Yumuşak doku augmentasyonu çeşitli dolgu hususlarının dermise, subkutan dokuya ve periost üzerine yerleştirilmesi olup statik kırı- şıklıklar için ülkü bir tedavi alternatifidir. Dolgu unsurları kırışık- lıklar dışında skar ve atrofik sahaların doldurulmasında, hafif yapısal asimetrilerin ve cerrahi sonrası oluşan küçük defektlerin düzeltilmesinde tesirli bir biçimde kullanılır. 2006 yılında ABD’de uygulanan 11 milyon koz- metik prosedürün %83’ünü cerrahi olmayan minimal invazif süreçler oluş- turmuştur.1,2 Dolgu unsuru seçiminde, estetik tesirin devamı, eserin enjeksiyon tekniği ve yapılacak derinlik ayarı ile uygulanan yüz yerine makullüğü kesinlikle göz önünde bulundurulmalıdır. Dolgu unsuru seçimi kadar dik- katli hasta seçimi ve tedavi öncesi hasta beklentisi ile prosedür kaynaklı ola- bilecek badirelerin hastaya güzel aktarılması da değerlidir.3 Ülkü dolgu unsurunun, biyo koordinasyonlu, kalıcı ve uzun kozmetik tesir sü- reli, absorbe edilebilir, raf ömrü uzun, toksik, karsinojenik, immünojenik ol- mayan ve yabancı cisim reaksiyonu yaratmayan, pratik sırasındaminimal ağrı oluşturan, öbür yere göç etme- yen, tasarrufa hazır ve enjeksiyonu kolay uygula- nır pahalı olmayan eserler olması beklenmektedir. Fakat günümüzde tüm bu özellikleri taşıyan dolgu hususu bulunmamaktadır.3 Firmalar ülkü dolgu unsuruna ulaşmak için, teknolojilerini daima yenileyerek ve yeni eserler üreterek birçok dolgu hususlarını yerküre piyasa- sına sunmuşlardır. Geçmişten günümüze kadar olan dolgu hususlarını sınıflandıracak olursak; KOLLAJEN KAYNAKLILAR Endojen kollajen deriye güç ve destek sağlayan esas yapısal eleman olarak hizmet yapar. Şu an için kul- lanılan kollajen bazlı eserler, sığır, insan ve en yeni olarak da domuz kaynaklı olarak elde edil- mektedir.
SIĞIR KAYNAKLI KOLLAJEN Birinci sığır kollajeni eserleri (Zyderm-1, Zyderm-2, Zyplast; McGhan Medical Corporation, Fremont, CA, USA) 1980’lerin ortasında yumuşak doku hal bozukluklarının düzeltilmesinde FDA onayı almış- tır.4,5 Enjekte edilen materyallerin endojen kollaje- nazlarca yıkılması nedeniyle elde edilen kozmetik düzelme yaklaşık 2-4 aylık bir vade ile sonludur. Kollajen liflerinin çapraz bağlanmasını sağlayan Gluteraldehit’in tasarrufa girmesi ile enzimatik yıkım geciktirilerek kozmetik tesirin artması sağ- lanmıştır. Kimyasal olarak çapraz bağlanmış kolla- jen formun ömrü yaklaşık 4-6 aydır.4,5 Sığır kollajenlerinin hipersensitivite riski var- dır. Bu nedenle tedaviden 1 ay evvel ön kol volar yüze kollajen test enjeksiyonu yapılır. Test bölge- sinde eritem, ödem, kaşıntı, endurasyon görülmesi halinde deri testi müspet olarak yorumlanır. Deri test sonucunun negatif olarak değerlendirilebilmesi için hasta 4 ila 6 hafta takip edilmelidir. Deri testi negatif olan hastalarda, enjeksiyon sonrası hiper- sensitivite görülme mümkünlüğü %0,5-5 arasındadır. Buzdolabında saklanma zaruriliği, kısa tesir sü- resi ve deri testi gerektirmesi bu eserlerin deza- vantaj- larıdır. Daha tesirli, kolay tasarruflu ve ucuz preparatların ortaya çıkışı, bu eserlerin popülaritesini ve tasarrufunu sınırlamıştır.4,5 Ülke- mizde daha evvel kullanılmış olup, hala kullanıl- mamaktadır.
İNSAN FİBROBLAST KAYNAKLI KOLLAJEN Sığır kaynaklı kollajenlere koşut olarak geliştiri- len, insan fibroblastlarından derive, çapraz bağlan- mamış kollajen içeren 2 eser bulunmaktadır; Cosmoderm-1 (35 mg/ml) ve Cosmoderm-2 (65 mg/ml) (Allergan, Inc., Santa Barbara, CA,USA). İnsan kaynaklı kollajenin çapraz bağlanmış formu ise Cosmoplast’dır(35mg/ml).6 İnsan kaynaklı kollajen eserleri ile allerji tes- tine gerek yoktur. Elde edilen kozmetik tesir sığır kaynaklı kollajenlere nazaran daha kısa sürmektedir. Pratik sırasında anestezi sağlanması emeliyle eser formülasyonu %0,3’lük lidokain de içermek- tedir. Cosmoderm için beklenen tesir yaklaşık 3 ay iken, Cosmoplast için bu vade 4-7 ay kadardır.7 Allergan firması, eser üretiminde 2010 itiba- riyle sınırlamaya gideceğini duyurmuş olup, bu du- rumun eser etkinliğinden bağımsız olarak ekonomik nedenler neticesinde ortaya çıktığı dü- şünülmektedir.7 Devletimizde kullanılmamaktadır.
DOMUZ KAYNAKLI KOLLAJEN Domuz kaynaklı birinci ajan Fibrel (Mentor Corp, Go- leta, Calif, USA)’dir. Üç yapıdan oluşur; domuz je- latini, Ɛ-aminokaproik asit ve tedavi edilen hastanın plazması. Fibrel uygularken hastadan kan alınması ve domuz kollajeni ile santrifüj sonrası elde edilen plazmanın karıştırılması gerekliliği yü- zünden günümüzde en az tanınan dolgu materyal- lerinden biridir. İntradermal enjekte edilir. Bu jelatin matriks intradermal enjekte edilince oluşan travma, yara uygunlaşması için pıhtılaşma faktörleri göllenmesine neden olur. Bu nedenle antikoagülan tedavi alan hastalara uygulanmamalıdır. Fibrel, Zyderm ve Zyplast hipersensitivitesi olan hastalar için yeterli bir alternatif doldurucu materyaldir. %3,5 orantısında (35 mg/ml) çapraz bağlı domuz kollajeni içeren Evolence (Colbar LifeScience Ltd, Herzliya, İsrail) orta-ağır yüz kırışıklıkarı ile nazolabial oluk düzeltilmesi süreçleri için 2008 yılı Haziran ayında FDA onayı almıştır. Domuz tendonlarından elde edilen bu eser insan kollajeninin konumuna geçmesiiçin geliştirilmiştir. Domuz kollajeni kaynaklı ol- masına karşın deri testi gerektirmemektedir zira süreç sırasında oluşan enzimatik sindirim sı- rasında molekülün antijenik kısmı ortadan kalk- maktadır. Tesir müddeti 6-12 ay arasında değişmek- tedir. Glymatrix teknolojisi denen sistemle kolla- jenin doğal şeker metaboliti ile şiddetli çapraz bağlan- ması neticesinde kozmetik tesirin devamlılığı 12 ayın üstüne çıkarılabilmektedir.2,7,8 Memleketimizde kul- lanılmamaktadır.
OTOLOG KOLLAJEN ESERLERI Autologen, dolgu uygulanacak kişinin deri dokusu- nun laboratuvarda süreçlerden geçirilmesi sonu- cunda hazırlanan intakt kollajen liflerden oluşmuş bir dolgu materyalidir. Rezeke edilmiş deri dokusu dondurulur ve işlenmek üzere Collagenesis Inc. la- boratuvarına gönderilir. Anatomik yana bağlı olarak ünite deri ölçüsünden farklı konsantrasyonlarda eser hazırlanır (1 gram abdominal deriden 0,6 ml, 1 gr göz kapağı derisinden 0,44 ml). Hazırlanış mühleti 4-6 haftadır. Autolagen’deki kollajen, doğal çapraz bağlar içermesi nedeni ile öteki enjekte edilebilir kollajen formlarından yapısal olarak farklıdır. Oto- log olması, hastalık transmisyon riskinin bulunma- ması, 6 ay saklanabilmesi ve deri testi gerektir- göğsü üzere avantajlarının yanında, hazırlanabil- mesi için 4-6 hafta müddet gerektirmesi ve enjeksiyo- nun ağrılı olması üzere dezavantajları da mevcuttur. Başkaca otolog dokunun kaynağının sonlu olması ne- deni ile başka dolgular üzere sürekliliği yoktur.9 Ülke- mizde kullanılmamaktadır. İsolagen, otolog fibroblast solüsyonudur. Emel, hastanın kendi fibroblast onarım sistemini kullanıp lokal kollajen üretimini arttırmaktır. Ma- teryal alıcının sıklıkla postauriküler kesim derisin- den 3 mm punch biyopsi ile alınan deri dokusudur. Biyopsi materyali soğuk zincir ile bu üretimi yapa- bilecek sertifikası olan laboratuara gönderilir. La- boratuarda, hücreler iyi doku kültür teknikleri ile çoğaltılır. Altı hafta sonra 1-1,5 ml’lik steril kül- çeşide fibroblastları içeren materyal şırıngalar içinde doktora geri gönderilir. Solusyon 24 saat içinde en- jekte edilmelidir. Hücrelerin canlılığı 48 saatte %85, 72 saatte ise %65’e düşer. Verilen fibroblast- dan yeni kollajen üretilmesi için 3-4 aylık bir müddete muhtaçlık vardır. Tesiri noktalı olarak artar; bu mühlet 16-18 ayda tamamlanır.9 Plazmagel, pratik yapılacak olan hastanın kan plazmasının askorbik asit ve lidokain eklenerek hazırlanmış otolog bir eserdir. Fransa’da Frese- nius laboratuarında hazırlanır. Kırışıklıklar, kon- cins defektleri akne skarları ve dudak büyütmede kullanılır.
9 İNSAN KADAVRA KAYNAKLI ALLOJENİK ESERLER Kadavra kaynaklı bu allojenik eserler; Dermola- gen (Collagenesis Laboratory, Beverly, Massachu- setts, USA), Alloderm (Life Cell Inc., Woodlands, Texas, USA), Cymetra (Life Cell Inc., Branchburg, NJ, USA) ve Fascian (Fascia Biosystems, Los Ange- les, USA)’dır. Memleketimizde bu eserler kullanılma- maktadır.10 Dermolagen, kollajen, elastin ve glikozami- noglikanlardan oluşan aselüler bir eserdir. İçer- diği kollajenin çoğunluğunu olağan insan kollajen tip I, III ve IV lifleri oluşturur. Amerikan Doku Bankası Birliği’ne bağlı, Kas İskelet Transplantas- cephe Kuruluşu sorumluluğunda insan kadavraların- dan elde edilmektedir. Sığır kollajeninden farklı olarak enjeksiyondan 1 saat evvel buzdolabından çı- karılıp oda ısısına gelmesi sağlanmalıdır. Ayrıyeten yeniden sığır kollajeninden farklı olarak deri testinin bir defa yapılması kafidir. Tüm bunların yanında en az sığır kollajeni kadar kalıcıdır. Gelgelelim 2001 sonbaharından bu yana sürekliliğinin sağlanama- ması yüzünden üretilememektedir.10 Alloderm, birinci kullanıldığı 1992 yılından beri, 3500’den çokça hastaya uygulanmıştır. Amerikan doku bankası birliği ve FDA denetiminde doku bankası kaynaklarından elde edilen asellüler insan dermal allograftıdır. Alloderm implante edildikten sonra bir otograft üzere davranır ve konağın doku- sunun yardımıyla tekrardan şekillenir. Neovaskü- larizasyonu takiben iki hafta içinde fibroblastların progresif artımı ve 5-8. haftalarda da konak kolla- jeniyle integrasyon olmaktadır. İki yıla kadar buz- dolabında saklanabilmektedir.10 Cymetra, Alloderm’in mikronize yahut enjek- tabl formudur. FDA onaylı olan bu eserin raf ömrü 2 yıldır ve buzdolabında saklanmalıdır.10Fascian, dolgu unsuru olarak birinci kere Burres 1994 yılında akne skarlarının tedavisinde kullan- mış ve ‘rekollajenizasyon’ olarak isimlendirmiştir. Graft materyali insan kadavralarının gastrokne- mius fasiyasından yahut tensor fasiya lata’dan hazır- lanmaktadır.10 BİYOSENTETİK POLİMERLER Devir içinde absorbe olan kısa tesirli ajanların ye- rine uzun tesirli absorbe olmayan ajanların gelişti- rilmesi gereksinimi doğmuştur. Kollajen ve hyalüronik asit üzere biyolojik eserler hacim oluşturma özelliği ile ani bir düzelme sağlarken, sentetik dolgu mad- deleri ekstrasellüler matriksteki fibroblast prolife- rasyonunu arttırıcı tesirleri ile daha kalıcı bir tesir sağlayabilirler.11,12 ‘Poly-L-lactic acit’,’calcium hydroxylapatite’ ve ‘polymethylmethacrylate’ üzere sentetik yüz dol- guları likit enjekte edilebilir taşıyıcılarla kombine edilmektedirler. Bio-Alcamid ve Aquamid üzere ka- lıcı sentetik bileşiklerin uzun devir tesirleri hala tam olarak bilinmemektedir. Daha sağlam olan ve bilindik sonuçlar veren kalıcı olmayan dolgu unsurları varken, uzun vadeli kalıcı dolguların kul- lanılması hala tartışma bahsidir.12,13 RADIESSE (MERZ AESTHETICS., FRANKSVILLE, WI, USA, İTHALATÇI FİRMA: ASSOS İLAÇ) Sodyum karboksimetilsellüloz jel içinde hazırlan- mış, %30 orantısında 25-45µm boyutlarında ‘calcium hydroxylapatite’ küreciklerinden oluşmaktadır. Bu husus diş ve kemikteki mineral komponentle ay- nıdır. HIV hastalarındaki lipoatrofi ve yüzdeki orta-ağır seviye kırışıklıkların düzeltilmesi için FDA onayı alan bu eser birebir hengamda vokal kord augmentasyonunda ve radyolojik doku işaretleyi- cisi olarak da kullanılmaktadır. Submukozal nodül oluşumu riski nedeniyle dudaklarda tasarrufu öne- rilmemektedir. İnert bir husus olduğu için deri testi gerektirmezken radyo opak olması ve direkt grafi- lerde görünmesi üzere dezavantajları vardır. Enjeksi- cihetin akabinde jel kısmı fagosite edilerek ‘calcium hydroxylapatite’ mikrokürecikleri muhit yumuşak dokuya yerleşir. Mikroküreciklerin yavaş yıkımı ve kollajen proliferasyonu sayesinde 2 yıla kadar uza- yan tesir beklenmektedir. Tasarrufu için allerji testigerekmez. Radiesse külliyen sentetiktir. İnsan ya da hayvansal kaynaklı bir husus içermez. Estetik emelli nasolabial olukların giderilmesinde, rino- plasti sonrası oluşan ufak deformitelerin revizyon- larında, marionette çizgilerinin (dudak kenarların- dan aşağı uzanan çizgilenmeler) giderilmesinde, dudak muhitindeki kırışıklıkların giderilmesinde, yanaklarda dolgunluk sağlamakta, ellerin dorsal yü- züne volum kazandırmak için ve başkaca malar ve mandibular agumentasyon için kullanılır. Alt göz- kapaklarının iç-alt kısımlarında mekan alan tear-thro- ugh deformitesi denen nahiyede, glabella hattında ve dudağın al mukoza kısmında kullanılmaz. Derin dermise enjekte edilir. 