrılır. Sol iki ana bronşa ayrılarak (bronchus principilis) ayrılarak sonlanır. Trachea’ nın ana bronşlara ayrıldığı çatalı Bifurcatio tracheae olarak isimlendirilir. Çatalın iç yüzünde, orta velev gemi omurgası halinde bir çıkıntı konum alır. Bu çıkıntıya Carina denir. Trachea’ nın boyun ve göğüs modülü (pars cervicalis, pars thoracica) olarak iki kısmı ayırt edilir. Bu kısımların her birinin uzunluğu 5-6 cm kadardır.
Komşulukları :
Yukarıda................Gırtlağın alt kısmı
Aşağıda.................Sağ-sol ana bronşların başlangıç kısımları
Önde.....................Üst kısımda: Isthmus gl.thyroideae
Alt bölümde….… Arcus aortae ve sternum
Geride..................Yemek borusu
Yanlarda...............Trioid lobları, karotis atardamarları
Aşağıda.................Akciğer üst lobları.
Soluk borusu, kıkırdak ve bağ dokusundan yapılı bir çatıya sahiptir. Kıkırdak çatı U halindeki 16-20 adet kıkırdaktan yapılıdır. Bu kıkırdaklar, Ligamentum anularia olarak isimlendirilen bağ dokusu yapıları ile birbirine bağlanır. Kıkırdakların U halinde olması nedeniyle soluk borusunun art kısmı kıkırdaktan mahrumdur. Burası düz kas (M. trachealis) lifleri, mukoza ve bağ dokusu ile kapatıldığından membranöz duvar (Paries membranaceus) olarak isimlendirilir.
Kıkırdak çatı, soluk borusunun daima açık kalmasını sağlarken, membranöz duvar yapısındaki otonom sonlarla yönetim edilen düz kaslar sayesinde gerektiği hengam lumenin daraltılmasına ayrıyeten çabucak gerisindeki yemek borusu içinde hareket, lokma kitlesine armoniye ekte bulunur.
Soluk borusunun iç yüzeyi yalancı çok katlı silindirik cilia’ lı epitel ile kaplanmıştır. Epitel bol ölçüde goblet hücreleri içerir. Cilia hareketi gırtlağa sahihtir.
Trachea Klinik Malumat
1. Traketomi : Boynun ve trakeanın ön yüzüne yapılan bir ensizyona Traketomi denir. Traketomi çoklukla üst teneffüs yollarındaki bir tıkanmayı gidermek için acil olarak yapılır. Acil traketomi pratisyen tabibin ayrıntılarıyla bilmek zaruriliği olduğu bir operasyondur.
Acil Traketomi çoğunlukla anestezisiz ve cerrahi araç gereç olmaksızın uygulanmasına rağmen yalın bir operasyon değildir.
2. Trakea ve bronkus’ lar bir (bronkoskop) ile muayene edilirse trakea’ nın iki esas bronkus’ a ayrıldığı noktanın ortasında Carina ismi verilen kabartı görülür. Carina olağanda orta hattadır. Şayet trakeabronkial lenf düğümleri rastgele bir nedenle şişerse (Örneğin, bronkojenik kanserin lenf metastazı) Carina yayvan ve tespit edilmiş durumda görülür. Bu ayırıcı tanıya yardım eder.
Carina’ nın mukoz zarı teneffüs sisteminin en hassas noktalarından birdir. Buraya rastgele bir şeyin dokunması şiddetli öksürük refleksine neden olur.
Örneğin, evlat bir fıstık paçası aspire ederse bunun carina’ ya dokunması ile şiddetli öksürük refleksi ortaya çıkar ve fıstık atılır. Ama fıstık carina’ ya geçerse öksürük durur. Carina refleks savunmasının en son çizgisidir.
Carina’ yı geçen fıstıktan çıkan kimyasal hususlar kimyasal bronşite neden olur. Bu durumda yabancı cismin distalinde kalan akciğer modülünün büzülmesi (kollaps atelektazis) ile teneffüs güçlüğü (dispne) ortaya çıkar.
5. Bronchi (Bronşlar)
Nares’ lerden giren hava üst ve alt teneffüs yollarını geçerek akciğer içindeki gaz alışverişinin gerçekleştirildiği ünite olan lobus-acinus’ lara ulaşır. Hava iletiminin soluk borusu ile lobus arasında kalan dallanma kısmı bronşlar olarak isimlendirilir.
Ana bronş, lober bronş ve segmental bronş olarak üç küme bronş vardır. Ana bronşlar için primer bronş, lober bronşlar için sekonder bronş, segmental bronşlar için tersiyer bronş isimlendirilmesi da yapılır. Bunlardan lober ve segmental bronşlar akciğer içinde nokta aldığı halde ana bronşlar akciğer dışında kalırlar. Soluk borusundan sonra bronşların kademeli bir halde bölünerek dallanması bronş ağacı (Arbor bronchalis) olarak isimlendirilir.
1.Akciğer dışı bronşlar : Bifucatio tracheae’ dan sonraki birinci bronş dallanmaları olan ana broşlar (Bronchus principalis) bu başlık altında incelenir.
Sağ ve sol olarak iki ana bronş vardır.
Sağ ana bronş (bronchus principalis dexter) : Sağ ana bronş, sol ana bronşa nazaran daha geniş, daha kısa ve daha dik seyirlidir. Sağ ana bronş yaklaşık 2,5 cm uzunluğundadır. Hilum pulmonis' ten akciğer dokusuna giren sağ ana bronş üç lober kısma ayrılır.
Sol ana bronş (bronchus principalis sinister): Sol ana bronş; sağ ana bronşa nazaran daha dar, daha uzun ve daha horizontal seyirlidir. Sol ana bronş yaklaşık 5 cm uzunluğundadır. Hilum pulmonis' ten akciğer dokusuna giren sol ana bronş iki lober kısma ayrılır.
2.Akciğer içi bronşlar : Lober ve segmental bronşlar (bronchus lobaris, bronchus segmentalis) akciğer içi bronşlar olarak isimlendirilir. Sağ ana bronş 3, sol ana bronş 2 lober bronşa ayrılır. Lober bronşlar da her bir akciğer de 10' ar adet segmental bronş (sağ akciğerde üç lober bronş 3 + 2 + 5, sol akciğerde 2 lober bronş 5 + 5 şeklinde) bölünür.
Bronşların yapısı, trachea' nın yapısına emsal biçimdedir: Ancak bronşiol aşamasına gerçek kademeli bir formda kıkırdak yapılar ve düz kas tabakasında değişimler görülür. Mukoza katmanı teneffüs epiteli biçimindedir. Submucosa' da bronşial bezler (Gll. bronchiales) bulunur. Muskulo-cartilaginöz katmandaki kıkırdaklar başlangıçta deforme U formunda olduğu halde, bronş çapı küçüldükçe küçük hiyalin kesimler haline gelirler. Düz kas lifleri sirküler seyirli demetler (M. spiralis) halinde uzanır. M. spiralis’ ler otonom hadlerle innerve edilir.
2. Pulmones (Akciğerler)
Akciğerler (Pulmones - Pneumon), göğüs boşluğunda büyük damarlar ve kalbin yan taraflarında bölge alan, teneffüs havası ile kan arasındaki gaz alışverişini gerçekleştiren çift organdır. İki akciğer arasında kalp, yemek borusu, soluk borusu ve büyük damarların taraf aldığı mediastinum ismi verilen bir orta kısım bulunur. Her bir akciğer, pleura ismi verilen çift katmanlı bir membranın oluşturduğu bir kese dışında taraf alır. Bu membranın, akciğerin dış yüzünü saran katmanına visseral pleura, göğüs kafesinin iç yüzünü döşeyen katmanına parietal pleura, iki yaprak arasında kalan, dış ortamla ve akciğer içi hava sistemi ile teması olmayan, negatif basınca sahip boşluğa da Cavum pleuralis (Pleural boşluk) denir.
Akciğerler, süngerimsi yapıda hafif organlardır. Bir kez havalanmış bir akciğer/akciğer dokusu suda batmaz (ölü doğan evladın akciğeri suda batar). Akciğerler palpe edildiği vakit içindeki hava nedeniyle çıtırtı (krepitasyon) sesi çıkarır. Saklı ve negatif basınca sahip pleural keselerden çıkarıldıklarında büzüşür, bu duruma akciğer kollapsı denir.
Akciğerlerin büyüklüğü, göğüs kafesinin büyüklüğüne bağlıdır. Bu prensip ile değişik kişi ve cinsteki (kadın-erkek) farklılıklar açıklanabilir. Hatunlarda, erkeklere nazaran daha küçüktür. Bir kişinin sağ akciğeri, sola nazaran % 10 orantısında daha büyüktür.
Her bir akciğer, apexi ve basisi olan irregüler bir koni halindedir. Üç yüzü ayırt edilir. Thorax duvarına uyan konveks dış yüzüne facies costalis, diafragmaya oturan alt yüzüne facies diaphragmatica, birbirlerine bakan iç yüzlerine de facies mediastinalis denir. Mediastinal yüzde akciğere girip çıkan yapılar için bir kapı (hilum pulmonis) bulunur. Herbir akciğerde iki keskin kenarı görülür. Costal ve mediastinal yüzlerin birleştiği ön kenara margo anterior, diafragmatik ve kostal yüzlerin birleştiği alt kenara margo inferior denir. Sol akciğerin ön kenarında Incisura cardiaca olarak isimlendirilen bir çentik bulunur.
Her akciğer, birtakım yarıklarla (fissura) loblara (lobus) ayrılmıştır. Klasik olarak sağ akciğerde 2. sol akciğerde 1 yarık mevcuttur. Oblik yarık (fissura obliqua) her iki akciğerde de bulunduğu halde, horizontal yarık (fissura horizontalis) yalnızca sağ akciğerde bulunur. Fissura obliqua ve fissura horizontalis, sağ akciğerde lobus superior, lobus medius, lobus inferior (üst, orta, alt loplar) olarak üç lop, yalnızca fissura obliqua sol akciğerde lobus superior ve lobus inferior olarak iki lop meydana getirmiştir. Sol akciğerin üst lobunun incisura cardiaca’ ya yanlışsız uzanan lisan formundaki kısmı Lingula pulmonis sinistri yahut Lobus lingularis olarak isimlendirilir.
Her akciğer, yukarda belirtilen lober yapılar dışında 10' ar adet bronko-pulmoner segmente bölünmüştür. Her segment, tepesi akciğer hilumuna, tabanı akciğer yüzeyine bakan piramidal biçimde olup, munfasıl bronşu, damar ve hadleri nedeniyle bağımsız bir akciğercik halindedir.
