Aort Yirtilmasi ( Dİaaaaİyonu)

Aort Yirtilmasi ( Dİaaaaİyonu) AORTA DİaaaaİYONLARI Aorta diaaaaiyonları nadir görülüp ölümle sonuçlanan bir hastalıktır Aort diaaaaiyonu aortik intimada bir yırtık biçiminde başlar Bu yırtık medial tabakanın intraluminal kan akımını zorlayıcı basıncına maruz kalarak zedelenmesi şeklinde kendini gösterir Basınclı kan akımı hasarlı medial tabakayı penetre eder ve median laminer tabakayı ikiye ayırır Böylece aortu disseke eder Persistan intraluminar basıncın zorlaması ile diaaaaiyon aortik duvarın uzunluğuna ilerler (tipik olarak anterograd) Ama ara sıra de intimal yırtık yerinden retrograd olarak ilerler Aortik duvarın disseke olmuş kanla doymuş aralığı yalancı lümen halini alır Buradaki baskı intimal tabakada da daha ileride de yırtıklar yapabilir Böylece ya kan akımı bir çıkış yolu bulur yada tekrar palavracı lumen biçiminde ilerler Yalancı lümen kanla genişler ve bu nedenle intimal kanat hakiki lümene içten bır kavis çizer ve kalibreyi daraltır Damarın şeklini değiştirir Aortik diaaaaionun vazovazorumdaki rüptürü takiben intramural hematomla başladığı da desteklenmişti Bu yerel hemoraji daha sonra sekonder olarak intimal tabakaya rüptüre olur İntimal yırtık ve aortik diaaaaiyon yaratır Otopsi serilerınde de %13 olarak tanımlanabilen intimal yırtık saptama edilmiştir Bu bağımsız hemoraji diaaaaionun primer sebebidir İNSİDANS: Yıllık milyonda 52'dir koroner otopsilerin %125'de tespit edilmiştir Vakaların %75'i 47 dekatlarda görülür ETYOLOJİ: Medial dejenerasyon nontravmatik olarak medial kollagen ve elastinin bozulması ile karakterize olup aortik diaaaaiyona predispoze faktördür bu nedenle esnek ve müsküler tabakaların bütünlüğünü bozan her predispozisyon diaaaaiyona akım oluşturur Kistik medial yozlaşma konnektif dokunun ciddi herediter defektlerinden olup Marfan ve Ehler Dalmosta görülür Medial dejenerasyonun derecesi özellıkle kalitatif ve kantitatif olarak yaşlanma derecesi ile yakından ilgili ve daha yüksektir 1Hipertansiyon: Aort diaaaaiyonu ile en sık arteriel hipertansiyon birlikte bulunur (%75) HerifB diaaaaionlarda en sıktır (%75) Hipertansiyonun yaşlanmış aortada dejeneratif değişiklikleri hızlandırdığı ve diaaaaiyona zemin hazırladığına ait deliller mevcuttur Olayın ilerlemesını artırmada majör faktördür 2Heredite ve konnektif doku hastalıkları: Marfan sendromu tüm aortik diaaaaiyonların %69'unda görülür Marfan sendromu olmayan hastaların çok az bir kısmında kıstık medial yozlaşma identifiye edilir 3Aort stenozu ve aort kuarktasyonu: Konjenital aort stenozu biküspit aort valv ve aort kuaktasyonu, özellikle gençlerde yüksek diaaaaion insidansı ile birliktedir Koarktasyon insidansı; %2 ve biküspit aort valv insidansı %913 'dür 4İatrojenik travma ve diaaaaiyonlar: Kardiak kateterizasyon, künt travma, intraaortik balon yerleştirilmesi, perfüzyon için femoral kanülasyon kullanıldığı süre retrograd aort diaaaaiyonu insidansı %3 'tür Assendan aort kanülasyonu, kros klemp ve lateral klemp hasarı, koroner revaskularizasyon (operatif mortalitenın14'ü buna bağlıdır) gibi sebeplerde vardır 5Hamilelik: 40 yaşından daha genç kadınlarda aort diaaaaiyonuna müsait olan hastalarda diaaaaiyonun %50'si hamilelik esnasında meydana gelir Bilhassa 3 trimesterde erken postpartum dönemde sıktır Yüksek kardiak output kan volümü ve kan basıncındaki artışlar gebeliğin geç dönemlerinde risk faktörleri olup ancak bu postpartum görülmeyi açıklayamaz Gebelikte aort diaaaaiyonu görülen vakaların çoğu konjenital aort malformasyonlu veya biküspit kapaklı hastalarda ve konnektif doku bozukluğu olan hastalarda meydana gelmiştir 6Öteki nadir durumlar: Sifilitik aortit, endokarditli veya aortu mikotik enfeksionlularda, dev hücreli aortitte, PAN, SLE, Cushing sendromu, feokromasitoma ve tiroidektomiyi takiben görülür Keza familyal hiperkolestorolemi, sıstinosıs ve koarktasyonsuz turner sendromunda da görülür KLASİFİKASYON: Aort diaaaaiyonlarında klasifikasyon diaaaaiyonun orjin aldıgı iki lokalizasyona göre yapılır 1Assenden aorta (Aortik valvin birkaç cm dahili) 2Descenden aorta (ligamentum arteriozum göre sol subklavian arterin distalinden) İntimal yırtıkların %65'i ascenden aortada %20'si descenden aortada %10'u aortik arkta ve %5'i abdominal aortada görülür Lokalizasyon ve aortik tutulumun genişliğini belirleğen 3 majör klasifikasyon vardır 1DeBakey Müşteri1; Diaaaaion assendan aortadan başlar distale dürüst uzanır Tip2; Ascenden aortada sınırlıdır Müşteri3; Sol subklavianın distalinden başlar distale içten uzanır assendan ve arkus aorta salim kalır 2Standford Müşteri; Başlangıç intimal yırtık bölgesi neresi olursa olsun assendan aortanın tutulduğu bütün diaaaaiyonları içerir HerifB; Diaaaaiyon sol subklavian arterin distalinden başlayıp aortun distaline kadar uzayan tiplerdir id 3Proximal ve distal anatomik katagoriler: çoğunlukla assendan aortayı tutan diaaaaiyonlarda cerrahi endike iken medikal tedavi assendan aortik tutulumun olmadığı vakalarda seçim edilir DeBakey müşteri 12 assendan aortayı içerdiğinden dolayı bunlar stanford müşteriA ve basitçe anatomik sınıflandırmaya göre proximal olarak sınıflandırılır Yerleşimine ek olarak aort diaaaaiyonları süresine görede sınıflandırılır Burada kayda değer olan semptomların başlangıcından medikal değerlendirilmeye kadar geçen sürenın uzunluğudur İki haftadan az olan diaaaaiyonlar akut olup, iki haftadan pozitif olan diaaaaiyonlar kroniktir Tedavi edilmeyen aort diaaaaiyonlarında mortalite %7580'dir Tanıda aortık diaaaaionların 23 'u akut olup13'ü kronıktir KLİNİK: Sızı: Akut aort diaaaaiyonunun en yaygın semptomu vakaların %7490'nın da görülen Sızısız olan vakaların çok büyük bir kısmında kronik diaaaaıyon bulunmuştur