25-27 G kalınlıkta iğne ve kanül ile uygulanır. Enjeksiyonları anestezi ge- rektirir. Devletimiz pazarında mevcut olup gün geç- tikçe tasarrufu artmaktadır. Beklenenin tersine tasarrufu kolay ve inançlıdır. Uzun kalıcılık iste- diğimiz durumlarda tercih edebiliriz. Eser genel- likle 0,5cc lidokain ile dilue ederek kullanılır.14-18 SCULPTRA (VALEANT AESTHETICS,NORTH AMERICA.,LLC) Avrupa’da New-Fill olarak da bilinmektedir. ‘Poly- L-lactic acid’ aslında kendi başına bir dolgu mad- desi olarak dizayn edilmemiştir. Motamot Radiesse üzere karboksimetilsellüloz jel içinde hazırlanmak- tadır. HIV alakalı lipoatrofide endike ve FDA onaylı olmakla birlikte kozmetik yüz dolgu süreçlerinde Amerika’da endikasyon dışı olarak, öbür birçok ül- kede ise endikasyon dahilinde yaygın bir tasarrufa sahiptir. 26G iğne ile derin dermis yahut subkuta- nöz dokuya lineer geri çekme yahut tünel açma yön- temiyle implantasyonu önerilmektedir. Her ne kadar tesir mekanizması tam olarak kesinleştirile- mese de, subdermise enjekte edildiğinde granulo- matoz reaksiyon oluşumunu tetikleyerek tip-1 kollajen sentezini aktiflediği düşünülmektedir. Bu tesir yaklaşık 6 haftada başlar lakin 2 yıla kadar sür- düğü gösterilmiştir.11,19,20 Devletimizde kullanılma- maktadır. ARTEPLAST, ARTECOLL, ARTEFILL (ARTECOLL: ROFIL MEDICAL INTERNATIONAL, HOLLAND) (ARTEFILL: SUNEVA MEDICAL, INC., SAN DIEGO, CA, USA) Kemik çimentosunda kullanılan ‘polymethyl met- hacrylate’ (PMMA) mikrokürecikleri de doku arttırıcı olarak kullanılmaktadır. Birinci geliştirilen PMMA preparatı Arteplast yüzeyinin düz olma- ması, elektrostatik kuvvet taşıması ve saf olmaması sebebi ile çok sayıda granülom gelişmesine sebep olmuştur. Daha sonra 1994’de yüksek saflıkta ve düz yüzeyli PMMA mikrokürecikleri içeren Arte- coll geliştirilmiştir. 1996 yılında Avrupa’da CE ser- tifikası alan alan Artecoll’ün ABD’de tasarrufu kabul görmemiştir. 20 yıl içinde preparat biraz daha geliştirilmiş ve 2003 yılında FDA onayını Ar- tefill ismi ile almıştır.1 Artefill, %3.5 sığır kollajeni ve %0,3 lidokain içinde %20 orantısında, 30-40µm çaplarında ‘polymethyl methacrylate’ (PMMA) mikrokürecikleri içeren rezorbe olmayan bir sub- dermal dolgu unsurudur. Nazolabial oluk tedavisi için 2006 yılında FDA onayı almıştır. Deneyimler neticesinde dudak ve ince deriye enjeksiyonu, muh- temel papül-nodül oluşumu riski nedeniyle öneril- memektedir. 1-4 ay içinde bünyesindeki kollajen komponentinin yıkımı sonucu kozmetik düzelmede %50-75 orantısında azalma görülebilmek- tedir. Bu vade içersinde, fagositoza ve enzimatik yıkıma di- rençli olan PMMA mikrokürecikleri etraf konnek- tif doku ile enkapsüle olarak kalıcı bir hal alır. Bu durum, vücudun doğal bir savunma mekanizması olan yabancı cismi fibröz doku ile çevreleme özel- liğidir. Estetik tesirin 10 yıldan ziyade vadedir devam ettiği tecrübe edilmiştir. Her ne kadar PMMA gra- nülomatoz reaksiyonla ilişkilendirilse de Ame- rika’da 5 yılda 251 hastanın tedavi edildiği klinik bir çalışmada granülom oluşumu rapor edilmemiştir.1- 3,6,7,19,21 PMMA’nın yanlışlıkla intradermal uygulan- ması neticesinde yalnızca cerrahi eksizyonla giderile- bilen nodül formasyonu gözlenebilmektedir.11 Ül- kemizde kullanılmamaktadır. SİLİKON 1000 (ALCON LABORATORY, INC., FORT WORTH, TX, USA) ‘Silicon’ elementi vucutta doğal olarak mukopoli- sakkaritlerin yapısında bulunur. Tıbbi hedeflerle kullanılan ‘silicone’ yahut siloksan, ‘silicon’ ve oksi- jen atomlarının hidrokarbon kümelere bağlanarak zincirler oluşturması ile oluşan ‘dimethylpolysilo- xane’ların uzun polimerleridir. ‘Silicone’ lar doğal ortamda bulunmayan sentetik bileşiklerdir. Bu po- limerler viskozitelerine nazaran likit, jel yahut katı olabilirler. Yüksek viskoziteye sahip Adatosil-5000 ve Silikon-1000’in retinal tamponad tedavisinde göz içine enjeksiyonu FDA onayı almıştır gelgelelim yu- muşak doku arttırımında likit silikon tasarrufuna FDA onayı verilmemiştir. Ama bilindiği üzere FDA onayı alarak piyasaya çıkan bir eserin sair endikasyonlarda hasta onam formu ile (off-label) kullanılması yasaldır. Bir ‘dimethylpolysiloxane’ polimeri olan ‘Silikon 1000’ de subdermal dolgu unsuru olarak endikasyon dışı kullanılabilmekte- dir. Haftalar içinde her silikon mikrodamlacığının muhitinde, augmentasyon sağlayan fibröz kapsül oluşumu gözlenmektedir. Yeni kollajen oluşumu 1. ay ahir %50, 2.ay ahir %90, 3. ay ahir %100 orantısında gerçekleşir ve kendi kendini sınır- lar. Kollajen oluşumunun bu formda yavaş geliş- mesi sebebi ile sonuçlar geç ortaya çıkar. Bu yüzden müteakip tedaviler en az 6 haftalık aralıklarla ya- pılmalıdır.1,7,22 Kesin kontraendikasyonların başında glandü- ler göğüs dokusuna ve penise enjeksiyonu gelir. Ayrıyeten, aknenin ‘icepick’ skarları ve derin suçiçeği skarları üzere aşağıya fibrotik bantlarla bağlı skarlara uygulanması bunları eleve edemeyeceği üzere simit görünümüne de sebep olabilir. Likit silikon alerjik olmadığı için pratik öncesinde deri testine gere yoktur. İnsan ve hayvan çalışmalarında karsinoje- nik tesir tespit edilmemiştir. Vücutta değişime uğ- ramaz gelgelelim düşük ölçülerde fagosite edilip retiküloendotelyal sistem taşınır ancak zararlı tesiri tespit edilmemiştir. Silikonun yerçekimi ile aşağı kayması hipotezi fizik kurallarına alışılmamıştır, zira silikon sudan ve insan dokularından daha hafiftir. İnflamasyon, endurasyon, ülserasyon, granülom oluşumu ve renk değişimi üzere komplikasyonların görülmesi dolgu unsuru olarak silikon tasarrufunu sınırlamaktadır. Bilinen en kalıcı doku arttırıcı ajan silikondur, yeterli ve makûs sonuçlar çoklukla uygu- lama tekniğine bağlıdır.1,7,22 Memleketimizde kullanıl- mamaktadır. AQUAMID (CONTURA INTERNATIONAL, A/S) %2,5 çapraz bağlı homojen ‘Polyacrylamide’ hid- rojeldir. Bu molekül suda erimez lakin suyu tutma özelliği çok ziyadedir. Kazandırdığı hacmi bünye- sinde tuttuğu su molekülleri verir. Deri testi gerektirmez. Aquamid R’nin viskozitesi daha fazla- dır. 27G iğneyle subkutan uygulanır. 2001’den beri CE sertifikası vardır. FDA onayı yoktur.12,13 Ülke- mizde kullanılmamaktadır. BIO-ALCAMID (ASCENTE MEDICAL, ITALY) %4 Polyalkylimide ve %96 su içeren sentetik ağ ya- pısında polimerdir. Bir dolgu hususundan çok en- jektabl endoprotezdir. Vücut muhitini 4-8 hafta sonra ince kollajen kapsül ile sarıp izole etmektedir. Bu yüzden taraf değiştirmez. Allerjik reaksiyon oluş- turmaz. İstenildiği taktirde geri çıkartılabilir. FDA onayı yoktur. Lokal anestezi yapıldıktan sonra uy- gulanır. Deri testi gerektirmez. Subkutan uygula- nır. Yumuşak kıvamdadır. Dokunma ile fark edilmez. Bio-alcamid lips formu dudak profilini dü- zeltmek için kullanılır. Bio-alcamid face formu daha koyu kıvamdadır. Hafif-orta radde kırışıklık ve hacim kayıplarında kullanılır. Body formu, face formu ile içerik olarak tıpkı yalnızca hacimleri fark- lıdır. Pahalı bir dolgu hususu olması tasarrufunu sonlar.12 Devletimizde kullanılmamaktadır. GORE-TEX Politetrafluoroetilen (PTFE) içeren bu eser koz- metik dermatolojide lokal anestezi altında bir tro- kar üzerinden rehber iğne yardımıyla derin dermise yerleştirilir. İmplantlar çıkarılabilir oldu- ğundan şayet hasta sonuçtan şad olmazsa im- plant geri çıkarılabilir. Alerji riski taşımadığından deri testine gerek yoktur. İmplantasyon sonrası en- feksiyon gelişirse implant çıkarılmalıdır.12 Ülke- mizde kullanılmamaktadır. HYALÜRONİK ASİT DERİVELERİ; İnsan vücudunda doğal olarak bulunan hyalüronik asit (HA), konnektif doku ekstrasellüler matriksi- nin temel bir polisakkariti olup, tekrarlayan D-glu- kuronik asit ile D-N-asetik-glukozamin dimerik ünitelerden oluşan bir glikozaminoglikandır. Hüc- reler arası yapıları stabilize ederek kollajen ve elas- tinin bağlanması için viskoelastik bir çatı oluşturur. Potent olarak su bağladığı için deriye enjekte edil- diğinde volüm oluşturarak yumuşaklık ve hidras- yan sağlar. Yaş ilerledikçe hyalüronik asit ölçüsünün düşmesi ile deri hidrasyon, elastikiyetve haraketliliğinde azalma ortaya çıkar. Hacminin 1000 katı su bağlama kapasitesi sayesinde dermisin hacmini ve esnekliğini artırır.7,13,23,24 Doğal formunda, hyaluronik asit süratle emilir. Hyalüronidaz ile yıkıldığı için dermisteki hyalüro- nik asitin ömrü 1 gündür. Butanediol diglycidyl ether (Restylane, Juvederm vs.) yahut divinyl sulfone (Prevelle Silk, Captique, Hylaform vs.) üzere kimya- sal ajanlarla yapılan çapraz bağlama neticesinde ısı yahut enzimatik yıkıma dirençli preparatlar elde edilmiştir. Bu çapraz bağlanma her bir HA dolgu- suna karakteristik özellikler kazandırır. Bu özellik- ler her bir HA eserinin davranışını, aktifliğini belirler. Çapraz bağlanma süreci ‘partiküle’ ve ‘non- partiküle’ formlarda HA üretimini imkanlı kılmak- tadır ancak hangi formun daha güzel bir sonuca yol açtığına karar verilememiştir. Partiküle formun (Restylane vs.) oluşturduğu tesir ve müddeti partikül büyüklüğü ile orantılıdır ve jel içindeki partikül bü- yüklüğü, hacim doldurma özelliğini belirler. Başkaca mililitredeki HA partiküllerinin yoğunluğu eserin kalıcılığını ve stabilitesini belirler. Non-partiküle formun(Juvederm vs.) hacim doldurma gücü ise yaptığı çapraz bağ sayısına bağlıdır. Ülkü çapraz bağlanma seviyesi bilinmemektedir, çok çapraz bağ- lanmanın hyalüronik asitin hidrofilik özelliklerini bariz olarak azaltabildiği öne sürülmüştür.1,3,7,23,24 Hyalüronik asit dolgular karakteristiklerine nazaran ‘bifazik’ (çapraz bağlı ve çapraz bağsız HA nın bir arada bulunması) (Restylane vs.) ve ‘monofazik’ (tamamı çapraz bağlı HA zincirler) (Juvederm, Te- osyal vs.) olarak ayrılırlar. Bifazik form büyük par- tiküllü HA uygulanabilmesine imkan sağlarken, uygulanması daha zordur. Monofazik form homo- jen ve küçük partiküllü olduğu için teorik olarak daha kolay uygulanabilmektedir.1,3,6,7,23,24 Bifazik dolgudaki bir farklı fark ise monofazik jel parçacıklarıdır. İstenen hacme bağlı olarak dol- guyu binlerce jel parçacıklara bölen konsantras- yonlarına ulaşmak için bir tarama sistemi kullanılmaktadır. Bu nedenle bifazik dolgu madde- leri hiyalüronik asit ve jel parçacıkların farklı bo- yutlarda tıpkı konsantrasyonuna sahip olurlar.23-26 Hyaluronik asit eserlerini gayri dolgu ürün- lerine nazaran tasarrufları daha kolaydır. Deri testigerektirmez. Soğuk zincirde saklanmasına ve trans- portuna gerek yoktur. Lakin, hyaluronik asit ürün- leri yüksek ısıya temas etmemelidir. Bu durumda oluşan monomerler, inflamasyon geliştirme potan- siyeline sahiptir.11 HA’nın avantajlarının dezavantajlarından çok daha ziyade olması, tasarrufunu ABD’de son on yılda % 190 arttırdı. 2011 yılında, ABD’de enjekte edi- len tüm dolgu unsurları içinde %69’u HA içeren dolgulardır. Hyalüronidaz tasarrufu ile süratli geri dönüş sağlanabilmesi, doğal ve inançlı olması, hay- vansal eser içermemesi, derhal tatbik sonra- sında kozmetik sonuç elde edilmesi ve antijenik özellik göstermemesi hyalüronik asitin öbür dolgu unsurlarına üstünlük sağladığı avantajlarıdır.23,24 Her ne kadar üretici firmalar hyalüronik asit preparatları için tasarruf öncesinde deri testi uy- gulanmasının gerekli olmadığını belirtse de, dolgu unsurları içinde değişik ölçülerde bulunan hya- lüronin bağlı protein teorik olarak hipersensiti- vite riski taşımaktadır. Lowe ve ark. 1996-2000 yılları arasında 709 hastaya uyguladıkları Hylaform ve Restylane tedavisi sonrasında hastaları 1 yıl müddet ile izlemişler. Üç hastada (%0.042) geç tip hiper- sensitivite reaksiyonu gelişirken reaksiyon hastala- rın üçünde de tedaviden ortalama 6-8 hafta sonra başlamıştır. Hastaların tümünde nazolabial yerde abse formasyonu gözlenmiştir.3 HA pratiği gebelerde, emzirenlerde, 12 yaş altı çocuklarda, keloid gelişimine yatkınlığı olanlarda, kanama diyatezi varlığında, etkin enfek- siyon ve inflamasyon varlığında kontraendikedir.11 Umumî olarak Hyalüronik Asit deriveleri, 27- 30G üzere ince uçlu iğneler ile deriye 33° açı ile giri- lerek uygulanır. Tesiri ortalama 6-12 aydır. Son devirlerde Avrupa’da yapılan bir çalışmada dü- zeltme tesirinde devirle azalma olduğu gösterilmiş ve tedaviyi takiben 2. haftada %98, üç ay sonra %82, altı ay sonra %69, bir yıl sonra da %66 oran- larında düzelmede azalma olduğu bildirilmiştir.3,24 Devletimizde pek çok HA içeren dolgu hususu bulunmaktadır. Burada sık kullanılanlardan kısaca bahsedilecektir. Restylane (Galderma S.A., İthaltaçı firma: Pharmexx): 1996 yılında hayvan kaynaklı olmayan birinci hyalüronik asit derivesi olarak piyasaya çıkmıştır. 