Akciğer segmentleri :
Sağ akciğer (Pulmo dexter) :
Lobus superior
Lobus medius
Lobus inferior
Sol akciğer (Pulmo sinister) :
Lobus superior
Lobus inferior (Sağ akciğer alt lobu ile aynıdır)
Akciğerler, besleyici ve fonksiyonel atardamarlar olarak iki küme arterden kan alır. Akciğerlerin kendi dokusunu besleyen kan bronşial arterlerden gelir. Truncus pulmonalis A. pulmonalis yolu ile akciğere gelen kan, oksijenden yoksul bir kan olup, akciğerlerde oksijenize olduktan sonra kalbin sol atriumuna aktarılır. Bu nedenle A. pulmonalis' e, akciğerin fonksiyonel atardamarı denir. Nutritif damarıda A. bronchialis’ tir.
Akciğerin lenfası bronkopulmoner - trakeobronşial lenf düğümlerine akar. Akciğerler otonom hudutlar (sempatik ve parasempatik) tarafından innerve edilir. Sempatik ikaz broncodilatasyon (bronş genişlemesi), parasempatik ikaz bronkokonstriksiyon (bronş daralması) yapar.
Akciğer dokusunun iltihabına Pnömoni, bronşların iltihabına Bronşit, bronşiollerin daralması ve teneffüs güçlüğü ile karakterize allerjik orijinli illete Astım, pleuranın iltihabına Pleurit denir.
Akciğerler Klinik Haber
1. Sağ bronchus principalis soldan daha geniş dik ve kısadır. Bu yabancı cisimlerin soldan çok, daha çoğunlukla sağ bronkusa kaçmasının anatomik nedenidir.
Sağ orta lober bronkus, lober bronkusların en dar olanı olduğu için yabancı cisim aspirasyonunda en çok tıkanan bronkusudur. Sol bronchus principalis truncus pulmonalis, arcus aorta ve aorta descendens’ e çok yakın olduğu için bu bronkus’ a cerrahi teşebbüsler sağdan daha zordur.
2. Bronkopulmoner segmentlerin klinik kıymeti büyüktür. Tümör yahut abse bu segmentlerden birinde lokalize kalabilir ve akciğerde ziyade zarar yapmadan segment çıkarılabilir.
Her bronkopulmoner segment, visseral pleura ile devam eden bir bağ dokusu bölmesi ile sınırlanmıştır. Bu bağ dokusu bölmeleri komşu segmentlerden hava geçişini önler. O bakımdan bir segmental bronkus’un tıkanması durumunda o segment içindeki hava kan dolaşımına absorbe olur. Sonuçta segmental atelektazis (kollaps) ortaya çıkar.
3. Malign tümörler ve tüberküloz üzere kimi enfeksiyonlar bağ dokusu bölmelerinden komşu segmentlere geçebilirler. Bu üzere durumlarda bir lobun tamamının (lobektomi) yahut bir akciğerin tamamının (pnömektomi) çıkarılması gerekebilir.
4. Akciğerin enefeksiyonlarında doğal bir boşaltım (drenaj) sağlamak için trakea ve bronchial ağacın dallanmasının çok uygun bilmek gereklidir. Örneğin, bronşiektazis’ li (bronş genişlemesi) bir hasta sol yanına yatırılırsa, sağ akciğer salgıları Carina üstüne akar ve irinli balgam öksürük refleksi ile atılır. Bilakis Lingula pulmonis sinistri’ de bronşiektazis’ i olan bir hasta sağ yanına yatırılmalıdır. Bazal bronkuslar’ ınında iltihap olan bir hasta her sabah birkaç dakika başı üstünde amuda kalkmalıdır.
5. Yüzüstü yatar(prone) durumunda bir hastanın trakea’ sı öne aşağı gerçek eğiktir. O bakımdan hastanın yataktaki doğal sırt üstü yatar (supine) ve başı biraz yüksekte durumu akciğerlerin drenajı için münâsib bir durum değildir.
6. Tümörler bir yahut birkaç segmental bronkus’un tıkanmasına yol açabilir. Tıkanmanın distalinde havanın absorpsionu ile oluşan kollaps röntgen sinemasıyla ortaya konulabilir. Bu tekniğe brokografi denir. Bronkus’ lara çeşitli yollarla radyopak unsur verilebilir. Ama öncelikle Larinks, Farinks ve Trakea lokal anesteziklerle uyuşturulmalıdır.
Radyopak unsur lisan kökünden Larinks içine akıtılabilir yahut bir kateter ile verilebilir. Evvelce saptanmış elverişli konumlar verilerek az ölçüde hususun, nokta çekimi ile bronşların içine akması sağlanır. Bu süreç, bir kerede fakat bir tek tarafta yapmalıdır. Zira unsur muvakkat olarak teneffüs yetmezliğine neden olabilir.
7. Bir brokopulmoner segment tam bir akciğer ünitesidir. Kendi hududu, arteri ve venası tarafından beslenir. Bağ dokusu bölmelerini Vv. Pulmonalis ve Aa. pulmonales ince kısımları çaprazlayabilir. A. bronchialis kısımları da visseral pleurayı beslemek için interlobuler bölmeler içinde seyrederler.
8. Sağlıklı akciğer modülü hava içerir. Bu nedenle suya atılınca yüzer, parmakların arasında ezililirse krepitasyon sesi (çıtırtı) verir. İçi likit ile dolu hastalıklı, bir akciğer kesimi suda batar. Meyyit doğmuş bir bebeğin akciğeri hiç nefes alamadığı için suda batar. Canlı doğmuş bebeğin akciğeri yüzer. Bunun Isimli Tıp cihetinden çok büyük bir ehemmiyeti vardır.
9. Akciğerde bazen çokça fissurlar bulunabilir. Böylelikle sol akciğer üç loblu olabilir. Nadir olarak sağ akciğer de iki loptan oluşur.
10. Lobus venae azygos : Kişilerin %1’inin sağ akciğerinde görülür. Şayet apikal bronkus yukarıya yanlışsız Arcus v. azygos’un dış tarafı konumuna iç tarafında gelişirse bu lop oluşur. Sonuçta V. azygos’ un üst lobun içindeki derin bir fissurun tabanında yerleşir. Bu fissur ve V. azygos’un alt ucu röntgen sinemalarında akciğerin apikal modülünü üst lobun kalan kısmından ayıran çizgisel bir işaret yapar. Olağan göğüs röntgen sinemalarında öteki çizgisel işaretler pulmoner damarlar tarafından oluşturulur.
11. Akciğer oskültasyonunda apex’ ler Clavikula’ nın 1/3 iç kısımını üstünden bir steteskop ile ayrıyeten dinlemelidir.
12. Cupula pleura’nın delici yaralanmalarında akciğer apex’ i de zarar görebilir.
13. Pulmoner Trombo Embolizm (P.T.E.), umum bir hastalık ve vefat nedenidir. Emboli bir trombus, yağ modülü yahut hava kabarcığı ile oluşabilir ve çoklukla uzaktan gelir. Örneğin, alt ekstremite kıkırdaklarından sonra bacak venalarından. Trombus sağ kalbi geçtikten sonra akciğere pulmoner arteri kısmen yahut külliyen tıkar. Sonuçta akciğerin bir kısmı hava almasına rağmen pulmoner arter kanı gelemediği için fonksiyon görmez.
Büyük bir emboli Trunkus pulmonalis’ in tamamını yahut bir ana kolu tıkayabilir. Bu durumda hasta akut teneffüs yetmezliğinden birkaç dakika içinde ölebilir. Orta büyüklükte bir emboli bir bronkopulmoner segment arterini tıkayarak enfarktüse yol açabilir.
Sağlam yapılı şahıslarda, terminal bronşioller yerinde A. bronchialis kollarıyla çabuk bir kollateral dolaşım gelişir. Akciğerlerinde kronik konjestion olan hasta bireylerde vukuat akciğerin enfarktüsü ile sonuçlanır. İlgili pleura ortamı da güzel kan alamayacağı için pleurit oluşur.
Akciğer Tümörleri Klinik Haber
1. Akciğer lenfindeki fagositlerde teneffüs havası ile alveollere girilmiş karbon parçacıkları bulunur. Sigara içen ve / yahut kirli kentte yaşayan yaşlı insanlarda akciğerin yüzeyi siyahımsı bir renk alır. Karbon parçacıları nedeniyle akciğer hilus’ u ve mediastinum’ daki lenf düğümleri de siyah renk alır.
2. Bronkojenik kanserler erkeklerde çok çokça görülür ve erkeklerdeki malign (kötü huylu) gelişmelerin % 30’ undan sorumludurlar. Ana neden sigara içimi ve sefil hayattır. Lenf damarlarının anatomik yapısı nedeniyle bu tümörler pleura’ yı hilus’l ara, mediastinum’ a ve uzak organlara metastaz yapabilirler. N. phrenicus’ un tutulması ile Diafragma’ nın bir yarısı felce uğrayabilir.
Pleura’ yı tutan tümör pleura boşluğunda likit birikmesine (pleura effüzyonu) neden olur. Bu likit kanlıdır ve kanser hücreleri içerir.
3. N. laryngeus recurrens akciğer tepesine çok yakın komşulukta olduğu için apikal akciğer kanserlerinde ses tellerinin felcine bağlı olarak ses kısıklığı görülebilir. Kanser lefojenik metastazında hilus düğümleri ve mediastinal düğümlerine yayılır. Tüm sağ akciğer lenfi sağ tracheakebronşial düğümlere, tüm sol akciğerin lenfi sol tracheakebronşial düğümlere dökülür. Ama sol akciğer alt lobundan bir ölçü lenf sağ tracheakebronşial düğümlerine dökülür. Bu nedenle sağ tracheakebronşial lenf düğümlerindeki kanser hücreleri lenfojenik yolla sol akciğer alt lobuna metastaz yapabilirler. Her iki akciğerin lenfi venöz dolaşımına sağ ve sol bronchcomediastinal trunkus’ larla karışır. Bu nedenle akciğer lenfi kanser hücrelerinin venöz sistemi yoluyla sağ kalbe taşıyabilir. Kan pulmoner dolaşımdan sonra sol kalbe döner ve bütün vücuda atılır. Bu yolla bronchojenik kanser en ziyade dimağ, kemikler, akciğerler ve böbreküstü bezlerine yayılır ( hematojenik metastaz).
4. Çoğunlukla bronchusla yahut midedeki primer bir tümörün metastazı ile clavikula’ nın acilen üstünde bulunan supraclavikular lenf düğümleri şişer ve sertleşir. Bu düğümlerin sentinel lenf düğümleri (gözlemci lenf düğümleri) ismi verilir.
Bronkojenik kanserlerin hematojen yolla en çok metastaz yaptığı organ beyindir. Kanser hücreleri akciğerdeki bir sinüzoid yahut vena duvarından geçerek Vv. pulmonales, sol kalp, Aorta ve Aa. cerebrales ve Aa. cerebellares yoluyla beyefendisine ulaşırlar.
5. Apikal bronkojenik karsinom’ lar Apertura throacis superior’ daki oluşumlara ağırlık yaparlar. Ganglion stellate’ ler üzerine olan pres nedeniyle Horner Sendromu ortaya çıkabilir. Büyük damarlara da ağırlık olacağından üst ekstremite de ağrı, felçler ve zayıflama görülebilir. Bu tabloya Pancoast Sendromu denir.
