Dişleri işlevsel bir hedef haricinde sıkmak ve/veya gıçırdatma alışkanlığına bruksizm ismi verilir. Bu istem dışı refleks hareket, parafonksiyon yani işlevsel olmayan olarak nitelendirilir. Gündüz yahut gece uyurken dişlerin 30 saniye vade ile sıkılması halinde yani burksizm episodları 30sn ve üzerinde tespit edilirse insanda bruksizm tanısı konur.
Bilincin örtük olduğu durumlarda beyincik nahiyesinden gelen komutlarla çene kaslarının kasılması biçiminde bir mekanizması vardır. Kesin etkeni bilinmemektedir.
Bruksizmin zararı dişlerde aşınma ve kırılmalar, çene eklemlerinde rahatsızlıklar, baş ve boyun ağrıları halinde ortaya çıkar. Tedavisinde botulinum toksin A (BTX-A) enjeksiyonları, gece koruyucuları ve okluzal düzenlemeler uygulanır. Tedavi seçenekleri arasında koruyuculuk açısından en tesirli ve emniyetli sonuçları BTX-A enjeksiyonları göstermektedir.(1) Biz de literatürdeki pratiklere emsal biçimde BTX tatbikleri öncesi ve sonrası kas aktivitelerini elektromiyografi cihazı (Neuro-EMG-Micro, Neurosoft Company ) ile gözlemleyerek kas aktivitelerinde manalı azalmalar tespit ettik.
Çiğneyici kas çok çalışması ile ortaya çıkan hipertrofileri ve hiperaktiviteleri, bruksizm, çene-yüz kesimi zuzn periyodik spazmları olan distonileri, distonilere bağlı eklem çıkmalar yani TME dislokasyonları, cerrahi müdahaleler sonrası meydana gelen postoperativ mimik kas meselelerinin estetik açıdan düzeltilmesi için tek başına yahut dolgu gereçleri (kollajen, hiyalüronik asit, otojen yağ dokusu) ile kombine olarak, kas spazmları, tikler, tükürük bezleri ile ilgili malfonksiyonlar (hipersalivasyon, Frey sendromu), miyofasiyal ağrı ve başka ağrı denetimlerinde, ortognatik cerrahi sonrası m.geniohiyoideus'un inaktive edilmesi BTX'un esas tasarruf sahalarıdır.(2,3,4)
BTX-A'nın spazmodik tortikollis (servikal distoni)'de tasarrufu birinci olarak 1986'da gösterilmiştir ve günümüzdeki tedavi seçenekleri arasına girmiş hastaların % 90'ında baş konumu bozukluğunda ve ağrıda azalma saptandığı bildirilmiştir.(5) Boyun kaslarına yapılan enjeksiyonlardan sonra önemli bozukluğu olanlar haricinde olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Hastaların % 5-9'unda ise; muvakkat disfaji saptanmıştır. Başkaca tik ve tremor üzere bozuklukların tedavisinde de tesirli bulunmuştur. BTX çok çeşitli spastik bozukluklarda kullanılmıştır. Serebral paralizili hastaların yürüme paternlerinde düzelme sağladığı, multiple skleroziste uyluk adduktör kaslarının kas kontraksiyonunu azalttığı, üst ekstremite spastisitesinde hareket aşamasını artırdığı bildirilmiştir.(6) Spasmodik disfoni (larengeal distonilerin) tedavisinde BTX deneysel ve klinik olarak kullanılmış, olağan ya da olağana yakın ses elde edildiği gösterilmiştir.(7,8) Hemifasial spazmlı hastalarda enjeksiyon öncesi dimağ MR tetkiklerinin yapılması gerektiği ayrıyeten bu hastalarda distonili hastalara orantıyla toksin aktifliğinin daha ziyade olduğu saptanmıştır.(9)