2003 yılında FDA onayı alan bu eserin %0.3 lidokain içeren formu da piyasada bulun- maktadır. Firma hyaluronik asidi, hayvansal kay- naklı olmayan bir usulle (bakteriyel ferman- tasyonla) üretmektedir. Bu metoda NASHA (Non animal source hyaluronik acid: hayvansal kaynaklı olmayan hyaluronik asit) denir. HA bakteriyel fer- mantasyon ile üretildikten sonra, yüzey meydanını arttırmak ve eserin doğal yıkımını yavaşlatmak emeliyle 1,4-butanediol diglycidyl ether eklene- rek çapraz bağlı hale getirilmektedir. Tüm Resty- lane eserleri mililitrede 4000 ile 200.000 arasında değişen partikül içermektedir. Jel homojenize edil- dikten sonra 1 ml’lik tasarrufa hazır enjektörler içersine konmaktadır.‘Restylane Perlane’ mililit- rede yaklaşık 8000 jel partikül içerir. Restylane’e nazaran partikül büyüklükleri daha büyük olduğu için daha koyu kıvamlıdır. Restylane 30G iğne ile en- jekte edilebilirken, daha büyük partiküllere sahip Perlane 27G ile enjekte edilir. Hasebiyle Perlane daha derin kırışıklıklar için tercih edilirken, Restylane daha yüzeyel kırışıklıklarda kullanıla- bilmektedir. Kalıcılık eser skalasına nazaran 6-12 ay arasında değişir.3,7,27 Restylane; 20 mg/ml hyaluronik asit içerir. Mi- lilitre başına 100.000 partikül içerir. Glabella, alın- daki yatay çizgiler, dudak bucakları ve dudaklara (kontür yahut dolgunluk verme amaçlı) uygulana- bilir. Orta dermise uygulanır.3,7,27 Restylane Perlane; 20 mg/ml hyaluronik asit içerir. Mililitre başına 8.000 partikül içerir. Resty- lane’e misal ancak daha büyük parçacıklar içerdi- ğinden daha geç hacim kaybına uğrar. Çoklukla yanak-burun arasında oluşan naso-labial kırışıklık üzere derin kırışıklıklara enjekte edilir. Nazolabial alan için sık tercih ettiğimiz dolgular arasındadır. Derin dermise uygulanır.3,7,27 Restylane Vital/Vital light: Restylane Vital(20 mg/ml) hacim verme maksadından çok, cilt yapısını onaran, cilde diriliğini kazandıran bir eserdir. Mesoterapi üzere çok sayıda yüzeyel enjeksiyon ya- pılarak dört hafta ara ile 2-3 seans uygulanır. Tesiri kalıcı olmadığından yılda 2 defa tekrarlamak gere- kir. Başkaca daha yeni oluşmaya başlayan kırışıklarve deriye yüksek nem verebilmek için Vital/light (12 mg/ml) ürünüde mevcuttur.3,7,27 Restylane SUB-Q; Mililitrede 1000 partikül içerir. Malar ve mandibular agumentasyon için kullanılır. Volum oluşturmak içi sıklıkla tercih edi- lir. Tatbikler derin subkutan yahut supraperios- tal yapılır.3,7,27 Juvederm (Allergan, USA, İthalatçı firma: Al- lergan): Viskoelastik, jel kıvamında monofazik hya- lüronik asit preparatıdır. Bakteriyel fermantasyon yoluyla elde edilir. 1,4 Butandiol diglisidileter (BDDE) ile çapraz bağlanmıştır. Kalıcılık HV (high viscosity) teknolojisi sayesinde 8-12 aydır. FDA ta- rafından 1 sene tesiri olduğu onaylanmış tek hya- luronik asit içeren dolgu hususu olduğu belirtilmektedir. Juvederm ultra serisi dolgu mad- deleri, enjeksiyon ağrısını gidermek için lidokain içerir.3,7,23,24 Juvederm Ultra 2; 24 mg/ml, BDDE (++), Özel- likle göz kenarı, alın, glabella, yanak çizgileri ve hafif nazolabial kıvrımlar üzere yüzeysel kırışıklarda tercih edilen bir dolgudur. Üst-orta dermise uygu- lanır.23,24 Juvederm Ultra 3; 24 mg/ml, BDDE (+++), Orta derinlikteki glabella, yanak kırışıklıkları, nazola- bial kıvrım tedavisinde tercih edilen bir dolgudur. Başkaca burun, ağız kenarı ve dudak hacim resto- rasyonunda faal bir biçimde kullanılır.23,24 Juvederm Ultra 4; 24 mg/ml, BDDE (++++), Malar/mandibular agumentasyonun yanı sıra cilt- teki derin çöküntülerin doldurulmasında, derin na- zolabial kıvrımlarda ve marionette çizgilerine kullanılan bir dolgudur. Orta ve derin dermise uy- gulanır.23,24 Juvederm Voluma; 24 mg/ml, BDDE (+++++), Kilo kaybı ya da yaşa bağlı yüz yağ dokusunun azalması nedeniyle çukur hale gelen yanak ve malar/mandibular agumentasyon için sık tercih et- tiğimiz bir dolgudur. Voluma tedavisinin kaldırma tesiri 18 aya kadar görülebilir.23,28 Juvederm Volbella; 15 mg/ml, BDDE (++), Ju- vederm dolguları ailesinin yeni üyesidir. Dudak dolgusu için kullanılır. Üretiminde Allergan’ın pa- tentli şahsi bir usulü olan Vycross tekniği kulla- nılmaktadır. Bu sayede dudakta 12 aya kadaretkisini sürdürebilir. Daha doğal görünüm ve süreç sonrası daha az ödem olmaktadır.23,29 Dudak uygu- lamalarında son devirlerde sık tercih ettiğimiz bir eserdir. Juvederm Ultra smile; 24 mg/ml, BDDE (+++), Dudak hacminin dolgunlaştırılması ve ağız çevre- sinin tekrar şekillendirilmesi için kulanılan bir dolgudur. Volbelladan sonra daha az tercih edil- mektedir.23,24 Juvederm Hydrate; 13.5 mg/ml, BDDE (-) Cilt hidrasyonunu ve esnekliğini arttırmak için tasar- lanmış bir hiyalüronik asittir. Yüz, boyun, eller ve dekolte nahiyesine bir cm aralarla seri nokta tekniği halinde mezolift gayeli olarak kullanılır. Lidokain içermez.23,24 Teosyal (Teoxane, Geneva, İthalatçı firma: Sel- tek): Kalıcı ve hayvansal kaynaklı olmayan, hyalu- ronik asit içeren bir dolgu unsurudur. Monofazik bir hyaluronik asittir. 15- 25 mg/ml HA içerir. Ka- lıcılık mühleti 6-12 aydır. Ultra Deep, Deep Lines, Küresel Action, First Lines, Kiss, Touch up, Ultimate ve Meso (çapraz bağ içermez) formları vardır.24 Ay- rıca en yeni çıkan iki eseri: Teosyal Redensity I(Işık dolgusu): Mezoterapi ve dolgu teknikleri arasında yeni bir konsept olup, içeriğindeki HA, aminoasitler, vitaminler ve anti- oksidanlarla hem nemlendirme hemde cilt yeni- lenme süreci birlikte yapılabilmektedir. 3 hafta aralıklarla 3 seansta beklenen tesire ulaşılır. Teosyal Redensity II (Gözaltı ışık dolgusu): Göz çukuru ve morluk meseleleri üzere göz muhiti sıkıntılarının tahliline yardımcı olan bir eserdir. Kalıcılığı 1 ile 1,5 yıl arasında değişir. İçeriğindeki HA, aminoasitler, vitaminler ve antioksidanlarla hem nemlendirme hemde cilt yenilenme süreci birlikte yapılabilmektedir. Redensity I’den farklı olarak HA hafif çapraz bağlar içerir. Bu sayede göz- altı çukurunu düzeltme uzun vade devam eder. Gözaltı deformitlerini düzeltmek için son zaman- larda sık tercih ettiğimiz bir eserdir. Perfectha (ObvieLine, France, İthalatçı firma: Mezoklinik): Çapraz bağlı, hayvansal kaynaklı ol- mayan, 3D Dolgu | E-Bridge teknolojisi ile üreti- len, bifazik bir dolgu unsurudur. CE onayı vardır. Bu dolgu hususu Perfectha Derm Fine Lines, Perfectha Derm, Perfectha Derm Deep, Perfectha Derm Subskin olmak üzere 4 başka formda üretil- mektedir. Esthélis (Anteis S.A., Switzerland, İthalatçı firma: Sanovis), CPM (KohezivPolidensifiye Mat- riks) teknolojisi ile üretilen monofazik-polydensi- fiye yapıda bir dolgudur. Hayvansal kaynaklı olmayan bir dolgu hususudur. Soft, Esthelis Basic, Fortélis extra (Monofazik-monodensifiye) ve Mo- delis olmak üzere dört formu vardır. Başkaca Meso- lis ve Mesolis plus(içerisine gliserol eklenmiş şekilde) eseri çapraz bağlı olmayan daha düşük yoğunlukta HA içeren eserleri vardır. Regenyal İdea/Bio-Expander(Phitocorp, Italy, İtahaltçı firma: Naturamed): Yüz halinin istikrarlı volümetrik yapılandırılmasında bir yenilik olan Bio- Expander; 3 değişik molekül yükündeki HA kombinasyonuyla oluşturulmuştur (1 M Dalton,2 M Dalton, 500 K Dalton). Eser paketinden 3 farklı 1,1 ml hacminde HA çıkmaktadır. 1 ve 2 M Dalton HA lar çapraz bağlı olup cildin volumünü ve yapı- landırılmasını sağlar. 500 K Dalton luk HA ise ser- best olarak dağılarak cildin nemlendirilmesini sağlar. Sonunda agumentasyon ve rejüvenasyon bir arada yapılabilmektedir. Bu eseri tüm yüzde süratli ve kombine bir tesir oluşturmak istediğimizde tercih etmekteyiz. Ayrıyeten İdea/Regenyal Dolgula- rının yüz agumentasyonu için İdea, dudak agu- mentasyonu için Lips ve biyo-revitalizasyon için IAL system/ IAL system-ACP eserleri mevcuttur. HİDROFİLİK JEL DERİVESİ Aquafilling(BIOMATRIX EUROPE, Czech Repub- lic, İthalatçı firma: Alesta) %2 sentetik lineer po- liamid ve %98 serum fizyolojikten oluşan bir hidrofilik jeldir. Yapısı karbonil ve amin kümeleri arasındaki çoklu hidrojen bağlarını esas alır. Bir- den çokça faal karboksilik öbeklerin bulunması po- limer molekülüne olumlu yükünü verir ve yüksek hidrolik yapı ve suda çözünürlük sağlar. Hem yüz- deki kırışıklıklar hemde vücut estetiğinde (meme büyütme, kalça büyütme) kullanılabilen bir dolgu unsurudur. Faceline ve bodyline olarak 2 munfasıl formda üretilmektedir. Faceline 1 cc lik hazır en- jektörde, yüzdeki dolgu pratiklerinde kullanılır. Bodyline ise 100 gr lık poşetlerde, göğüs ve kalçabüyütme üzere vücut şekillendirilmesinde kullanı- lır. Vücut pratiklerinde 5-8 yıl kalıcıdır Dolgu unsuru uygulanacak hastayı seçtikten sonra, yanlışsız ve kaliteli eseri tercih etmek ne kadar kıymetli ise, uygulanacak eseri gerçek tek- nikle uygulamakta çok kıymetlidir. PRATIK TEKNİKLERİ VE TEKLIFLER Birden fazla dolgu unsuru, viskozitesine nazaran evvelden hazırlanmış ve sterilize edilmiş, örtülü sistem, ‘kul- lan at’ şırıngalarda tasarrufa sunulmaktadır. İnce kırışıklıklar yüzeyel enjeksiyon gerektirir. Daha derin kırışıklıklarda ise tatbike nazaran, orta derin dermis yahut subdermise yerleştirme yapılır. Dolgu unsuru 4 formülle enjekte edilebilmekte- dir; (a) Seri Nokta-Serial Puncture, (b) Tünel Açma-Linear Threading, (c) Yelpaze-Fanning, (d) Çapraz Tarama-Cross Hatching (Şekil 1).2 Seri Nokta tekniğinde kırışıklık hattı bo- yunca çok sayıda nokta enjeksiyon yapılarak dolgu unsuru uygulanır. Devamlı ve düzgün bir sonuç elde etmek için enjeksiyon noktaları mümkün ol- duğunca yakın tutulmalıdır. Kalan boşluklar masaj uygulanarak düzeltilebilir. Bu teknik akne skarı, yüzeysel alın kırışıklıkları, glabella ve filtrum dol- durulması ile cerrahi dışı rinoplasti pratiklerde yararlıdır.2 Tünel açma usulünde öncelikle iğne ucu güya bir tünel oluştururmuşcasına kırışıklık bo- yunca ilerletilir. ‘Push-ahead technique’ olarak ad- landırılan yolda iğne daha ilerletilirken dolgu hususu verilir. Bu anterograd tatbikte damar- lara zarar verebilme riski mevcuttur. Tünel açmayönteminde bir öteki tatbik tekniği ise iğne ta- mamen içerdeyken yavaş yavaş geri çekerek dol- gunun verilmesidir. Bu retrograd prosedür daha homojen ve inançlı bir pratik sağlamaktadır. Tünel açma usulü vermillon çizgisi ve nazolabi- yal oluk onarımlarında en yeterli formüldür.2 Yelpaze/Çapraz Tarama yolları, Tünel Açma yolunun, daha geniş defektlerin doldurul- masına imkan veren varyasyonlarıdır. Yelpaze yön- teminde tek bir iğne girişi ile yelpaze oluşturacak biçimde ışınsal tüneller açarak iğnenin ciheti değişti- rilir. Çapraz tarama metodunda ise iğne ile çok sa- yıda giriş yapılarak birbirini dik kesen tüneller oluşturulur. Her iki teknik de malar kesim ve ağız komissürü (Marionette) pratiklerinde yararlıdır.2 Pratik tekniklerinin klinik olarak yapılmış karşılaştırılmalı çalışması olmadığı için süreç başa- rısı açısından bu tekniklerin birbirlerine üstünlük- lerinden bahsedilemez. Örneğin seri nokta tekniği ile tatbik denetimi daha kolay iken, bu tekni- ğin ‘overlap’ denen birebir tarafa multipl enjeksiyon riski daha ziyadedir. Tekrar seri nokta prosedüründe, yü- zeyel birikimlerin oluşmaması için, iğne deriden çı- karılırken uygulanan basıncın azaltılması gerektiği akılda tutulmalıdır. Tünel açma tekniği ise diğer- lerine nazaran daha çok deneyim gerektirmektedir. Birçok doktor ekseriyetle bu iki tekniğin kombinas- cihetini kullanmaktadır. Pratik ortamlarına nazaran dudakta tünel açma ve/veya seri nokta tekniği; oral komissür, marionette çizgileri ve ağız köşele- rinin altı için çapraz tarama tekniği ülküdür. Nazo- labiyal yer için seri nokta ve lineer geri çekme teknikleri kullanılabilir. Glabellar nahiye derin ve geniş kırışıklıklarda seri nokta tekniği önerilir. Alın kırışıklıklarında seri nokta tekniği önerilir.2,30 Dolgu unsurlarının gerçek teknikle uygulma- nın yanında pratik ortamının muhtaçlığına nazaran dolgu unsuru belirlenmeli ve esere nazaran derinlik ayarı güzel yapıldıktan sonra pratik yapılmalıdır. Bunun tersine yanlış eser tercihi durumunda iste- nilen tesirin olmaması ya da gereğinden çokça tesir yaratılması laf konusu olabilir.