6. Sağ tarafta hilus ortamındaki bir bronkojenik karsinom Vena cava superior’ a ağırlık yaparak kan dönüşümü engelleyebilir. Bu durumda göğüsün üst yarısı, boyun ve yüzde ödem ve kızarıklık görülür. Kollar yukarı kaldırıldığı vakit üst ekstremite venaları boşalmaz. Bu duruma Üst Vena Cava Sendromu ismi verilir.
Mediastinum :
Göğüs boşluğunun ortasında, göğüs boşluğunu örten zarsal örtünün (pleura) pleura parietalis ve pleura pulmonalis ismi verilen iki pleural yaprak arasında kalan kısma, Latince orta bölme mealine gelen Mediastinum ismi verilir.
Pleura’ nın klinik ehemmiyeti vardır. Akciğerler ve Pleura dışındaki tüm göğüs boşluğu yapıları mediastinum içinde bölge alırlar.
Mediastinum, yukarıda Thoraks üst açıklığı (Apertura thoracis superior), aşağıda Diafragma, önde sternum ve kıkırdak kaburgalar, yanlarda mediastinal pleura ile sınırlanmıştır.
Mediastinum bir bütün olmasına rağmen, talimini kolaylaştırmak emeliyle alt kısımlara ayrılmıştır. Mediastinum evvel, önde angulus sterni (Louis açısı), geride T4 omurunun alt kenarından geçirilen horizontal düzlem ile üst ve alt mediastinum' a bölünür. Daha sonra, alt mediastinum, Perikard torbasına nazaran ön, orta ve art mediastinum (Mediastinum anterior, Mediastinum medium, Mediastinum posterior) olarak üç alt kısma ayrılır. Mediastinum alt kısımlarında mahal alan organlar, klinik ve cerrahi değere sahiptir.
Mediastinum superior oluşumları
Retrosternal yapılar Prevertebral yapılar İntermediat yapılar
M. sternohyoideus Oesophagus Arcus aortae ve kısımlar
M. sternothyroideus Trachea N. vagus dex. et sin.
Thymus . Duc. thoracicus N.phrenicus dex. et sin.
V. cava superior N. laryg.rec.sin. Nn. cardiaci
Vv. brachiocephalicae Mm. prevertebrales
Mediastinum inferius oluşumları
A. Mediastinum anterior : Temel oluşum Timus’ çeşit. Bunun yanında gevşek bağ dokusu, yağ, lenf damarları, birtakım lenf düğümleri, A. thoracica interna ve birkaç küçük kısmı ile Ligg. sternopericardiales' ler de Mediastinum anterior’ da yan alır.
B.Mediastinum medium: Mediastinum inferior’ un orta ve en geniş kısmı olup, Perikard, Kalp, Aorta ascendens, Vena cava superior' un terminal kısmı, Truncus pulmonalis, akciğer kökü oluşumları. N. phrenicus' lar, Plexus cardiacus profundus ile Tracheobronşial lenf düğümlerini içerir.
C. Mediastinum posterior : Oluşumlar iki kümede ele alınırlar.
Longitudinal seyirli oluşumlar Transvers seyirli oluşumlar
Oesophagus Aa.intercostales posteriores
Aorta thoracica Vv.intercostales posteriores
V. azygos Nn. intercostales
V. hemiazygos, Duc. thoracicus
Truncus sympathicus.
Mediastinum Klinik Haber
Mediastinum’un büyükçe bir kısmı mediastinaskop denilen araç ile görülebilir. Üst mediastinum, ön mediastinum ve trakeabronkial lenf düğümlerinden kesim almak için mediastinoskopi yapılır. Incisura jugularis’ ten bir orta hat ensizyonu yapıldıktan sonra künt disseksiyonla Bifurcatio trachea’ ya kadar ulaşılır. Bifurcatio ve trakeabronşiyal lenf düğümleri gözlenebilir.
Pleura Klinik Malumat
1. Pleura boşluğu (Cavum pleura), ince bir tabaka kaygan likit ile ayrılmış, potansiyel bir boşluktur. Kaygan pleura likit (liquor pleuralis) akciğerlerin hareketlerini kolaylaştırır.
Fakat bu aralığın tıkanması yahut cerrahi olarak çıkarılması (pleurektomi) dikkate bedel bir fonksiyonel bozukluğu neden olmaz. Velev tekrarlayıcı spontan pnömokthorax’ a mahzur olmak emeliyle iki pleura’ nın birbirine bakan yüzleri hafif tahriş edici pudra ile kapanır. Bu süreç iki yaprağı birbirine yapıştırır.
2. Cupula pleura geride Truncus symphaticus ve 1.Thorakal hudut ile komşu olduğu için bu ortamdaki akciğer hastalıklarında, elin entrinsik kaslarında paralizi ve Horner Sendromu görülebilir.
Ganglion stellare, C - 8. ve T-1 hadlerin ağırlığa uğradığını düşününüz.
3. Nefes alıp verme sırasında, alışılagelmiş pleura, oskültasyonunda ses vermez. Pleura’ nın (Pleurit ve pleurezi’ li) yüzeyler engebeli durum alır ve sürtünme sesine neden olur. Bu ses steteskopla duyulur. Pleurit umumiyetle parietal ve visseral yapraklar arasında yapışmalara (pleura adhezyonları) yol açar.
4. Çeşitli nedenlerle pleura boşluğunda kıymetli ölçüde likit toplanabilir (Hidrothorax). İlerlemiş pleurezi olgularında serum, iltihaplı pleura’ nın damarlarından pleura boşluğuna sızarak pleural eksudat oluşturabilir. Likit biriktikçe boşlıuktaki negatif basınç azalacağından akciğer hilus’a gerçek çekilir. Akciğer hilus’ ta tam olarak toplandıktan sonra, çokça likit kalp ve mediastinum’ un karşı tarafa mekan değiştirmesine neden olur. Likitte hücre yıkıntıları ve lökositler görülür. Rastgele bir vücut boşluğundaki irin Empiyem olarak isimlendirilir. Şayet bu terim bir sınıflandırma olmaksızın, tek başına kullanılırsa Thorax boşluğundaki irini (Pyothorax) belirtir.
5. Rastgele bir iltihaplanmaya bağlı olmaksızın, konjestif kalp yetmezliğinde (özellikle sol kalp yetmezliğinde) pleura boşluğunda çok ölçüde likit birikebilir. Hemothorax terimi pleura boşluğunda kan bulunduğunu tanımlar. Boşlukta kan, thorax yaraları ve tümör nedeniyle görülebilir.
6. Çok seçkin olgularda kilüs (lenf ve yağ emulsiyonu), pleura boşluğuna ductus thoracicus’tan geçebilir.
7. Pleura boşluğundaki likit bir iğne ile intercostal aralıktan girilerek boşaltılabilir. Çoklukla arttan 7.interkostal aralıktan girilir. Şayet 8. ve 9. intercostal aralıklarından derin olarak girilirse Diafragma’ nın yaralanma tehlikesi vardır. İğne Diafragma’ yı deldikten sonra solda Dalağa, sağda Karaciğere ulaşarak bu organları zedeleyebilir.
8. Thorax duvarı delici yaralarında yahut akciğer yırtıklarında pleura boşluğuna hava girmesi (Açık pnömothorax) akciğerin kısmi kollapsı ile sonuçlanır. Costa kırıkları çoklukla pnömothorax yapar. Gelgelelim en çok görülen tipi akciğer yüzeyindeki bulla’ ların (kabarcıkların) yırtılması ile oluşan spontan pnömothorax’ tır.
Cupulae pleura, clavikulanın üstünü uzunluğuna sahih 2-5 cm aştığı için bu ortamdaki delici yaralanmalarda açık pnömothorax oluşturur.
Birçok pnömothorax olgusu tehlikeli değildir. Lakin sırf visseral pleura da geniş bir yırtık varsa inspirasyonla gelen hava ekspirasyonla atılamayacağı için thorax’ ta birikir ve basıncı olumlu olur. Müspet basınçlı pnömothorax süratle acil teşebbüsü gerektirir.
9. Pleura Ganglion stellate bloku yahut Pleksus brachialis bloku yaparken Anesteziyoloğun iğnesi ile de zedelenebilir.
10. Visseral pleura ağrıya karşı duyarsızdır. Parietal pleura (özellikle costal kısmında) ağrıya karşı çok hassastır.
Costal ve periferik diafragmatik meydanların tahrişi lokal yahut akseden ağrıya neden olur. Bu ağrı thorax duvarında boyun alt kısımlarında ve omuz lar ile C-3-4-5. hadler tarafından (N. phrenicus çıkış segmentleri), karın duvarı ise thorakoabdominal hadler (T- 7. - T 12. ) tarafından innerve edilir. Bu nedenle Pleurözi yahut Pnömoni ağrıları Apendisit ağrılarıyla karışarak yanlış tanıya yol açabilir.
Sağlıklı günler dileği ile…
Eksper Dr.Ali AYYILDIZ - Veteriner Doktor - İnsan Anatomisi Bilirkişisi Dr.(Ph.D.)
Canlılığın en değerli göstergelerinden biri olan soluk alıp-verme, vücut hücrelerinin gereksinimi olan oksijenin sağlanması ile artık bir unsur olan karbondioksitin uzaklaştırılmasına yöneliktir. Vücut hücrelerinin metabolizmaları için gerekli olan oksijenin sağlanması yanında, zararlı olan karbondioksitin ortamdan uzaklaştırılması, dolaşım sisteminin taşıma fonksiyonu yardımı ile teneffüs sistemi tarafından gerçekleştirilir.
Gaz değişimi, organizmada akciğerler ve hücre seviyesi olmak üzere iki ortamda yapılmaktadır. Akciğerlerdeki gaz değişimine eksternal teneffüs, hücre seviyesindeki ise internal teneffüs olarak isimlendirilmektedir. Bu iki kesimde oksijen ve karbondioksit kısmı basınç farkları doğrultusunda pasif difüzyon ile değişime uğrarlar.
Akciğerlerde kana geçen oksijen, hemoglobin molekülüne bağlanarak taşınır ve hücrelere getirilir. Hücre seviyesinde oksijen hücrelere verilir, hücrelerden ise metabolizma sonucu oluşan karbondioksit alınır ve akciğerlere getirilir. Kanda karbondioksit büyük nispette bikarbonat iyonu formunda taşınmaktadır. Kanda karbondioksit ölçüsünün artması pH' ı düşürür.
Akciğerler ve göğüs kafesi elastik yapılardır. Akciğerleri göğüs kafesine yanlışsız çeken güç pleura yaprakları arasındaki negatif basınçtır. İnspirasyon sırasında bu negatif basınç daha da yükselir.
Vücut hücrelerine oksijenin iletilmesi, hücrelerin metabolizmaları sonucu oluşan karbondioksitin atmosfer havasına verilmesi ile ilgili hikayeler topluca teneffüs (respiration) olarak isimlendirilir. Teneffüsün üç fazı vardır:
1. Pulmoner ventilasyon : Akciğerdeki hava kesecikleri (alveoli) ile atmosfer havası arasındaki gaz değişimi, pulmoner ventilasyon (akciğerin havalanması) olarak isimlendirilir. Pulmoner ventilasyon inspirasyon (soluk alma) ve ekspirasyon (soluk verme) ile sağlanır.
