*Bu makalenin daha detaylı haline 2005 tarih 64 sayılı "Dişhekimliği Dergisi"nin 42-46. sahifelerinden ulaşılabilir.
Topluluk sıhhati açısından antibiyotik direncinin değeri daha evvel hiç olmadığı kadar artmıştır. Zira tek bir organizmada çok sayıda ilaca karşı gözlenen direnç, tedavi seçeneklerini önemli biçimde azaltmaktadır.
Antibiyotik direnci dişhekimleri de dahil tüm insanlığı ilgilendirmektedir. Bu makalenin emeli antimikrobiyal direnç probleminin ciddiyetine dikkat çekmektedir. Antibakteriyel direnç yalnızca tabipleri değil, birebir devirde topluluk sıhhatini da yakından ilgilendiren hayati bir problemdir. Son vakitlerde gazete ve televizyonlarda hastane enfeksiyonlarına bağlı mevt vakalarındaki artış hepimizin dikkatini çekmektedir.
1930’lu ve 40’lı yıllarda tesirli antimikrobiyal ajanların keşfedildiğinde, bir mühlet sonra bakteriyel enfeksiyonların külliyen ortadan kaldırılacağı bile düşünülmüştür. Birkaç yıl sonra antibiyotiklerin birçoklarına karşı direnç gelişimi gözlenmesine rağmen, yeni antibiyotikler üretildiği için bu sorun değerli görülmemiştir.
1930’lardan 1960’lı yıllara kadar 10 farklı antibiyotik sınıfı ve çok sayıda türevleri üretilmişti. Bakterilerin bir gün ilaçları yenebileceğini düşünenler ise, bakteriyel ve gayrı enfeksiyöz marazların yerküreden büsbütün temizleneceğine olan inançla itibar görmemiştir. Kaynaklarını farklı tipteki ilaçların üretimine yöneltmiş olan ilaç sanayisi de birebir iyimserliği paylaşmıştır.
Sonuç olarak 1970, 1980 ve 1990’lı yıllarda yeni bir antibiyotik sınıfı üretilmemiştir. 2000 yılından bu yana yalnızca birkaç yeni küme antibiyotik piyasaya sürülmüştür. Antibiyotiklere karşı oluşan bakteriyel direncin şaşırtıcı artış suratı topluluk sıhhati için önemli bir tehdit oluşturduktan sonra gösterilen bu uğraşın, gecikmiş ve zayıf olduğu yanında bir telaş vardır. Yeni ilaçların geliştirilmesi ve yeni dirençli organizmaların ortaya çıkması arasındaki yarış günümüzde de devam etmektedir. En makûs senaryo bakterilerin bu yarışı kazanmasıdır.
1992 yılında Amerika’daki sıhhat kuruluşlarında yaşanan 13.000’den çokça mevt hadisesinin antimikrobiyal direnç nedeniyle olduğu kestirim edilmektedir. 2004 yılında bu rakam 90.000’e yakındır. 2003 tarihli bir raporda Amerika’da hastaneye yatan hastalardan %5 ile 10’unda en az bir hastane enfeksiyonu görüleceği öngörülmektedir.
Bununla birlikte halk sıhhati için daha büyük bir tehlike, topluluk kaynaklı ilaç direncindeki süratli artıştır. Yeni haberlere nazaran Amerika’da bakım meskenlerinde kalanların 27.000’inden fazlasındaki enfeksiyonların, antibiyotiklere dirençli enfeksiyon olduğu iddia edilmektedir. İngiltere’de durum daha vahimdir. 2000 yılında yayınlanan bir makalede, yılda 100.000 hastane enfeksiyonu vakası görüldüğü ve bunların 5.000’inin kurtarılamayarak öldüğü belirtilmiştir.
Günümüzde penisiline dirençli Streptokokkus pnömonia, metisiline dirençli Stafilokokkus aureus (MRSA), vankomisine dirençli Stafilokokkus aureus (VRSA), vankomisine dirençli entorokokkus (VRE), flukonazole dirençli kandida albikans, asiklovire dirençli herpes simpleks virüsü, 31 ilaca karşı dirençli tüberküloz ve zidovudine karşı dirençli insan immün yetmezlik virüsü (HIV) büyük sorun oluşum etmeye başlamıştır.
Mikrobiyal patojenler kendi genetik yapılarını değiştirebilme yeteneğine sahiptir. Böylelikle antimikrobial ilaçların tümüne karşı direnç geliştirebilmeleri mümkündür. Bakteri kolay adapte olabilir ve gayri bakteri popülasyonlarına direnç geni ileterek vesair antibiyotikler için direnç özelliğini paylaşabilir.