Masseter hipertrofisi ve temporomandibuler eklem (TME) bozuklukların tedavisinde kullanılmıştır.(10,11) TME bozuklukları tarif olarak, eklemi, çiğneme kaslarını ve bunlara bağlı yapıları içeren, yüz ve çeneleri etkileyen baş-boyun ve kronik yüz ağrılarıyla birlikte seyreden patolojileri içermektedir. TME bozukluklarının tedavisinde medikal tedavi (antienflamatuarlar, narkotik analjezikler, kas gevşeticiler), fizik tedavi (fizyoterapi, masaj, akupunktur, LLLT-laser biyomodülasyonu), cerrahi tedavinin (artrosentez, artroskopi, açık artrotomi) yanısıra BTX enjeksiyonlarının aktifliği ortaya konmuştur. Freund ve ark'nın TME bozukluğunda yaptığı bir seri çalışmada, masseter ve temporal kasa EMG rehberliğinde uygulanan BTX sonucu ağrı ve disfonksiyonda azalma, vertikal hareketteki ağız açıklığında artma saptanmış; cerrahi süreç gerektiren TME bozukluklarının tedavisinde BTX artrosentez ile birlikte yardımcı tedavi olarak kullanılmış ve artrosentezin tek başına uygulanmasına orantıyla daha tesirli bir tedavi seçeneği oluşturduğu saptanarak, artrosentez ile BTX'in birlikte kullanıldığında artrosentezin tek başına kullanılmasına orantıyla daha az olarak ek cerrahi sürece gerek duyulduğu bildirilmiştir.(12,13)
Bruksizmde yeni bir tedavi seçeneği olarak BTX enjeksiyonları ile mandibulayı açan (m.temporalis) ve kapatan (m.masseter, m.pterygoideus med.-lat.) kaslar arasındaki münasebet düzenlenip birebir vakitte TME kinetiğini olağan seviyeye getirilmektedir.(3,10) Masseter hipertrofisi (MH) çiğneme kas hipertrofileri arasında en sık rastlanılanı olup etyolojisi bruksizm, psikosomatik faktörler ve çiğneme alışkanlıklarına dayandırılmakta, klinikte unilateral yahut bilateral olarak gözlemlenebilmektedir.(14) Semptomatik tedavisinde, myoreleksanlar, temporal kas hipertrofisi ile birlikteyse splint pratikleri yapılır. Cerrahi tedavisinde kasın kısmi rezeksiyonu ya da tuberositas masseterica'nın osteotomisi ile kas temasları zayıflatlarak tonalitenin azaltılması hedeflenir. Son devirde alternatif bir tedavi olarak unilateral ve bilateral MH olgularında BTX-A'nın olumlu sonuçları bildirilmiştir.(14,15) Cerrahi süreçlerde fasiyal hududun zedelenmesi, post operatif hemoraji, ödem, hematom, enfeksiyonlar, skar oluşumu üzere dezavantajlar gözönüne alındığında BTX pratiği tercih edilecek bir tedavi seçeneği olarak ortaya çıkmaktadır. Paratiroidektomi operasyonlarından yahut parotis travmalarından sonra karşılaşılan komplikasyonlardan biri olan ve gaye organ olan parotisi bulamayan parasempatik motor liflerinin ortamdaki yüzeyel ter bezlerini reinerve etmeleriyle ensede ve yanakta çok terleme ile karakterize Frey sendromunda da ter bezlerindeki antikolinerjik tesir mekanizmasına emsal olarak BTX tasarrufu önerilmektedir.(16) Başkaca mandibulanın öne alındığı double-jaw yahut Obwegeser operasyonu üzere ortognatik cerrahi teşebbüslerde relapsı önlemek için geniohyoid kasın paralizisinde BTX tasarrufu bildirilmiştir.(3,4) Distoni, kaslarda tonus bozukluğu ve istemsiz, tekrarlayan tonik ya da spazmodik kas kontraksiyonlarıdır. BTX, oromandibuler distoniler (OMD) ve baş-boyun distonilerinde muvaffakiyet ile kullanılmaktadır.