Sırt ağrıları , bel ve boyun ağrılarının gerisinde kalmakla birlikte yansıyan ağrıların da değerli bir yeri olarak ayırıcı tanısının yapılması gereken bir kesimdir. Myalji kaynaklı kolay bir kas ağrısından romatizmal illetlerin sırt omurgasına yayılan ağrıları, velev bir akciğer tümörünün yansıyan ağrısı olabilir. Bu nedenlerle yerin anatomi ve fizyolojisinin detaylı incelenmesi gerekir.
Türkiye’de yapılan ulusal hastalık yükü raporunda kas-iskelet sistemi illetleri yekun hastalık yükünün %4.5’ini oluşturmaktadır (Disability Adjusted Life Years - DALY [Sakatlığa Ayarlanmış Ömür Yılı]). Kas-iskelet sistemi illetleri, erkelerde yekun DALY’linin %4’ünü, hatunlarda ise %5.1’ini kapsar.
Torakal Nahiye Anatomisi:
Boyun ve bel nahiyesi tüm omurganın en hareketli segmentleriyken ; torakal omurga vertebraların posteriorda kostalarla, anteriorda ise sternumla kostaların eklem yapmasıyla adeta bir kafes üzere hareketi azalmıştır. Lomber kesime yanlışsız indikçe aksiyel rotasyon azalırken fleksiyon-ekstansiyon artar. Örneğin fleksiyon-ekstansiyon üst torakal ortam için 4 nokta iken alt torakal segmentlerde 12 kademeye kadar artar. Sırt kasları yüzeyel ve derin olarak ikiye ayrılabilir. Yüzeyel kaslar trapezius, latissimus dorsi, levator scapulae, serratus, rhomboideus majör ve minördür. Derin kaslara bakınca daha az myotomdan kaynaklanan kısa kaslar daha derinde, birden ziyade myotomdan kaynaklanan kaslar daha yüzeyde bulunur. Splenius kapitis, erektor spinae ve semispinalis multifidus kasları derin kaslar arasında konum alır. Torasik omurganın dorsal beslenmesi servikal omurgaya emsal. Servikal omurgada olduğu üzere torasik omurga da posterior raminin medial kısımları tarafından innerve edilir. Son periyotta yapılan çalışmalarda faset ağrısının sırt ağrılarının % 42’sini oluşturduğu saptandı. Patolojik değişiklikler gösteren faset eklemin dorsal hudut ganglionunda nöropeptid seviyelerinin arttığı tespit edilmiştir. Dorsal raminin medial kısımlarına yapılan hudut blokları da ağrı kaynağını tespit etmede öne çıkmaktadır.
Sırt Ağrısı Nedenleri
Akut ve kronik nedenler olarak ayrılabilir. Akut nedenler arasında myofasial ağrı sendromu, torasik disk herniasyonu ve çökme kırıkları konum alırken, kronik nedenler arasında disk herniasyonu, spondiloz, spinal kanal darlığı,skolyoz kifoz üzere deformitelere bağlı ağrılar, myofasial ağrı sendromu, infeksiyonlar, tümörler,metastazlar, metabolik kemik illetleri, diğer kesimlerden yansıyan ağrılar, ruhsal sırt ağrısı mekan alır. Akut ağrı 3-4 haftayla kendini sınırlarken, kronik ağrı 3 ayı aşan ağrılardır. Mekanik ağrılar umumiyetle yorulmakla artarken, gece ve istirahatle azalır. İnflamatuar ağrılar ise gece ve istirahatle artarken, hareketle azalır, ateş ve kilo kaybı üzere konstitüsyonel semptomlar izlenebilir. Tümöral kaynaklı ağrılar derinden ve lokalize edilemeyen ağrılar olup , geceleri çoklukla şiddetlenir ve klasik tedavilere yanıt vermez. Psikojenik kökenli ağrılarda ise uyku bozukluğu, anksiyete ve depresyon izlenir. Laboratuar bulguları olağandır.