2. Difüzyon : Teneffüs membranı yolu ile akciğer alveollerindeki oksijenin akciğer kapillerleri içindeki kana, kandaki karbondioksitin de yeniden birebir yolla alveollere geçişi teneffüsün difüzyon fazını oluşturur. Atmosfer havası ile kan arasındaki gaz değişimini tabir eden bu faz dış teneffüs olarak ta isimlendirilir.
3. Taşıma (transport) : Akciğer kapillerlerindeki kana geçen oksijenin dolaşım sistemi yolu ile hücrelere, hücrelerde metabolizma sonucu oluşan karbondioksitin kana ve akciğer kapillerlerine iletilmesine teneffüsün taşıma fazı denir. Bu fazda, kan ve hücreler arasında gerçekleşen gaz değişimi iç teneffüs olarak isimlendirilir.
Teneffüs sisteminin alveoller dışındaki kısmı hava iletimi ve dağıtımı ile ilgilidir. Hava iletici kısım olarak da isimlendirilen bu yollar sistemi havanın özgür geçişi için çok elverişli olduğu üzere birebir hengamda temizleme, ısıtma ve nemlendirme fonksiyonlarını mahalline getirebilecek yeteneklere de sahiptir. Böylelikle teneffüs sistemi oksijenden güçlü bir hava sağlamakla kalmaz tıpkı devranda atmosfer havasının eksikliklerini tamamlayıp zararlı içeriklerini de yok eder.
Teneffüs sisteminin sair fonksiyonları, burundaki hususî epitelle sağlanan koku duyusu (olfaction) ve gırtlak tarafından gerçekleştirilen ses üretimi (fonatio)'dir. Teneffüs sistemi başkaca, vücudun pH seviyesinin ayarlanmasına da (homeostasis) yardımcı olur.
Talim kolaylığı emeliyle teneffüs sistemi iki temel kısma ayrılır. Bunlardan birincisi oksijenle yüklü havanın dış ortamdan alınarak akciğerlerdeki alveollere (alveollerdeki karbondioksitten güçlü havanın dışarıya) iletildiği boru sistemi (Solunum yolları) ikincisi ise gaz alış-verişinin gerçekleştirildiği alveoller ve teneffüs membranından (alveolo-kapiller kompleks) ibaret olan akciğer parankiminden (Solunum organı-akciğer) oluşur. Alveolo-kapiller kompleks makroskopik anatomiden çok histoloji ve fizyoloji bilim kısımları tarafından daha ayrıntılı halde ele alınır.
Teneffüs (soluk alıp verme), vücudun gereksinmelerine nazaran düzenlenir. Bu düzenleme, dimağ sapında (medulla oblongata ve pons) bulunan teneffüs merkezi tarafından yönetim edilir. Teneffüs merkezi kendi içinde nokta alan pnömotoksik alt merkez ile akciğerlerdeki gerilme reseptörleri ve kimi vücut damarlarında bulunan oksijen azlığı ve pH değişimlerine hassas reseptörlerin ilettiği ikazların baskısı altındadır. Bunlar dışında, kaygı, heyecan, vücut ısısındaki artma ve egzersizler de teneffüs ritminde değişiklikler yaparlar.
Teneffüs Sisteminin Fonksiyonları
1.Oksijen sağlar.
2. Karbondioksiti atar.
3. Kanın hidrojen iyon konsantrasyonunu (pH sını) düzenler.
4. Konuşmak için gerekli sesleri üretir (fonasyon).
5. Mikroplara karsı vücudu savunur.
6. Kan pıhtısını fiyat ve eritir.
TENEFFÜS SİSTEMİNİN TERTIBI
Teneffüs sistemi anatomisini hava iletici kısım ve teneffüs organı başlıkları altında munfasıl farklı inceleyeceğiz.
1.İletici Kısım
Teneffüs yolları, göğüs boşluğunda nokta alıp almamasına nazaran üst ve alt teneffüs yolları olarak ikiye ayrılır. Üst teneffüs yolları burun (Nasus), yutak (Pharynx) ve gırtlak (Larynx)'tan, alt teneffüs yolları ise soluk borusu (Trachea), bronşlar (Bronchi) ve respiratuvar bronşioller' e kadar olan akciğer içi hava iletici kısımdan ibarettir.
1. Nasus, Rhinos (Burun)
Üst teneffüs yollarının temel organı olan burun, bir teneffüs yolu olma yanında, içinde taşıdığı hususî mukoza sayesinde koku organı olarak ta fonksiyon görür. Burun marazları klinikte Kulak Burun Boğaz (K.B.B.) Illetleri Bilirkişileri tarafından teşhis ve tedavi edilir. Burun illetleri bilimi, Grekçe burun manasına gelen rhinos teriminden türetilmiş Rhinoloji isimlendirmesi ile belirtilir.
Burun, anatomik olarak dış burun ve burun boşluğundan ibarettir.
Dış Burun (nasus externus) : Yüzün orta hattında yerleşmiş, öne-aşağıya gerçek uzanan piramidal bir oluşum formundadır. Biyolojik gelişimde yalnızca beşere mahsus bir yapı olan dış burunun form ve büyüklüğü birçok varyasyonlar gösterir. Dış burnun alt yüzündeki delikler (nares, nostrilis), solunan havanın aşağıdan yukarıya akıllıca yönlenmesini, böylelikle solunan havanın burun boşluğundaki koku ortamı ile temasını kolaylaştırır.
Dış burunun hür bir ucu (apex), sırtı (dorsum), kanatları (alae) ve alına bağlanan bir kökü (radix) vardır. İskeleti, kemikler ve kıkırdaklardan ibarettir. Kemik iskeleti Os nasale, Maxilla'nın proc. frontalis' i ve Os frontale' nin pars nasalis' i, kıkırdak iskeleti ise burun bölmesi kıkırdağı (Cartilago septi nasi) ile burun kanadı kıkırdaktan (cart. alaris major ve cartt. alares minores) oluşur.
Dış burunun derisi, çok sayıda büyük yağ bezleri içeren ince, kılsız bir deri olup, alttaki yapılara gevşek olarak tutunmuştur. Dış burun etrafında bulunan iskelet kasları (M. dilatator naris ve M. compressor naris) nares' lerin açıklıklarını etkilerler.
Dış burun, facial ve oftalmik atardamarın kısımları ile kanlandırılır. Lenfası altçene altı ile boyun derin lenf düğümlerine akar.
Cavitas nasi (Burun Boşluğu) : Burun boşluğu, bir bölme ile iki eşit boşluğa ayrılmış, irregüler formlu, teneffüs yollarının başlangıç kısmıdır. Öndeki nares' ler aracılığı ile dış ortamla alaka kuran boşluk, gerideki choana' larla yutak boşluğunun burun kısmına (nasopharyx) bağlanır. Burun boşluğunun her bir yarımının tavan, taban, dış yan duvar, iç yan duvar olmak üzere dört duvarı vardır.
Tavan, burun bölmesi kıkırdağının proc. lateralis' leri, Os nasale, Os etmoidale’ nin lamina cribrosa’ sı ve Os sphenoidale’ nin corpus’ u tarafından oluşturulur.
Taban, önde Maxilla' nın sert damak çıkıntısı, artta ise damak kemiğinin horizontal modülü tarafından oluşturulur.
Dışyan duvar, burun boşluğunun en geniş ve en komplike duvarıdır. Burada üç concha ile bunların arasında uzanan hava yolları (meatus) bulunur. Concha’ lar, concha nasalis süperior, concha nasalis medius ve concha nasalis inferior, yollar ise meatus nasi superior, meatus nasi medius ve meatus nasi inferior olarak isimlendirilir.
İç yan duvar, burun bölmesi (septum nasi) tarafından yapılır. Septum nasi' nin önden geriye hakikat deri, kıkırdak ve kemik (Cartilago septi nasi, Lamina perpendicularis ossis ethmoidalis ve Vomer) olmak üzere üç kısmı ayırt edilir.
Burun boşluğu, dış ortam ve yutak dışında nazolakrimal kanal aracılığı ile Orbita, hususî açılma delikleri aracılığı ile paranasal sinuslarla irtibat halindedir.
Burun Boşluğunun Örtüsü Ve Fonksiyonel Nahiyeleri
Burun boşlukları, modifiye deri ile kaplı vestibulumlar hariç mukoza ile örtülüdür. Mukoza ile örtülü olan kısım de farklı fonksiyonlar nedeni ile kendi içinde teneffüs ve koku ortamlarına ayrılmıştır. Bu yerleri başka farklı inceleyeceğiz.
1. Deri ortamı (Regio cutanea) : Burun boşluğunun giriş kısmı Vestibulum naris' ten içeri giren dış burun derisinin modifiye biçimi ile örtülüdür. Modifiye deriden oluşan bu örtüde vibrissae olarak isimlendirilen kalın - kısa kıllar bulunur. Vibrissae' ler solunan havadaki büyük partikülleri filtre ederler.
2. Teneffüs ortamı (Regio respiratoria) : Vestibulum' dan koku kesimine kadar uzanan burun boşluğu, teneffüs epiteli olarak ta isimlendirilen cilia’ lı columnar epitel ile örtülüdür. Kanlanması varlıklı olan ve mukus salgılayan goblet hücreleri de içeren teneffüs mukozası solunan havanın ısıtılıp, nemlendirilmesi yanında temizlenmesini de sağlar. Solunan hava, teneffüs ortamı sayesinde iyi özelliklere kavuşur, bu nedenle mütemadi açık kalması gerekir. Burun boşluğunun saklı olduğu durumlarda ağız boşluğu yolu ile alınan hava münâsib sağlıklı koşullara sahip değildir.
3. Koku yeri (Regio olfactoria) : Burun boşluğunun, üst concha seviyesinin üzerinde kalan kısmı (yaklaşık burun boşluğunun 1/3 üst bölümü) koku epiteli (Epithelium olfactorium) olarak isimlendirilen kişisel bir örtü ile kaplıdır. Bu epitel, koklanan hava içinde bulunan kokuları algılıyabilecek olfaktor hudut hücrelerine sahiptir. Olfaktor hudut hücrelerinin merkezi uzantıları beyindeki kişisel yapılara ulaşır.
Burun boşluğu mukozası, somatik (N. maxillaris, N. ophthalmicus), şahsi (N. olfactorius) ve otonom hadlerle innerve edilir. Maksiller, facial ve oftalmik arterin kısımları tarafından kanlandırılır. Lenfası, submandibuler ve boyun derin lenf düğümlerine akar.
Burun mukozasını kanlandıran damarlar, A. maxillaris' ten ve üst dudak arteri olan A. facialis' ten gelir ve burun bölmesinin ön alt kısmındaki mukoza altında çok güçlü ve kolay kanayan bir ağızlaşma yaparlar. Burun kanamalarının (Epistaxis) % 80-90 ının gerçekleştiği bu meydana Little ortamı yahut Locus Kiesselbachi denir.