(17) OMD'nin tesir ortamı lisan, alt yüz ve çiğneme kaslarıdır. OMD'de trismus, bruksizm, istemsiz çene açılma-kapanmaları ve denetimsiz lisan hareketleri görülmektedir. Bu istemsiz hareketler psikososyal meselelere yol açmakta, ayrıyeten fiziki zarar olarak mandibuler deviasyon, subluksasyon, intraoral yumuşak doku travmaları ve kemik rezorbsiyonuna yol açabilmektedir. OMD ile bir arada disfaji-gastroözofageal reflu, çiğneme zorluğu üzere durumlar meydana gelebilmektedir. Etyolojisinde genetik predispozisyon, senilite, MSS ve periferal travmalar, nörodejeneratif illetler, ilaç tasarrufları rol oynamaktadır. OMD tedavisi, farmakolojik ve cerrahi olarak yapılabilmekle birlikte, konvansiyonel tedavi teknikleri hastalara hudutlu ölçüde yararlı olmakta ve çeşitli kronik yan tesirlerle karşılaşılmaktadır. Alternatif tedavi tekniği olarak BTX muvaffakiyet ile uygulanmıştır.(18) Gülüş tasarımı olgularında gummy smileın maskelenmesinde BTX-A tatbiklerinin başarlı sonuçları bildirilmiştir.(19,20,21) Kozmetik hedefli olarak masseter hacminin azaltılması ile yüz konturlamasında BTX kullanılmaktadır.(7,22)
Elektromiyografi (EMG) ile yaptığımız gözlemlerde çiğneme kaslarına pratik yapıldıktan sonraki ortalama 6 ay boyunca kas aktivitelerinde azalma saptadık. Öteki kollayıcı tedavi usulü olan gece plağı tatbiklerinin hastalar tarafından uzun periyotta kullanılmaması, BTX enjeksiyonlarını daha inançlı kılmaktadır.
Kaynaklar:
1. Tosun T. Botoks. Dişhekimliği Mecmuası 2009:6:26-32.
2. Tosun T. Fasiyal tahlil, laser ile kuron uzunluğu uzatma, nazospinal BTX ve perioral dermal filler tatbikleri: Gülüş dizaynında yeni trendler. Dentalife 2011:35;30-33.
3. Majid OW. Clinical use of botulinum toxins in oral and maxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Dec 1.
4. Gadhia K, Walmsley D. The therapeutic use of botulinum toxin in cervical and maxillofacial conditions. Evid Based Dent. 2009;10(2):53.
5. Tsui JKC, Eisen A, Stoeddl AJ, CalneS. Double bind study of botulinum toxin in spasmodic torticollis. Lancet, 1986: 2: 245-247.
6. Munchau A, Bhatia KP. Uses of botulinum toxin injection in medicine today. Clinical review. British Medical Journal, 2000:320:161-165.
7. Cichon JV, McCaffrey TV, Litchy WJ, Knops JL. The effect of botulinum toxin type A injection on compound muscle action potential in an in vivo rat model. Laryngoscope, 1995: 105: 144-148.
8. Brin MF, Blitzer A, Steward C. Laryengeal dystonia (spasmodic dysfonia): observations of 901 patients and treatment with botilinum toxin In: Fahn S, Marsden CD, DeLong DL. Advanges in neurology. Dystonia. Philadelphia: Lippincot , Raven, 1998: 237-252.
9. Jitpimolmard S, TiamkaoS, Laopaiboon M. Long term results of botulinum toxin type A (Dysport) in the treatment of hemifacial spasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1998: 64: 751-757.
10. Guarda-Nardini L, Manfredini D, Salamone M, Salmaso L, Tonello S, Ferronato G.Efficacy of botulinum toxin in treating myofascial pain in bruxers: a controlled placebo pilot study. Cranio. 2008 Apr;26(2):126-35.
11. Arıncı A, Itimat E, Muharrir M, Başaran K, Keklik B.Effect of injection of botulinum toxin on lateral pterygoid muscle used together with the arthroscopy in patients with anterior disk displacement of the temporomandibular joint. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2009 May-Jun;19(3):122-9.
12. Freund B, Schwartz M, Symington JM. Botulinum toxin: new treatment for temporomandibular disorders. Br J Oral and Maxillofacial Surgery, 2000: 38: 466-47.