TATBIK ORTAMINA NAZARAN DOLGU UNSURU SEÇİMİ Yüzün Üst Kısmında en sık müdahale edilen kırışıklıklar; frontalis kasının hareketiyle oluşanalın kırışıklıkları, depresor corrugator kompleksi- nin oluşturduğu vertikal glabellar kırışıklıklar ve orbikülaris oküli kasının hareketiyle oluşan kaza- yağı kırışıklarıdır. Yatay alın çizgileri ve kaş orta- sında beliren çizgiler bireylerde çatık kaşlı sert ve mutsuz bir söz oluşturur. Her ne kadar bu şekil di- namik kırışıklıklar botilinum toksini tedavisine çok güzel yanıt verse de dirençli vakalarda botilinum tok- sini ile kombine düşük çapraz bağlı yada küçük partiküllü HA’nın intradermal uygulanması başa- rılı bulunmuştur.6,31 Yüzün Orta Kısmında malar çıkıntı üzerindeki derinin incelmesi ve yanakların çökmesi dolgu unsurları kullanılarak düzeltilebilir. En büyük partiküle ya da en çok çapraz bağa sahip HA pre- paratının yahut uzun vadeli kalıcı dolguların subku- tan/supraperiostal uygulanması, orta yüz augmen- tasyonu için yapılan yağ aktarımına güzel bir alterna- tiftir. ‘Tear Trough’ deformiteleri tedavisi sırasında orbital yağ dokusunun gravitasyonel yan değişimini önlemek maksadıyla hastanın dik oturması sağlan- malıdır. Dolgu unsuru retrograd tünel açma yön- temi kullanılarak orbital rimin acilen dışına ve orbicularis oculi kası altına çok yavaş olarak az ölçüde enjekte edilir. Süreç sonrası homojen da- ğılımın sağlanması maksadıyla hafifçe masaj yapı- labilir. Bu kesimdeki sürecin başarısı seçilen eserle birlikte, uygulanan teknik ve doktorun tecrübesiyle bağlantılıdır. Ekimoz oluşmaması için enjeksiyon son- rasında ortama basınç ve buz uygulamalıdır. İki enjeksiyon arası en az 4 hafta olmalıdır. Hyalüronik asitin çok yüzeyel yerleşimi durumunda mavi bir renk değişimi görülür ki buna ‘Tyndall Etkisi’ ismi verilir. Bizatihi düzelme eğiliminde olan bu renk değişimi hyalüronidaz enjeksiyonu yahut Nd:YaG lazer tasarrufu ile tedavi edilebilir.7,32 Dolgu hususlarının bir gayrı yeni tasarruf sahası da hastaları cerrahi süreçlerden kurtaran ‘En- jeksiyon Rinoplastisi’dir. Fronto-nazal açı, burun sırtı ve nazolabiyal açıya, orta derin dermise orta büyüklükte dolgu uygulanmalıdır.6 Yüzde en çok düzeltilmesi istenen nazolabiyal sulkuslar bilhassa gülme sırasında daha da derin- leşerek yaşlı bir manzara oluşturur. Birçok hasta bu kesimdeki çizgilerin bir seansta büsbütün kaybol- masını bekler. Tek seansta haddinden fazla dolgulama yüzü şişve tabirsiz gösterdiğinden dolgulama birkaç seansta yapılmalıdır. Nazolabiyal sulkus yüzdeki sair kı- rışıklara nazaran daha derin olduğundan daha ağır dolgu hususları orta-derin dermise uygulanmalı- dır.6,7,31 Yüzün Alt Kısmı yaşlanma ile birlikte volum kaybı ve yumuşak dokuların çökmesi ile ağız ko- missürleri aşağı bakar ve depresör anguli oris kası- nın haddinden fazla hareketi neticesinde marionette çizgileri gelişir. Dudak dolgulamasında öncelikle dudak çev- resi (vermillon) doldurulmalı, daha sonra dudak ke- narları ve perioral çizgilenmeler doldurulmalıdır. Son olarak dudak dolgunlaştırmak isteniyorsa, kuru/ıslak mukoza birleşiminin orta 1/3’lük kıs- mından submukozal enjeksiyon yapılarak dolgu unsuru implante edilir. Orbikülaris oris kasının ha- reketleri perioral kırışıklık oluşumuna, yaşa bağlı atrofi ise dudak vermillon haddi ile volüm kaybına ve ‘cupid bow’ ismi verilen üst dudak kıvrımının kaybına yol açar. Bu kesim tedavileri çok ağrılı ol- duğu için, %2’lik lidokain ve 1:100.000’lik epinefrin ile infraorbital ve mental blok tavsiye edilmektedir. Ağız komissüründen başlanarak iğne vermillon hattı boyunca (kırmızı-beyaz dudak arası) ilerletilir ve retrograd tünel açma sırasında dolgu unsuru subdermal kesime implante edilir. Dudak dolgu iş- lemlerinden evvel herpes simpleks hikayesi olan hastalara antiviral profilaksi verilmelidir. Perioral çizgilenmeler ise lazer, dermabrazyon, botilinum toksini ve dolgu unsurları ile tedavi edilebilmek- tedir. Bu nahiyede tek başına dolgu hususu kulla- nımı çok tesirli bir yol olmamakla birlikte inançlı ve pratik bir seçenektir.6,7,31 Derin marionette çizgileri ve aşağı dönmüş oral komissürler birçok dolgu hususu ile geçmişe döndürülebilir. Bu yerde sıklıkla yelpaze ve ret- rograd tünel açma tekniği kullanılır.7 Çenede yaşlanma ile meydana gelen değişik- liklerin giderilmesinde küçük onarımlar yapılabi- lir. Çene için kullanılan dolgu unsuru spektrumu da büyük partiküllü ya da çok çapraz bağlı olup, yanak için kullanılanlarla paralellik göstermekte- dir.5 Yüzün her nahiyesinde çeşitli nedenlerle oluşa- bilen atrofik skarların tedavisinde de dolgu hususları kullanılabilmektedir. Tatbik yapmadan evvel skarın bulunduğu alan iki parmakla gerilir, şayet skarda düzelme oluyorsa dolgunun yararlı ola- cağı anlaşılır. Günümüzde dolgu unsurlarının skar tedavisinde en önemli tasarruf meydanları akneye bağlı skarlardır. Ama, pitted ve ice-pick skarların fib- röz özelliğinden ötürü, dolgu ile tedavisinden sağ- lanacak yarar çökük yahut geniş tabanlı skarlara nazaran epey sonludur. Dolgu enjeksiyonu ile teda- viye en uygun karşılık veren akne skarları atrofik ve/veya Rolling skarlardır. Tatbik öncesinde subsizyon ile deri altı fibrotik bantlar kesildikten sonra dolgu enjeksiyonu yapılması daha yeterli sonuç- lar elde etmemizi sağlar. Dolgu enjeksiyonu için en münâsib skarlar olgunlaşmış, sekel halini almış skar- lardır.21 Dolgu unsuru tatbikinde yeterli sonuç ala- bilmek için, tüm disiplinlerin gerekliliğini her yö- nüyle tarafına getirmeliyiz. Bu disiplenlerden biri de gerçek hastayı seçmek ve seçilen hastayı en güzel şe- kilde bilgilendirmektir. HASTA SEÇİMİ VE BİLGİLENDİRİLMESİ Tabip tarafından öncelikli olarak sorgulanıp or- taya koyulması gereken hastanın estetik kaygıları- nın dolgu sürecinden ne kadar yarar görebileceği ve bunun hastanın tatmini için ehliyetli olup olma- dığıdır. Bu kıymetlendirme daha birinci konsultasyonda yapılmalı ve şayet gerekiyorsa hasta farklı kozme- tik prosedürlere (resurfacing, recounturing, rela- xing) yönlendirilmelidir. Şayet sürece karar veril- diyse 2. aşamada hastanın ayrıntılı medikal hi- kayesi alınmalıdır. Etkin enfeksiyonu olanlar için süreç ertelenmeli, asprin ve kumadin üzere ilaçlar kullananların mümkünse ilaca ara vermeleri sağ- lanmalıdır. Her ne kadar immünsupresyon bu süreç için bir kontraendikasyon oluşum etmese de, hastaya olası enfeksiyon oluşabilme riski hak- kında haber verilmelidir. Üçüncü aşama olarak has- taya süreç hakkında haber verilmelidir. Kullanı- labilecek farklı dolgu hususları, bunların avantaj ve dezavantajları, aktiflik müddetleri ve beraberinde kullanılacak anestezi hakkında haber verilerek, kul- lanılacak dolgu hususunun seçimine hasta da dahil edilmelidir. Son olarak oluşabilecek bütün kompli- kasyonlar hastaya anlatılmalı ve yasal prosedür açısından tüm bu komplikasyonları içeren imzalı onam formu kesinlikle alınmalıdır.30 Dolgu hususlarını âlâ uygulayan bir doktor, dolgu unsurları pratik sırsında/sonrasında olu- şabilecek komplikasyon idaresini âlâ bilen ve komlikasyon oluşursa bu durumu uygun yöneten he- kimdir. DOLGU UNSURU KOMPLİKASYONLARI Hasta seçiminin yanında hangi dolgu unsurunun nerde kullanılıp nerde kullanılmaması gerektiği ile tutarlı teknikle enjeksiyon derinliğini bilmek çok kıymetlidir. Yeniden de erken ve geç devirlerde has- talarda minör ve/veya majör komplikasyonlar maa- lesef ortaya çıkabilmektedir.30,33 ERKEN PERIYOT KOMPLİKASYONLAR Minör Komplikasyonlar Süreç için en uygun teknik seçimi ve pratik sıra- sında maksimum dikkat uygulansa dahi ekimoz, ödem, hassasiyet ve deride renk kaybı üzere minör komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Birçok devir bunlar sonraki sabah ortaya çıkar. Şayet hasta kan sulandırıcı tedavi yahut kimi vitamin (E vita- mini, ginseng, gingko, zencefil, sarımsak) takviye- leri altında ise ekimoz boyutu daha derin olabilir. Ekinezya üzere kimi doğal tedavi formülleri ile eki- mozun azalabildiği bildirilmiştir. Enteresan olarak bir- çok uygulayıcının benimsediği yelpaze formülünün kanama ve ekimoz oluşumuna yatkınlık sağladığı söylenmektedir.33 Yerleştirilen yabancı cismin irritasyonuna bağlı olarak oluşan süreksiz ödemin 24-72 saatte geç- mesi beklenir. İğne travması neticesinde oluşan hassasiyet hisside benzeri müddetlerde makbul. Ödem ve hassasiyet, uzun tesir periyodik dolgu hususları kulla- nıldığında kısa etkililere nazaran daha besbelli olarak önümüze çıkmaktadır. Pratik sonrası görülen ağrı, muhtemelen koyulan materyalin tesiriyle ge- rilen derideki kutanöz sonların irritasyonuna bağ- lıdır.19 Deride renk değişimine hyalüronik asit ve kal- siyum hidroksilapatit enjeksiyonlarından sonra sık rastlanmaktadır. Bu durum bir hipersensitivite reaksiyonuna benzemese de mast hücresi salınımının renk değişimine eşlik ettiği gözlenmiştir.11 MAJÖR KOMPLİKASYONLAR Dolgu süreci için başvuran hastaların değerli bir kısmı asimetrinin giderilmesi talebi ile gelmekte- dir. Süreç sonrası hala bir ölçü asimetrinin sebat edebileceği daha en başından hastaya söylenmeli- dir. Değişimin gösterilmesi için süreç evvel ve son- rasında fotoğraf çekilmesi önerilir. Enjeksiyon sonrası oluşan yumrulaşma muhtemelen masaj ile giderilebilmektedir. Gelgelelim orta partiküllü dolgu unsurlarının haddinden fazla yüzeyel enjeksiyonu sonucu oluşabilen yumrular aylarca sebat edebilir.33 Hematom nadir rastlanan bir komplikasyon olup süreç sırasında kan damarlarının yanlışlıkla yırtılmasına bağlıdır. Mahsusen glabellar nahiye, sup- ratroklear arter ve ağır anastomoz ağı nedeniyle hematom oluşumuna daha yatkın bir nahiyedir. En- jeksiyon sonrasında süratli hipersensitivite gelişimi sık rastlanan bir durum olmamakla birlikte sığır kollajeni tatbikleri ile önümüze çıkabilmekte- dir. Enjeksiyon kesiminde enfeksiyon nadir olsa da, travma sonucu HSV reaktivasyonu görülebilir.11 GEÇ PERIYOT KOMPLİKASYONLAR Minör Komplikasyonlar Münhasıran orta/derin dermise uygulanan HA, kalsi- yum hidroksilapatit ve poly-L-lactic asit sonrası et- yolojisi bilinmeyen gecikmiş küçük yumrular oluşabilir. Hayvansal olmayan eserler kullanıldı- ğında gecikmiş hipersensitivite reaksiyonuna çok nadir rastlanır.32 MAJÖR KOMPLİKASYONLAR Gerçek granülom oluşumu çok nadirdir. Hasta po- pülasyonunun %0,1’inde rastlanır. Çoğunluğu orta- uzun tesirli ve kalıcı dolgu hususları tasarrufu sonucu görülmektedir. Yabancı cisim reaksiyonu sonucu oluşan bu granülomlar çoklukla hafif eri- temin eşlik ettiği dermal nodül oluşumu ile pre- zente olmaktadır. Bu granulomlar enjeksiyondan sonraki 6 ay içinde çoklukla bizatihi kay- bolmakla birlikte, PMMA enjeksiyonu sonrası 14. aya kadar sebat eden granülomlar da bildirilmiş- tir.Enfeksiyon, umumiyetle, başta S.aureus olmak üzere deri patojenlerinin neden olduğu erken komplikasyondur. Lakin ilerleyen devirlerde, granülomdan farklı olarak fluktuasyon veren no- düllerin oluşması da enfeksiyonu akla getirir. Eri- tem, hassasiyet ve ısı artışı bu nodüllere eşlik eder. Mikobakteriler gecikmiş periyotta enfeksiyon ya- pabilmeleri (steril abse) ile suçlanmaktadır.33,34 Enjekte edilen implantın migrasyonu bir başka gecikmiş periyot komplikasyondur. Kalsiyum hid- roksilapatit ve silikon üzere kalıcı implantlarda bu risk varken, rezorbe olan muvakkat dolgular için bu durum çok nadirdir. Risk olmasına karşın yapılan üç farklı çalışmada kalsiyum hidroksilapatitin mig- rasyonu gösterilememiştir. Bunun yanında şayet dudak dolgusunda uygulanmış ise, kalsiyum hidro- ksilapatitin yüzeyel migrasyon sonucu ‘popkorn dudak’ görünümüne yol açabildiği rapor edilmiştir. Silikon şayet mikrodamlacık tekniği ile uygulan- mışsa migrasyon riski çok daha azdır. Enfeksiyon ve granulomatoz reaksiyon üzere durumlar migras- tarafı tetikleyebilir.32 KOMPLİKASYONLARIN IDARESI Korunma Komplikasyonlarla başa çıkabilmenin en düzgün yolu en başta hiç ortaya çıkmamalarını sağlamaktır. Bunun için öncelikle hangi ortamda hangi dolgu hususu kullanılmasının mütenasip olacağının ve ürü- nün özelliklerinin çok âlâ anlaşılması gerekir. Ör- neğin, çok cepheli bir dolgu hususu olan kalsiyum hidroksilapatitin dudakta tasarrufu nodülarite olu- şumu riski taşır. Dudağa kortikosteroid enjeksiyonu nodülleri küçültse de tıpkı devranda dudakta atrofi oluşturma riski de vardır.30 Süreç öncesi hudut bloğu halinde yapılan epi- nefrinsiz anestezi tercih edilen bir sistem olmakla birlikte, bu üslup anestezi maatteessüf süreç kesimi da- marlarında vasokonstrüksiyon oluşturamamakta- dır. Nazolabiyal sulkus implantasyonlarından evvel 1/100.000’lik epinefrin içeren 1 ml %1 lidokain en- jeksiyonu damarların gereğince büzülmesini sağla- yarak damarların hasarlanma riskini minimalize etmektedir.Hastada istenmeyen bir tesir görülmesi durumunda, bu durum için bir tedavi planının bulunduğu anla- tılarak hasta rahatlatılmalıdır. Tedavi planının bir- kaç seans sürebileceği hakkında haber verilmelidir. Doktorun tespit etmesi gereken, oluşan komplikas- yanın devranla tabiatıyla geçebileceği mi yoksa müdahale zaruriliği yönetici.11 TEDAVİ Ekimoz üzere minör komplikasyonlar için gözlem ve destek tedavisi önerilir. Erken periyotta oluşan yumrular ve orta kademeli asimetri için hafif masaj pratiği yararlıdır. İleri seviyede asimetri komplikasyonu durumunda ek enjeksiyon planlan- ması simetri sağlayabilir.19 Yüzeyel papül oluşumu durumunda dermab- razyon yahut lazer resurfacing üzere usuller yarar sağlamakla birlikte şayet uygulanan implant kalıcı değilse öncelikle iğne ile aspirasyon yolu de- nenmelidir. Ortama serum enjeksiyonu aspirasyon aktifliğini arttıracaktır. HA’nın yüzeyel implan- tasyonu sonucu oluşan granulomlar hyalüronidaz enjeksiyonu ile muvaffakiyetle giderilebilmektedir. İn- tralezyonel steroid enjeksiyonu da implant kay- naklı granülom oluşumunda yaygın olarak kullanılmaktadır. Lakin deride atrofi ve eritem oluşturabildiği için 10 mg/ml’nin üstünde uygu- lanmamalıdır. Abse formasyonu durumunda, aspi- rasyon materyalinden kültür alınır. Kültür sonucuna nazaran spesifik antibiyotik başlanmalıdır. Gelgelelim birden fazla vakada kültür sonucu negatif gelmek- tedir. Steril abse durumunda yeniden de hastaya anti- biyotik tedavisi verilmeli ve abse drenajı yapılmalıdır. Gerekli görülürse intralezyonel ri- fampisin enjeksiyonu da yapılabilir.33 Damar yaralanması yahut damar içine enjeksi- cihet sonucu oluşan deri nekrozu en korkulan komplikasyondur. Enjeksiyon meydanında solma ve şiddetli ağrı oluştuysa bu nekrozun habercisidir. Bu durumda dolgu meydanına acilen hyalurinidaz enjek- siyonu, nitrogliserin pomad ile masaj ve sistemik heparin enjeksiyonu yapılmalıdır. Nekroz oluş- muşsa cerrahi süreçler gerekebilir.