Sırt Ağrısı Nedenleri Tablosu
Mekanik Kas ve ligaman travmalarına bağlı
Torasik Disk Herniasyonu
Omurga deformiteleri
Vertebra kırıkları
İnflamatuar Spondilodiskit
Osteomyelit
Epidural apse
Herpes Zoster
Spondiloartropatiler
Tümöral Benign tm
Malign tm
Metaztazlar
Yansıyan Kardiopulmoner
Gastrointestinal
Servikal ya da lomber nahiyeden kaynaklanan ağrılar
Psikojenik Anksiyete
Depresyon
Öteki romatizmal Fibromiyalji
Myofasial ağrı sendromu
Metabolik Paget
Hiperparatiroidi
Okronozis
Travma Kompresyon kırıkları
Kosta kırıkları
Spinöz ligaman sprainleri
Paravertebral kas strainleri
Sırt Ağrılı Hastada Al Bayraklar
Yaş: 55
Üst ve orta torakal kesimde ağrı
Gece ağrısı
Ağır ve ilerleyici semptomlar
Fokal nörolojik defisit
Malignensi hikayesi
Kilo kaybı
IV ilaç tasarrufu
Sistemik steroid tasarrufu
Immun sistem basınçlanması
Yaş öbeklerine nazaran bakıldığında evlat yaş kümesinde skolyoz, enfeksiyon ve tümörler öne çıkarken, adölesan periyotta Scheurmann marazı, skolyoz disk hernileri, orta yaş periyodunda yumuşak doku romatizmaları, psikojenik ağrılar, travmalar konum almakta, yaşlılık devrinde ise osteoartrit, osteoporoz ve metastatik kemik tümörleri göze çarpmaktadır.
Torakal Disk Herniasyonu
Torakal omurganın anterior ve posteriordaki eklem yapısı ve fleksiyon-ekstansiyon hareketlerini minimum yapması nedeniyle nadiren disk sorunlarıyla karşılaşılır. Travma tetikleyici faktördür. Düşme üzere tek bir faktörle ya da yük kaldırma üzere uzun süren faktörlerle ortaya çıkabilir.
Tüm disk hernilerinin % 1’i torakal herni iken bunların da birçok T11-T12 seviyesindedir. Spinal korda yapılan basının seviyesine nazaran üst ve alt motor nöron tutulumu olabilir. Ağrılar sırt, bel ve bacak kesimine yayılabilir.Göğüs, karın yahut inguinal nahiyeden köken alabilir. Herni seviyesine uyan nahiyede dermatomal ağrı izlenebilir. Koroner illetlerden, interkostal nevraljiye kadar farklı tablolar sırt ağrısı yapabilir. Ayrıyeten atipik göğüs ağrısına eşlik edebilir. Schwannoma, meningioma,araknoid kist üzere bening tümörler metastazları taklit edebilir. Torakal disk hernileri nadir görülmekle birlikte spinal kanalın bu nahiyede dar olması sebebiyle kısa müddette myelopati velev parapleji gelişebilir. Torakal disk hernisinden şüpheleniliyorsa vakit kaybedilmeden torakal MR çekilmelidir.
Torakal Spondiloz
Servikal ve lomber nahiyeye nazaran çok daha nadir izlenmektedir. Orta ve alt seviyeleri fiyat. İntervertebral disklerde gayri ortamlarda olduğu üzere likit kaybı ile birlikte kollaje ve glukozaminoglikan yapısında değişiklikler izlenir. Ligamentöz stabilite bozulabilir. Ligamentum flavum kalınlaşabilir ve kanal darlığı ortaya çıkabilir. Semptomlar yıllar içerisinde gelişir ve tek bir travmayla aniden ortaya çıkabilir. Paget illeti, akondroplazi üzere marazlar torakal ortamdaki spinal stenozu tetikleyebilir. Paraparezi ve ataksik yürüyüş ile bası bulgularına eşlik edebilir.