13. Freund BJ, Schwartz M. Intramuscular injections of botulinum toxin as an adjunct to arthrocentesis of the temporomandibular joint: preliminary observations. British Journal of Oral and Maxillofac Surg, 2003:41:351-352.
14. Peretta R, Melison M, Meneghello R, Comelli D, Guarda L, Galzignato PF, Concheri G, Ferronato G. Unilateral masseter muscle hypertrophy: morphofunctional analysis of the relapse after treatment with botulinum toxin. Cranio. 2009 Jul;27(3):200-10.
15. Ozturk E, Mesut H, Sonmez G, Sildiroglu HO, Basekim CC, Kizilkaya E. Unilateral temporalis muscle hypertrophy with contralateral masseteric hypertrophy. Dentomaxillofac Radiol. 2007 Jul;36(5):296-7.
16. de Bree R, van der Waal I, Leemans CR. Management of Frey syndrome. Head Neck. 2007 Aug;29(8):773-8.
17. Michelotti A, Silva R, Paduano S, Cimino R, Farella M.Oromandibular dystonia and hormonal factors: twelve years follow-up of a case report.J Oral Rehabil. 2009 Dec;36(12):916-21. Epub 2009 Oct 14.
18. Tan EK, Jankovic J. Botulinum toxin A in patients with oromandibular dystonia: long-term follow-up. Neurology. 1999 Dec 10;53(9):2102-7.
19. Khanna B. Lip stabilization with botulinum toxin. Aesthetic Dentistry Today. 2007:3:54-59.
20. Hwang WS, Hur MS, Hu KS, Song WC, Koh KS, Baik HS, Kim ST, Kim HJ, Lee KJ.Surface anatomy of the lip elevator muscles for the treatment of gummy smile using botulinum toxin. Angle Orthod. 2009 Jan;79(1):70-7.
21. Polo M.Botulinum toxin type A (Botox) for the neuromuscular correction of excessive gingival display on smiling (gummy smile).Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 Feb;133(2):195-203.
22. Lowe NJ, Yamauchi P.Cosmetic uses of botulinum toxins for lower aspects of the face and neck. Clin Dermatol. 2004 Jan-Feb;22(1):18-22.
Bilincin örtük olduğu durumlarda beyincik nahiyesinden gelen komutlarla çene kaslarının kasılması biçiminde bir mekanizması vardır. Kesin etkeni bilinmemektedir.
Bruksizmin zararı dişlerde aşınma ve kırılmalar, çene eklemlerinde rahatsızlıklar, baş ve boyun ağrıları halinde ortaya çıkar. Tedavisinde botulinum toksin A (BTX-A) enjeksiyonları, gece koruyucuları ve okluzal düzenlemeler uygulanır. Tedavi seçenekleri arasında koruyuculuk açısından en tesirli ve emniyetli sonuçları BTX-A enjeksiyonları göstermektedir.(1) Biz de literatürdeki pratiklere emsal biçimde BTX tatbikleri öncesi ve sonrası kas aktivitelerini elektromiyografi cihazı (Neuro-EMG-Micro, Neurosoft Company ) ile gözlemleyerek kas aktivitelerinde manalı azalmalar tespit ettik.