Tipik olarak ani başlangıçlıdır şok ve tipik olarak gelişen ölümle (48 saat içinde ) infaktüse benzer Daha az sıklıkla hastalık subakuttur hastalar aylar ve hatta yıllardan beri hayatta kalabilirler Bu koşul bilhassa tipik diaaaaiyon için geçerlidir Ağrı bazı durumlarda dayanılmaz olup, hastayı kıvrandırır veya yürüyüşte yorgunluk ve istirahatte rahatlama semptomu verir Ağrının bir takım özellikleri aortik diaaaaiyon şüphesını akla getirmelidir Ağrının yırtıcı batıcı karakterde olduğu söylenir Başka bir özelliğide orjınınden diğer bölgelere, özelliklede aorta her tarafında yansıma özelliğidir, bu durum vakaların %70’inde tespit edilmiştir Ağrının yeri diaaaaiyon bölgesini destekleyebilir Çünki lokalize semptomlar aortadaki altta yatan tutulumu belirtmeye eğilimlidir Spitel ve arkadaşlarına göre göğüs ağrısının lokalizasyonu yalnızca anterior yerleşimli ise %90'nın üzerinde assendan aorta tutulumu vardır Tersine göğüs ağrısı interskapüler yerleşimli ise %90'nın üzerinde descenden aorta tutulumu ve tekrar boyun, göğüs ve yüzde sancı varsa ascenden aorta, sırta abdomene ya da daha alçak extremitelere vuran sızı varsa dessendan aorta tutulumu laf konusudur Bilhassa Marfan sendromlu hastalarda aort diaaaaiyonu ağrısız gelişebilir Senkop: İkinci siklıkla görülür SSS'nin geçici iskemisi ile ilgilidir Geçici körlük paraparezi ya da paraplejinin derecesi ve hatta derin koma gibi öteki nörolojik belirtiler görülebilir Nörolojık semptom olmaksızın senkop görülmesi %45 vakadadır ve aciliyet gerektirir Dispnea ve Hemoptizi: Aort diaaaaiyonlularda görülebilir Daha fazla kronik diaaaaiyon vakalarında görülür Aort regurjitasyonuna tabi KKY'nin ya da genişlemiş yalancı lümene tabi bronş erozyonunun belirtileri olarak ortaya çıkar FİZİK BULGULAR: 1Hipertansiyon distal aort diaaaaiyonlu hastaların %8090'nında vardır Ama proximal aort diaaaaiyonlarında seyrektir Tansiyon değişiklikleri; Diaaaaiyona ciddi hipertansif cevap renal iskemi, arkus aortadaki baroreseptör mekanizmanın hasarı veya arada bir reel lümenın aşırı daralmasına yan pseudokuarktasyon oluşumu ile ilgilidır bundan başka hipotansiyonun oluşu ya hemoperikardiuma alt yürek tamponadı ya da hemotoraxa emrindeki hipovolemiyi gösteren kötü bir işatettir Bazen hipotansiyon koroner perfüzyonu bozarak miyokardial iskemi ve infaktüsle sonuçlanabilir Brakiosefalik damarları taşıyan diaaaaiyon pseudohipotansiyona sebep olur Burada brakial arterin oklüzyonuna ast kan basıncının içten olmayan ölçümü söz konusudur 2Nabız defisitleri; Aortik regürjitasyona ast üfürüm ve nörolojik manifestasyonlar proximal aortik diaaaaiyonla birlikte daha fazla karakteristiktir Nabız defisitlerinin varlığı ile birlikte akut göğüs ağrısı proximal aortik diaaaaiyonunun varlığını desteklemektedir Nabız defisitleri arteriel damar baştan başa görülür ve bu proximal diaaaaiyonda %50 kadarken distal diaaaaiyonların yalnızca %15’inde görülür ve bu %15’lik vakalarda da çoğunlukla femoral ya da sol subklavian atardamar tutulmuştur Bu herif nabız defisitlerinin nedeni diaaaaiyon kanadının arterin içine doğru expansionu ile reel lümenin yalancı lumen kadar kompresyonudur Yada damarların orifisine dürüst uzanan intimal yırtığa bağlıdır Sebep ne olursa olsun nabız defisiti geçicidir 3Aortik regürjitasyon; Vakaların %1617'sinde görülür ve proksimal aortik diaaaaiyonun önemli bir özelliğidir Eğer distal diaaaaiyonla beraber aortik regürjitasyon varsa patolojide aort kökünün kistik medial dejenerasyonu düşünülmelidir Üfrüm arteriel kan basıncı ile değişen sol sternal bölgeden daha iyi duyulan müzikal bir üfürümdür Bir Takım vakalarda konjestif kalp yetmezliği gelişebilir bu durumda üfürüm kaybolur Proksimal aortik diaaaaionlarda regürjitasyon sebepleri ; Aortik kapaklar yeterince kapanamayacak değin diaaaaion aort kökünü dilate eder Disseke hematom kapağa ikinci bir bası yapar Kapakların anüler desteği yetmezliğe gider Geniş sirkümferansiel intimal yırtık ile desteksiz intimal kanat sol ventrikül içine prolabe olur ve önemli aorti regürjitasyon meydana kazanç 4Nörolojik Bulgular: Bütün aortik diaaaaiyonların %619'unda görülür ve proximal diaaaaiyonlarda daha sıktır Serebrovaskuler rahatsızlık ise %36 oranında görülür (innominate ya da sol common carotit arterin tutulumu olduğunda) Daha eksik çoğunlukla hastalar konfüzyon hatta koma ile gelebilir Spinal arter perfüzyonunun bozulması ile iskemik spinal kord hasarı buna alt olarakta paraperezi parapleji gelişebilir ve bu da daha çok distal diaaaaiyonlarda görülür 5Mİ ve iskemi; %12 vakada proximal diaaaaiyon koroner arter ostiumunuda içine alırBurada diaaaaiyon daha ziyade sağ koroner arteride tutar ve infaktus de inferior lokalizasyonludur Maalesef seconder MI görüldüğünde semptomlar klınık tabloyu komplike eder Teşhis bu durumda bütün konulamaz altta yatan diaaaaion tabloyu süreklı değiştirirYapılacak trombolitik çare çok büyük felaketle sonuçlanır Kamp ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada tromboliz ile tedavi edilen 21 vakada erken mortalite rapor edilmiştir Bunların çoğunda ölüm nedeni kardiak tamponaddır böylece özellikle inferior MI'lü hastaların değerlendirilmesinde titiz olunmalı ve trombolitik tedaviye uyarı edilmelidir 6Öteki klinik bulgular: Abdominal aortada olan disaaaaiyon vasküler komplikasyonlar yapabilir %58 renal atardamar tutulumu ve renal iskemi ya da frank infakt yapabilir %35 mezenterik infakt, %12 iliak atardamar tutulumu ile femoral nabız defisitleri ve akut daha aşağı extremite iskemisi olabilir Ara Sıra göğüs ağrısı semptomları bariz değilse nabız defisiti periferal nöropati yanlışlıkla periferal embolik hadise sanılabilir Sol tarafta daha artı almak üzere plevral efüzyonlarda görülürAorta