SIĞIR KAYNAKLI KOLLAJEN Birinci sığır kollajeni eserleri (Zyderm-1, Zyderm-2, Zyplast; McGhan Medical Corporation, Fremont, CA, USA) 1980’lerin ortasında yumuşak doku hal bozukluklarının düzeltilmesinde FDA onayı almış- tır.4,5 Enjekte edilen materyallerin endojen kollaje- nazlarca yıkılması nedeniyle elde edilen kozmetik düzelme yaklaşık 2-4 aylık bir vade ile sonludur. Kollajen liflerinin çapraz bağlanmasını sağlayan Gluteraldehit’in tasarrufa girmesi ile enzimatik yıkım geciktirilerek kozmetik tesirin artması sağ- lanmıştır. Kimyasal olarak çapraz bağlanmış kolla- jen formun ömrü yaklaşık 4-6 aydır.4,5 Sığır kollajenlerinin hipersensitivite riski var- dır. Bu nedenle tedaviden 1 ay evvel ön kol volar yüze kollajen test enjeksiyonu yapılır. Test bölge- sinde eritem, ödem, kaşıntı, endurasyon görülmesi halinde deri testi müspet olarak yorumlanır. Deri test sonucunun negatif olarak değerlendirilebilmesi için hasta 4 ila 6 hafta takip edilmelidir. Deri testi negatif olan hastalarda, enjeksiyon sonrası hiper- sensitivite görülme mümkünlüğü %0,5-5 arasındadır. Buzdolabında saklanma zaruriliği, kısa tesir sü- resi ve deri testi gerektirmesi bu eserlerin deza- vantaj- larıdır. Daha tesirli, kolay tasarruflu ve ucuz preparatların ortaya çıkışı, bu eserlerin popülaritesini ve tasarrufunu sınırlamıştır.4,5 Ülke- mizde daha evvel kullanılmış olup, hala kullanıl- mamaktadır.
İNSAN FİBROBLAST KAYNAKLI KOLLAJEN Sığır kaynaklı kollajenlere koşut olarak geliştiri- len, insan fibroblastlarından derive, çapraz bağlan- mamış kollajen içeren 2 eser bulunmaktadır; Cosmoderm-1 (35 mg/ml) ve Cosmoderm-2 (65 mg/ml) (Allergan, Inc., Santa Barbara, CA,USA). İnsan kaynaklı kollajenin çapraz bağlanmış formu ise Cosmoplast’dır(35mg/ml).6 İnsan kaynaklı kollajen eserleri ile allerji tes- tine gerek yoktur. Elde edilen kozmetik tesir sığır kaynaklı kollajenlere nazaran daha kısa sürmektedir. Pratik sırasında anestezi sağlanması emeliyle eser formülasyonu %0,3’lük lidokain de içermek- tedir. Cosmoderm için beklenen tesir yaklaşık 3 ay iken, Cosmoplast için bu vade 4-7 ay kadardır.7 Allergan firması, eser üretiminde 2010 itiba- riyle sınırlamaya gideceğini duyurmuş olup, bu du- rumun eser etkinliğinden bağımsız olarak ekonomik nedenler neticesinde ortaya çıktığı dü- şünülmektedir.7 Devletimizde kullanılmamaktadır.
DOMUZ KAYNAKLI KOLLAJEN Domuz kaynaklı birinci ajan Fibrel (Mentor Corp, Go- leta, Calif, USA)’dir. Üç yapıdan oluşur; domuz je- latini, Ɛ-aminokaproik asit ve tedavi edilen hastanın plazması. Fibrel uygularken hastadan kan alınması ve domuz kollajeni ile santrifüj sonrası elde edilen plazmanın karıştırılması gerekliliği yü- zünden günümüzde en az tanınan dolgu materyal- lerinden biridir. İntradermal enjekte edilir. Bu jelatin matriks intradermal enjekte edilince oluşan travma, yara uygunlaşması için pıhtılaşma faktörleri göllenmesine neden olur. Bu nedenle antikoagülan tedavi alan hastalara uygulanmamalıdır. Fibrel, Zyderm ve Zyplast hipersensitivitesi olan hastalar için yeterli bir alternatif doldurucu materyaldir. %3,5 orantısında (35 mg/ml) çapraz bağlı domuz kollajeni içeren Evolence (Colbar LifeScience Ltd, Herzliya, İsrail) orta-ağır yüz kırışıklıkarı ile nazolabial oluk düzeltilmesi süreçleri için 2008 yılı Haziran ayında FDA onayı almıştır. Domuz tendonlarından elde edilen bu eser insan kollajeninin konumuna geçmesiiçin geliştirilmiştir. Domuz kollajeni kaynaklı ol- masına karşın deri testi gerektirmemektedir zira süreç sırasında oluşan enzimatik sindirim sı- rasında molekülün antijenik kısmı ortadan kalk- maktadır. Tesir müddeti 6-12 ay arasında değişmek- tedir. Glymatrix teknolojisi denen sistemle kolla- jenin doğal şeker metaboliti ile şiddetli çapraz bağlan- ması neticesinde kozmetik tesirin devamlılığı 12 ayın üstüne çıkarılabilmektedir.2,7,8 Memleketimizde kul- lanılmamaktadır.
OTOLOG KOLLAJEN ESERLERI Autologen, dolgu uygulanacak kişinin deri dokusu- nun laboratuvarda süreçlerden geçirilmesi sonu- cunda hazırlanan intakt kollajen liflerden oluşmuş bir dolgu materyalidir. Rezeke edilmiş deri dokusu dondurulur ve işlenmek üzere Collagenesis Inc. la- boratuvarına gönderilir. Anatomik yana bağlı olarak ünite deri ölçüsünden farklı konsantrasyonlarda eser hazırlanır (1 gram abdominal deriden 0,6 ml, 1 gr göz kapağı derisinden 0,44 ml). Hazırlanış mühleti 4-6 haftadır. Autolagen’deki kollajen, doğal çapraz bağlar içermesi nedeni ile öteki enjekte edilebilir kollajen formlarından yapısal olarak farklıdır. Oto- log olması, hastalık transmisyon riskinin bulunma- ması, 6 ay saklanabilmesi ve deri testi gerektir- göğsü üzere avantajlarının yanında, hazırlanabil- mesi için 4-6 hafta müddet gerektirmesi ve enjeksiyo- nun ağrılı olması üzere dezavantajları da mevcuttur. Başkaca otolog dokunun kaynağının sonlu olması ne- deni ile başka dolgular üzere sürekliliği yoktur.9 Ülke- mizde kullanılmamaktadır. İsolagen, otolog fibroblast solüsyonudur. Emel, hastanın kendi fibroblast onarım sistemini kullanıp lokal kollajen üretimini arttırmaktır. Ma- teryal alıcının sıklıkla postauriküler kesim derisin- den 3 mm punch biyopsi ile alınan deri dokusudur. Biyopsi materyali soğuk zincir ile bu üretimi yapa- bilecek sertifikası olan laboratuara gönderilir. La- boratuarda, hücreler iyi doku kültür teknikleri ile çoğaltılır. Altı hafta sonra 1-1,5 ml’lik steril kül- çeşide fibroblastları içeren materyal şırıngalar içinde doktora geri gönderilir. Solusyon 24 saat içinde en- jekte edilmelidir. Hücrelerin canlılığı 48 saatte %85, 72 saatte ise %65’e düşer. Verilen fibroblast- dan yeni kollajen üretilmesi için 3-4 aylık bir müddete muhtaçlık vardır. Tesiri noktalı olarak artar; bu mühlet 16-18 ayda tamamlanır.9 Plazmagel, pratik yapılacak olan hastanın kan plazmasının askorbik asit ve lidokain eklenerek hazırlanmış otolog bir eserdir. Fransa’da Frese- nius laboratuarında hazırlanır. Kırışıklıklar, kon- cins defektleri akne skarları ve dudak büyütmede kullanılır.
9 İNSAN KADAVRA KAYNAKLI ALLOJENİK ESERLER Kadavra kaynaklı bu allojenik eserler; Dermola- gen (Collagenesis Laboratory, Beverly, Massachu- setts, USA), Alloderm (Life Cell Inc., Woodlands, Texas, USA), Cymetra (Life Cell Inc., Branchburg, NJ, USA) ve Fascian (Fascia Biosystems, Los Ange- les, USA)’dır. Memleketimizde bu eserler kullanılma- maktadır.10 Dermolagen, kollajen, elastin ve glikozami- noglikanlardan oluşan aselüler bir eserdir. İçer- diği kollajenin çoğunluğunu olağan insan kollajen tip I, III ve IV lifleri oluşturur. Amerikan Doku Bankası Birliği’ne bağlı, Kas İskelet Transplantas- cephe Kuruluşu sorumluluğunda insan kadavraların- dan elde edilmektedir. Sığır kollajeninden farklı olarak enjeksiyondan 1 saat evvel buzdolabından çı- karılıp oda ısısına gelmesi sağlanmalıdır. Ayrıyeten yeniden sığır kollajeninden farklı olarak deri testinin bir defa yapılması kafidir. Tüm bunların yanında en az sığır kollajeni kadar kalıcıdır. Gelgelelim 2001 sonbaharından bu yana sürekliliğinin sağlanama- ması yüzünden üretilememektedir.10 Alloderm, birinci kullanıldığı 1992 yılından beri, 3500’den çokça hastaya uygulanmıştır. Amerikan doku bankası birliği ve FDA denetiminde doku bankası kaynaklarından elde edilen asellüler insan dermal allograftıdır. Alloderm implante edildikten sonra bir otograft üzere davranır ve konağın doku- sunun yardımıyla tekrardan şekillenir. Neovaskü- larizasyonu takiben iki hafta içinde fibroblastların progresif artımı ve 5-8. haftalarda da konak kolla- jeniyle integrasyon olmaktadır. İki yıla kadar buz- dolabında saklanabilmektedir.10 Cymetra, Alloderm’in mikronize yahut enjek- tabl formudur. FDA onaylı olan bu eserin raf ömrü 2 yıldır ve buzdolabında saklanmalıdır.10Fascian, dolgu unsuru olarak birinci kere Burres 1994 yılında akne skarlarının tedavisinde kullan- mış ve ‘rekollajenizasyon’ olarak isimlendirmiştir. Graft materyali insan kadavralarının gastrokne- mius fasiyasından yahut tensor fasiya lata’dan hazır- lanmaktadır.10 BİYOSENTETİK POLİMERLER Devir içinde absorbe olan kısa tesirli ajanların ye- rine uzun tesirli absorbe olmayan ajanların gelişti- rilmesi gereksinimi doğmuştur. Kollajen ve hyalüronik asit üzere biyolojik eserler hacim oluşturma özelliği ile ani bir düzelme sağlarken, sentetik dolgu mad- deleri ekstrasellüler matriksteki fibroblast prolife- rasyonunu arttırıcı tesirleri ile daha kalıcı bir tesir sağlayabilirler.11,12 ‘Poly-L-lactic acit’,’calcium hydroxylapatite’ ve ‘polymethylmethacrylate’ üzere sentetik yüz dol- guları likit enjekte edilebilir taşıyıcılarla kombine edilmektedirler. Bio-Alcamid ve Aquamid üzere ka- lıcı sentetik bileşiklerin uzun devir tesirleri hala tam olarak bilinmemektedir. Daha sağlam olan ve bilindik sonuçlar veren kalıcı olmayan dolgu unsurları varken, uzun vadeli kalıcı dolguların kul- lanılması hala tartışma bahsidir.12,13 RADIESSE (MERZ AESTHETICS., FRANKSVILLE, WI, USA, İTHALATÇI FİRMA: ASSOS İLAÇ) Sodyum karboksimetilsellüloz jel içinde hazırlan- mış, %30 orantısında 25-45µm boyutlarında ‘calcium hydroxylapatite’ küreciklerinden oluşmaktadır. Bu husus diş ve kemikteki mineral komponentle ay- nıdır. HIV hastalarındaki lipoatrofi ve yüzdeki orta-ağır seviye kırışıklıkların düzeltilmesi için FDA onayı alan bu eser birebir hengamda vokal kord augmentasyonunda ve radyolojik doku işaretleyi- cisi olarak da kullanılmaktadır. Submukozal nodül oluşumu riski nedeniyle dudaklarda tasarrufu öne- rilmemektedir. İnert bir husus olduğu için deri testi gerektirmezken radyo opak olması ve direkt grafi- lerde görünmesi üzere dezavantajları vardır. Enjeksi- cihetin akabinde jel kısmı fagosite edilerek ‘calcium hydroxylapatite’ mikrokürecikleri muhit yumuşak dokuya yerleşir. Mikroküreciklerin yavaş yıkımı ve kollajen proliferasyonu sayesinde 2 yıla kadar uza- yan tesir beklenmektedir. Tasarrufu için allerji testigerekmez. Radiesse külliyen sentetiktir. İnsan ya da hayvansal kaynaklı bir husus içermez. Estetik emelli nasolabial olukların giderilmesinde, rino- plasti sonrası oluşan ufak deformitelerin revizyon- larında, marionette çizgilerinin (dudak kenarların- dan aşağı uzanan çizgilenmeler) giderilmesinde, dudak muhitindeki kırışıklıkların giderilmesinde, yanaklarda dolgunluk sağlamakta, ellerin dorsal yü- züne volum kazandırmak için ve başkaca malar ve mandibular agumentasyon için kullanılır. Alt göz- kapaklarının iç-alt kısımlarında mekan alan tear-thro- ugh deformitesi denen nahiyede, glabella hattında ve dudağın al mukoza kısmında kullanılmaz. Derin dermise enjekte edilir. 25-27 G kalınlıkta iğne ve kanül ile uygulanır. Enjeksiyonları anestezi ge- rektirir. Devletimiz pazarında mevcut olup gün geç- tikçe tasarrufu artmaktadır. Beklenenin tersine tasarrufu kolay ve inançlıdır. Uzun kalıcılık iste- diğimiz durumlarda tercih edebiliriz. Eser genel- likle 0,5cc lidokain ile dilue ederek kullanılır.14-18 SCULPTRA (VALEANT AESTHETICS,NORTH AMERICA.,LLC) Avrupa’da New-Fill olarak da bilinmektedir. ‘Poly- L-lactic acid’ aslında kendi başına bir dolgu mad- desi olarak dizayn edilmemiştir. Motamot Radiesse üzere karboksimetilsellüloz jel içinde hazırlanmak- tadır. HIV alakalı lipoatrofide endike ve FDA onaylı olmakla birlikte kozmetik yüz dolgu süreçlerinde Amerika’da endikasyon dışı olarak, öbür birçok ül- kede ise endikasyon dahilinde yaygın bir tasarrufa sahiptir. 