Çiğneyici kas çok çalışması ile ortaya çıkan hipertrofileri ve hiperaktiviteleri, bruksizm, çene-yüz kesimi zuzn periyodik spazmları olan distonileri, distonilere bağlı eklem çıkmalar yani TME dislokasyonları, cerrahi müdahaleler sonrası meydana gelen postoperativ mimik kas meselelerinin estetik açıdan düzeltilmesi için tek başına yahut dolgu gereçleri (kollajen, hiyalüronik asit, otojen yağ dokusu) ile kombine olarak, kas spazmları, tikler, tükürük bezleri ile ilgili malfonksiyonlar (hipersalivasyon, Frey sendromu), miyofasiyal ağrı ve başka ağrı denetimlerinde, ortognatik cerrahi sonrası m.geniohiyoideus'un inaktive edilmesi BTX'un esas tasarruf sahalarıdır.(2,3,4)
BTX-A'nın spazmodik tortikollis (servikal distoni)'de tasarrufu birinci olarak 1986'da gösterilmiştir ve günümüzdeki tedavi seçenekleri arasına girmiş hastaların % 90'ında baş konumu bozukluğunda ve ağrıda azalma saptandığı bildirilmiştir.(5) Boyun kaslarına yapılan enjeksiyonlardan sonra önemli bozukluğu olanlar haricinde olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Hastaların % 5-9'unda ise; muvakkat disfaji saptanmıştır. Başkaca tik ve tremor üzere bozuklukların tedavisinde de tesirli bulunmuştur. BTX çok çeşitli spastik bozukluklarda kullanılmıştır. Serebral paralizili hastaların yürüme paternlerinde düzelme sağladığı, multiple skleroziste uyluk adduktör kaslarının kas kontraksiyonunu azalttığı, üst ekstremite spastisitesinde hareket aşamasını artırdığı bildirilmiştir.(6) Spasmodik disfoni (larengeal distonilerin) tedavisinde BTX deneysel ve klinik olarak kullanılmış, olağan ya da olağana yakın ses elde edildiği gösterilmiştir.(7,8) Hemifasial spazmlı hastalarda enjeksiyon öncesi dimağ MR tetkiklerinin yapılması gerektiği ayrıyeten bu hastalarda distonili hastalara orantıyla toksin aktifliğinin daha ziyade olduğu saptanmıştır.(9)
Masseter hipertrofisi ve temporomandibuler eklem (TME) bozuklukların tedavisinde kullanılmıştır.(10,11) TME bozuklukları tarif olarak, eklemi, çiğneme kaslarını ve bunlara bağlı yapıları içeren, yüz ve çeneleri etkileyen baş-boyun ve kronik yüz ağrılarıyla birlikte seyreden patolojileri içermektedir. TME bozukluklarının tedavisinde medikal tedavi (antienflamatuarlar, narkotik analjezikler, kas gevşeticiler), fizik tedavi (fizyoterapi, masaj, akupunktur, LLLT-laser biyomodülasyonu), cerrahi tedavinin (artrosentez, artroskopi, açık artrotomi) yanısıra BTX enjeksiyonlarının aktifliği ortaya konmuştur. Freund ve ark'nın TME bozukluğunda yaptığı bir seri çalışmada, masseter ve temporal kasa EMG rehberliğinde uygulanan BTX sonucu ağrı ve disfonksiyonda azalma, vertikal hareketteki ağız açıklığında artma saptanmış; cerrahi süreç gerektiren TME bozukluklarının tedavisinde BTX artrosentez ile birlikte yardımcı tedavi olarak kullanılmış ve artrosentezin tek başına uygulanmasına orantıyla daha tesirli bir tedavi seçeneği oluşturduğu saptanarak, artrosentez ile BTX'in birlikte kullanıldığında artrosentezin tek başına kullanılmasına orantıyla daha az olarak ek cerrahi sürece gerek duyulduğu bildirilmiştir.(12,13)