etrafında exudatif infilamatuar reaksion ya da bir takım vakalarda hemotoraks olabilir ses kısıklığı üst solunum yolu obstruksionu ile, trakeobronşial ağaca rüptür ile hemoptizi disfajı, vena cava superior sendromu, hematemez, sternoklavikular bölgenın pulsasyonu, horner sendromu ve açıklanamayan alev olabilir Aralıksız üfürüm durumunda sağ atriuma sağ ventrikule veya sol atriuma rüptür olabilir bu da konjestif yürek yetmezliği ile sonuçlanabilir Teşhis özellikle göğüs ağrısı ve diğer klinik semptomların varlığında ve fizik bulgular, göğüs röntgeni olduğunda konabilir LABORATUVAR: Göğüs röntgenografisi diaaaaiyon tanısında sık kullanılır Bunun daha da ötesinde göğüs röntgenogramı aort diaaaaiyonu şüphesini artırabilir Burada bulgular nonspesifik ve nadiren diagnostiktir Göğüs röntgenogramında %8090 görülen aortik siluetin genişlemesidir Daha nadir olarakta superior mediastenin genişlemesi görülür Aortta kalsifikasyonun görülmesi ve bu kalsifikasyonun dış aort tabakasında 1cm’den daha pozitif ayrıldığının gösterilmesi aort diaaaaionunun tanısını destekler Ama diagnostik değildir Yeni çekilen göğüs röntgenogramının eski röntgenogramlarla karşılaştırılması aort ve medıastendeki daha önceki olayların değer biçme imkanını tanımaktadır Plevral efüzyonlar tipik olarak vardır ve çoğunlukla sol tarafa yerleşirler desenden aortadaki diaaaaionlarla beraberdirler bununla birlikte aort diaaaaionlu hastaların çoğunda bir yada daha artı röntgen anomalileri görülmektedir Bu oran %12'lere dek çıkmaktadır böylece olağan bir göğüs röntgenogramı hiçbir zaman diaaaaiyonu ekarte ettirmezBöyle durumlarda hastaların göğüs röntgenogramlarından şüphe etmek gerekir ELEKTROKARDIYOGRAM Bulguları; ELEKTROKARDIYOGRAM normal olmakla beraber vakaların 13'ünde sol ventrikül hipertrofi bulgularını gösterir Nonspesifik göğüs ağrısı olan hastalarda ST segmentınde ve T dalgasında değişiklikler görülebilir KALP GRAFIĞI'de MI bulgularının bulunmaması ve yırtıcı göğüs ağrısı bulunan bir hastada diaaaaiyon teşhisini akla getirmelidir Proksimal diaaaaiyonda diaaaaiyon kanadı koroner arteri kapsadığı vakit hastaların ELEKTROKARDIYOGRAM'leri de akut MI bulgularını gösterir Ascenden aort diaaaaiyonlu bazı hastalarda da MI ile sonuçlanabilen koroner arter obstrüksionları gelişebilir TANI TEKNİKLERİ: 1Öncelikle çalışmada aort diaaaaiyonu tanısı düşünülüp düşünülmediği belirlenmelidir 2Diaaaaiyonun ascenden, arcus veya descenden aortayı tutup tutmadığı belirlenmelidir 3Eğer mümkünse anatomik özellikleri, genişliği, tuttuğu alan, palavracı lümende yerleşen trombüs, diaaaaiyonun dalları tutup tutmadığı, aortik regürjitasyonun olup olmadığı, perikardial efüzyonun olup olmadığı, koroner arterlerin intimal kanat tarafından tutulup tutulmadığı da değerlendirilmelidir Malesef tek bir görüntüleme yöntemi tüm anatomik ayrıntısıyla uğraşma hakkında data vermemektedir Diagnostik tanıların seçilmesi böylece klinik senaryoya ve hasta yönetiminde belirtilen informasyona dayanmalıdır 1Aortografi: Retrograd aortografi şüphelenilen aort diaaaaiyonu vakalarında kullanılan birincil diagnostik tetkiktir Aortografide çift lümen ya da intimal kanadın görüntülenmesi tanı için yeterlidir bununla birlikte indrekt bulgular aralarında; aortik lümen deformitesi, aortik duvar kalınlaşması, emrindeki dalların anormalitesi ve aortik regürjitasyon vardır ki, bunlar destekleyici bulgulardır Ernest ve arkadaşları yalancı lüğmenın %87 intimal kanadın %50 disaaaaiyon vakasında görüntülendiğini göstermişlerdir Aortografi uzun yıllardan berı aort diaaaaionunda diagnostik amaçla değerlendirilmesınde kullanılmıştır bununla birlikte alternatif diagnostik teşhis aracları ile tanışılması ıle beraber aortografi eski hassasiyetını kaybetmiştir 1989 yılında yapılan retrospektif bir çalışmaya kadar aort diaaaaionunun tanısında aortografinin sensitivite ve spesifitesi %8595 olarak bulunmuştır Aortografinin manâlı avantajları aralarında aort diaaaaiyonunun genişliği ve bağlı dalların tutulup tutulmamasıdır Dezavantajları; İnvaziv bir prosedür olması, kontrast madde kullanılması, kayıtlı bir riskinin olması ve çalışmayı tamamlamadaki problemlerdir aynı zamanda aortografinin uzun sürmesi de bir dezavantajdır Yeniden invaziv bir teşebbüs olan aortografi böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda kotrendikedir 2Bilgisayarlı Tomografi: Aort diaaaaiyonunda bir ya da iki aort lümeninin görüntülenmesi veya kontrast opasifikasyonun ayrılmasında önemlidir Aort diaaaaiyonun indirekt bulguları da görülebilir Tomografinin %83100 oranında güvenilirliği vardır Ultrasonik tomografinin süperior imaj rezolusyonu sağlayıp aortun ve bunun yanısıra dallarının 3 boyutlu görüntülenmesini sağlar Bu Nedenle aort diaaaaionu tanısında tomografi doğruluğu sağlayıp, bununla beraber anatomik özellikleri daha iyi tanımlar Tomografi görüntülemenin avantajı noninvaziv olmasıdır ancak bununla birlikte İV kontrast madde kullanılması da gerekmektedir Tomografi bununla birlikte yalancı lümende trombüs olup olmadığını ve yeniden perikardial efüzyonun olup olmadığını tanımlamada da yararlıdır Tomografinin dezavantajı ise aortik diaaaaiyonun diğer yöntemlerden daha az sensitif olmasıdır bununla birlikte intimal yırtık 23 vakada tanımlanmakta fakat yınede tamamiyle ıdantifiye edilememektedir 3MRİ: Kullanımı özellikle noninvaziv olması, iv kontrastlı meteryal ya da iyonize radyoaktif meteryal gerektirmemesi açılarından avantajlıdır Özellikle transvers sagital ve koronal planda yüksek kalitede imaj sağlamaktadır bununla birlikte sol anterior oblik açıyı ve ve torasik aortayı daha iyi görüntüleme olanağına sahiptir MRİ bilhassa torasik aort anevrizması olanlarda faydalıdır MRİ %98’e varan sensitifite