Direncin ortaya çıkmasından antibiyotiklerin haddinden fazla tasarrufu sorumlu tutulmaktadır. Hastanelerde direnç derdinin sık görülmesinin sebepleri, hastaların bağışıklık sistemi illeti olan insanlarla yakın temasta olması ve güzel enfeksiyon denetimi olmamasından fazla, geniş spektrumlu antibiyotiklerin gereksiz tasarrufu, gereğinden uzun müddet antibiyotik tasarrufu ve en münasebetli antibiyotiğin seçilmesinde özensiz davranılması olabilir. Devletimizde en çok kullanılan ilaç antibiyotiktir.
Celal Bayar Üniversite Hastanesinde yapılan bir çalışmada endikasyonların %54.3’ünde antibiyotiklerin münasip halde kullanılmadığı görülmüştür (çoğunlukla tedavi müddeti gerekenden kısa tutulmuş, yanlış antibiyotik seçilmiş yahut gereksiz tarafa antibiyotik kullanılmıştır). Hastaların antibiyotiği önerilen halde ve tertipli kullanmamaları da çok sayıda ilaca dirençli bakterilerin ortaya çıkmasının temel sebeplerindendir. Bu durum çoklu ilaca dirençli verem (tüberküloz) vakalarında gösterilmiştir. Hasta entegrasyonu sağlandığında bu vakaların nispeti süratle düşmektedir.
İlaç direncinin sair bir kıymetli sebebi de büyümeyi hızlandırmak için (tedavi edici dozların altında kullanılır) hayvan besinlerine antibiyotik eklenmesidir. Bir çalışmada tavuklara büyüme hızlandırıcı olarak tetrasiklin verilmiş ve günler sonra tavuktaki E.coli’lerin tetrasikline dirençli hale geldiği gözlenmiştir. İki hafta içinde ise birden çokça antibiyotiğe direnç gelişmiştir. Bu cins hayvanların etleri yeterli pişirilmeden tüketildiğinde kişiye birden çokça antibiyotiğe dirençli bakterilerin geçişi mümkündür.
Avrupa’da yapılan bir çalışmada bu tatbikten vazgeçildiğinde dirençli bakterilerin gelişiminde değerli ölçüde azalma olduğu görülmüştür. Avrupa Birliği (ve Türkiye) büyümeyi hızlandırmak için antibiyotik tasarrufunu yasaklamıştır. Gelgelelim Amerika’da bu sıkı bir biçimde takip edilerek devam etmektedir.
Antibiyotik tasarrufu sonrası dirençli bakteriler ortamda süratle görülmeye başlarlar. Antibiyotik ortamdan uzaklaştığında ise çok daha yavaş bir halde kaybolurlar. Direnç çoklukla düşük bir seviyede sabit kalır. Antimikrobiyal ajan tekrar kullanıldığında hassas mikroorganizmalar ölür ve dirençli olanların orantısı süratle yükselir.
Kişilerde, hayvanlarda ve tarımda proflaksi yahut tedavi hedefiyle her yıl tüm yerkürede binlerce ton antimikrobial ilaç kullanılmaktadır. Bu durum hassas mikroorganizmaların ölmesine, dirençli olanların yaşamasına (seçilmesine) ve direnç sorununun her yıl berbata gitmesine ekte bulunmaktadır.
Günümüzde çok kullanılan antibakteriyel unsurlar yalnızca antibiyotikler değildir. Triclosan, triklokarbon ve benzalkonyum klorid üzere hususlar, sabunlarda, losyonlarda ve diş macunlarında kullanılmakta ve topluluğun her kısmına daima ulaşabilmektedir. Meskende kullanılan eserlere antibakteriyel unsur eklemenin enfeksiyonu ortadan kaldırdığına dair kanıt yoktur.
Bununla birlikte antibakteriyel unsurlar, antibiyotikte olduğu üzere bakteri popülasyonuna tesir ederler. Hassas bakterileri öldürerek, dirençli olanların orantısının çoğalmasına sebep olurlar. Bu dirençli form daha evvelden karşılaştığımız bir form olabileceği üzere hiç karşılaşmadığımız yeni bir cins de olabilir. 2. küme daha makûs sonuçlar doğurabilir. Şayet yayılma talihi bulabilirse yeni bir hastalık yapıcı ajan ortaya çıkabilir.
Standart sabunlar ve deterjanlar sorun yaratabilecek bakterileri kusursuz bir halde azaltabilirler. Başkaca çamaşır suyu, alkol, amonyak ve hidrojen peroksit (oksijenli su) de çok başarılı bir halde kullanılabilir.
Şayet steril ortam tutkunu olur ve etrafımızı o denli yapmaya çalışırsak, kendimizi antibakteriyel unsurlara (muhtemelen antibiyotiklere de) yüksek raddede dirençli bakterilerle birlikte yaşarken bulabiliriz.