Bruksizmde yeni bir tedavi seçeneği olarak BTX enjeksiyonları ile mandibulayı açan (m.temporalis) ve kapatan (m.masseter, m.pterygoideus med.-lat.) kaslar arasındaki münasebet düzenlenip birebir vakitte TME kinetiğini olağan seviyeye getirilmektedir.(3,10) Masseter hipertrofisi (MH) çiğneme kas hipertrofileri arasında en sık rastlanılanı olup etyolojisi bruksizm, psikosomatik faktörler ve çiğneme alışkanlıklarına dayandırılmakta, klinikte unilateral yahut bilateral olarak gözlemlenebilmektedir.(14) Semptomatik tedavisinde, myoreleksanlar, temporal kas hipertrofisi ile birlikteyse splint pratikleri yapılır. Cerrahi tedavisinde kasın kısmi rezeksiyonu ya da tuberositas masseterica'nın osteotomisi ile kas temasları zayıflatlarak tonalitenin azaltılması hedeflenir. Son devirde alternatif bir tedavi olarak unilateral ve bilateral MH olgularında BTX-A'nın olumlu sonuçları bildirilmiştir.(14,15) Cerrahi süreçlerde fasiyal hududun zedelenmesi, post operatif hemoraji, ödem, hematom, enfeksiyonlar, skar oluşumu üzere dezavantajlar gözönüne alındığında BTX pratiği tercih edilecek bir tedavi seçeneği olarak ortaya çıkmaktadır. Paratiroidektomi operasyonlarından yahut parotis travmalarından sonra karşılaşılan komplikasyonlardan biri olan ve gaye organ olan parotisi bulamayan parasempatik motor liflerinin ortamdaki yüzeyel ter bezlerini reinerve etmeleriyle ensede ve yanakta çok terleme ile karakterize Frey sendromunda da ter bezlerindeki antikolinerjik tesir mekanizmasına emsal olarak BTX tasarrufu önerilmektedir.(16) Başkaca mandibulanın öne alındığı double-jaw yahut Obwegeser operasyonu üzere ortognatik cerrahi teşebbüslerde relapsı önlemek için geniohyoid kasın paralizisinde BTX tasarrufu bildirilmiştir.(3,4) Distoni, kaslarda tonus bozukluğu ve istemsiz, tekrarlayan tonik ya da spazmodik kas kontraksiyonlarıdır. BTX, oromandibuler distoniler (OMD) ve baş-boyun distonilerinde muvaffakiyet ile kullanılmaktadır.(17) OMD'nin tesir ortamı lisan, alt yüz ve çiğneme kaslarıdır. OMD'de trismus, bruksizm, istemsiz çene açılma-kapanmaları ve denetimsiz lisan hareketleri görülmektedir. Bu istemsiz hareketler psikososyal meselelere yol açmakta, ayrıyeten fiziki zarar olarak mandibuler deviasyon, subluksasyon, intraoral yumuşak doku travmaları ve kemik rezorbsiyonuna yol açabilmektedir. OMD ile bir arada disfaji-gastroözofageal reflu, çiğneme zorluğu üzere durumlar meydana gelebilmektedir. Etyolojisinde genetik predispozisyon, senilite, MSS ve periferal travmalar, nörodejeneratif illetler, ilaç tasarrufları rol oynamaktadır. OMD tedavisi, farmakolojik ve cerrahi olarak yapılabilmekle birlikte, konvansiyonel tedavi teknikleri hastalara hudutlu ölçüde yararlı olmakta ve çeşitli kronik yan tesirlerle karşılaşılmaktadır. Alternatif tedavi tekniği olarak BTX muvaffakiyet ile uygulanmıştır.(18) Gülüş tasarımı olgularında gummy smileın maskelenmesinde BTX-A tatbiklerinin başarlı sonuçları bildirilmiştir.(19,20,21) Kozmetik hedefli olarak masseter hacminin azaltılması ile yüz konturlamasında BTX kullanılmaktadır.(7,22)
Elektromiyografi (EMG) ile yaptığımız gözlemlerde çiğneme kaslarına pratik yapıldıktan sonraki ortalama 6 ay boyunca kas aktivitelerinde azalma saptadık. Öteki kollayıcı tedavi usulü olan gece plağı tatbiklerinin hastalar tarafından uzun periyotta kullanılmaması, BTX enjeksiyonlarını daha inançlı kılmaktadır.
Kaynaklar:
1. Tosun T. Botoks. Dişhekimliği Mecmuası 2009:6:26-32.
2. Tosun T. Fasiyal tahlil, laser ile kuron uzunluğu uzatma, nazospinal BTX ve perioral dermal filler tatbikleri: Gülüş dizaynında yeni trendler. Dentalife 2011:35;30-33.
3. Majid OW. Clinical use of botulinum toxins in oral and maxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Dec 1.
4. Gadhia K, Walmsley D. The therapeutic use of botulinum toxin in cervical and maxillofacial conditions. Evid Based Dent. 2009;10(2):53.