Forestier Marazı (Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis) DISH
Umumiyetle 48-85 yaş aralığında erkeklerde daha sık rastlanan bir ossifikasyon sürecidir. Torakal vertebra tutulumu % 95 nispetinde izlenir ve aort pulsasyonlarından dolayı vertebral kolonun sağ tarafında görülür. İntervertebral aralığın korunması ve faset eklemlerinin değişmemesiyle osteoartritten ayrılır. Hiperürisemi, hiperkolesterolemi ve hipertrigliseridemi eşlik edebilir. Laboratuar ve klinik bulgularla spondiloartropatilerden ayırd edilmeleri gerekir.
Myofasial Ağrı Sendromu (MAS)
Bir yahut birkaç tetik nokta ile karakterize , ağrı, hassasiyet, kas spazmı ve hareket kısıtlılığına yol açan bir hastalıktır. Mikro ya da makro travma sonrası zedelenme ile kas içinde hassas noktaların oluşmasıdır. Istenilmeyen postür, immobilizasyon, çeşitli endokrin illetler MAS’a neden olabilir. Kastaki sarkoplazmik retikulumdan devamlı kalsiyum salınımıyla süreç kronik bir hale gelir. Etkin tetik noktada istirahat ve palpasyonla ağrı izlenirken bu noktalar hengam içerisinde latent hale dönüşebilir, sonrasında tekrar faal hale gelebilir. Gelgelelim son devirde yapılan çalışmalarda otonom had sisteminin gerek MAS gerekse de Fibromiyalji Sendromu (FMS) gelişimindeki etkiliğinin saptanmasıyla bu iki rahatsızlığın birbirlerinin varyantları oldukları düşünülmektedir.
Fibromiyalji Sendromu (FMS)
FMS yaygın kas iskelet sistemi ağrısı, uyku bozukluğu ve kronik yorgunluğun birlikte olduğu otonom had sistemi illetidir. 1990’lardaki tanı kriterlerinin ehliyetsiz kalması nedeniyle ACR 2010’da ön tanı kriterleri yayınlamıştır.
Fibromiyalji 2010 ACR Ön Tanı Kriterleri
Aşağıdaki 3 kriter karşılanıyorsa fibromiyalji tanısı konur ;
1. Yaygın ağrı indeksi (YAİ) ≥ 7 ve semptom şiddeti skalası (SS) ≥ 5 yahut yaygın ağrı indeksi (YAİ): 3-6 ve semptom şiddeti skalası (SS) ≥ 9
2. Semptomların en az 3 aydır devam ediyor olması
3. Ağrıyı açıklayacak farklı bir hastalık olmaması
YAİ; 0-19 arası puan alınabilen ve hastanın son 1 hafta mühletince ağrıyan kesimlerini belirtmesiyle elde edilen bir skaladır. Semptom Şiddet Skalası SS ise; halsizlik, yorgun uyanma ve kognitif fonksiyonları kıymetlendirir.
2011’de ACR 2010 ölçütleri revize edilmiş, 2013 yılında ise Benett ve ark. ağrı lokalizasyon skoru ve semptom tesir sorgulamasını içeren alternatif tanı kriterleri geliştirmiştir.
Umum polikliniğe başvuran hastaların % 5-6’sı, romatoloji polikliniğine başvuran hastaların % 10-20’sini fibromiyalji hastaları oluşturur. Otonom had sistemi disfoksiyonunun özellikleri olan uykuya dalmakta güçlük, yorgun uyanma, vücudun rastgele bir bölgesinde uyuşma, karıncalanma, yumuşak dokularda şişlik şikayetleri illete eşlik eder.