ve spesifitesi vardır MRİ intimal yırtıkta %88, trombüste %98 ve perikardial efüzyonda da %100 sensitifiteye sahiptir MRİ yüksek doğruluğa sahip bir tanı metodudur Oysa MRİ'nın birkaç dezavantajı vardır Batarya takılı hastalarda, vasküler kliplerde,aortyirtilmasidiaaaaiyonu5c4fca713f639alt aortyirtilmasidiaaaaiyonu5c4fca713f639alt aortyirtilmasidiaaaaiyonu5c4fca713f639alt aortyirtilmasidiaaaaiyonu5c4fca713f639alt lik prostetik kalp kapağı olanlarda bilhassa kontrendikedir Tabi dalların görüntülenmesınde biraz daha sınırlıdır ve aortik regürjitasyonun varlığını bütün olarak tanımlayamaz Aort diaaaaiyonu olan çoğu hasta hemodınamik yönden stabil değildir ve iv antihipertansif medikasyonlara alt tutulmalıdır Bu antihipertansif medikasyonlar sırasında atreriyel basıncın görüntülenmesi lazımdır Lakin MRİ'nın kullanılması bu görüntülemeyi engellemektedir ve bununla birlikte uzun egzersiz baştan başa hastayı kısıtlamaktadır 4Ekokardiyografi: Şüpelenilen aort diaaaaiyonlarında kullanılan bir teşhis metodudur Noninvazivdir ve çok kuytu kullanılabilir Ekokardiografide aort diaaaaiyonu tanısı intimal kanadın aort lümeninde gösterilmesi ve tekrar aort lümenınden palavracı kanalın ayrılması ile konabilir Bunun yanında kalpdeki diğer artefaktlarda aortik lümende aortik diaaaaionu taklit eden dansite değişiklikleride yapabilirler Bu tür intimal bozukluklar artefaktlardan dağıtmak için disseke olmuş kısmın aortik duvardan ya da diğer kardiak yapılardan bağımsız bır haraketının olmasının yanısıra doplerde de iki lümen aralarında farklı rengin görülmesi gerekmektedir Eko'da palavracı lümenin tromboze olduğunun gösterilmesi ve tekrar intimal kalsifikasyonun ya da aortik duvarın kalınlaştığı durumların görülmesi aort diaaaaionu tanısını destekler Transtorasik ekoda %5985 sensitivite ve %6396 spesifite ye sahiptir Ascenden aortada sensitifite %78100, descanden aortada ise %3155'dir Transösefagial ekoda ise daha iyi bir anatomik görüntüleme ve anatomik detaylar vermektedir Bu tetkik çoğunlukla hastada yatar pozisyonda sedasyonda yada genel anesaaai aşağıda yapılır Bu prosedürde noninvazivdir TEE, aort diaaaaionunun klinik tanısında fazla kayda değer bir yere sahiptir Tanı doğrulanır (intimal menbran ) intimal yırtık Diaaaaiyon genişliği LV duvar haraketleri Bronş tutulumu Aort regürjitasyonu ve derecesi Perikard veya plevral akışkan belirlenebilir TEE'nın relatif kontrendikasyonları arasında; aşina bir özofajeal hastalığın olması ve yine hastalarda %3'e dek varan tolere edememe görülmektedir Önemli ast etkileri aralarında bronkospazm, hipertansion, bradikardi, ösefajeal perforasyon vardır Ama bu komplikasyonlar %1'den daha eksik oranda görülür Kayda Değer bir dezavantajı da distal desendan aorta ve proksimal arkın interpozisyonunda bütünüyle data verememesidir TEE ile aort diaaaaionunun tanısında %9899 sensivite bildirilmiştir İntimadaki yırtıklarda %73, trombüste %68 sensitivite vardır Aortik regurjitasyon ve perikardial effüzyonda ise bu oran %100'dür Eğer intimal flep kimsesiz görülmüşse ve başkada destekleyen bulgusu yahut diaaaaion tanısı tam definitif değildir ve başka görüntüleme yöntemleride yanlış artı sonuçları ekarte etmek için kullanılmalıdır Ballol ve arkadaşları 34 aort diaaaaiyonlu hastaya TEE uyguladılar Bu hastaların 7'sinde koroner arter tutulumu da vardı ve tekrar bu 7 hastanın 6'sında TEE ile intimal kanadın koroner ostiuma doğru uzandığı gösterildi bununla birlikte TEE koroner arterin sadece proksimal bölgelerini göstermektedir Bu yüzden koroner ateroskleroz durumlarında anjiografi gerekmektedir Bir çalışmada aort diaaaaiyonundan şüphelenilen hastakların %4268 gibi bir oranda TEE ile teşhis ekarte edilmiştir Bu hastalarda sebebi bilinmeyen bır göğüs ağrısı mevcuttu Granado ve ark TEE ile 42 vakada göğüs ağrısının alternatif sebeplerini saptama etmişlerdir Bu nedenler aralarında; sol ventriküler haraket anomalileri, aort stenozu, perikardial efüzyon ve kardiak tamponad bulunmaktaydıYıne yapılan diğer bir çalışmada diaaaaiyon bulunmayan hastaların %73 kadarında diğer aortik anomaliler tespit edilmiştir Yine bunların %23'üne infaktüs veya iskemi eşlik etmekteydi İntravasculer USG: (IVUS) Yamada ve ark 15 hasta ile intravaskuler USG ile kronik aort diaaaaiyonu bulguları üstünde çalıştılar Bu çalışmalarda intravaskuler USG torasik aortadaki intimal yırtığı ve tüm aort segmentlerini iyi bir şekilde göstermekteydi İntravaskuler USG abdominal aortanın da değerlendirilmesinde yararlı bulundu Algoritim: Bu dört görüntüleme yönteminin böylece çok avantajları ve dezavantajları vardır MRİ ve TEE oldukça sensitif lakin fazla az spesifitesi olan tekniklerdir MRİ özellikle aortik diaaaaiyonun değerlendirilmesinde önemli bir yere sahiptir Bu dört method diaaaaiyonlarda birlikte olan komplikasyonların değerlendirme açısından birbirlerinden farklılık göstermektedir Bu komplikasyonlardan opere edilmemiş proksimal aortik diaaaaiyonlarda erken mortalite oldukça yüksektir Aortografi acil durumlarda uygulanır ve bununla birlikte anjiografiyide gerektirmektedir Lakin invaziv bir prosedürdür ve kontrast casus kullanımını gerektirir MRİ epeyce doğruluğa sahiptir Acillerde kullanılmaz ve uzun süreli kullanımınıda kısıtlanmaktadır CT incelemesi ise çoğu acele durumlarda vardır, çabuk tamamlanır TEE ise tekrar çoğu merkezde vardır, yatar pozisyonlarda çok ivedi tanımlanabilir ve unstable hastaların değerlendirilmesinde fazla titiz olunmalıdır TEE şüphelenilen aort diaaaaionundan belirlenmiş olunması güvenilirliği ve doğruluğu nedeni ile yüksek kullanımdadır AORT YIRTILMASI ( DİaaaaİYONU) Sayfa: 22 Bunun yerine CT kullanımı aort diaaaaionunda efektif görüntülemeği sağlamaktadır bununla beraber aort