Mikrobiyal ilaç direnci hayati ehemmiyete sahiptir. Direkt olarak morbidite (hastalığa bağlı kalıcı problemler olması) ve mortaliteyi (ölüm oranı) etkileyerek sıhhat harcamalarında değerli orantıda artışa sebep olur ve gelecekteki hastalar için kullanılabilir olan ilaçların sayısı azalır. Bir çalışmada direnç gelişiminin hastanede yatış mühletini, mortaliteyi ve morbiditeyi ikiye katladığı belirtilmiştir. Antibiyotik yazan hekimlerin/diş doktorlarının ve antibiyotik yazılmasını talep eden topluluğun bireylerinin bu hayati sorunu göz önüne alması gereklidir.
Direnç mekanizmalarından etkilenmeyen, bu mekanizmaları etkisiz kılabilen yahut bakteriler üzerinde yeni amaçlara saldırabilen ilaçların üretilmesine gereksinim vardır. Lakin büyük ilaç firmaları antibiyotik araştırma yerinden çekildikleri için yeni ilaç üretimi çok kısıtlı kalmaktadır. Büyük firmaların birden fazla daha kârlı olan kronik marazlara yönelmiş durumdadır. Küçük yahut yeni kurulan firmaların bu mevzuda çalışmaları sevindirici olmakla birlikte, büyük firmaların bu meydana girmeleri gerekmektedir.
Daha münâsib ilaç kullanabilmek için süratli teşhis metotlarına olan muhtaçlık giderek artmaktadır. Örneğin viral ve bakteriyel enfeksiyonların birbirlerinden ayrılmasını sağlayabilecek prokalsitonin seviyesini ölçen teknikler üzere usullerin geliştirilmesi gereklidir.
Direnç gelişimi bu süratle devam ederse tüm antibiyotiklere karşı dirençli bakterilere tanık olabiliriz (Özellikle son deva olarak kullanılan floroquinolonlar, vankomisin ve karbapeneme karşı). Dikkati çeken gayrı bir husus da, evvelden olağan floranın (vücudumuzda bulunan, zararsız olan velev yararlı olan bakteriler) bir üyesi olarak düşünülen zararsız organizmaların ve muhitte bulunan zararsız mikroorganizmaların hastalık yapıcı dönüşmeye başlamasıdır.
2005 Haziran ayında yapılan Amerikan Mikrobiyoloji Birliğinin Içtimasında bu mevzuya vurgu yapılmıştır ve iki türlü riskten laf edilmiştir. Birincisi bu zararsız bakterilerin direnç genlerini hastalık yapan mikroorganizmalara iletebilmesi (normal flora bakterileri direnç genleri için çok büyük bir depo vazifesi görebilir). İkincisi ise dirençli özelliği olan ve sıklıkla sıradan floradan köken alan topluluk kaynaklı enfeksiyonların görülmesidir. Bunların tedavisi çok güç, velev bazen imkânsız olmaktadır.
Diş tabiplerinin antimikrobiyal dirence ne kadar ek yaptığı şu anda bilinmemektedir ve hesaplanması çok güçtür. Zira, diş doktorları tarafından yazılan antibiyotiklerin sayısını tam olarak belirlemek zordur.
Bir araştırmada antibiyotiklerin yaklaşık %10’unun dişhekimleri tarafından yazıldığı kestirim edilmiştir. Açık olan şey elverişli antibiyotik tasarrufunun gerekliliğidir. Antibiyotik yalnızca faal enfeksiyonların tedavisinde yahut riskli hastalarda potansiyel sistemik yayılımı engellemek için proflaktik (koruyucu) olarak kullanılmalıdır.
Piyasaya ehliyetli ölçüde yeni antibiyotik sürülemediğinden elimizdekileri akıllıca kullanmak zorundayız. Öncelikle antibiyotikleri gerçek teşhiste gerçek bir halde kullandığımızdan emin olmalıyız.
Örneğin pulpitis (diş ağrısı) ile gelen bir hastada antibiyotik kullanılmalı mı? Yapılan bir çalışmada pulpa ağrısını azaltmada plasebo (gerçekte hiçbir tesiri olmayan tablet) ile antibiyotik arasında hiçbir fark görülmemiştir. Yeniden birebir çalışmada hudutlu akut periapikal apselerde (dişin kök muhitinde dişteki enfeksiyona bağlı olarak oluşan; hudutlu, ağrılı, kızarık ve sıcaklık artışı olan şişlikler) bile şayet hastanın bağışıklık sisteminde mesele yoksa (ve umum durumu iyiyse) antibiyotik önerilmemekte, yalnızca kanal tedavisi önerilmektedir.