Postüral Deformiteler
Skolyoz omurganın en yaygın deformitesidir. Bu deformitede omurlar birbiri üzerinde rotasyon ve fleksiyon göstererek sagital planda umumiyetle C ya da S formunda bir form bozukluğuna neden olurlar. Skolyoz kabaca yapısal ve yapısal olmayan olarak ikiye ayrılabilir. Yapısal skolyozda omurganın eğriliği lateral tilt üzere manevralarla düzelmez. Travma, tümör, romatizmal illetler neden olabilir. Yapısal olmayan skolyozda ise traksiyon ve çeşitli manevralarla düzelme izlenir. Adölesa idiopatik skolyozda hastaların % 40’ı ağrıdan yakınır. Tarama testi olarak Adam’s Öne Eğilme testi kullanılırken şahsi skolyoz grafilerinde Cobb açısı ölçülerek skolyozun takip ve tedavisi yapılabilir. Uluslarası Skolyoz Cemiyeti SOSORT’u 2011 raporunda açı, gelişim evresi ve ağrı durumuna nazaran detaylı bir tedavi algoritması hazırlanmıştır.
Bu algoritmaya nazaran skolyoz Cobb kademesi, Risser bulgusu, infantil,juvenil, adölesan, erişkin ve yaşlı skolyozu, ağrılı skolyoz, dekopmanse skolyoz olarak ayrılmıştır. Bu ayrıma nazaran hastalara 3-6 aylık gözlem, fizyoterapötik spesifik egzersizler, gece korselemesi (8-12 saat), yumuşak korseleme, yarı vakitli rijid korseleme (12-20 saat), tam devirli rijid korseleme (20-24 saat) ya da cerrahi üzere seçenekler sunulmaktadır.
Scheuermann Marazı
Alt torakal vertebralarda gözlenen dejeneratif bir hastalıktır. Vertebra büyüme çekirdeklerinde bozulma meydana gelir. End platelerden vertebra içine herniasyon olur. Vertebra ön yükseklikleri azalır. Tanı radyolojik olarak konur.
Enfeksiyonlar
Omurga enfeksiyonları diskit, spondilodiskit , epidural abseyi içerir.
Omurganın non spesifik enfeksiyonlarının başında etken Staph Aureus izlenirken tüberküloz vakalarının yalnızca %1’nde spinal tüberküloz yani Pott absesi gelişir. Eksüdatif reaksiyonla epidural abse oluşumuna neden olabilir. Sistemik Bruselloz vakalarında da % 9,1-58 nispetinde değişen spondilit vakaları izlenebilir.
Ankilozan Spondilit
Etiyolojisi bilinmeyen, spinal eklemlerde ve komşu yapılarda inflamasyon ile karakterize progresif bir hastalıktır. Gece ağrısı olabilir, ağrı hareketle azalır. Kostovertebral tutuluma bağlı olarak göğüs ekspansiyonu azalabilir. İleri devirde füzyona bağlı bambu omurga gelişebilir. Servikal ve torakal tutulum nedeniyle tartı merkezini korumak için kalça ve dizler fleksiyona gelir. Tedavide hastalık modifiye edici ilaçlar ve TNF alfa blokörleri kullanılır.
Osteoporoz
Kemik mikromimarisinin bozulmasıyla birlikte giden kırık riskinin artışıyla karakterize bir kemik illetidir. Torakal kesimde en sık T11-L2 arasında izlenir. Bu kırıklar sonucunda ağrı, karın içi basınç artışı, çeşitli spinal deformiteler izlenebilir. Akut fraktürde şiddetli ağrı birkaç gün ile birkaç hafta arasında devam edebilir. Kalıcı deformiteler kronik ağrıya ve had hasarına sebep olabilir. Akut kırıklarda medikal tedavi ve dinlemenin yanı sıra cerrahi tedaviler vertebro ya da kifoplasti önerilebilir.