Paranasal Sinuslar
Burun boşluğuna birer delikle açılan havalı kemik boşluklarına sinus paranasales, denir. Duvarları kompakt kemikten yapılı olan bu boşluklar, burun boşluğunun büyük bir kısmını döşeyen teneffüs epiteli ile örtülüdür. Bu epitelin salgısı, kişisel delikler aracılığı ile burun boşluğuna akıtılır. Paranasal sinuslardakı teneffüs epitelinin iltihabına sinuzitis denir. Yetişkinde yekun hacimleri 40-60 ml olan paranasal sinuslar konuşmada rezonatör rol oynama yanında kafatasının yükünün azaltılmasını da sağlarlar.
Sinus frontalis, kaş çıkıntılarının ardında, Os frontale içinde nokta alır. Sağ sol iki frontal sinusun hacmi 7 ml olup salgılarını burun orta meatusuna akıtırlar.
Sinus maxillaris, paranasal sinusların en büyüğü olup, her biri 14 ml (total 28-30 ml) kadardır. Sinus maxillaris' in salgısı hiatus maxillaris aracılığı ile burun orta meatusuna akar.
Sinus sphenoidalis, corpus sfenoidalis içinde mahal alan 7 ml hacimli küçük bir sinustur. Üstte fossa hypophysialis ve Nervus opticus et Chiasma opticum ile komşudur. Salgısı üst concha’ nın üst tarafında kalan Recessus sphenoethmoidalis’ e akar.
Sinus ethmoidales, etmoid kemiğin labirenti içinde yan alan 3,5 ml hacimli havalı boşluklardır. Salgılarının bir kısmı üst meatusa bir kısmı da orta meatusa akar.
2. Pharynx (Yutak)
Burun boşlukları, ağız boşluğu ve gırtlağın başlangıç kısmının gerisinde mahal alan hem sindirim hem de teneffüs fonksiyonu olan bir organdır. Kabaca huni formunda olan yutağın kafatası tabanına tutunan kısmı geniş olduğu halde, aşağıda 6.boyun omurunun alt kenarı hizasında yemek borusu ile devam eden kısmı dardır.
Yutağın art duvarı C 1 - C 6 omurları ile bağlıdır. Muskulo-membranöz ön yan duvarları, önde birtakım oluşumlara sahiptir. Bunlar, yukarıda burun boşluğu ile ilişki sağlayan Choanae narium' lar, ortada ağız boşluğu ile ilişkiyi sağlayan Isthmus faucium ile aşağıda gırtlağa açılan giriş deliği - Aditus laryngis' tir. Yutak aşağıda yemek borusu ile devam eder. Yutak, tedrisat kolaylığı açısından tarifsel maksatlar için üç kısma ayrılarak incelenir.
1. Burun kısmı (Pars nasalis pharyngis-nasopharynx)
2. Ağız kısmı (Pars oralis pharyngis-oropharynx)
3. Gırtlak kısmı (Pars laryngea pharyngis-laryngopharynx)
3. Larynx (Gırtlak)
Gırtlak, boyun ön kısmında C 3 – C 6 omurlar seviyesinde, soluk borusu ve laryngopharynx arasında mahal almış şahsileşmiş bir organdır. Gırtlak, teneffüs havasının geçtiği bir iletici yol olma yanında, alt teneffüs yollarını koruyan bir sifinkter olarak da vazife yapar. İnsan gırtlağı, birebir vakitte havalı ve yaylı çalgıların bir kombinasyonu biçiminde ortaya çıkmış, kişinin zeka ve eğitim seviyesi ölçüsünde şaşırtıcı noktada yetenekli canlı bir müzik aletidir.
Uzunluğunda büyük damarların arasında olarak öne gerçek uzanan gırtlak, yüzeyde deri, derialtı dokusu ve infrahyoid kaslarla (strap kasları) örtülmüştür. Yukarda Aditus laryngis ile Laryngopharynx' e açılan gırtlak boşluğu (Cavitas laryngis), aşağıda soluk borusu ile devam eder. Yetişkin erkeklerde C3 - C6 omurlar seviyesinde bulunan gırtlak, çocuklarda ve yetişkin bayanlarda daha yüksek seviyede yan alır. Larynx birebir devranda cinsiyet farklılaşması gösteren bir organdır. Cinsiyet farklılaşması esnasında, gırtlak aşağıya akıllıca kayarken (descensus), tüm gırtlak kıkırdakları da genişler.
Gırtlağın iskeleti membranlar ve bağlar tarafından birbirlerine bağlanan ve kaslar tarafından hareket ettirilen kıkırdaklardan yapılıdır.
1. Gırtlak kıkırdakları - Cartilagines laryngis
Gırtlak kıkırdakları, birden fazla hiyalin kıkırdak karakterinde olan 6 adet kıkırdak olup, bunlardan thyroid (kalkan) kıkırdağı, cricoid (halka) kıkırdağı, arytenoid (ibrik) kıkırdakları çift ve epiglottis (yaprak) kıkırdağı tek olup bu kıkırdak larynx fonksiyonlarında münferit bir değere sahiptir.
Cartilago thyroidea (Kalkan kıkırdağı) : Gırtlağın ön kısmında taraf alan, kalkan yahut yarı açık bir kitap biçiminde bir kıkırdaktır. Larynx kıkırdaklarının en büyüğü ve en sarih ve seks farklılaşması gösteren kıkırdağı olan kalkan kıkırdak sağ-sol iki laminadan oluşur. Sağ-sol laminalar önde orta velev, yetişkin erkeklerde 90° bayanlarda 120° açı ile birleşirler. Bu birleşme, erkeklerde daha besbelli olup, adem elması (Pomum adami - Prominentia laryngea) halinde boyun ön nahiyesinde görülür.
Cartilago cricoidea (Halka kıkırdağı) : Kalkan kıkırdağın aşağısında, soluk borusunun birinci kıkırdağı üzerine oturmuş halka - yüzük halinde bir kıkırdaktır. Cart. cricoidea, gırtlağın en kalın ve en sağlam kıkırdağıdır. Halka formunda olması, gırtlakta hava yolunun mütemadi açık tutulmasında kıymet taşır. Cart. cricoidea direkt ve indirekt olarak gırtlağın vesair kıkırdaklarını destekler. İki ibrik kıkırdağı (aritenoid kıkırdağı), Cart. cricoidea’ nın art kısmı (lamina) üzerine oturur, Kalkan kıkırdağın alt boynuzcukları cart. cricoidea’ nın ön kısmındaki (arcus) kişisel eklem yüzleri ile eklemleşir.
Cartilago arytenoidea (ibrik) kıkırdakları : Cart. cricoidea’nın art kısmı üzerine oturmuş, trianguler, ibrik ve kepçe halinde iki küçük kıkırdaktır. Aritenoid kıkırdaklar, gırtlağın ses çıkarma ve sifinkterik fonksiyonlarında direkt rol oynarlar. Tabanındaki iki çıkıntıdan öndekine, proc.vocalis ses teli yapıları (Lig., M. ve Plica vocalis), art dış yandakine, Proc. muscularis (Cricoaritenoid kaslar) tutunur. Tepesinden Plica aryepiglottica başlar.
Cartilago epiglottica (yaprak kıkırdağı) : Lisan kemiği ve lisan kökünün gerisinde, gırtlak boşluğu girişinin önünde taraf almış, ince, elastik kıkırdak yapısında, yaprak yahut raket biçiminde bir kıkırdaktır. Geniş olan üst kısmı bağımsız olan epiglottis kıkırdağın, dar bir sap biçimindeki alt ucu kalkan kıkırdağın açısının iç yüzüne tutunur. Epiglottis kıkırdağı, gırtlak ve yemek borusu girişlerinde yönlendirici bir polis üzere fonksiyon görür.
2. Gırtlağın membranları ve bağları : Gırtlağın kıkırdaklarını, birbirlerine ve komşu yapılara bağlarlar. Membranlar, kalkan kıkırdağını lisan kemiğine bağlayan tirohiyoid membranı ile gırtlak kıkırdaklarını birbirine bağlayan fibro-elastik membran’ dan ibarettir. Gırtlak boşluğunu döşeyen mukozarın altında taraf alan fibro-elastik membranın üst (quadranguler membran) ve alt (trianguler membran-conus elasticus) olmak üzere iki kısmı vardır.
Bağları : Vokal, vestibuler, cricotiroid ve krikotrakeal (Lig. vocale, Lig.vestibulare, Lig. cricothyroideum, Lig. cricotracheale) bağlardır. Bunlardan vokal bağ conus elasticus' un, vestibuler bağ quadranguler membranın oluşumuna katılır.
3. Gırtlağın kasları :
Gırtlağın ses çıkarma ve sifinkterik fonksiyonlarını gerçekleştirmesini sağlayan kaslar iskelet kası karakterindedir. Bu kaslar, N. vagusun N. laryngeus recurrens kolu tarafından innerve edilir (M. cricothyroideus' un N. laryngeus superior' un dış kısmı tarafından innervasyonu istisna oluşturur).
Ses telini geren kas : M. cricothyroideus (M. anticus-tensor kas)
Ses yarığını daraltan kaslar : M. cricoarytenoideus lateralis, M.arytenoideus transversus et obliquus ve M. cricothyroideus (adduktor kaslar).
Ses yarığını genişleten kas : M. cricoarytenoideus posterior (M. posticus-abduktor kas).
Gırtlağın girişini denetim eden kas : M. aryepiglotticus (M. arytenoideus obliquus' un devamı biçiminde uzanan bu kas gırtlak girişini kapatır.)
4. Gırtlak boşluğu (Cavitas laryngis)
Gırtlak girişi ile krikoid kıkırdağın alt kenarı arasında kalan boşluk gırtlak boşluğu olarak isimlendirilir. Gırtlak girişi, gırtlak boşluğunun yutağa açılan deliği olup önde epiglottis' in kenarları, yanlarda ariepigottik pilikalar, artta ise interaritenoid çentik ile sınırlanmıştır. Gırtlak girişinin aşağısında kalan, kabaca kum saatini andıran gırtlak boşluğu üç kısma ayrılarak incelenir:
1.Vestibulum laryngis (üst bölüm)
2.Cavum laryngis intermedius (orta bölüm)
3.Cavum infraglottica (alt bölüm)
Cavum larynx’ in üst kısım (vestibulum), gırtlak girişinden yalancı ses tellerine (Plica vestibularis) kadar uzanan, üst tarafı geniş, alt tarafı dar bir kısımdır. Önde epiglottis’ in art yüzü, yanlarda membrana quadrangulare ve plica aryepiglottica ile sınırlanır.
Orta kısım gırtlak boşluğunun en küçük kısmı olup üst hududu yalancı ses telleri, alt haddi kord vokaller (gerçek ses telleri - Plica vocalis) hizasından geçirilen düzlemlerle gösterilir. Her bir tarafta, vestibuler ve vokal plikalar arasında kalan mekik formundaki çıkmazlar ventriculus laryngis (sinus laryngis) olarak isimlendirilir. Ventriculus laryngis' in yukarıya sahih uzantısı olan sacculus' ta ses tellerini ıslatacak salgı yapan bezler bulunur.