26G iğne ile derin dermis yahut subkuta- nöz dokuya lineer geri çekme yahut tünel açma yön- temiyle implantasyonu önerilmektedir. Her ne kadar tesir mekanizması tam olarak kesinleştirile- mese de, subdermise enjekte edildiğinde granulo- matoz reaksiyon oluşumunu tetikleyerek tip-1 kollajen sentezini aktiflediği düşünülmektedir. Bu tesir yaklaşık 6 haftada başlar lakin 2 yıla kadar sür- düğü gösterilmiştir.11,19,20 Devletimizde kullanılma- maktadır. ARTEPLAST, ARTECOLL, ARTEFILL (ARTECOLL: ROFIL MEDICAL INTERNATIONAL, HOLLAND) (ARTEFILL: SUNEVA MEDICAL, INC., SAN DIEGO, CA, USA) Kemik çimentosunda kullanılan ‘polymethyl met- hacrylate’ (PMMA) mikrokürecikleri de doku arttırıcı olarak kullanılmaktadır. Birinci geliştirilen PMMA preparatı Arteplast yüzeyinin düz olma- ması, elektrostatik kuvvet taşıması ve saf olmaması sebebi ile çok sayıda granülom gelişmesine sebep olmuştur. Daha sonra 1994’de yüksek saflıkta ve düz yüzeyli PMMA mikrokürecikleri içeren Arte- coll geliştirilmiştir. 1996 yılında Avrupa’da CE ser- tifikası alan alan Artecoll’ün ABD’de tasarrufu kabul görmemiştir. 20 yıl içinde preparat biraz daha geliştirilmiş ve 2003 yılında FDA onayını Ar- tefill ismi ile almıştır.1 Artefill, %3.5 sığır kollajeni ve %0,3 lidokain içinde %20 orantısında, 30-40µm çaplarında ‘polymethyl methacrylate’ (PMMA) mikrokürecikleri içeren rezorbe olmayan bir sub- dermal dolgu unsurudur. Nazolabial oluk tedavisi için 2006 yılında FDA onayı almıştır. Deneyimler neticesinde dudak ve ince deriye enjeksiyonu, muh- temel papül-nodül oluşumu riski nedeniyle öneril- memektedir. 1-4 ay içinde bünyesindeki kollajen komponentinin yıkımı sonucu kozmetik düzelmede %50-75 orantısında azalma görülebilmek- tedir. Bu vade içersinde, fagositoza ve enzimatik yıkıma di- rençli olan PMMA mikrokürecikleri etraf konnek- tif doku ile enkapsüle olarak kalıcı bir hal alır. Bu durum, vücudun doğal bir savunma mekanizması olan yabancı cismi fibröz doku ile çevreleme özel- liğidir. Estetik tesirin 10 yıldan ziyade vadedir devam ettiği tecrübe edilmiştir. Her ne kadar PMMA gra- nülomatoz reaksiyonla ilişkilendirilse de Ame- rika’da 5 yılda 251 hastanın tedavi edildiği klinik bir çalışmada granülom oluşumu rapor edilmemiştir.1- 3,6,7,19,21 PMMA’nın yanlışlıkla intradermal uygulan- ması neticesinde yalnızca cerrahi eksizyonla giderile- bilen nodül formasyonu gözlenebilmektedir.11 Ül- kemizde kullanılmamaktadır. SİLİKON 1000 (ALCON LABORATORY, INC., FORT WORTH, TX, USA) ‘Silicon’ elementi vucutta doğal olarak mukopoli- sakkaritlerin yapısında bulunur. Tıbbi hedeflerle kullanılan ‘silicone’ yahut siloksan, ‘silicon’ ve oksi- jen atomlarının hidrokarbon kümelere bağlanarak zincirler oluşturması ile oluşan ‘dimethylpolysilo- xane’ların uzun polimerleridir. ‘Silicone’ lar doğal ortamda bulunmayan sentetik bileşiklerdir. Bu po- limerler viskozitelerine nazaran likit, jel yahut katı olabilirler. Yüksek viskoziteye sahip Adatosil-5000 ve Silikon-1000’in retinal tamponad tedavisinde göz içine enjeksiyonu FDA onayı almıştır gelgelelim yu- muşak doku arttırımında likit silikon tasarrufuna FDA onayı verilmemiştir. Ama bilindiği üzere FDA onayı alarak piyasaya çıkan bir eserin sair endikasyonlarda hasta onam formu ile (off-label) kullanılması yasaldır. Bir ‘dimethylpolysiloxane’ polimeri olan ‘Silikon 1000’ de subdermal dolgu unsuru olarak endikasyon dışı kullanılabilmekte- dir. Haftalar içinde her silikon mikrodamlacığının muhitinde, augmentasyon sağlayan fibröz kapsül oluşumu gözlenmektedir. Yeni kollajen oluşumu 1. ay ahir %50, 2.ay ahir %90, 3. ay ahir %100 orantısında gerçekleşir ve kendi kendini sınır- lar. Kollajen oluşumunun bu formda yavaş geliş- mesi sebebi ile sonuçlar geç ortaya çıkar. Bu yüzden müteakip tedaviler en az 6 haftalık aralıklarla ya- pılmalıdır.1,7,22 Kesin kontraendikasyonların başında glandü- ler göğüs dokusuna ve penise enjeksiyonu gelir. Ayrıyeten, aknenin ‘icepick’ skarları ve derin suçiçeği skarları üzere aşağıya fibrotik bantlarla bağlı skarlara uygulanması bunları eleve edemeyeceği üzere simit görünümüne de sebep olabilir. Likit silikon alerjik olmadığı için pratik öncesinde deri testine gere yoktur. İnsan ve hayvan çalışmalarında karsinoje- nik tesir tespit edilmemiştir. Vücutta değişime uğ- ramaz gelgelelim düşük ölçülerde fagosite edilip retiküloendotelyal sistem taşınır ancak zararlı tesiri tespit edilmemiştir. Silikonun yerçekimi ile aşağı kayması hipotezi fizik kurallarına alışılmamıştır, zira silikon sudan ve insan dokularından daha hafiftir. İnflamasyon, endurasyon, ülserasyon, granülom oluşumu ve renk değişimi üzere komplikasyonların görülmesi dolgu unsuru olarak silikon tasarrufunu sınırlamaktadır. Bilinen en kalıcı doku arttırıcı ajan silikondur, yeterli ve makûs sonuçlar çoklukla uygu- lama tekniğine bağlıdır.1,7,22 Memleketimizde kullanıl- mamaktadır. AQUAMID (CONTURA INTERNATIONAL, A/S) %2,5 çapraz bağlı homojen ‘Polyacrylamide’ hid- rojeldir. Bu molekül suda erimez lakin suyu tutma özelliği çok ziyadedir. Kazandırdığı hacmi bünye- sinde tuttuğu su molekülleri verir. Deri testi gerektirmez. Aquamid R’nin viskozitesi daha fazla- dır. 27G iğneyle subkutan uygulanır. 2001’den beri CE sertifikası vardır. FDA onayı yoktur.12,13 Ülke- mizde kullanılmamaktadır. BIO-ALCAMID (ASCENTE MEDICAL, ITALY) %4 Polyalkylimide ve %96 su içeren sentetik ağ ya- pısında polimerdir. Bir dolgu hususundan çok en- jektabl endoprotezdir. Vücut muhitini 4-8 hafta sonra ince kollajen kapsül ile sarıp izole etmektedir. Bu yüzden taraf değiştirmez. Allerjik reaksiyon oluş- turmaz. İstenildiği taktirde geri çıkartılabilir. FDA onayı yoktur. Lokal anestezi yapıldıktan sonra uy- gulanır. Deri testi gerektirmez. Subkutan uygula- nır. Yumuşak kıvamdadır. Dokunma ile fark edilmez. Bio-alcamid lips formu dudak profilini dü- zeltmek için kullanılır. Bio-alcamid face formu daha koyu kıvamdadır. Hafif-orta radde kırışıklık ve hacim kayıplarında kullanılır. Body formu, face formu ile içerik olarak tıpkı yalnızca hacimleri fark- lıdır. Pahalı bir dolgu hususu olması tasarrufunu sonlar.12 Devletimizde kullanılmamaktadır. GORE-TEX Politetrafluoroetilen (PTFE) içeren bu eser koz- metik dermatolojide lokal anestezi altında bir tro- kar üzerinden rehber iğne yardımıyla derin dermise yerleştirilir. İmplantlar çıkarılabilir oldu- ğundan şayet hasta sonuçtan şad olmazsa im- plant geri çıkarılabilir. Alerji riski taşımadığından deri testine gerek yoktur. İmplantasyon sonrası en- feksiyon gelişirse implant çıkarılmalıdır.12 Ülke- mizde kullanılmamaktadır. HYALÜRONİK ASİT DERİVELERİ; İnsan vücudunda doğal olarak bulunan hyalüronik asit (HA), konnektif doku ekstrasellüler matriksi- nin temel bir polisakkariti olup, tekrarlayan D-glu- kuronik asit ile D-N-asetik-glukozamin dimerik ünitelerden oluşan bir glikozaminoglikandır. Hüc- reler arası yapıları stabilize ederek kollajen ve elas- tinin bağlanması için viskoelastik bir çatı oluşturur. Potent olarak su bağladığı için deriye enjekte edil- diğinde volüm oluşturarak yumuşaklık ve hidras- yan sağlar. Yaş ilerledikçe hyalüronik asit ölçüsünün düşmesi ile deri hidrasyon, elastikiyetve haraketliliğinde azalma ortaya çıkar. Hacminin 1000 katı su bağlama kapasitesi sayesinde dermisin hacmini ve esnekliğini artırır.7,13,23,24 Doğal formunda, hyaluronik asit süratle emilir. Hyalüronidaz ile yıkıldığı için dermisteki hyalüro- nik asitin ömrü 1 gündür. Butanediol diglycidyl ether (Restylane, Juvederm vs.) yahut divinyl sulfone (Prevelle Silk, Captique, Hylaform vs.) üzere kimya- sal ajanlarla yapılan çapraz bağlama neticesinde ısı yahut enzimatik yıkıma dirençli preparatlar elde edilmiştir. Bu çapraz bağlanma her bir HA dolgu- suna karakteristik özellikler kazandırır. Bu özellik- ler her bir HA eserinin davranışını, aktifliğini belirler. Çapraz bağlanma süreci ‘partiküle’ ve ‘non- partiküle’ formlarda HA üretimini imkanlı kılmak- tadır ancak hangi formun daha güzel bir sonuca yol açtığına karar verilememiştir. Partiküle formun (Restylane vs.) oluşturduğu tesir ve müddeti partikül büyüklüğü ile orantılıdır ve jel içindeki partikül bü- yüklüğü, hacim doldurma özelliğini belirler. Başkaca mililitredeki HA partiküllerinin yoğunluğu eserin kalıcılığını ve stabilitesini belirler. Non-partiküle formun(Juvederm vs.) hacim doldurma gücü ise yaptığı çapraz bağ sayısına bağlıdır. Ülkü çapraz bağlanma seviyesi bilinmemektedir, çok çapraz bağ- lanmanın hyalüronik asitin hidrofilik özelliklerini bariz olarak azaltabildiği öne sürülmüştür.1,3,7,23,24 Hyalüronik asit dolgular karakteristiklerine nazaran ‘bifazik’ (çapraz bağlı ve çapraz bağsız HA nın bir arada bulunması) (Restylane vs.) ve ‘monofazik’ (tamamı çapraz bağlı HA zincirler) (Juvederm, Te- osyal vs.) olarak ayrılırlar. Bifazik form büyük par- tiküllü HA uygulanabilmesine imkan sağlarken, uygulanması daha zordur. Monofazik form homo- jen ve küçük partiküllü olduğu için teorik olarak daha kolay uygulanabilmektedir.1,3,6,7,23,24 Bifazik dolgudaki bir farklı fark ise monofazik jel parçacıklarıdır. İstenen hacme bağlı olarak dol- guyu binlerce jel parçacıklara bölen konsantras- yonlarına ulaşmak için bir tarama sistemi kullanılmaktadır. Bu nedenle bifazik dolgu madde- leri hiyalüronik asit ve jel parçacıkların farklı bo- yutlarda tıpkı konsantrasyonuna sahip olurlar.23-26 Hyaluronik asit eserlerini gayri dolgu ürün- lerine nazaran tasarrufları daha kolaydır. Deri testigerektirmez. Soğuk zincirde saklanmasına ve trans- portuna gerek yoktur. Lakin, hyaluronik asit ürün- leri yüksek ısıya temas etmemelidir. Bu durumda oluşan monomerler, inflamasyon geliştirme potan- siyeline sahiptir.11 HA’nın avantajlarının dezavantajlarından çok daha ziyade olması, tasarrufunu ABD’de son on yılda % 190 arttırdı. 2011 yılında, ABD’de enjekte edi- len tüm dolgu unsurları içinde %69’u HA içeren dolgulardır. Hyalüronidaz tasarrufu ile süratli geri dönüş sağlanabilmesi, doğal ve inançlı olması, hay- vansal eser içermemesi, derhal tatbik sonra- sında kozmetik sonuç elde edilmesi ve antijenik özellik göstermemesi hyalüronik asitin öbür dolgu unsurlarına üstünlük sağladığı avantajlarıdır.23,24 Her ne kadar üretici firmalar hyalüronik asit preparatları için tasarruf öncesinde deri testi uy- gulanmasının gerekli olmadığını belirtse de, dolgu unsurları içinde değişik ölçülerde bulunan hya- lüronin bağlı protein teorik olarak hipersensiti- vite riski taşımaktadır. Lowe ve ark. 1996-2000 yılları arasında 709 hastaya uyguladıkları Hylaform ve Restylane tedavisi sonrasında hastaları 1 yıl müddet ile izlemişler. Üç hastada (%0.042) geç tip hiper- sensitivite reaksiyonu gelişirken reaksiyon hastala- rın üçünde de tedaviden ortalama 6-8 hafta sonra başlamıştır. Hastaların tümünde nazolabial yerde abse formasyonu gözlenmiştir.3 HA pratiği gebelerde, emzirenlerde, 12 yaş altı çocuklarda, keloid gelişimine yatkınlığı olanlarda, kanama diyatezi varlığında, etkin enfek- siyon ve inflamasyon varlığında kontraendikedir.11 Umumî olarak Hyalüronik Asit deriveleri, 27- 30G üzere ince uçlu iğneler ile deriye 33° açı ile giri- lerek uygulanır. Tesiri ortalama 6-12 aydır. Son devirlerde Avrupa’da yapılan bir çalışmada dü- zeltme tesirinde devirle azalma olduğu gösterilmiş ve tedaviyi takiben 2. haftada %98, üç ay sonra %82, altı ay sonra %69, bir yıl sonra da %66 oran- larında düzelmede azalma olduğu bildirilmiştir.3,24 Devletimizde pek çok HA içeren dolgu hususu bulunmaktadır. Burada sık kullanılanlardan kısaca bahsedilecektir. Restylane (Galderma S.A., İthaltaçı firma: Pharmexx): 1996 yılında hayvan kaynaklı olmayan birinci hyalüronik asit derivesi olarak piyasaya çıkmıştır. 2003 yılında FDA onayı alan bu eserin %0.3 lidokain içeren formu da piyasada bulun- maktadır. Firma hyaluronik asidi, hayvansal kay- naklı olmayan bir usulle (bakteriyel ferman- tasyonla) üretmektedir. Bu metoda NASHA (Non animal source hyaluronik acid: hayvansal kaynaklı olmayan hyaluronik asit) denir. HA bakteriyel fer- mantasyon ile üretildikten sonra, yüzey meydanını arttırmak ve eserin doğal yıkımını yavaşlatmak emeliyle 1,4-butanediol diglycidyl ether eklene- rek çapraz bağlı hale getirilmektedir. Tüm Resty- lane eserleri mililitrede 4000 ile 200.000 arasında değişen partikül içermektedir. Jel homojenize edil- dikten sonra 1 ml’lik tasarrufa hazır enjektörler içersine konmaktadır.