diaaaaiyonu tanısı CT ile konulmuşsa hasta daha belirlenmiş bir merkeze gönderilmelidir TEE'nın uygulandığı ve tanıyı diaaaaiyon anatomisi açısından daha iyi ortaya koyduğu durumlarda hasta dosdoğru işlem odasına alınabilir MRİ'da öteki görüntüleme yöntemlerinden birisidir ve diaaaaiyonun araştırılmasında daha eksik pratiktir bir doğruluğu, yüksek kalitede ayrıntı görüntüler vermesi açısından faydalıdır Yeniden MRİ anevrizma formasyonunu, diaaaaionun yaygınlığını ve öteki komplikasyonları belirlemede manâlı bir yere sahiptir Aortografi rolatif dezavantajlarına karşın aortun tabi dallarının anatomisinde manâlı bir role sahiptir Oysa aortografi definitif teşhis için öteki imaj yöntemleri arasında iyice yer alamamaktadır Son olarak her enstitü en yerinde tanısal yaklaşımını belirlemeli ve bu dört görüntüleme yönteminin hangisinin daha artı risk taşıdığını ve yeniden bununla beraber bunların hangisinin diagnostik prosedür olarak kullanılması gerektiğini belırlemelidir Koroner anjiografinin rolü: Aort diaaaaionunda koroner arterin cerrahiden önce değerlendirilmesi önemlidir Koroner arterin 2 müşteri tutulumu vardır 1Akut: proximal koroner daralma ya da oclüzyonunun söz konusu olduğu koşul 2Kronik: aterosklerotik koroner arter hastalığının varlığındaki bu hadise diaaaaiyon proçesinden bağımsızdır ve cerrahi mudahaleyi komplike edebilir Bir Takım vakalarda koroner tutulum bir intimal plak göre olur ve akut Mİ veya iskemi bulguları gösterebilir bununla birlikte TEE proximal koronerlerde bir fazla vakada tanıyı koydurabilir Aortografide koroner arter tutulumunu gösterebilir Ancak burada koroner anjiografinin rolü daha önemlidir Fakat koroner anjiografi aort diaaaaiyonlu hastalarda riskli olabilir aynı zamanda proximal diaaaaiyonlu ve aort kökü dilatasyonlu hastalarda bazen koroner anjiografi başarı ile sonuçlanmaz Buna ilave olarak proximal koroner obstrüksionlar cerrahi sırasındada tanımlanabilirler Kronik koroner arter hastalığı aort diaaaaiyonlu vakaların 14'ünde görülebilir Bu altta yatan koroner hastalığın identifiye edilmesi yukarıda tartışılan 4 görüntüleme yönteminin birazcık daha ulaşılmadığı tarafta kalmaktadır Yapılan çalışmalara göre aşina bir koroner arter hastalığı hikayesi ya da ELEKTROKARDIYOGRAM’de iskemik bulguların varlığı gibi endikasyonlar olmadıkça preoperatif koroner anjiografisi tavsiye edılmemektedir AORT DİaaaaİYONUNUN TEDAVİSİ Çare edilmemiş aort diaaaaiyonu vakalarının 14'ünden daha fazlası birincil 24 saat içinde ölmektedir Yarısından çoğu ilk hafta içerisinde 34'ünden çoğuda ilk ay içerisinde ve %90'nından fazlasıda bır sene içerisinde ölürler Aort diaaaaiyonunda cerrahi girişim fenestrasyon prosedürüdür Burada disseke aorta insize edilir ve distal temas yalancı ıle içten lümen aralarında yaratılır Böylece palavracı lumen dekomprese edilmiş olur Bu prosedür birçok cerrah kadar özellikle descenden aorta diaaaaiyonlarında renal ve mezenter iskemi durumlarında kullanılmaktadır Bu method DeBakey ve ark göre 1950'lerde tanımlanmıştır Cerrahideki niyet intimal yarığı eksize etmek yalancı kanalı oblitere edip aortu drekt veya sentetik greft aracılığı ile rekonstrükte etmektir Proksimal diaaaaionda, aortik valv yetmezliği durumlarında prostetik aort kapak replasmanıda yapılabilmektedir Medikal tedavide hedef hastanın hemodinamik sisteminin stabilizasyonunu sağlamaktır tansiyon monitorizasyonu, kardiak ritim ve üriner çıkım sağlanmalıdır İV katater yerleştirilmeli, İV medikasyon ve akıcı dengesi ayarlanması yapılmalıdır Özellikle sağ koroner cerrahi esnasında aort klemplendiği zaman fonksionel kalabilen arteriel katater yarleştirilmelidir bununla birlikte sağ koldan kan basıncının daha fazla olduğu durumlarda bu yerleştirilen kateter sola geçirilmelidir bununla beraber santral venöz kataterler kullanılabilir Arteriel kan basıncının akut olarak azaltılmasında vazodilatatör nitropurassid etkilidir 20 mikrogrdak titre halinde verilir Eğer tek başına kullanılırsa dPdT de büyüme yapabilir ve sonuç olarak diaaaaiyona olumsuz etkisi olabilir böylece bu hap kullanıldığı süre beraberınde B blokerınde kullanımı esastır dPdT'yi eksilmek için İV beta bloker çoğalan dozlarda doyurucu cevap elde edilene değin bilhassa kalp hızı 7080 atıma gelinceye değin uygulanabilir Beta blokerlerden aort diaaaaiyonunda bilhassa propranalol kullanılmalıdır bununla beraber öteki Beta blokerlerin de etkili olduğu sanılmaktadır 1mg propranalol 35 dakika süre ile istenen etki elde edilene dek verilmektedir Başlangıç dozu 0,15 mgKg'dan fazla olmamalıdır Etkiyi devam ettirebilmek için propranalol 46 saatte bir verilmelidir Labetalol de hem alfa ayrıca beta etkisi olan bir ilaçtir Bilhassa aort diaaaaiyonunda hem dPdT hemde arteriel basıncı azalttığından dolayı kullanılabilir Açılış dozu 10mg'dır Jurnal 2080mg 1015 dakikada verilmelidir (Kalp hızı ve kan basıncı denetim edilene değin) Burada idame tedavisine 2 mgdk ile başlanıp 520mg dakikaya kadar titre edilir Fazla kısa etkin olan esmalolde bilhassa labil arteriel basıncı olan ve cerrahi planlanan hastalarda gereklidir 30 mg iv bolus halinde 3 mgdak ile verilip 12 mgdak'ya dek titre edilir Esmolol hem beta bloker güvenilirliği tespit etmek ve hemde obstruktif pulmoner rahatsızlık hikayesi olan hastalarda toleransı sınamak için kullanılabilir Böyle bronkospazmı olan hastalarda kardioselektif beta blokerler mesela atenolol ya daaortyirtilmasidiaaaaiyonu5c4fca713f639alt aortyirtilmasidiaaaaiyonu5c4fca713f639alt aortyirtilmasidiaaaaiyonu5c4fca713f639alt aortyirtilmasidiaaaaiyonu5c4fca713f639alt pronolol kullanılabilir Beta bloker kullanımı kontrendikasyonları ise; sinüs bradikardisi, 23 derece AV blok, konjestif yürek yetmezliği ve bronkospazm gibi durumlardır