Yalnızca yaygın akut periapikal apselerde kanal tedavisi ile birlikte antibiyotik kullanılması gerektiği belirtilmiştir. Düzgünleşme olmadığında antibiyotik değiştirilebilir, kültür ve hassaslık testleri yapılabilir yahut durum berbata gidiyorsa ağız, diş ve cerrahisi yahut hastaneye sevk edilebilir.
Gömülü diş cerrahisinden sonra antibiyotik kullanılmasının gerekliliği de tartışmalıdır. Antibiyotik kullanılan ve kullanılmayan hastalar arasında yapılan bir karşılaştırmada, operasyon sonrası ağrı, ateş, şişlik yahut alveolit (çekim boşluğunun iltihabı) görülme sıklığı cihetinden bir fark gözlenmemiştir. Tıpkı çalışmada operasyon sonrası ağrı ve ateş ile hastanın içki/sigara kullanmasının, alveolit ile hasta yaşının 18’den büyük olmasının, şişlik ile hastanın cinsiyetinin (şişlik bayanlarda daha çokça olmuş) bağlantılı olduğu gösterilmiştir.
Çene/yüz yerinde görülen enfeksiyonlar mümkün olduğunca drenaj (kesi yaparak cerahatin boşaltılması) ile tedavi edilirler. Antibiyotikler ekstraoral, boyun tulumu yahut ağız içinde hava yolunda daralma (farinks yeri tutulmuşsa) ve ateş varlığı üzere sistemik yayılım bulguları varsa tedaviye yardımcı olmak için kullanılmalıdır. Antibiyotikler dental enfeksiyonların birincil tedavisi değildir (yayılmakta olan selülit hariç. Selülit, süratle ilerleyen önemli bir enfeksiyon durumudur) ve yerinde bir direnajın alanını asla alamaz.
Dental enfeksiyonların birden fazla kaynağın ortadan kaldırılması ile tedavi edilebilir. Gelgelelim hastaların büyük çoğunluğu antibiyotikle tedavi edilmeye çalışılmaktadır.
Çok rahat fluktuasyon (içinde cerahat birikimi olan ve likit dalgalanması hissedilen) alınan akut bir apsede hasta antibiyotik yazarak göndermeli mi? Saf ki hayır. Düzgünleşme antibiyotikle değil bağışıklık sistemi ile olacaktır. Yapmamız gereken bağışıklık sistemimize yardımcı olmaktır. Gerektiğinde antibiyotik alışılmış ki kullanılmalıdır. Gelgelelim bir mahalde cerahat varsa öncelikle drene edilmelidir. Hastanın sistemik durumuna nazaran, oral yahut parenteral antibiyotik desteği ile drenajı yapabiliriz (küçük ve güzel hudutlu apselerde, hastada sistemik enfeksiyon belirtilileri de yoksa, antibiyotik kullanmadan drenaj yapılabilir). Bu sayede bağışıklık sistemini büyük bir yükten kurtarılır. Kullanılması gereken antibiyotik ölçüsü ve mühleti kısalır. Hasta çok daha çabuk güzelleşir. Doğal ki mümkün olan en kısa müddette de etkeni ortadan kaldırmak gerekir. Ağız açıklığı yeterliyse acilen, değilse ehil olur olmaz etkene yönelik elverişli tedavi yapılır.
Yaşanmış bir hadiseden bahsetmek istiyorum. Hastanın 8 ay evvel alt çenesinin sol tarafında bir şişlik oluşmuş. Hastaya apse teşhisi konarak 8 ay boyunca antibiyotik verilmiş. Böbreklerinde ağrı başlamış. Alınan panoramik radyografide sol alt 6 nolu dişinde derin çürük ve kök uçlarında radyolusensi görüldü. Etken, 8 aydır tarafında duruyor. Muayenede dişin apikal hizasında yaklaşık 1 cm çapında taş sertliğinde kitle palpe ediliyordu. Enfeksiyona ilişkin bulgu olağan ki kalmamış. Bu durumda yapmamız gereken, antibiyotik kullanmadan dişin tedavisini yapmaktır (Kanal tedavisi, çekim vs.). Kullanılan gereksiz antibiyotik ölçüsünün ekonomik maliyetini, hastaya verdiği eziyeti (parenteral pratik da yapılmış), böbreklerinin durumunu, alışılagelmiş floraya verdiğimiz zararı, direnç gelişimine yaptığımız katkıyı vs. düşündüğümüzde durumun vahameti ortaya çıkar. Bu ve gibisi vukuatlar hiç de az görülmediği için örnek olarak vermek istedim.
Hekimin/diş tabibinin gereksiz gördüğü durumlarda hasta tarafından antibiyotik yazılmasının talep edilmesi bu hayati probleme ek yapmaktadır. Müsait olmayan antibiyotik tasarrufu yalnızca onu kullanan hastaları değil, biz ve kendi ailemiz de dahil olmak üzere tüm topluluğu etkileyecek bir sıkıntıya neden olmaktadır.