Gerçek ses telleri (Plica vocalis' ler), yalancı ses tellerinin aşağısında, keskin kenarlı, açık gri renkli, orta velev yanlışsız daha ziyade çıkıntı yapmış mukoza kıvrımlarıdır. Cartilago thyroidea ile proc. vocalis' ler arasında uzarırlar. İçlerinde M. vocalis ve Lig. vocale’ leri taşıyan Plica vocalis' ler ses üretimi ile alt teneffüs yollarını korumak üzere sifinkterik fonksiyona sahiptirler. Sağ-sol gerçek ses telleri arasında kalan açıklığa Rima glottidis, rima glottidis etrafındaki ses oluşumunda tesirli yapılar topluluğuna Glottis (Vokal aparat-ses aygıtı) denir.
Alt kısım (Cavitas infraglottica), gırtlak boşluğunun, gerçek ses telleri seviyesinin altında kalan kısmıdır. Bu boşluğun duvarları, yukarıda conus elasticus, aşağıda krikoid kıkırdak tarafından oluşturulur.
Gırtlak boşluğunun mukozası, cilia’ lı columnar epitel karakterindedir. Gerçek ses telleri üzerindeki örtü keratinize olmayan çok katlı yassı epitel halindedir. Larynx' in lenfası (glottik ortam hariç) boyun derin lenf düğümlerine akar.
4. Trachea (Soluk Borusu)
Soluk borusu, yaklaşık 11-12 cm uzunluğunda, 2,5 cm çapında bir boru olup, gırtlaktan ana bronşlara kadar uzanır. Trachea, yukarda krikoid kıkırdağın altında C 6 seviyesinden başlar, aşağıda göğüs boşluğunda angulus sterni seviyesinde (T 4 'ün corpusu’ nun alt kenarı hizası) sağ-sol iki ana bronşa ayrılır. Sol iki ana bronşa ayrılarak (bronchus principilis) ayrılarak sonlanır. Trachea’ nın ana bronşlara ayrıldığı çatalı Bifurcatio tracheae olarak isimlendirilir. Çatalın iç yüzünde, orta velev gemi omurgası halinde bir çıkıntı konum alır. Bu çıkıntıya Carina denir. Trachea’ nın boyun ve göğüs modülü (pars cervicalis, pars thoracica) olarak iki kısmı ayırt edilir. Bu kısımların her birinin uzunluğu 5-6 cm kadardır.
Komşulukları :
Yukarıda................Gırtlağın alt kısmı
Aşağıda.................Sağ-sol ana bronşların başlangıç kısımları
Önde.....................Üst kısımda: Isthmus gl.thyroideae
Alt bölümde….… Arcus aortae ve sternum
Geride..................Yemek borusu
Yanlarda...............Trioid lobları, karotis atardamarları
Aşağıda.................Akciğer üst lobları.
Soluk borusu, kıkırdak ve bağ dokusundan yapılı bir çatıya sahiptir. Kıkırdak çatı U halindeki 16-20 adet kıkırdaktan yapılıdır. Bu kıkırdaklar, Ligamentum anularia olarak isimlendirilen bağ dokusu yapıları ile birbirine bağlanır. Kıkırdakların U halinde olması nedeniyle soluk borusunun art kısmı kıkırdaktan mahrumdur. Burası düz kas (M. trachealis) lifleri, mukoza ve bağ dokusu ile kapatıldığından membranöz duvar (Paries membranaceus) olarak isimlendirilir.
Kıkırdak çatı, soluk borusunun daima açık kalmasını sağlarken, membranöz duvar yapısındaki otonom sonlarla yönetim edilen düz kaslar sayesinde gerektiği hengam lumenin daraltılmasına ayrıyeten çabucak gerisindeki yemek borusu içinde hareket, lokma kitlesine armoniye ekte bulunur.
Soluk borusunun iç yüzeyi yalancı çok katlı silindirik cilia’ lı epitel ile kaplanmıştır. Epitel bol ölçüde goblet hücreleri içerir. Cilia hareketi gırtlağa sahihtir.
Trachea Klinik Malumat
1. Traketomi : Boynun ve trakeanın ön yüzüne yapılan bir ensizyona Traketomi denir. Traketomi çoklukla üst teneffüs yollarındaki bir tıkanmayı gidermek için acil olarak yapılır. Acil traketomi pratisyen tabibin ayrıntılarıyla bilmek zaruriliği olduğu bir operasyondur.
Acil Traketomi çoğunlukla anestezisiz ve cerrahi araç gereç olmaksızın uygulanmasına rağmen yalın bir operasyon değildir.
2. Trakea ve bronkus’ lar bir (bronkoskop) ile muayene edilirse trakea’ nın iki esas bronkus’ a ayrıldığı noktanın ortasında Carina ismi verilen kabartı görülür. Carina olağanda orta hattadır. Şayet trakeabronkial lenf düğümleri rastgele bir nedenle şişerse (Örneğin, bronkojenik kanserin lenf metastazı) Carina yayvan ve tespit edilmiş durumda görülür. Bu ayırıcı tanıya yardım eder.
Carina’ nın mukoz zarı teneffüs sisteminin en hassas noktalarından birdir. Buraya rastgele bir şeyin dokunması şiddetli öksürük refleksine neden olur.
Örneğin, evlat bir fıstık paçası aspire ederse bunun carina’ ya dokunması ile şiddetli öksürük refleksi ortaya çıkar ve fıstık atılır. Ama fıstık carina’ ya geçerse öksürük durur. Carina refleks savunmasının en son çizgisidir.
Carina’ yı geçen fıstıktan çıkan kimyasal hususlar kimyasal bronşite neden olur. Bu durumda yabancı cismin distalinde kalan akciğer modülünün büzülmesi (kollaps atelektazis) ile teneffüs güçlüğü (dispne) ortaya çıkar.
5. Bronchi (Bronşlar)
Nares’ lerden giren hava üst ve alt teneffüs yollarını geçerek akciğer içindeki gaz alışverişinin gerçekleştirildiği ünite olan lobus-acinus’ lara ulaşır. Hava iletiminin soluk borusu ile lobus arasında kalan dallanma kısmı bronşlar olarak isimlendirilir.
Ana bronş, lober bronş ve segmental bronş olarak üç küme bronş vardır. Ana bronşlar için primer bronş, lober bronşlar için sekonder bronş, segmental bronşlar için tersiyer bronş isimlendirilmesi da yapılır. Bunlardan lober ve segmental bronşlar akciğer içinde nokta aldığı halde ana bronşlar akciğer dışında kalırlar. Soluk borusundan sonra bronşların kademeli bir halde bölünerek dallanması bronş ağacı (Arbor bronchalis) olarak isimlendirilir.
1.Akciğer dışı bronşlar : Bifucatio tracheae’ dan sonraki birinci bronş dallanmaları olan ana broşlar (Bronchus principalis) bu başlık altında incelenir.
Sağ ve sol olarak iki ana bronş vardır.
Sağ ana bronş (bronchus principalis dexter) : Sağ ana bronş, sol ana bronşa nazaran daha geniş, daha kısa ve daha dik seyirlidir. Sağ ana bronş yaklaşık 2,5 cm uzunluğundadır. Hilum pulmonis' ten akciğer dokusuna giren sağ ana bronş üç lober kısma ayrılır.
Sol ana bronş (bronchus principalis sinister): Sol ana bronş; sağ ana bronşa nazaran daha dar, daha uzun ve daha horizontal seyirlidir. Sol ana bronş yaklaşık 5 cm uzunluğundadır. Hilum pulmonis' ten akciğer dokusuna giren sol ana bronş iki lober kısma ayrılır.
2.Akciğer içi bronşlar : Lober ve segmental bronşlar (bronchus lobaris, bronchus segmentalis) akciğer içi bronşlar olarak isimlendirilir. Sağ ana bronş 3, sol ana bronş 2 lober bronşa ayrılır. Lober bronşlar da her bir akciğer de 10' ar adet segmental bronş (sağ akciğerde üç lober bronş 3 + 2 + 5, sol akciğerde 2 lober bronş 5 + 5 şeklinde) bölünür.
Bronşların yapısı, trachea' nın yapısına emsal biçimdedir: Ancak bronşiol aşamasına gerçek kademeli bir formda kıkırdak yapılar ve düz kas tabakasında değişimler görülür. Mukoza katmanı teneffüs epiteli biçimindedir. Submucosa' da bronşial bezler (Gll. bronchiales) bulunur. Muskulo-cartilaginöz katmandaki kıkırdaklar başlangıçta deforme U formunda olduğu halde, bronş çapı küçüldükçe küçük hiyalin kesimler haline gelirler. Düz kas lifleri sirküler seyirli demetler (M. spiralis) halinde uzanır. M. spiralis’ ler otonom hadlerle innerve edilir.
2. Pulmones (Akciğerler)
Akciğerler (Pulmones - Pneumon), göğüs boşluğunda büyük damarlar ve kalbin yan taraflarında bölge alan, teneffüs havası ile kan arasındaki gaz alışverişini gerçekleştiren çift organdır. İki akciğer arasında kalp, yemek borusu, soluk borusu ve büyük damarların taraf aldığı mediastinum ismi verilen bir orta kısım bulunur. Her bir akciğer, pleura ismi verilen çift katmanlı bir membranın oluşturduğu bir kese dışında taraf alır. Bu membranın, akciğerin dış yüzünü saran katmanına visseral pleura, göğüs kafesinin iç yüzünü döşeyen katmanına parietal pleura, iki yaprak arasında kalan, dış ortamla ve akciğer içi hava sistemi ile teması olmayan, negatif basınca sahip boşluğa da Cavum pleuralis (Pleural boşluk) denir.
Akciğerler, süngerimsi yapıda hafif organlardır. Bir kez havalanmış bir akciğer/akciğer dokusu suda batmaz (ölü doğan evladın akciğeri suda batar). Akciğerler palpe edildiği vakit içindeki hava nedeniyle çıtırtı (krepitasyon) sesi çıkarır. Saklı ve negatif basınca sahip pleural keselerden çıkarıldıklarında büzüşür, bu duruma akciğer kollapsı denir.
Akciğerlerin büyüklüğü, göğüs kafesinin büyüklüğüne bağlıdır. Bu prensip ile değişik kişi ve cinsteki (kadın-erkek) farklılıklar açıklanabilir. Hatunlarda, erkeklere nazaran daha küçüktür. Bir kişinin sağ akciğeri, sola nazaran % 10 orantısında daha büyüktür.