Bu durumlarda arteriel basıncı ya da dPdT'yi eksilmek için öteki ilaçlar kullanılabilir Hipertansif krizde kullanılan kalsium kanal blokerleri de son günlerde artan sıklıkla aort diaaaaionlarında kullanılmaktadır Özellikle negatif ınotropkronotrop etkin dilaltı nifedipin sık kullanılır Kombine vazodilatatör ve negatif inotrop etkileri ile diltizem ve verapamilde aort diaaaaionlarında kullanılabilirler Refrakter hipertansion diaaaaiyon kanadının 1 ya da her iki renal arteri basıya uğratması sonucu fazla fazla miktarda renin salgılanmasına sebep olduğunda ortaya çıkabilir Bu durumlarda antihipertansif tedavi ACE inhibitörleri ile uygulanabilir Dozu 46 saatte bir 0,625mg'dır Eğer hasta normotensif ise tek başına beta blokerler dPdT 'yi eksilmek için kullanılabilir Hastada beta bloker kullanımı kontrendike ise diltiazem ve verapamil seçim edilebillir Aort diaaaaiyonu şüphesi olan hastada ağır bir hipotansion varsa çabuk volüm yüklenmesi yapılmalıdır Bu bilhassa tamponad ve ya aort rüptürü kuşkusunda önemlidir Aort diaaaaionu olan bir hastada hipotansiyon saptama edildiğinde agresif tedaviye başlamadan önce diaaaaionun TA ölçülen extremitenın dolaşımına selektif olarak bası yapmış olma ihtimali öteki extremitelerden de ölçüm tamamlanmak süreti ile ekarte edilmelidir Eğer vazopressör refrakter hipotansiyon tedavisi için kesin olarak zorunlu ise norepinefrin veya fenilefrin seçim edilir Dopamin de renal perfüzyonu düzeltmek için düşük dozlarda kullanılabilir Uygun medikal tedavi hastanın stabilizasyonunu sağlamak için gereklidir Eğer hasta stabil değilse TEE acele durumlarda ya da yoğun bakum ünitelerinde hem görüntüleme hemde terapotik değerleme imkanı sağladığından kullanılabilir Eğer hastada unstable diaaaaiyon şüphesi varsa o zaman aortik rüptür ya da kardiak tamponad olabileceği göz önunde bulundurmalıdır ve hasta doğruca operasyon odasına, cerrahiye alınmalıdır Bu gibi durumlarda intraoperatif TEE de kullanılabilir Kardiak tamponadda yaklaşma: Kardiak tamponad çoğunlukla akut proksimal aort diaaaaiyonunun bir komplıkasyonu olarak gelişir Bu da hastalardaki en yaygın ölüm nedenidir ve çoğunlukla hipotansiona niçin olur Tamponad kuşkusu bulunduğu halde hasta hemodinamik açıdan kararlı durumda ise perikardiosenaaaden kaçınılmalıdır Çünki bu operasyon hastayı hemodinamik açıdan kararlı duruma getirmek yerine hemodinamik kollapsa niçin olur Bunun yerine aortun aracısız hemodinamik yolla onarımı ve hemoperikardiumun intraoperatif drenajı için hastayı ameliyathaneye ulaştırmaya çalışılmalıdır Definitif çare: Bu çare şekli son birkaç yıldan beri yapılmaktadır Çoğunlukla proximal disaaaaiyonlarda cerrahi tedavinin medikal tedaviye öncelikli olduğu görüşü vardır aynı zamanda progresif proximal diaaaaionu olan hastalarda genellikle aortik rüptür, kardiak tamponad ya da nörolojik defisitler gelişmektedir Proximal diaaaaionlu ve cerrahiye alınmayan hastalarda veya cerrahinin kontrendike olduğu hastalarda medikal çare başarılı bir şekilde yapılmaktadır Akut distal aort diaaaaiyonlarında şikayet eden hastalar öteki bir açıdan da proximal diaaaaiyona nazaran daha az komplikasyon riski altındadırlar Bunun da ötesinde distal disaaaaiyonlu hastalar daha yaşlı olma eğilimine ve daha fazla artmış atheroskleroz veya kardiopulmoner hastalık prevalansına sahiptir ve bunların cerrahi riskide daha yüksektir Bir Takım araştırıcılar progresif olarak cerrahi mortalite de bir azalma saptama etmişlerdir neticede medikal çare bir takım hastalarda daha gözde olarak gösterilmektedir Ancak distal diaaaaiyonlar rüptür; expansion, sakküler anevrizma, vital organ iskemisi veya kesintisiz ağrı ile komplike olmuş ise cerrahi tedavi nasihat edilir Cerrahi tedavi bununla beraber proximal ve distal diaaaaionlu Marfanlılarda da tercih edilir neticede medikal çare; rüptür anevrizma aortik regürjitasyon, arteriel oklüzyon ya da diaaaaiyonun rekürensi gibi komplikasyonların gelişmediği tüm stable distal ve proximal diaaaaiyonlu hastalarda tercih edilmelidirAncak medikal tedavinin de kontrendike olduğu bazı durumlar vardır Bunlar; Normotansiyon Yürek tamponadı Majör arterlerin tutulması Aort yetmezliği Sol ventrikül yetmezliği CERRAHİ ÇARE: Cerrahi tehlike tüm hastalarda ileri yaş, pulmoner amfizem gibi komorbit hastalıkların birlikte olduğu durumlarda, kardiak tamponad, şok, vital organ hasarı, miyokard ınfaktüsü, serebrovasküler rahatsızlık ve özelliklede daha önceden var olan renal yetmezlik durumlarında artmaktadır Definitif cerrahi tedavide genel kasıt; aortanın azami hasar görmüş segmentlerinin rezeksionu, intimal yırtığın eksizyonu ve yalancı lümenin diaaaaiyonun proximal ve distal sütürlerle obliterasyonudur gerekirse sentetik aort grefti yerleştirilir TipA diaaaaiyonlarda, median sternotomi ile yaklaşılır, sağ atriofemoral bypassla tamir yapılır, pulsasyonu kuvvetli olan femoral arterin kanülasyonu itinalı yapılmalıdırKardiopulmoner bypassa yavaşca girilerek innominate arter çıkış yerinden klemplenir Hemodilüsyon ile sistemik hipotermi (20oC) , düşük akım (1001500mldkm2), düşük basınç (3050mmHg) bypasa müsade verilerek aortik travma minimale indirilir İntimal yırtığın yerini tam olarak devretmek için longitudınal aortotomi yoluyla aorta bakılır ve koroner ostium, derin yerel hipotermi oluşturmak için soğuk kardioplejik solüsyonla perfüze edilir Aortun proximal ağzı 40 polipropilen sütürlerle sürekli sütür tekniği ile greftle anastomozu yapılır, distal yalancı lümen giderilir 3 cm'lik bir teflon band distal anastomozu komprese etmek için kullanılır,bu aortu kuvvetlendirir ve hemostaz sağlar Alternatif olarak, Aort diaaaaiyonunun tamirinde intraluminal greft kullanıldı ve sutur çizgisinde yalancı lumene olan