Sağlıklı bir ömür dilerim.
Topluluk sıhhati açısından antibiyotik direncinin değeri daha evvel hiç olmadığı kadar artmıştır. Zira tek bir organizmada çok sayıda ilaca karşı gözlenen direnç, tedavi seçeneklerini önemli biçimde azaltmaktadır.
Antibiyotik direnci dişhekimleri de dahil tüm insanlığı ilgilendirmektedir. Bu makalenin emeli antimikrobiyal direnç probleminin ciddiyetine dikkat çekmektedir. Antibakteriyel direnç yalnızca tabipleri değil, birebir devirde topluluk sıhhatini da yakından ilgilendiren hayati bir problemdir. Son vakitlerde gazete ve televizyonlarda hastane enfeksiyonlarına bağlı mevt vakalarındaki artış hepimizin dikkatini çekmektedir.
1930’lu ve 40’lı yıllarda tesirli antimikrobiyal ajanların keşfedildiğinde, bir mühlet sonra bakteriyel enfeksiyonların külliyen ortadan kaldırılacağı bile düşünülmüştür. Birkaç yıl sonra antibiyotiklerin birçoklarına karşı direnç gelişimi gözlenmesine rağmen, yeni antibiyotikler üretildiği için bu sorun değerli görülmemiştir.
1930’lardan 1960’lı yıllara kadar 10 farklı antibiyotik sınıfı ve çok sayıda türevleri üretilmişti. Bakterilerin bir gün ilaçları yenebileceğini düşünenler ise, bakteriyel ve gayrı enfeksiyöz marazların yerküreden büsbütün temizleneceğine olan inançla itibar görmemiştir. Kaynaklarını farklı tipteki ilaçların üretimine yöneltmiş olan ilaç sanayisi de birebir iyimserliği paylaşmıştır.
Sonuç olarak 1970, 1980 ve 1990’lı yıllarda yeni bir antibiyotik sınıfı üretilmemiştir. 2000 yılından bu yana yalnızca birkaç yeni küme antibiyotik piyasaya sürülmüştür. Antibiyotiklere karşı oluşan bakteriyel direncin şaşırtıcı artış suratı topluluk sıhhati için önemli bir tehdit oluşturduktan sonra gösterilen bu uğraşın, gecikmiş ve zayıf olduğu yanında bir telaş vardır. Yeni ilaçların geliştirilmesi ve yeni dirençli organizmaların ortaya çıkması arasındaki yarış günümüzde de devam etmektedir. En makûs senaryo bakterilerin bu yarışı kazanmasıdır.
1992 yılında Amerika’daki sıhhat kuruluşlarında yaşanan 13.000’den çokça mevt hadisesinin antimikrobiyal direnç nedeniyle olduğu kestirim edilmektedir. 2004 yılında bu rakam 90.000’e yakındır. 2003 tarihli bir raporda Amerika’da hastaneye yatan hastalardan %5 ile 10’unda en az bir hastane enfeksiyonu görüleceği öngörülmektedir.
Bununla birlikte halk sıhhati için daha büyük bir tehlike, topluluk kaynaklı ilaç direncindeki süratli artıştır. Yeni haberlere nazaran Amerika’da bakım meskenlerinde kalanların 27.000’inden fazlasındaki enfeksiyonların, antibiyotiklere dirençli enfeksiyon olduğu iddia edilmektedir. İngiltere’de durum daha vahimdir. 2000 yılında yayınlanan bir makalede, yılda 100.000 hastane enfeksiyonu vakası görüldüğü ve bunların 5.000’inin kurtarılamayarak öldüğü belirtilmiştir.
Günümüzde penisiline dirençli Streptokokkus pnömonia, metisiline dirençli Stafilokokkus aureus (MRSA), vankomisine dirençli Stafilokokkus aureus (VRSA), vankomisine dirençli entorokokkus (VRE), flukonazole dirençli kandida albikans, asiklovire dirençli herpes simpleks virüsü, 31 ilaca karşı dirençli tüberküloz ve zidovudine karşı dirençli insan immün yetmezlik virüsü (HIV) büyük sorun oluşum etmeye başlamıştır.
Mikrobiyal patojenler kendi genetik yapılarını değiştirebilme yeteneğine sahiptir. Böylelikle antimikrobial ilaçların tümüne karşı direnç geliştirebilmeleri mümkündür. Bakteri kolay adapte olabilir ve gayri bakteri popülasyonlarına direnç geni ileterek vesair antibiyotikler için direnç özelliğini paylaşabilir.