Her bir akciğer, apexi ve basisi olan irregüler bir koni halindedir. Üç yüzü ayırt edilir. Thorax duvarına uyan konveks dış yüzüne facies costalis, diafragmaya oturan alt yüzüne facies diaphragmatica, birbirlerine bakan iç yüzlerine de facies mediastinalis denir. Mediastinal yüzde akciğere girip çıkan yapılar için bir kapı (hilum pulmonis) bulunur. Herbir akciğerde iki keskin kenarı görülür. Costal ve mediastinal yüzlerin birleştiği ön kenara margo anterior, diafragmatik ve kostal yüzlerin birleştiği alt kenara margo inferior denir. Sol akciğerin ön kenarında Incisura cardiaca olarak isimlendirilen bir çentik bulunur.
Her akciğer, birtakım yarıklarla (fissura) loblara (lobus) ayrılmıştır. Klasik olarak sağ akciğerde 2. sol akciğerde 1 yarık mevcuttur. Oblik yarık (fissura obliqua) her iki akciğerde de bulunduğu halde, horizontal yarık (fissura horizontalis) yalnızca sağ akciğerde bulunur. Fissura obliqua ve fissura horizontalis, sağ akciğerde lobus superior, lobus medius, lobus inferior (üst, orta, alt loplar) olarak üç lop, yalnızca fissura obliqua sol akciğerde lobus superior ve lobus inferior olarak iki lop meydana getirmiştir. Sol akciğerin üst lobunun incisura cardiaca’ ya yanlışsız uzanan lisan formundaki kısmı Lingula pulmonis sinistri yahut Lobus lingularis olarak isimlendirilir.
Her akciğer, yukarda belirtilen lober yapılar dışında 10' ar adet bronko-pulmoner segmente bölünmüştür. Her segment, tepesi akciğer hilumuna, tabanı akciğer yüzeyine bakan piramidal biçimde olup, munfasıl bronşu, damar ve hadleri nedeniyle bağımsız bir akciğercik halindedir.
Akciğer segmentleri :
Sağ akciğer (Pulmo dexter) :
Lobus superior
Lobus medius
Lobus inferior
Sol akciğer (Pulmo sinister) :
Lobus superior
Lobus inferior (Sağ akciğer alt lobu ile aynıdır)
Akciğerler, besleyici ve fonksiyonel atardamarlar olarak iki küme arterden kan alır. Akciğerlerin kendi dokusunu besleyen kan bronşial arterlerden gelir. Truncus pulmonalis A. pulmonalis yolu ile akciğere gelen kan, oksijenden yoksul bir kan olup, akciğerlerde oksijenize olduktan sonra kalbin sol atriumuna aktarılır. Bu nedenle A. pulmonalis' e, akciğerin fonksiyonel atardamarı denir. Nutritif damarıda A. bronchialis’ tir.
Akciğerin lenfası bronkopulmoner - trakeobronşial lenf düğümlerine akar. Akciğerler otonom hudutlar (sempatik ve parasempatik) tarafından innerve edilir. Sempatik ikaz broncodilatasyon (bronş genişlemesi), parasempatik ikaz bronkokonstriksiyon (bronş daralması) yapar.
Akciğer dokusunun iltihabına Pnömoni, bronşların iltihabına Bronşit, bronşiollerin daralması ve teneffüs güçlüğü ile karakterize allerjik orijinli illete Astım, pleuranın iltihabına Pleurit denir.
Akciğerler Klinik Haber
1. Sağ bronchus principalis soldan daha geniş dik ve kısadır. Bu yabancı cisimlerin soldan çok, daha çoğunlukla sağ bronkusa kaçmasının anatomik nedenidir.
Sağ orta lober bronkus, lober bronkusların en dar olanı olduğu için yabancı cisim aspirasyonunda en çok tıkanan bronkusudur. Sol bronchus principalis truncus pulmonalis, arcus aorta ve aorta descendens’ e çok yakın olduğu için bu bronkus’ a cerrahi teşebbüsler sağdan daha zordur.
2. Bronkopulmoner segmentlerin klinik kıymeti büyüktür. Tümör yahut abse bu segmentlerden birinde lokalize kalabilir ve akciğerde ziyade zarar yapmadan segment çıkarılabilir.
Her bronkopulmoner segment, visseral pleura ile devam eden bir bağ dokusu bölmesi ile sınırlanmıştır. Bu bağ dokusu bölmeleri komşu segmentlerden hava geçişini önler. O bakımdan bir segmental bronkus’un tıkanması durumunda o segment içindeki hava kan dolaşımına absorbe olur. Sonuçta segmental atelektazis (kollaps) ortaya çıkar.
3. Malign tümörler ve tüberküloz üzere kimi enfeksiyonlar bağ dokusu bölmelerinden komşu segmentlere geçebilirler. Bu üzere durumlarda bir lobun tamamının (lobektomi) yahut bir akciğerin tamamının (pnömektomi) çıkarılması gerekebilir.
4. Akciğerin enefeksiyonlarında doğal bir boşaltım (drenaj) sağlamak için trakea ve bronchial ağacın dallanmasının çok uygun bilmek gereklidir. Örneğin, bronşiektazis’ li (bronş genişlemesi) bir hasta sol yanına yatırılırsa, sağ akciğer salgıları Carina üstüne akar ve irinli balgam öksürük refleksi ile atılır. Bilakis Lingula pulmonis sinistri’ de bronşiektazis’ i olan bir hasta sağ yanına yatırılmalıdır. Bazal bronkuslar’ ınında iltihap olan bir hasta her sabah birkaç dakika başı üstünde amuda kalkmalıdır.
5. Yüzüstü yatar(prone) durumunda bir hastanın trakea’ sı öne aşağı gerçek eğiktir. O bakımdan hastanın yataktaki doğal sırt üstü yatar (supine) ve başı biraz yüksekte durumu akciğerlerin drenajı için münâsib bir durum değildir.
6. Tümörler bir yahut birkaç segmental bronkus’un tıkanmasına yol açabilir. Tıkanmanın distalinde havanın absorpsionu ile oluşan kollaps röntgen sinemasıyla ortaya konulabilir. Bu tekniğe brokografi denir. Bronkus’ lara çeşitli yollarla radyopak unsur verilebilir. Ama öncelikle Larinks, Farinks ve Trakea lokal anesteziklerle uyuşturulmalıdır.
Radyopak unsur lisan kökünden Larinks içine akıtılabilir yahut bir kateter ile verilebilir. Evvelce saptanmış elverişli konumlar verilerek az ölçüde hususun, nokta çekimi ile bronşların içine akması sağlanır. Bu süreç, bir kerede fakat bir tek tarafta yapmalıdır. Zira unsur muvakkat olarak teneffüs yetmezliğine neden olabilir.
7. Bir brokopulmoner segment tam bir akciğer ünitesidir. Kendi hududu, arteri ve venası tarafından beslenir. Bağ dokusu bölmelerini Vv. Pulmonalis ve Aa. pulmonales ince kısımları çaprazlayabilir. A. bronchialis kısımları da visseral pleurayı beslemek için interlobuler bölmeler içinde seyrederler.
8. Sağlıklı akciğer modülü hava içerir. Bu nedenle suya atılınca yüzer, parmakların arasında ezililirse krepitasyon sesi (çıtırtı) verir. İçi likit ile dolu hastalıklı, bir akciğer kesimi suda batar. Meyyit doğmuş bir bebeğin akciğeri hiç nefes alamadığı için suda batar. Canlı doğmuş bebeğin akciğeri yüzer. Bunun Isimli Tıp cihetinden çok büyük bir ehemmiyeti vardır.
9. Akciğerde bazen çokça fissurlar bulunabilir. Böylelikle sol akciğer üç loblu olabilir. Nadir olarak sağ akciğer de iki loptan oluşur.
10. Lobus venae azygos : Kişilerin %1’inin sağ akciğerinde görülür. Şayet apikal bronkus yukarıya yanlışsız Arcus v. azygos’un dış tarafı konumuna iç tarafında gelişirse bu lop oluşur. Sonuçta V. azygos’ un üst lobun içindeki derin bir fissurun tabanında yerleşir. Bu fissur ve V. azygos’un alt ucu röntgen sinemalarında akciğerin apikal modülünü üst lobun kalan kısmından ayıran çizgisel bir işaret yapar. Olağan göğüs röntgen sinemalarında öteki çizgisel işaretler pulmoner damarlar tarafından oluşturulur.
11. Akciğer oskültasyonunda apex’ ler Clavikula’ nın 1/3 iç kısımını üstünden bir steteskop ile ayrıyeten dinlemelidir.
12. Cupula pleura’nın delici yaralanmalarında akciğer apex’ i de zarar görebilir.
13. Pulmoner Trombo Embolizm (P.T.E.), umum bir hastalık ve vefat nedenidir. Emboli bir trombus, yağ modülü yahut hava kabarcığı ile oluşabilir ve çoklukla uzaktan gelir. Örneğin, alt ekstremite kıkırdaklarından sonra bacak venalarından. Trombus sağ kalbi geçtikten sonra akciğere pulmoner arteri kısmen yahut külliyen tıkar. Sonuçta akciğerin bir kısmı hava almasına rağmen pulmoner arter kanı gelemediği için fonksiyon görmez.
Büyük bir emboli Trunkus pulmonalis’ in tamamını yahut bir ana kolu tıkayabilir. Bu durumda hasta akut teneffüs yetmezliğinden birkaç dakika içinde ölebilir. Orta büyüklükte bir emboli bir bronkopulmoner segment arterini tıkayarak enfarktüse yol açabilir.
Sağlam yapılı şahıslarda, terminal bronşioller yerinde A. bronchialis kollarıyla çabuk bir kollateral dolaşım gelişir. Akciğerlerinde kronik konjestion olan hasta bireylerde vukuat akciğerin enfarktüsü ile sonuçlanır. İlgili pleura ortamı da güzel kan alamayacağı için pleurit oluşur.
Akciğer Tümörleri Klinik Haber
1. Akciğer lenfindeki fagositlerde teneffüs havası ile alveollere girilmiş karbon parçacıkları bulunur. Sigara içen ve / yahut kirli kentte yaşayan yaşlı insanlarda akciğerin yüzeyi siyahımsı bir renk alır. Karbon parçacıları nedeniyle akciğer hilus’ u ve mediastinum’ daki lenf düğümleri de siyah renk alır.
2. Bronkojenik kanserler erkeklerde çok çokça görülür ve erkeklerdeki malign (kötü huylu) gelişmelerin % 30’ undan sorumludurlar. Ana neden sigara içimi ve sefil hayattır. Lenf damarlarının anatomik yapısı nedeniyle bu tümörler pleura’ yı hilus’l ara, mediastinum’ a ve uzak organlara metastaz yapabilirler. N. phrenicus’ un tutulması ile Diafragma’ nın bir yarısı felce uğrayabilir.
Pleura’ yı tutan tümör pleura boşluğunda likit birikmesine (pleura effüzyonu) neden olur. Bu likit kanlıdır ve kanser hücreleri içerir.