5. Tsui JKC, Eisen A, Stoeddl AJ, CalneS. Double bind study of botulinum toxin in spasmodic torticollis. Lancet, 1986: 2: 245-247.
6. Munchau A, Bhatia KP. Uses of botulinum toxin injection in medicine today. Clinical review. British Medical Journal, 2000:320:161-165.
7. Cichon JV, McCaffrey TV, Litchy WJ, Knops JL. The effect of botulinum toxin type A injection on compound muscle action potential in an in vivo rat model. Laryngoscope, 1995: 105: 144-148.
8. Brin MF, Blitzer A, Steward C. Laryengeal dystonia (spasmodic dysfonia): observations of 901 patients and treatment with botilinum toxin In: Fahn S, Marsden CD, DeLong DL. Advanges in neurology. Dystonia. Philadelphia: Lippincot , Raven, 1998: 237-252.
9. Jitpimolmard S, TiamkaoS, Laopaiboon M. Long term results of botulinum toxin type A (Dysport) in the treatment of hemifacial spasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1998: 64: 751-757.
10. Guarda-Nardini L, Manfredini D, Salamone M, Salmaso L, Tonello S, Ferronato G.Efficacy of botulinum toxin in treating myofascial pain in bruxers: a controlled placebo pilot study. Cranio. 2008 Apr;26(2):126-35.
11. Arıncı A, Itimat E, Muharrir M, Başaran K, Keklik B.Effect of injection of botulinum toxin on lateral pterygoid muscle used together with the arthroscopy in patients with anterior disk displacement of the temporomandibular joint. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2009 May-Jun;19(3):122-9.
12. Freund B, Schwartz M, Symington JM. Botulinum toxin: new treatment for temporomandibular disorders. Br J Oral and Maxillofacial Surgery, 2000: 38: 466-47.
13. Freund BJ, Schwartz M. Intramuscular injections of botulinum toxin as an adjunct to arthrocentesis of the temporomandibular joint: preliminary observations. British Journal of Oral and Maxillofac Surg, 2003:41:351-352.
14. Peretta R, Melison M, Meneghello R, Comelli D, Guarda L, Galzignato PF, Concheri G, Ferronato G. Unilateral masseter muscle hypertrophy: morphofunctional analysis of the relapse after treatment with botulinum toxin. Cranio. 2009 Jul;27(3):200-10.
15. Ozturk E, Mesut H, Sonmez G, Sildiroglu HO, Basekim CC, Kizilkaya E. Unilateral temporalis muscle hypertrophy with contralateral masseteric hypertrophy. Dentomaxillofac Radiol. 2007 Jul;36(5):296-7.
16. de Bree R, van der Waal I, Leemans CR. Management of Frey syndrome. Head Neck. 2007 Aug;29(8):773-8.
17. Michelotti A, Silva R, Paduano S, Cimino R, Farella M.Oromandibular dystonia and hormonal factors: twelve years follow-up of a case report.J Oral Rehabil. 2009 Dec;36(12):916-21. Epub 2009 Oct 14.
18. Tan EK, Jankovic J. Botulinum toxin A in patients with oromandibular dystonia: long-term follow-up. Neurology. 1999 Dec 10;53(9):2102-7.
19. Khanna B. Lip stabilization with botulinum toxin. Aesthetic Dentistry Today. 2007:3:54-59.
20. Hwang WS, Hur MS, Hu KS, Song WC, Koh KS, Baik HS, Kim ST, Kim HJ, Lee KJ.Surface anatomy of the lip elevator muscles for the treatment of gummy smile using botulinum toxin. Angle Orthod. 2009 Jan;79(1):70-7.
21. Polo M.Botulinum toxin type A (Botox) for the neuromuscular correction of excessive gingival display on smiling (gummy smile).Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 Feb;133(2):195-203.
22. Lowe NJ, Yamauchi P.Cosmetic uses of botulinum toxins for lower aspects of the face and neck. Clin Dermatol. 2004 Jan-Feb;22(1):18-22.