sızıntılar önlenebildi Aortik anüler ektazili ve marfan sendromlu hastalarda aort kapak replasmanı gerekir Aort köküne kompozit kapakgreft implante edilir ve koroner ostium greftle anastomoze edilir Yaygın diaaaaionlarda koroner ostium tutulur, safen ven grefti ile koroner bypass gerekebilir Arkus diaaaaionları: Kardiopulmoner bypass'a derin sistemik hipotermide başlanır ve arkus, dolaşım arresti esnasında gözlenir Arkus aortadaki intimal yırtıkların birçok innominate arter orifisi yakınında meydana gelir Buna rağmen arkus damarlarının reimplantasyonu ile arkus içinde replasman bazen gerekmektedir HerifB Diaaaaiyonları: HerifB diaaaaiyonu'na sol lateral torakotomi ile yaklaşılır Proximal ve distal yoklama edildikten sonra , aorta kros klemp konur, intimal yırtığı içine alan segment rezeke edilir ve greft yerleştirilir Proximal ve distal palavracı lümenler giderilir ve yeniden gerçek lümene akıntı sağlanır MüşteriA diaaaaiyondaki gibi sütür iplikleri teflon yamalarla iyice kuvvetlendirilir ve intraluminal greft, eğer yırtık ve sol subklavian atardamar arasında tatmin edici hakiki lümen bulunursa, distal ve ara sıra de proximal anastomoz yapmak için kullanılabilir Desenden aortanın klempe edilmesi sırasında spinal kanalın en iyi korunma yollarına ait çok farklı alanlara yönlendirilmiş çelişkiler vardır ve iki esas cerrahi teşebbüs geliştirilmiştir Klemp ve dikiş yaklaşımı ile heparinizasyon ve heparinle ilgili mortaliteden kaçınılır, fakat 30dk’yı aşan kros klemp süresi paralizi yönünden güvenilir sınırı aşmaktadır Alternatif olarak, distal perfüzyon pompa oksijenatör teknikleri iskemik komplikasyonları minimuma indirir, oysa hemostaz düzensizliklerinden mortalite oranı yükselmektedir Kronik diaaaaiyonlar: Kronik diaaaaiyon için cerrahi, genelde geç anevrizma oluşumu için veya kronik aort yetmezliği için yapılır ve geniş rezeksiyon ve rekonstriksiyon gerekebilir Kronik Müşteria diaaaaiyonlarda, aort köküne veya kapağa genellikle kompozit greft replasmanı gerekebilir Kronik müşterib diaaaaiyonlarda, hastaların çoğuna descenden aorta iç kısmına ve bazende torakoabdominal aortaya replasman gerekir Kronik diaaaaiyonlarda, vital organların perfüzyonu, persistan yalancı lumene ast olabilir, keza hakiki ve hemde palavracı kanallara direkt akım karşılamak için cerrahi tamir gerekir Bu hakiki ve yalancı lumenler arasında genel bir temas (fenestrasyon) kurulması ile kronik dissekan aortun dış duvarına distal anastomoz yapılması ile genelde sağlanmıştır Postoperatif takip: Aort diaaaaiyonu tamiri yapılan hasta, geç dönemde anevrizma gelişimi ve reküren diaaaaiyon rüptürüne (en sık distal aort tutulumu) emrindeki olmaktadır HerifA da %30 AlıcıB'de %38’dir Doroghazi ve ark ları 160 hastanın uzun süreli takibinde (108 cerrahi, 52 medikal çare) ortalama 15 takvim sürvey %75'dir Stanford gurubunda cerrahi tedavi yapılan 135 hastanın sürveyi 5 yılda %82, 10 yılda %64, reoperasyon insidansı (akut diaaaaiyonun cerrahi tamirinden daha sonra %13), hastaların çoğunda yalancı lümen açıklığı saptama edilmiştir %23 UZUN DÖNEMDE PEŞINE DÜŞÜP TAKIP VE ÇARE Aort diaaaaiyonu nedeni ile tedavi görmüş hastaların uzun dönem takiplerinde diaaaaiyonu olmayan kişiler ile kıyaslanması sonucu sürvi açısında istatistiksel olarak manalı bir ayrım bulunmamıştır Distal diaaaaiyonun proximale, akutun kroniğe, medikal tedavininde cerrahi tedaviye kıyaslanması sonucunda tekrar uzun dönemde medikal tedavide anlamlı bir fark bulunmamıştır Bütün bu gruplardaki 5 yıllık sürvey tipik olarak %7582 aralarında değişmektedir Aort diaaaaiyonlarının geç komplikasyonları arasında; aortik regürjitasyon, rekürran diaaaaiyon, anevrizma formasyonu veya rüptür bulunur Uzun süreli medikal çare hipertansiyonu gözden geçirmek için ve dPdT’yi eksilmek için tüm hastalarda endikedir Fiilen de bir çalışmada aort diaaaaiyonunu takiben görülen geç anevrizma rüptürü, iyi regüle edilmemiş hipertansiyonlularda iyi regüle edilmiş hipertansiyonlulara tarafından 10 kat daha pozitif saptama edilmiştir Sistolik tansiyon 130140 mmHg veya aşağıda idame ettirilmektedir Burada tercih edilen ajanlar betablokerler ya da negatif inotropik hipotansif etkisi olan öteki ajanlardır (kalsium antagonistleri gibi) Bunlar kan basıncını denetleme altına olmak için icabında bir diüretikle kombine edilmelidir Pür vazodilatatör etkisi olan hidralazın, minoksidil gibi ilaçlar dPdT oranında çoğalma yapabilirler ve bu nedenle tatmin edici beta blokör ile beraber kullanılmalıdır ACE inhibitörleride aort diaaaaiyonu tedavisinde kullanılabilen kuvvetli antihipertansif ajanlardır Cerrahiyi takiben görülen ölümlerin %29 kadarı disseke anevrizma rüptüründen olmaktadır Bunun ötesinde cerrahinin yapıldığı yere uzakta bölgelerde görülen anevrizma rüptür oranı ise %1725 kadardır Primer aort diaaaaiyonunu takiben anevrizma görülmesi arasındaki vakit aşağı yukarı 18 aydır Fakat bu vakit 2 yıla kadar uzayabilir Disseke aort duvarı rölatif olarak ince olduğundan ve yalnızca orjinal aortik duvarın dış tabakasını kapsadığından bu anevrizmalar aterosklerotik torasik anevrizmalardan daha sık olarak rüptüre olurlar Böylece bu tür geç görülen anevrizmalarda kavgacı teşebbüs endikedir Uzun süreli gözlemlerin primer hedefi; yeni anevrizmalar, hızlı anevrizma gelişimi, diaaaaiyonun progresyonu ya da tekrarı, aort regürjitasyonu ya da periferik vasküler kollaps gibi daha sonra cerrahi çare gerektirebilecek aortik lezyonların erken tespitidir Aort diaaaaiyonlu hastaların takibinde itinalı olunmalı, fizik muayeneler yapılmalı, göğüs röntgenleri, çabuk aort görüntüleri, TEE, CT, MRİ, kullanılmalıdır Çoğunlukla non invaziv ve daha iyi anatomik ayrıntı sağlaması nedeni ile MRİ hızlı çalışmalarda tercih