Direncin ortaya çıkmasından antibiyotiklerin haddinden fazla tasarrufu sorumlu tutulmaktadır. Hastanelerde direnç derdinin sık görülmesinin sebepleri, hastaların bağışıklık sistemi illeti olan insanlarla yakın temasta olması ve güzel enfeksiyon denetimi olmamasından fazla, geniş spektrumlu antibiyotiklerin gereksiz tasarrufu, gereğinden uzun müddet antibiyotik tasarrufu ve en münasebetli antibiyotiğin seçilmesinde özensiz davranılması olabilir. Devletimizde en çok kullanılan ilaç antibiyotiktir.
Celal Bayar Üniversite Hastanesinde yapılan bir çalışmada endikasyonların %54.3’ünde antibiyotiklerin münasip halde kullanılmadığı görülmüştür (çoğunlukla tedavi müddeti gerekenden kısa tutulmuş, yanlış antibiyotik seçilmiş yahut gereksiz tarafa antibiyotik kullanılmıştır). Hastaların antibiyotiği önerilen halde ve tertipli kullanmamaları da çok sayıda ilaca dirençli bakterilerin ortaya çıkmasının temel sebeplerindendir. Bu durum çoklu ilaca dirençli verem (tüberküloz) vakalarında gösterilmiştir. Hasta entegrasyonu sağlandığında bu vakaların nispeti süratle düşmektedir.
İlaç direncinin sair bir kıymetli sebebi de büyümeyi hızlandırmak için (tedavi edici dozların altında kullanılır) hayvan besinlerine antibiyotik eklenmesidir. Bir çalışmada tavuklara büyüme hızlandırıcı olarak tetrasiklin verilmiş ve günler sonra tavuktaki E.coli’lerin tetrasikline dirençli hale geldiği gözlenmiştir. İki hafta içinde ise birden çokça antibiyotiğe direnç gelişmiştir. Bu cins hayvanların etleri yeterli pişirilmeden tüketildiğinde kişiye birden çokça antibiyotiğe dirençli bakterilerin geçişi mümkündür.
Avrupa’da yapılan bir çalışmada bu tatbikten vazgeçildiğinde dirençli bakterilerin gelişiminde değerli ölçüde azalma olduğu görülmüştür. Avrupa Birliği (ve Türkiye) büyümeyi hızlandırmak için antibiyotik tasarrufunu yasaklamıştır. Gelgelelim Amerika’da bu sıkı bir biçimde takip edilerek devam etmektedir.
Antibiyotik tasarrufu sonrası dirençli bakteriler ortamda süratle görülmeye başlarlar. Antibiyotik ortamdan uzaklaştığında ise çok daha yavaş bir halde kaybolurlar. Direnç çoklukla düşük bir seviyede sabit kalır. Antimikrobiyal ajan tekrar kullanıldığında hassas mikroorganizmalar ölür ve dirençli olanların orantısı süratle yükselir.
Kişilerde, hayvanlarda ve tarımda proflaksi yahut tedavi hedefiyle her yıl tüm yerkürede binlerce ton antimikrobial ilaç kullanılmaktadır. Bu durum hassas mikroorganizmaların ölmesine, dirençli olanların yaşamasına (seçilmesine) ve direnç sorununun her yıl berbata gitmesine ekte bulunmaktadır.
Günümüzde çok kullanılan antibakteriyel unsurlar yalnızca antibiyotikler değildir. Triclosan, triklokarbon ve benzalkonyum klorid üzere hususlar, sabunlarda, losyonlarda ve diş macunlarında kullanılmakta ve topluluğun her kısmına daima ulaşabilmektedir. Meskende kullanılan eserlere antibakteriyel unsur eklemenin enfeksiyonu ortadan kaldırdığına dair kanıt yoktur.
Bununla birlikte antibakteriyel unsurlar, antibiyotikte olduğu üzere bakteri popülasyonuna tesir ederler. Hassas bakterileri öldürerek, dirençli olanların orantısının çoğalmasına sebep olurlar. Bu dirençli form daha evvelden karşılaştığımız bir form olabileceği üzere hiç karşılaşmadığımız yeni bir cins de olabilir. 2. küme daha makûs sonuçlar doğurabilir. Şayet yayılma talihi bulabilirse yeni bir hastalık yapıcı ajan ortaya çıkabilir.
Standart sabunlar ve deterjanlar sorun yaratabilecek bakterileri kusursuz bir halde azaltabilirler. Başkaca çamaşır suyu, alkol, amonyak ve hidrojen peroksit (oksijenli su) de çok başarılı bir halde kullanılabilir.
Şayet steril ortam tutkunu olur ve etrafımızı o denli yapmaya çalışırsak, kendimizi antibakteriyel unsurlara (muhtemelen antibiyotiklere de) yüksek raddede dirençli bakterilerle birlikte yaşarken bulabiliriz.