‘Restylane Perlane’ mililit- rede yaklaşık 8000 jel partikül içerir. Restylane’e nazaran partikül büyüklükleri daha büyük olduğu için daha koyu kıvamlıdır. Restylane 30G iğne ile en- jekte edilebilirken, daha büyük partiküllere sahip Perlane 27G ile enjekte edilir. Hasebiyle Perlane daha derin kırışıklıklar için tercih edilirken, Restylane daha yüzeyel kırışıklıklarda kullanıla- bilmektedir. Kalıcılık eser skalasına nazaran 6-12 ay arasında değişir.3,7,27 Restylane; 20 mg/ml hyaluronik asit içerir. Mi- lilitre başına 100.000 partikül içerir. Glabella, alın- daki yatay çizgiler, dudak bucakları ve dudaklara (kontür yahut dolgunluk verme amaçlı) uygulana- bilir. Orta dermise uygulanır.3,7,27 Restylane Perlane; 20 mg/ml hyaluronik asit içerir. Mililitre başına 8.000 partikül içerir. Resty- lane’e misal ancak daha büyük parçacıklar içerdi- ğinden daha geç hacim kaybına uğrar. Çoklukla yanak-burun arasında oluşan naso-labial kırışıklık üzere derin kırışıklıklara enjekte edilir. Nazolabial alan için sık tercih ettiğimiz dolgular arasındadır. Derin dermise uygulanır.3,7,27 Restylane Vital/Vital light: Restylane Vital(20 mg/ml) hacim verme maksadından çok, cilt yapısını onaran, cilde diriliğini kazandıran bir eserdir. Mesoterapi üzere çok sayıda yüzeyel enjeksiyon ya- pılarak dört hafta ara ile 2-3 seans uygulanır. Tesiri kalıcı olmadığından yılda 2 defa tekrarlamak gere- kir. Başkaca daha yeni oluşmaya başlayan kırışıklarve deriye yüksek nem verebilmek için Vital/light (12 mg/ml) ürünüde mevcuttur.3,7,27 Restylane SUB-Q; Mililitrede 1000 partikül içerir. Malar ve mandibular agumentasyon için kullanılır. Volum oluşturmak içi sıklıkla tercih edi- lir. Tatbikler derin subkutan yahut supraperios- tal yapılır.3,7,27 Juvederm (Allergan, USA, İthalatçı firma: Al- lergan): Viskoelastik, jel kıvamında monofazik hya- lüronik asit preparatıdır. Bakteriyel fermantasyon yoluyla elde edilir. 1,4 Butandiol diglisidileter (BDDE) ile çapraz bağlanmıştır. Kalıcılık HV (high viscosity) teknolojisi sayesinde 8-12 aydır. FDA ta- rafından 1 sene tesiri olduğu onaylanmış tek hya- luronik asit içeren dolgu hususu olduğu belirtilmektedir. Juvederm ultra serisi dolgu mad- deleri, enjeksiyon ağrısını gidermek için lidokain içerir.3,7,23,24 Juvederm Ultra 2; 24 mg/ml, BDDE (++), Özel- likle göz kenarı, alın, glabella, yanak çizgileri ve hafif nazolabial kıvrımlar üzere yüzeysel kırışıklarda tercih edilen bir dolgudur. Üst-orta dermise uygu- lanır.23,24 Juvederm Ultra 3; 24 mg/ml, BDDE (+++), Orta derinlikteki glabella, yanak kırışıklıkları, nazola- bial kıvrım tedavisinde tercih edilen bir dolgudur. Başkaca burun, ağız kenarı ve dudak hacim resto- rasyonunda faal bir biçimde kullanılır.23,24 Juvederm Ultra 4; 24 mg/ml, BDDE (++++), Malar/mandibular agumentasyonun yanı sıra cilt- teki derin çöküntülerin doldurulmasında, derin na- zolabial kıvrımlarda ve marionette çizgilerine kullanılan bir dolgudur. Orta ve derin dermise uy- gulanır.23,24 Juvederm Voluma; 24 mg/ml, BDDE (+++++), Kilo kaybı ya da yaşa bağlı yüz yağ dokusunun azalması nedeniyle çukur hale gelen yanak ve malar/mandibular agumentasyon için sık tercih et- tiğimiz bir dolgudur. Voluma tedavisinin kaldırma tesiri 18 aya kadar görülebilir.23,28 Juvederm Volbella; 15 mg/ml, BDDE (++), Ju- vederm dolguları ailesinin yeni üyesidir. Dudak dolgusu için kullanılır. Üretiminde Allergan’ın pa- tentli şahsi bir usulü olan Vycross tekniği kulla- nılmaktadır. Bu sayede dudakta 12 aya kadaretkisini sürdürebilir. Daha doğal görünüm ve süreç sonrası daha az ödem olmaktadır.23,29 Dudak uygu- lamalarında son devirlerde sık tercih ettiğimiz bir eserdir. Juvederm Ultra smile; 24 mg/ml, BDDE (+++), Dudak hacminin dolgunlaştırılması ve ağız çevre- sinin tekrar şekillendirilmesi için kulanılan bir dolgudur. Volbelladan sonra daha az tercih edil- mektedir.23,24 Juvederm Hydrate; 13.5 mg/ml, BDDE (-) Cilt hidrasyonunu ve esnekliğini arttırmak için tasar- lanmış bir hiyalüronik asittir. Yüz, boyun, eller ve dekolte nahiyesine bir cm aralarla seri nokta tekniği halinde mezolift gayeli olarak kullanılır. Lidokain içermez.23,24 Teosyal (Teoxane, Geneva, İthalatçı firma: Sel- tek): Kalıcı ve hayvansal kaynaklı olmayan, hyalu- ronik asit içeren bir dolgu unsurudur. Monofazik bir hyaluronik asittir. 15- 25 mg/ml HA içerir. Ka- lıcılık mühleti 6-12 aydır. Ultra Deep, Deep Lines, Küresel Action, First Lines, Kiss, Touch up, Ultimate ve Meso (çapraz bağ içermez) formları vardır.24 Ay- rıca en yeni çıkan iki eseri: Teosyal Redensity I(Işık dolgusu): Mezoterapi ve dolgu teknikleri arasında yeni bir konsept olup, içeriğindeki HA, aminoasitler, vitaminler ve anti- oksidanlarla hem nemlendirme hemde cilt yeni- lenme süreci birlikte yapılabilmektedir. 3 hafta aralıklarla 3 seansta beklenen tesire ulaşılır. Teosyal Redensity II (Gözaltı ışık dolgusu): Göz çukuru ve morluk meseleleri üzere göz muhiti sıkıntılarının tahliline yardımcı olan bir eserdir. Kalıcılığı 1 ile 1,5 yıl arasında değişir. İçeriğindeki HA, aminoasitler, vitaminler ve antioksidanlarla hem nemlendirme hemde cilt yenilenme süreci birlikte yapılabilmektedir. Redensity I’den farklı olarak HA hafif çapraz bağlar içerir. Bu sayede göz- altı çukurunu düzeltme uzun vade devam eder. Gözaltı deformitlerini düzeltmek için son zaman- larda sık tercih ettiğimiz bir eserdir. Perfectha (ObvieLine, France, İthalatçı firma: Mezoklinik): Çapraz bağlı, hayvansal kaynaklı ol- mayan, 3D Dolgu | E-Bridge teknolojisi ile üreti- len, bifazik bir dolgu unsurudur. CE onayı vardır. Bu dolgu hususu Perfectha Derm Fine Lines, Perfectha Derm, Perfectha Derm Deep, Perfectha Derm Subskin olmak üzere 4 başka formda üretil- mektedir. Esthélis (Anteis S.A., Switzerland, İthalatçı firma: Sanovis), CPM (KohezivPolidensifiye Mat- riks) teknolojisi ile üretilen monofazik-polydensi- fiye yapıda bir dolgudur. Hayvansal kaynaklı olmayan bir dolgu hususudur. Soft, Esthelis Basic, Fortélis extra (Monofazik-monodensifiye) ve Mo- delis olmak üzere dört formu vardır. Başkaca Meso- lis ve Mesolis plus(içerisine gliserol eklenmiş şekilde) eseri çapraz bağlı olmayan daha düşük yoğunlukta HA içeren eserleri vardır. Regenyal İdea/Bio-Expander(Phitocorp, Italy, İtahaltçı firma: Naturamed): Yüz halinin istikrarlı volümetrik yapılandırılmasında bir yenilik olan Bio- Expander; 3 değişik molekül yükündeki HA kombinasyonuyla oluşturulmuştur (1 M Dalton,2 M Dalton, 500 K Dalton). Eser paketinden 3 farklı 1,1 ml hacminde HA çıkmaktadır. 1 ve 2 M Dalton HA lar çapraz bağlı olup cildin volumünü ve yapı- landırılmasını sağlar. 500 K Dalton luk HA ise ser- best olarak dağılarak cildin nemlendirilmesini sağlar. Sonunda agumentasyon ve rejüvenasyon bir arada yapılabilmektedir. Bu eseri tüm yüzde süratli ve kombine bir tesir oluşturmak istediğimizde tercih etmekteyiz. Ayrıyeten İdea/Regenyal Dolgula- rının yüz agumentasyonu için İdea, dudak agu- mentasyonu için Lips ve biyo-revitalizasyon için IAL system/ IAL system-ACP eserleri mevcuttur. HİDROFİLİK JEL DERİVESİ Aquafilling(BIOMATRIX EUROPE, Czech Repub- lic, İthalatçı firma: Alesta) %2 sentetik lineer po- liamid ve %98 serum fizyolojikten oluşan bir hidrofilik jeldir. Yapısı karbonil ve amin kümeleri arasındaki çoklu hidrojen bağlarını esas alır. Bir- den çokça faal karboksilik öbeklerin bulunması po- limer molekülüne olumlu yükünü verir ve yüksek hidrolik yapı ve suda çözünürlük sağlar. Hem yüz- deki kırışıklıklar hemde vücut estetiğinde (meme büyütme, kalça büyütme) kullanılabilen bir dolgu unsurudur. Faceline ve bodyline olarak 2 munfasıl formda üretilmektedir. Faceline 1 cc lik hazır en- jektörde, yüzdeki dolgu pratiklerinde kullanılır. Bodyline ise 100 gr lık poşetlerde, göğüs ve kalçabüyütme üzere vücut şekillendirilmesinde kullanı- lır. Vücut pratiklerinde 5-8 yıl kalıcıdır Dolgu unsuru uygulanacak hastayı seçtikten sonra, yanlışsız ve kaliteli eseri tercih etmek ne kadar kıymetli ise, uygulanacak eseri gerçek tek- nikle uygulamakta çok kıymetlidir. PRATIK TEKNİKLERİ VE TEKLIFLER Birden fazla dolgu unsuru, viskozitesine nazaran evvelden hazırlanmış ve sterilize edilmiş, örtülü sistem, ‘kul- lan at’ şırıngalarda tasarrufa sunulmaktadır. İnce kırışıklıklar yüzeyel enjeksiyon gerektirir. Daha derin kırışıklıklarda ise tatbike nazaran, orta derin dermis yahut subdermise yerleştirme yapılır. Dolgu unsuru 4 formülle enjekte edilebilmekte- dir; (a) Seri Nokta-Serial Puncture, (b) Tünel Açma-Linear Threading, (c) Yelpaze-Fanning, (d) Çapraz Tarama-Cross Hatching (Şekil 1).2 Seri Nokta tekniğinde kırışıklık hattı bo- yunca çok sayıda nokta enjeksiyon yapılarak dolgu unsuru uygulanır. Devamlı ve düzgün bir sonuç elde etmek için enjeksiyon noktaları mümkün ol- duğunca yakın tutulmalıdır. Kalan boşluklar masaj uygulanarak düzeltilebilir. Bu teknik akne skarı, yüzeysel alın kırışıklıkları, glabella ve filtrum dol- durulması ile cerrahi dışı rinoplasti pratiklerde yararlıdır.2 Tünel açma usulünde öncelikle iğne ucu güya bir tünel oluştururmuşcasına kırışıklık bo- yunca ilerletilir. ‘Push-ahead technique’ olarak ad- landırılan yolda iğne daha ilerletilirken dolgu hususu verilir. Bu anterograd tatbikte damar- lara zarar verebilme riski mevcuttur. Tünel açmayönteminde bir öteki tatbik tekniği ise iğne ta- mamen içerdeyken yavaş yavaş geri çekerek dol- gunun verilmesidir. Bu retrograd prosedür daha homojen ve inançlı bir pratik sağlamaktadır. Tünel açma usulü vermillon çizgisi ve nazolabi- yal oluk onarımlarında en yeterli formüldür.2 Yelpaze/Çapraz Tarama yolları, Tünel Açma yolunun, daha geniş defektlerin doldurul- masına imkan veren varyasyonlarıdır. Yelpaze yön- teminde tek bir iğne girişi ile yelpaze oluşturacak biçimde ışınsal tüneller açarak iğnenin ciheti değişti- rilir. Çapraz tarama metodunda ise iğne ile çok sa- yıda giriş yapılarak birbirini dik kesen tüneller oluşturulur. Her iki teknik de malar kesim ve ağız komissürü (Marionette) pratiklerinde yararlıdır.2 Pratik tekniklerinin klinik olarak yapılmış karşılaştırılmalı çalışması olmadığı için süreç başa- rısı açısından bu tekniklerin birbirlerine üstünlük- lerinden bahsedilemez. Örneğin seri nokta tekniği ile tatbik denetimi daha kolay iken, bu tekni- ğin ‘overlap’ denen birebir tarafa multipl enjeksiyon riski daha ziyadedir. Tekrar seri nokta prosedüründe, yü- zeyel birikimlerin oluşmaması için, iğne deriden çı- karılırken uygulanan basıncın azaltılması gerektiği akılda tutulmalıdır. Tünel açma tekniği ise diğer- lerine nazaran daha çok deneyim gerektirmektedir. Birçok doktor ekseriyetle bu iki tekniğin kombinas- cihetini kullanmaktadır. Pratik ortamlarına nazaran dudakta tünel açma ve/veya seri nokta tekniği; oral komissür, marionette çizgileri ve ağız köşele- rinin altı için çapraz tarama tekniği ülküdür. Nazo- labiyal yer için seri nokta ve lineer geri çekme teknikleri kullanılabilir. Glabellar nahiye derin ve geniş kırışıklıklarda seri nokta tekniği önerilir. Alın kırışıklıklarında seri nokta tekniği önerilir.2,30 Dolgu unsurlarının gerçek teknikle uygulma- nın yanında pratik ortamının muhtaçlığına nazaran dolgu unsuru belirlenmeli ve esere nazaran derinlik ayarı güzel yapıldıktan sonra pratik yapılmalıdır. Bunun tersine yanlış eser tercihi durumunda iste- nilen tesirin olmaması ya da gereğinden çokça tesir yaratılması laf konusu olabilir.