edilmelidir DERİN HİPOTERMİK TOTAL SİRKÜLATUAR ARREST Aort cerrahisinde derin hipotermik total sirkülatuar arresti ilk olarak Grıep kullanmıştır Böylece cerrahisi güç olan bazı aort lezyonları rutin klinik olaylar haline gelebilmiştir Cerrahlar beti benzi kaçmış ve ağırbaşlı bir operasyon sahasında ameliyat yapma olanağına kavuşmuşlardır Bundan dahada önemlisi selektif serebral serebral perfüzyon gibi yöntemlerın kullanılması ile meydana gelen santral asap sistemi komplikasyonları kayda değer derecede azalmıştır Arkus aorta cerrahisinde serebropleji gibi yöntemler günümüzde yeni yeni denenmeye başlanmış olsa bile kullanılması geniş klinik kabül görebilen en güvenli yöntem derin hipotermik total sirkülatuvar arresttir Akut aort diaaaaiyonları cerrahi tedavisinde Cooley'in açık tamir prensipleri günümüzde geniş bir kitle tarafından kabul görüp uygulanmaktadır Hastalıklı aorta klemp konmadan distal anastomozun yapılabilmesi ve sadece grefte klemp konması ancak sirkülatuar arrest ile mümkündür böylece total sirkulatuvar arrest uygulaması klinikte en yaygın tatbik alanını akut aort diaaaaionlarının cerrahi tedavisinde bulmaktadır Disseke aorta klemp ayarlamak yeni intimal yırtıkların ortaya çıkmasını sebep olarak yeni diaaaaiyonların ortaya çıkmasına sebep olmaktadır Soğutma esnasında vucut ısısının monitorizasyonu ve soğutmanın süresi ile şekli işlemin başarısı açısından büyük bir öneme sahiptir Soğutma süresi uzadıkça vucut ve beyin daha türdeş bir şekilde soğumaktadır Isı monitorizasyonunda en değerli bilgiyi nazofarengial ve timpanik problar vermektedir Ösefagus kalple olan yakın teması nedeni ile ivedi ısınıp ivedi soğumaktadır böylece sadece ösefagus ısısının monitorizasyonu ile kanaat etmek beyın korunmasında yetersizliklere niçin olabilmektedir Soğutmanın 10 dereceden daha düşük bir gradientle yapılması homojen bir koruma sağlamaktadır Bunun yanında bilhassa arrest sırasında beyin ısısı kısa sürede oda ısısına dönme eğilimi gösterdiği için mutlaka buz doymuş torbalarla kranyum sarılmalıdır Bütün perfüzyon süresince kan gazları alfa stat prensibi ile düzenlenmelidir Karoser ısısı düştükçe kan karbondioksit basıncının düşme ve kan pH'sının büyüme eğilimi gösterdiği için 18 derece civarında pH'nın 74 karbondioksit basıncının 40 mmHg düzeyinde tutulması beyınde önemli asidoza ve geri dönmeyen beyın hasarına sebep olabilir pH 76 karbondioksit basıncı 1820 mmHg düzeyinde tutulmalıdır Yapılan denek ve klinik incelemeler alfa stat uygulanan hallerde 28 derecede beyin otoregülasyonunun korunduğunu göstermiştir pH stat uygulanan hallerde ise 28 derecede ise beyinin otoregulasyonu kaybolmakta ve beyın kan akımıbasınca bağlı olarak değişmektedir 1820 derece cıvarına iniğlince otoregulasyonkan gazı uygulamasına alt olmaksızın kaybolmakta ve beyin kan akımıkan basıncı değişikliklerinden drekt olarak etkilenir ülkü gelmektedir Bunların yanına beyini asidozdan korumak için kan glukoz düzeyinin %200300 mg düzeyınde tutulmalıdır %500 mg ın üzerınde ancak kan glukoz düzeyleri, beyinde glukozun EmbdenMeyerhoff yolu ile laktata dönüşmesine ve ağır bir asidoza neden olmaktadır Beyinde noreflow, fenomeninin gelişmesini durdurmak ve tatmin edici bir periferal dolaşım temin etmek için kan hematokriti1820 derece de %20 düzeyinde olmalıdır Uzun ve kısa etkin barbituratlar gibi anestetik ajanların kullanılması beyinaortyirtilmasidiaaaaiyonu5c4fca713f639alt aortyirtilmasidiaaaaiyonu5c4fca713f639alt aortyirtilmasidiaaaaiyonu5c4fca713f639alt aortyirtilmasidiaaaaiyonu5c4fca713f639alt bolizmasını yavaşlatarak beynın iskemiye olan toleransını arttırmaktadır Kalsium kanal blokerleri ve Mannitol oksijen free radikal scavengerleri ise iskemi sonrası reperfüzyon hasarının önlenmesinde rol oynamaktadır Yapılan araştırmalar ve klınık deneyim 45 dakikalik bir arrest süresinin tehlikesiz bir arrest süresi olduğunu göstermektedir Teknik ayrıntılara dikkat, iyi biraortyirtilmasidiaaaaiyonu5c4fca713f639alt aortyirtilmasidiaaaaiyonu5c4fca713f639alt aortyirtilmasidiaaaaiyonu5c4fca713f639alt aortyirtilmasidiaaaaiyonu5c4fca713f639alt bolik yön belirleme ve aynı yapılı olan bir soğutma ve ısıtmanın sağlanması beynın korunmasında esas ögelerdir Son yıllarda redrograd serebroplejinin (RSP) derin hipotermik sirkülatuar arrest ile birlikte uygulanması yaygın bir kabül görmeye başlamıştır RSP ilk olarak kardiyopulmoner bypass esnasında meydana gelen massif hava embolilerinde serebral dolaşımı hava embolilerinden ve norolojik komplikasyon oranlarını azaltma amacı ile ortaya atılmıştır Aort cerrahisinde RSP nın birincil plenlı kullanımı ise japonya'dan Ueda ve arkadaşları göre bildirilmiştir RSA+HSA'nın yalnızca HSA ya oranla daha iyi bir koruma sağladığını ortaya koyan deneysel ve klinik çalışmalar vardır bununla birlikte RSP'nın yardımcı etkisinin beyne oksijen ve substrat sunumundan kaynaklanıp kaynaklanmadığı konusunda ciddi şüpheler vardır RSP beynin sirkulatuar arrest esnasında ısınmasını önlemekte, arrest sırasında biriken toksik maddeleri ortamdan uzaklaştırmakta, arkus aorta açıldığında karotislere yolu ile oluşacak hava ve partikul embolilerini serebral damarları zıt yönde yıkayarak önlemektedir Bütün bu saydığımız faktörler RSP nın yardımcı etkilerinin ortaya çıkmasında kümülatif bir tesir yapıyor olabilirler Aort cerrahisi sırasında sirkülatuar arrest kullanılan hastalarda gelişen nörolojik komplikasyonları kabaca fokal ve diffüz nörolojık komplıkasyonlar olarak yarmak mümkündür Fokal nörolojık komplikasyonlar sıklıkla embolık kökenli stroklardır diffüz nörolojik olaylar ise çoğunlukla geçici olaylardır Ergin ve ark göre %1925 arasında değişen oranlarda görüldüğü bildirilmektedir ve beynin korunmasındaki yetersizlikten