Mikrobiyal ilaç direnci hayati ehemmiyete sahiptir. Direkt olarak morbidite (hastalığa bağlı kalıcı problemler olması) ve mortaliteyi (ölüm oranı) etkileyerek sıhhat harcamalarında değerli orantıda artışa sebep olur ve gelecekteki hastalar için kullanılabilir olan ilaçların sayısı azalır. Bir çalışmada direnç gelişiminin hastanede yatış mühletini, mortaliteyi ve morbiditeyi ikiye katladığı belirtilmiştir. Antibiyotik yazan hekimlerin/diş doktorlarının ve antibiyotik yazılmasını talep eden topluluğun bireylerinin bu hayati sorunu göz önüne alması gereklidir.
Direnç mekanizmalarından etkilenmeyen, bu mekanizmaları etkisiz kılabilen yahut bakteriler üzerinde yeni amaçlara saldırabilen ilaçların üretilmesine gereksinim vardır. Lakin büyük ilaç firmaları antibiyotik araştırma yerinden çekildikleri için yeni ilaç üretimi çok kısıtlı kalmaktadır. Büyük firmaların birden fazla daha kârlı olan kronik marazlara yönelmiş durumdadır. Küçük yahut yeni kurulan firmaların bu mevzuda çalışmaları sevindirici olmakla birlikte, büyük firmaların bu meydana girmeleri gerekmektedir.
Daha münâsib ilaç kullanabilmek için süratli teşhis metotlarına olan muhtaçlık giderek artmaktadır. Örneğin viral ve bakteriyel enfeksiyonların birbirlerinden ayrılmasını sağlayabilecek prokalsitonin seviyesini ölçen teknikler üzere usullerin geliştirilmesi gereklidir.
Direnç gelişimi bu süratle devam ederse tüm antibiyotiklere karşı dirençli bakterilere tanık olabiliriz (Özellikle son deva olarak kullanılan floroquinolonlar, vankomisin ve karbapeneme karşı). Dikkati çeken gayrı bir husus da, evvelden olağan floranın (vücudumuzda bulunan, zararsız olan velev yararlı olan bakteriler) bir üyesi olarak düşünülen zararsız organizmaların ve muhitte bulunan zararsız mikroorganizmaların hastalık yapıcı dönüşmeye başlamasıdır.
2005 Haziran ayında yapılan Amerikan Mikrobiyoloji Birliğinin Içtimasında bu mevzuya vurgu yapılmıştır ve iki türlü riskten laf edilmiştir. Birincisi bu zararsız bakterilerin direnç genlerini hastalık yapan mikroorganizmalara iletebilmesi (normal flora bakterileri direnç genleri için çok büyük bir depo vazifesi görebilir). İkincisi ise dirençli özelliği olan ve sıklıkla sıradan floradan köken alan topluluk kaynaklı enfeksiyonların görülmesidir. Bunların tedavisi çok güç, velev bazen imkânsız olmaktadır.
Diş tabiplerinin antimikrobiyal dirence ne kadar ek yaptığı şu anda bilinmemektedir ve hesaplanması çok güçtür. Zira, diş doktorları tarafından yazılan antibiyotiklerin sayısını tam olarak belirlemek zordur.
Bir araştırmada antibiyotiklerin yaklaşık %10’unun dişhekimleri tarafından yazıldığı kestirim edilmiştir. Açık olan şey elverişli antibiyotik tasarrufunun gerekliliğidir. Antibiyotik yalnızca faal enfeksiyonların tedavisinde yahut riskli hastalarda potansiyel sistemik yayılımı engellemek için proflaktik (koruyucu) olarak kullanılmalıdır.
Piyasaya ehliyetli ölçüde yeni antibiyotik sürülemediğinden elimizdekileri akıllıca kullanmak zorundayız. Öncelikle antibiyotikleri gerçek teşhiste gerçek bir halde kullandığımızdan emin olmalıyız.
Örneğin pulpitis (diş ağrısı) ile gelen bir hastada antibiyotik kullanılmalı mı? Yapılan bir çalışmada pulpa ağrısını azaltmada plasebo (gerçekte hiçbir tesiri olmayan tablet) ile antibiyotik arasında hiçbir fark görülmemiştir. Yeniden birebir çalışmada hudutlu akut periapikal apselerde (dişin kök muhitinde dişteki enfeksiyona bağlı olarak oluşan; hudutlu, ağrılı, kızarık ve sıcaklık artışı olan şişlikler) bile şayet hastanın bağışıklık sisteminde mesele yoksa (ve umum durumu iyiyse) antibiyotik önerilmemekte, yalnızca kanal tedavisi önerilmektedir.
Yalnızca yaygın akut periapikal apselerde kanal tedavisi ile birlikte antibiyotik kullanılması gerektiği belirtilmiştir. Düzgünleşme olmadığında antibiyotik değiştirilebilir, kültür ve hassaslık testleri yapılabilir yahut durum berbata gidiyorsa ağız, diş ve cerrahisi yahut hastaneye sevk edilebilir.