3. N. laryngeus recurrens akciğer tepesine çok yakın komşulukta olduğu için apikal akciğer kanserlerinde ses tellerinin felcine bağlı olarak ses kısıklığı görülebilir. Kanser lefojenik metastazında hilus düğümleri ve mediastinal düğümlerine yayılır. Tüm sağ akciğer lenfi sağ tracheakebronşial düğümlere, tüm sol akciğerin lenfi sol tracheakebronşial düğümlere dökülür. Ama sol akciğer alt lobundan bir ölçü lenf sağ tracheakebronşial düğümlerine dökülür. Bu nedenle sağ tracheakebronşial lenf düğümlerindeki kanser hücreleri lenfojenik yolla sol akciğer alt lobuna metastaz yapabilirler. Her iki akciğerin lenfi venöz dolaşımına sağ ve sol bronchcomediastinal trunkus’ larla karışır. Bu nedenle akciğer lenfi kanser hücrelerinin venöz sistemi yoluyla sağ kalbe taşıyabilir. Kan pulmoner dolaşımdan sonra sol kalbe döner ve bütün vücuda atılır. Bu yolla bronchojenik kanser en ziyade dimağ, kemikler, akciğerler ve böbreküstü bezlerine yayılır ( hematojenik metastaz).
4. Çoğunlukla bronchusla yahut midedeki primer bir tümörün metastazı ile clavikula’ nın acilen üstünde bulunan supraclavikular lenf düğümleri şişer ve sertleşir. Bu düğümlerin sentinel lenf düğümleri (gözlemci lenf düğümleri) ismi verilir.
Bronkojenik kanserlerin hematojen yolla en çok metastaz yaptığı organ beyindir. Kanser hücreleri akciğerdeki bir sinüzoid yahut vena duvarından geçerek Vv. pulmonales, sol kalp, Aorta ve Aa. cerebrales ve Aa. cerebellares yoluyla beyefendisine ulaşırlar.
5. Apikal bronkojenik karsinom’ lar Apertura throacis superior’ daki oluşumlara ağırlık yaparlar. Ganglion stellate’ ler üzerine olan pres nedeniyle Horner Sendromu ortaya çıkabilir. Büyük damarlara da ağırlık olacağından üst ekstremite de ağrı, felçler ve zayıflama görülebilir. Bu tabloya Pancoast Sendromu denir.
6. Sağ tarafta hilus ortamındaki bir bronkojenik karsinom Vena cava superior’ a ağırlık yaparak kan dönüşümü engelleyebilir. Bu durumda göğüsün üst yarısı, boyun ve yüzde ödem ve kızarıklık görülür. Kollar yukarı kaldırıldığı vakit üst ekstremite venaları boşalmaz. Bu duruma Üst Vena Cava Sendromu ismi verilir.
Mediastinum :
Göğüs boşluğunun ortasında, göğüs boşluğunu örten zarsal örtünün (pleura) pleura parietalis ve pleura pulmonalis ismi verilen iki pleural yaprak arasında kalan kısma, Latince orta bölme mealine gelen Mediastinum ismi verilir.
Pleura’ nın klinik ehemmiyeti vardır. Akciğerler ve Pleura dışındaki tüm göğüs boşluğu yapıları mediastinum içinde bölge alırlar.
Mediastinum, yukarıda Thoraks üst açıklığı (Apertura thoracis superior), aşağıda Diafragma, önde sternum ve kıkırdak kaburgalar, yanlarda mediastinal pleura ile sınırlanmıştır.
Mediastinum bir bütün olmasına rağmen, talimini kolaylaştırmak emeliyle alt kısımlara ayrılmıştır. Mediastinum evvel, önde angulus sterni (Louis açısı), geride T4 omurunun alt kenarından geçirilen horizontal düzlem ile üst ve alt mediastinum' a bölünür. Daha sonra, alt mediastinum, Perikard torbasına nazaran ön, orta ve art mediastinum (Mediastinum anterior, Mediastinum medium, Mediastinum posterior) olarak üç alt kısma ayrılır. Mediastinum alt kısımlarında mahal alan organlar, klinik ve cerrahi değere sahiptir.
Mediastinum superior oluşumları
Retrosternal yapılar Prevertebral yapılar İntermediat yapılar
M. sternohyoideus Oesophagus Arcus aortae ve kısımlar
M. sternothyroideus Trachea N. vagus dex. et sin.
Thymus . Duc. thoracicus N.phrenicus dex. et sin.
V. cava superior N. laryg.rec.sin. Nn. cardiaci
Vv. brachiocephalicae Mm. prevertebrales
Mediastinum inferius oluşumları
A. Mediastinum anterior : Temel oluşum Timus’ çeşit. Bunun yanında gevşek bağ dokusu, yağ, lenf damarları, birtakım lenf düğümleri, A. thoracica interna ve birkaç küçük kısmı ile Ligg. sternopericardiales' ler de Mediastinum anterior’ da yan alır.
B.Mediastinum medium: Mediastinum inferior’ un orta ve en geniş kısmı olup, Perikard, Kalp, Aorta ascendens, Vena cava superior' un terminal kısmı, Truncus pulmonalis, akciğer kökü oluşumları. N. phrenicus' lar, Plexus cardiacus profundus ile Tracheobronşial lenf düğümlerini içerir.
C. Mediastinum posterior : Oluşumlar iki kümede ele alınırlar.
Longitudinal seyirli oluşumlar Transvers seyirli oluşumlar
Oesophagus Aa.intercostales posteriores
Aorta thoracica Vv.intercostales posteriores
V. azygos Nn. intercostales
V. hemiazygos, Duc. thoracicus
Truncus sympathicus.
Mediastinum Klinik Haber
Mediastinum’un büyükçe bir kısmı mediastinaskop denilen araç ile görülebilir. Üst mediastinum, ön mediastinum ve trakeabronkial lenf düğümlerinden kesim almak için mediastinoskopi yapılır. Incisura jugularis’ ten bir orta hat ensizyonu yapıldıktan sonra künt disseksiyonla Bifurcatio trachea’ ya kadar ulaşılır. Bifurcatio ve trakeabronşiyal lenf düğümleri gözlenebilir.
Pleura Klinik Malumat
1. Pleura boşluğu (Cavum pleura), ince bir tabaka kaygan likit ile ayrılmış, potansiyel bir boşluktur. Kaygan pleura likit (liquor pleuralis) akciğerlerin hareketlerini kolaylaştırır.
Fakat bu aralığın tıkanması yahut cerrahi olarak çıkarılması (pleurektomi) dikkate bedel bir fonksiyonel bozukluğu neden olmaz. Velev tekrarlayıcı spontan pnömokthorax’ a mahzur olmak emeliyle iki pleura’ nın birbirine bakan yüzleri hafif tahriş edici pudra ile kapanır. Bu süreç iki yaprağı birbirine yapıştırır.
2. Cupula pleura geride Truncus symphaticus ve 1.Thorakal hudut ile komşu olduğu için bu ortamdaki akciğer hastalıklarında, elin entrinsik kaslarında paralizi ve Horner Sendromu görülebilir.
Ganglion stellare, C - 8. ve T-1 hadlerin ağırlığa uğradığını düşününüz.
3. Nefes alıp verme sırasında, alışılagelmiş pleura, oskültasyonunda ses vermez. Pleura’ nın (Pleurit ve pleurezi’ li) yüzeyler engebeli durum alır ve sürtünme sesine neden olur. Bu ses steteskopla duyulur. Pleurit umumiyetle parietal ve visseral yapraklar arasında yapışmalara (pleura adhezyonları) yol açar.
4. Çeşitli nedenlerle pleura boşluğunda kıymetli ölçüde likit toplanabilir (Hidrothorax). İlerlemiş pleurezi olgularında serum, iltihaplı pleura’ nın damarlarından pleura boşluğuna sızarak pleural eksudat oluşturabilir. Likit biriktikçe boşlıuktaki negatif basınç azalacağından akciğer hilus’a gerçek çekilir. Akciğer hilus’ ta tam olarak toplandıktan sonra, çokça likit kalp ve mediastinum’ un karşı tarafa mekan değiştirmesine neden olur. Likitte hücre yıkıntıları ve lökositler görülür. Rastgele bir vücut boşluğundaki irin Empiyem olarak isimlendirilir. Şayet bu terim bir sınıflandırma olmaksızın, tek başına kullanılırsa Thorax boşluğundaki irini (Pyothorax) belirtir.
5. Rastgele bir iltihaplanmaya bağlı olmaksızın, konjestif kalp yetmezliğinde (özellikle sol kalp yetmezliğinde) pleura boşluğunda çok ölçüde likit birikebilir. Hemothorax terimi pleura boşluğunda kan bulunduğunu tanımlar. Boşlukta kan, thorax yaraları ve tümör nedeniyle görülebilir.
6. Çok seçkin olgularda kilüs (lenf ve yağ emulsiyonu), pleura boşluğuna ductus thoracicus’tan geçebilir.
7. Pleura boşluğundaki likit bir iğne ile intercostal aralıktan girilerek boşaltılabilir. Çoklukla arttan 7.interkostal aralıktan girilir. Şayet 8. ve 9. intercostal aralıklarından derin olarak girilirse Diafragma’ nın yaralanma tehlikesi vardır. İğne Diafragma’ yı deldikten sonra solda Dalağa, sağda Karaciğere ulaşarak bu organları zedeleyebilir.
8. Thorax duvarı delici yaralarında yahut akciğer yırtıklarında pleura boşluğuna hava girmesi (Açık pnömothorax) akciğerin kısmi kollapsı ile sonuçlanır. Costa kırıkları çoklukla pnömothorax yapar. Gelgelelim en çok görülen tipi akciğer yüzeyindeki bulla’ ların (kabarcıkların) yırtılması ile oluşan spontan pnömothorax’ tır.
Cupulae pleura, clavikulanın üstünü uzunluğuna sahih 2-5 cm aştığı için bu ortamdaki delici yaralanmalarda açık pnömothorax oluşturur.
Birçok pnömothorax olgusu tehlikeli değildir. Lakin sırf visseral pleura da geniş bir yırtık varsa inspirasyonla gelen hava ekspirasyonla atılamayacağı için thorax’ ta birikir ve basıncı olumlu olur. Müspet basınçlı pnömothorax süratle acil teşebbüsü gerektirir.
9. Pleura Ganglion stellate bloku yahut Pleksus brachialis bloku yaparken Anesteziyoloğun iğnesi ile de zedelenebilir.
10. Visseral pleura ağrıya karşı duyarsızdır. Parietal pleura (özellikle costal kısmında) ağrıya karşı çok hassastır.
Costal ve periferik diafragmatik meydanların tahrişi lokal yahut akseden ağrıya neden olur. Bu ağrı thorax duvarında boyun alt kısımlarında ve omuz lar ile C-3-4-5. hadler tarafından (N. phrenicus çıkış segmentleri), karın duvarı ise thorakoabdominal hadler (T- 7. - T 12. ) tarafından innerve edilir. Bu nedenle Pleurözi yahut Pnömoni ağrıları Apendisit ağrılarıyla karışarak yanlış tanıya yol açabilir.
Sağlıklı günler dileği ile…
Eksper Dr.Ali AYYILDIZ - Veteriner Doktor - İnsan Anatomisi Bilirkişisi Dr.(Ph.D.)