TATBIK ORTAMINA NAZARAN DOLGU UNSURU SEÇİMİ Yüzün Üst Kısmında en sık müdahale edilen kırışıklıklar; frontalis kasının hareketiyle oluşanalın kırışıklıkları, depresor corrugator kompleksi- nin oluşturduğu vertikal glabellar kırışıklıklar ve orbikülaris oküli kasının hareketiyle oluşan kaza- yağı kırışıklarıdır. Yatay alın çizgileri ve kaş orta- sında beliren çizgiler bireylerde çatık kaşlı sert ve mutsuz bir söz oluşturur. Her ne kadar bu şekil di- namik kırışıklıklar botilinum toksini tedavisine çok güzel yanıt verse de dirençli vakalarda botilinum tok- sini ile kombine düşük çapraz bağlı yada küçük partiküllü HA’nın intradermal uygulanması başa- rılı bulunmuştur.6,31 Yüzün Orta Kısmında malar çıkıntı üzerindeki derinin incelmesi ve yanakların çökmesi dolgu unsurları kullanılarak düzeltilebilir. En büyük partiküle ya da en çok çapraz bağa sahip HA pre- paratının yahut uzun vadeli kalıcı dolguların subku- tan/supraperiostal uygulanması, orta yüz augmen- tasyonu için yapılan yağ aktarımına güzel bir alterna- tiftir. ‘Tear Trough’ deformiteleri tedavisi sırasında orbital yağ dokusunun gravitasyonel yan değişimini önlemek maksadıyla hastanın dik oturması sağlan- malıdır. Dolgu unsuru retrograd tünel açma yön- temi kullanılarak orbital rimin acilen dışına ve orbicularis oculi kası altına çok yavaş olarak az ölçüde enjekte edilir. Süreç sonrası homojen da- ğılımın sağlanması maksadıyla hafifçe masaj yapı- labilir. Bu kesimdeki sürecin başarısı seçilen eserle birlikte, uygulanan teknik ve doktorun tecrübesiyle bağlantılıdır. Ekimoz oluşmaması için enjeksiyon son- rasında ortama basınç ve buz uygulamalıdır. İki enjeksiyon arası en az 4 hafta olmalıdır. Hyalüronik asitin çok yüzeyel yerleşimi durumunda mavi bir renk değişimi görülür ki buna ‘Tyndall Etkisi’ ismi verilir. Bizatihi düzelme eğiliminde olan bu renk değişimi hyalüronidaz enjeksiyonu yahut Nd:YaG lazer tasarrufu ile tedavi edilebilir.7,32 Dolgu hususlarının bir gayrı yeni tasarruf sahası da hastaları cerrahi süreçlerden kurtaran ‘En- jeksiyon Rinoplastisi’dir. Fronto-nazal açı, burun sırtı ve nazolabiyal açıya, orta derin dermise orta büyüklükte dolgu uygulanmalıdır.6 Yüzde en çok düzeltilmesi istenen nazolabiyal sulkuslar bilhassa gülme sırasında daha da derin- leşerek yaşlı bir manzara oluşturur. Birçok hasta bu kesimdeki çizgilerin bir seansta büsbütün kaybol- masını bekler. Tek seansta haddinden fazla dolgulama yüzü şişve tabirsiz gösterdiğinden dolgulama birkaç seansta yapılmalıdır. Nazolabiyal sulkus yüzdeki sair kı- rışıklara nazaran daha derin olduğundan daha ağır dolgu hususları orta-derin dermise uygulanmalı- dır.6,7,31 Yüzün Alt Kısmı yaşlanma ile birlikte volum kaybı ve yumuşak dokuların çökmesi ile ağız ko- missürleri aşağı bakar ve depresör anguli oris kası- nın haddinden fazla hareketi neticesinde marionette çizgileri gelişir. Dudak dolgulamasında öncelikle dudak çev- resi (vermillon) doldurulmalı, daha sonra dudak ke- narları ve perioral çizgilenmeler doldurulmalıdır. Son olarak dudak dolgunlaştırmak isteniyorsa, kuru/ıslak mukoza birleşiminin orta 1/3’lük kıs- mından submukozal enjeksiyon yapılarak dolgu unsuru implante edilir. Orbikülaris oris kasının ha- reketleri perioral kırışıklık oluşumuna, yaşa bağlı atrofi ise dudak vermillon haddi ile volüm kaybına ve ‘cupid bow’ ismi verilen üst dudak kıvrımının kaybına yol açar. Bu kesim tedavileri çok ağrılı ol- duğu için, %2’lik lidokain ve 1:100.000’lik epinefrin ile infraorbital ve mental blok tavsiye edilmektedir. Ağız komissüründen başlanarak iğne vermillon hattı boyunca (kırmızı-beyaz dudak arası) ilerletilir ve retrograd tünel açma sırasında dolgu unsuru subdermal kesime implante edilir. Dudak dolgu iş- lemlerinden evvel herpes simpleks hikayesi olan hastalara antiviral profilaksi verilmelidir. Perioral çizgilenmeler ise lazer, dermabrazyon, botilinum toksini ve dolgu unsurları ile tedavi edilebilmek- tedir. Bu nahiyede tek başına dolgu hususu kulla- nımı çok tesirli bir yol olmamakla birlikte inançlı ve pratik bir seçenektir.6,7,31 Derin marionette çizgileri ve aşağı dönmüş oral komissürler birçok dolgu hususu ile geçmişe döndürülebilir. Bu yerde sıklıkla yelpaze ve ret- rograd tünel açma tekniği kullanılır.7 Çenede yaşlanma ile meydana gelen değişik- liklerin giderilmesinde küçük onarımlar yapılabi- lir. Çene için kullanılan dolgu unsuru spektrumu da büyük partiküllü ya da çok çapraz bağlı olup, yanak için kullanılanlarla paralellik göstermekte- dir.5 Yüzün her nahiyesinde çeşitli nedenlerle oluşa- bilen atrofik skarların tedavisinde de dolgu hususları kullanılabilmektedir. Tatbik yapmadan evvel skarın bulunduğu alan iki parmakla gerilir, şayet skarda düzelme oluyorsa dolgunun yararlı ola- cağı anlaşılır. Günümüzde dolgu unsurlarının skar tedavisinde en önemli tasarruf meydanları akneye bağlı skarlardır. Ama, pitted ve ice-pick skarların fib- röz özelliğinden ötürü, dolgu ile tedavisinden sağ- lanacak yarar çökük yahut geniş tabanlı skarlara nazaran epey sonludur. Dolgu enjeksiyonu ile teda- viye en uygun karşılık veren akne skarları atrofik ve/veya Rolling skarlardır. Tatbik öncesinde subsizyon ile deri altı fibrotik bantlar kesildikten sonra dolgu enjeksiyonu yapılması daha yeterli sonuç- lar elde etmemizi sağlar. Dolgu enjeksiyonu için en münâsib skarlar olgunlaşmış, sekel halini almış skar- lardır.21 Dolgu unsuru tatbikinde yeterli sonuç ala- bilmek için, tüm disiplinlerin gerekliliğini her yö- nüyle tarafına getirmeliyiz. Bu disiplenlerden biri de gerçek hastayı seçmek ve seçilen hastayı en güzel şe- kilde bilgilendirmektir. HASTA SEÇİMİ VE BİLGİLENDİRİLMESİ Tabip tarafından öncelikli olarak sorgulanıp or- taya koyulması gereken hastanın estetik kaygıları- nın dolgu sürecinden ne kadar yarar görebileceği ve bunun hastanın tatmini için ehliyetli olup olma- dığıdır. Bu kıymetlendirme daha birinci konsultasyonda yapılmalı ve şayet gerekiyorsa hasta farklı kozme- tik prosedürlere (resurfacing, recounturing, rela- xing) yönlendirilmelidir. Şayet sürece karar veril- diyse 2. aşamada hastanın ayrıntılı medikal hi- kayesi alınmalıdır. Etkin enfeksiyonu olanlar için süreç ertelenmeli, asprin ve kumadin üzere ilaçlar kullananların mümkünse ilaca ara vermeleri sağ- lanmalıdır. Her ne kadar immünsupresyon bu süreç için bir kontraendikasyon oluşum etmese de, hastaya olası enfeksiyon oluşabilme riski hak- kında haber verilmelidir. Üçüncü aşama olarak has- taya süreç hakkında haber verilmelidir. Kullanı- labilecek farklı dolgu hususları, bunların avantaj ve dezavantajları, aktiflik müddetleri ve beraberinde kullanılacak anestezi hakkında haber verilerek, kul- lanılacak dolgu hususunun seçimine hasta da dahil edilmelidir. Son olarak oluşabilecek bütün kompli- kasyonlar hastaya anlatılmalı ve yasal prosedür açısından tüm bu komplikasyonları içeren imzalı onam formu kesinlikle alınmalıdır.30 Dolgu hususlarını âlâ uygulayan bir doktor, dolgu unsurları pratik sırsında/sonrasında olu- şabilecek komplikasyon idaresini âlâ bilen ve komlikasyon oluşursa bu durumu uygun yöneten he- kimdir. DOLGU UNSURU KOMPLİKASYONLARI Hasta seçiminin yanında hangi dolgu unsurunun nerde kullanılıp nerde kullanılmaması gerektiği ile tutarlı teknikle enjeksiyon derinliğini bilmek çok kıymetlidir. Yeniden de erken ve geç devirlerde has- talarda minör ve/veya majör komplikasyonlar maa- lesef ortaya çıkabilmektedir.30,33 ERKEN PERIYOT KOMPLİKASYONLAR Minör Komplikasyonlar Süreç için en uygun teknik seçimi ve pratik sıra- sında maksimum dikkat uygulansa dahi ekimoz, ödem, hassasiyet ve deride renk kaybı üzere minör komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Birçok devir bunlar sonraki sabah ortaya çıkar. Şayet hasta kan sulandırıcı tedavi yahut kimi vitamin (E vita- mini, ginseng, gingko, zencefil, sarımsak) takviye- leri altında ise ekimoz boyutu daha derin olabilir. Ekinezya üzere kimi doğal tedavi formülleri ile eki- mozun azalabildiği bildirilmiştir. Enteresan olarak bir- çok uygulayıcının benimsediği yelpaze formülünün kanama ve ekimoz oluşumuna yatkınlık sağladığı söylenmektedir.33 Yerleştirilen yabancı cismin irritasyonuna bağlı olarak oluşan süreksiz ödemin 24-72 saatte geç- mesi beklenir. İğne travması neticesinde oluşan hassasiyet hisside benzeri müddetlerde makbul. Ödem ve hassasiyet, uzun tesir periyodik dolgu hususları kulla- nıldığında kısa etkililere nazaran daha besbelli olarak önümüze çıkmaktadır. Pratik sonrası görülen ağrı, muhtemelen koyulan materyalin tesiriyle ge- rilen derideki kutanöz sonların irritasyonuna bağ- lıdır.19 Deride renk değişimine hyalüronik asit ve kal- siyum hidroksilapatit enjeksiyonlarından sonra sık rastlanmaktadır. Bu durum bir hipersensitivite reaksiyonuna benzemese de mast hücresi salınımının renk değişimine eşlik ettiği gözlenmiştir.11 MAJÖR KOMPLİKASYONLAR Dolgu süreci için başvuran hastaların değerli bir kısmı asimetrinin giderilmesi talebi ile gelmekte- dir. Süreç sonrası hala bir ölçü asimetrinin sebat edebileceği daha en başından hastaya söylenmeli- dir. Değişimin gösterilmesi için süreç evvel ve son- rasında fotoğraf çekilmesi önerilir. Enjeksiyon sonrası oluşan yumrulaşma muhtemelen masaj ile giderilebilmektedir. Gelgelelim orta partiküllü dolgu unsurlarının haddinden fazla yüzeyel enjeksiyonu sonucu oluşabilen yumrular aylarca sebat edebilir.33 Hematom nadir rastlanan bir komplikasyon olup süreç sırasında kan damarlarının yanlışlıkla yırtılmasına bağlıdır. Mahsusen glabellar nahiye, sup- ratroklear arter ve ağır anastomoz ağı nedeniyle hematom oluşumuna daha yatkın bir nahiyedir. En- jeksiyon sonrasında süratli hipersensitivite gelişimi sık rastlanan bir durum olmamakla birlikte sığır kollajeni tatbikleri ile önümüze çıkabilmekte- dir. Enjeksiyon kesiminde enfeksiyon nadir olsa da, travma sonucu HSV reaktivasyonu görülebilir.11 GEÇ PERIYOT KOMPLİKASYONLAR Minör Komplikasyonlar Münhasıran orta/derin dermise uygulanan HA, kalsi- yum hidroksilapatit ve poly-L-lactic asit sonrası et- yolojisi bilinmeyen gecikmiş küçük yumrular oluşabilir. Hayvansal olmayan eserler kullanıldı- ğında gecikmiş hipersensitivite reaksiyonuna çok nadir rastlanır.32 MAJÖR KOMPLİKASYONLAR Gerçek granülom oluşumu çok nadirdir. Hasta po- pülasyonunun %0,1’inde rastlanır. Çoğunluğu orta- uzun tesirli ve kalıcı dolgu hususları tasarrufu sonucu görülmektedir. Yabancı cisim reaksiyonu sonucu oluşan bu granülomlar çoklukla hafif eri- temin eşlik ettiği dermal nodül oluşumu ile pre- zente olmaktadır. Bu granulomlar enjeksiyondan sonraki 6 ay içinde çoklukla bizatihi kay- bolmakla birlikte, PMMA enjeksiyonu sonrası 14. aya kadar sebat eden granülomlar da bildirilmiş- tir.Enfeksiyon, umumiyetle, başta S.aureus olmak üzere deri patojenlerinin neden olduğu erken komplikasyondur. Lakin ilerleyen devirlerde, granülomdan farklı olarak fluktuasyon veren no- düllerin oluşması da enfeksiyonu akla getirir. Eri- tem, hassasiyet ve ısı artışı bu nodüllere eşlik eder. Mikobakteriler gecikmiş periyotta enfeksiyon ya- pabilmeleri (steril abse) ile suçlanmaktadır.33,34 Enjekte edilen implantın migrasyonu bir başka gecikmiş periyot komplikasyondur. Kalsiyum hid- roksilapatit ve silikon üzere kalıcı implantlarda bu risk varken, rezorbe olan muvakkat dolgular için bu durum çok nadirdir. Risk olmasına karşın yapılan üç farklı çalışmada kalsiyum hidroksilapatitin mig- rasyonu gösterilememiştir. Bunun yanında şayet dudak dolgusunda uygulanmış ise, kalsiyum hidro- ksilapatitin yüzeyel migrasyon sonucu ‘popkorn dudak’ görünümüne yol açabildiği rapor edilmiştir. Silikon şayet mikrodamlacık tekniği ile uygulan- mışsa migrasyon riski çok daha azdır. Enfeksiyon ve granulomatoz reaksiyon üzere durumlar migras- tarafı tetikleyebilir.32 KOMPLİKASYONLARIN IDARESI Korunma Komplikasyonlarla başa çıkabilmenin en düzgün yolu en başta hiç ortaya çıkmamalarını sağlamaktır. Bunun için öncelikle hangi ortamda hangi dolgu hususu kullanılmasının mütenasip olacağının ve ürü- nün özelliklerinin çok âlâ anlaşılması gerekir. Ör- neğin, çok cepheli bir dolgu hususu olan kalsiyum hidroksilapatitin dudakta tasarrufu nodülarite olu- şumu riski taşır. Dudağa kortikosteroid enjeksiyonu nodülleri küçültse de tıpkı devranda dudakta atrofi oluşturma riski de vardır.30 Süreç öncesi hudut bloğu halinde yapılan epi- nefrinsiz anestezi tercih edilen bir sistem olmakla birlikte, bu üslup anestezi maatteessüf süreç kesimi da- marlarında vasokonstrüksiyon oluşturamamakta- dır. Nazolabiyal sulkus implantasyonlarından evvel 1/100.000’lik epinefrin içeren 1 ml %1 lidokain en- jeksiyonu damarların gereğince büzülmesini sağla- yarak damarların hasarlanma riskini minimalize etmektedir.Hastada istenmeyen bir tesir görülmesi durumunda, bu durum için bir tedavi planının bulunduğu anla- tılarak hasta rahatlatılmalıdır. Tedavi planının bir- kaç seans sürebileceği hakkında haber verilmelidir. Doktorun tespit etmesi gereken, oluşan komplikas- yanın devranla tabiatıyla geçebileceği mi yoksa müdahale zaruriliği yönetici.11 TEDAVİ Ekimoz üzere minör komplikasyonlar için gözlem ve destek tedavisi önerilir. Erken periyotta oluşan yumrular ve orta kademeli asimetri için hafif masaj pratiği yararlıdır. İleri seviyede asimetri komplikasyonu durumunda ek enjeksiyon planlan- ması simetri sağlayabilir.19 Yüzeyel papül oluşumu durumunda dermab- razyon yahut lazer resurfacing üzere usuller yarar sağlamakla birlikte şayet uygulanan implant kalıcı değilse öncelikle iğne ile aspirasyon yolu de- nenmelidir. Ortama serum enjeksiyonu aspirasyon aktifliğini arttıracaktır. HA’nın yüzeyel implan- tasyonu sonucu oluşan granulomlar hyalüronidaz enjeksiyonu ile muvaffakiyetle giderilebilmektedir. İn- tralezyonel steroid enjeksiyonu da implant kay- naklı granülom oluşumunda yaygın olarak kullanılmaktadır. Lakin deride atrofi ve eritem oluşturabildiği için 10 mg/ml’nin üstünde uygu- lanmamalıdır. Abse formasyonu durumunda, aspi- rasyon materyalinden kültür alınır. Kültür sonucuna nazaran spesifik antibiyotik başlanmalıdır. Gelgelelim birden fazla vakada kültür sonucu negatif gelmek- tedir. Steril abse durumunda yeniden de hastaya anti- biyotik tedavisi verilmeli ve abse drenajı yapılmalıdır. Gerekli görülürse intralezyonel ri- fampisin enjeksiyonu da yapılabilir.33 Damar yaralanması yahut damar içine enjeksi- cihet sonucu oluşan deri nekrozu en korkulan komplikasyondur. Enjeksiyon meydanında solma ve şiddetli ağrı oluştuysa bu nekrozun habercisidir. Bu durumda dolgu meydanına acilen hyalurinidaz enjek- siyonu, nitrogliserin pomad ile masaj ve sistemik heparin enjeksiyonu yapılmalıdır. Nekroz oluş- muşsa cerrahi süreçler gerekebilir.