Gömülü diş cerrahisinden sonra antibiyotik kullanılmasının gerekliliği de tartışmalıdır. Antibiyotik kullanılan ve kullanılmayan hastalar arasında yapılan bir karşılaştırmada, operasyon sonrası ağrı, ateş, şişlik yahut alveolit (çekim boşluğunun iltihabı) görülme sıklığı cihetinden bir fark gözlenmemiştir. Tıpkı çalışmada operasyon sonrası ağrı ve ateş ile hastanın içki/sigara kullanmasının, alveolit ile hasta yaşının 18’den büyük olmasının, şişlik ile hastanın cinsiyetinin (şişlik bayanlarda daha çokça olmuş) bağlantılı olduğu gösterilmiştir.
Çene/yüz yerinde görülen enfeksiyonlar mümkün olduğunca drenaj (kesi yaparak cerahatin boşaltılması) ile tedavi edilirler. Antibiyotikler ekstraoral, boyun tulumu yahut ağız içinde hava yolunda daralma (farinks yeri tutulmuşsa) ve ateş varlığı üzere sistemik yayılım bulguları varsa tedaviye yardımcı olmak için kullanılmalıdır. Antibiyotikler dental enfeksiyonların birincil tedavisi değildir (yayılmakta olan selülit hariç. Selülit, süratle ilerleyen önemli bir enfeksiyon durumudur) ve yerinde bir direnajın alanını asla alamaz.
Dental enfeksiyonların birden fazla kaynağın ortadan kaldırılması ile tedavi edilebilir. Gelgelelim hastaların büyük çoğunluğu antibiyotikle tedavi edilmeye çalışılmaktadır.
Çok rahat fluktuasyon (içinde cerahat birikimi olan ve likit dalgalanması hissedilen) alınan akut bir apsede hasta antibiyotik yazarak göndermeli mi? Saf ki hayır. Düzgünleşme antibiyotikle değil bağışıklık sistemi ile olacaktır. Yapmamız gereken bağışıklık sistemimize yardımcı olmaktır. Gerektiğinde antibiyotik alışılmış ki kullanılmalıdır. Gelgelelim bir mahalde cerahat varsa öncelikle drene edilmelidir. Hastanın sistemik durumuna nazaran, oral yahut parenteral antibiyotik desteği ile drenajı yapabiliriz (küçük ve güzel hudutlu apselerde, hastada sistemik enfeksiyon belirtilileri de yoksa, antibiyotik kullanmadan drenaj yapılabilir). Bu sayede bağışıklık sistemini büyük bir yükten kurtarılır. Kullanılması gereken antibiyotik ölçüsü ve mühleti kısalır. Hasta çok daha çabuk güzelleşir. Doğal ki mümkün olan en kısa müddette de etkeni ortadan kaldırmak gerekir. Ağız açıklığı yeterliyse acilen, değilse ehil olur olmaz etkene yönelik elverişli tedavi yapılır.
Yaşanmış bir hadiseden bahsetmek istiyorum. Hastanın 8 ay evvel alt çenesinin sol tarafında bir şişlik oluşmuş. Hastaya apse teşhisi konarak 8 ay boyunca antibiyotik verilmiş. Böbreklerinde ağrı başlamış. Alınan panoramik radyografide sol alt 6 nolu dişinde derin çürük ve kök uçlarında radyolusensi görüldü. Etken, 8 aydır tarafında duruyor. Muayenede dişin apikal hizasında yaklaşık 1 cm çapında taş sertliğinde kitle palpe ediliyordu. Enfeksiyona ilişkin bulgu olağan ki kalmamış. Bu durumda yapmamız gereken, antibiyotik kullanmadan dişin tedavisini yapmaktır (Kanal tedavisi, çekim vs.). Kullanılan gereksiz antibiyotik ölçüsünün ekonomik maliyetini, hastaya verdiği eziyeti (parenteral pratik da yapılmış), böbreklerinin durumunu, alışılagelmiş floraya verdiğimiz zararı, direnç gelişimine yaptığımız katkıyı vs. düşündüğümüzde durumun vahameti ortaya çıkar. Bu ve gibisi vukuatlar hiç de az görülmediği için örnek olarak vermek istedim.
Hekimin/diş tabibinin gereksiz gördüğü durumlarda hasta tarafından antibiyotik yazılmasının talep edilmesi bu hayati probleme ek yapmaktadır. Müsait olmayan antibiyotik tasarrufu yalnızca onu kullanan hastaları değil, biz ve kendi ailemiz de dahil olmak üzere tüm topluluğu etkileyecek bir sıkıntıya neden olmaktadır.
Sağlıklı bir ömür dilerim.