Sırt Ağrılarında Tedavi Yaklaşımları
Konservatif, cerrahi ve integratif tip yaklaşımlar tercih edilebilir. Akut ağrıya nörolojik defisit de eşlik ediyorsa cerrahi seçenekler gözden geçirilebilir. Akut ağrının fizik tedavi ajanları ve medikal tedaviyle denetimi çok kıymetlidir. Aksi halde uzun periyodik iş kayıpları, ömür kalitesinin azalması ve kronik ağrıya geçiş hızlanır. Kronik ağrının tedavisi ise davranışsal-bilişsel yolların de tasarrufunu gerektirir. Sırt ağrısı olan bir olgu algoritmadaki tedavilere yanıt vermiyorsa teşhis ve tedavi gözden geçirilmelidir. Birinci evvel al bayraklar olan inflamatuar, enfeksiyöz ve tümöral tanılar elenmelidir.
Kaynakça:
Göksoy T., Şenel K, Ortopedik Rehabilitasyon, İstanbul, Bilmedya, 2015.
Fauci A, Harrison Romatoloji, İstanbul Nobel Tıp Kitapevi, 2007
Tüzün F, Dinç A, Sırt Ağrıları ve Yumuşak Doku Romatizmaları,İstanbul, Aka Ofset, 2003
Murthy V, Sibbritt DW, Adams J. An integrative review of complementary and alternative medicine use for back pain: a focus on prevalence, reasons for use,influential factors, self-perceived effectiveness, and communication. Spine J.2015 Aug 1;15(8):1870-83.
Youssef P, Loukas M, Chapman JR, Oskouian RJ, Tubbs RS. Comprehensive anatomical and immunohistochemical review of the innervation of the human spine and joints with application to an improved understanding of back pain. Childs Nerv Syst. 2015 Aug 18.
Dilek Kaya, Salih Özgöçmen, Mahmut Saitoğlu, Ayhan Kamanlı, Özge Ardıçoğlu, Atipik göğüs ağrısı ve Torakal Disk Herniasyonu: Olgu Sunumu Fırat Tıp Mecmuası 2005; 10(1): 30-32.
Aydın MV, Şahsi S, Sen O, Erdoğan B, Yıldırım T, İntradural disc mimiking: A spinal tumor lesion, Spinal Cord 2004:42:52-4
Merih Eryavuz Sarıdoğan, Yeşim Gökçe Kutsal, Osteoporoz Tanı ve Tedavi Kılavuzu, İstanbul, 2005.
Merih Eryavuz Sarıdoğan, Tanıdan Tedaviye Osteoartrit, Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul, 2007
Negrini S, Aulisa AG, Aulisa L, Circo AB, de Mauroy JC, Durmala J, Grivas TB, Knott P, Kotwicki T, Maruyama T, Minozzi S, O'Brien JP, Papadopoulos D, Rigo M,Rivard CH, Romano M, Wynne JH, Villagrasa M, Weiss HR, Zaina F. 2011 SOSORT guidelines: Orthopaedic and Rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis. 2012 Jan 20;7(1):3.
Weiss HR. The method of Katharina Schroth - history, principles and current development. Scoliosis. 2011 Aug 30;6:17.
Jones LD, Pandit H, Lavy C. Back pain in the elderly: a review. Maturitas. 2014 Aug;78(4):258-62.Lier R, Nilsen TI, Vasseljen O, Mork PJ. Neck/upper back and low back pain in parents and their adult offspring: Family linkage data from the Norwegian HUNT Study. Eur J Pain. 2015 Jul;19(6):762-71.
Fibromiyalji sendromunda transkraniyal yanlışsız akım stimulasyon tedavisi Dr. Ayça GÜN, Bilirkişilik tezi, İstanbul,2014.
İnanır A., Söğüt E., Ayan M, İnanır S, Evaluation of Pain Intensity and Oxidative Stress Levels in Patients with Inflammatory and Non-Inflammatory Back Pain, Eur J Gen Med 2013;10(4):185-190.
Halil Koyuncu, Sırt Ağrılarında Tedavi Kılavuzları –Eğitim,Türk Fiz Tıp Rehab Derg, 2007;53 Kişisel Sayı 2: 41-6.
Kandwal P, Vijayaraghavan G, Goswami A, Jayaswal A. Back Pain in Children- How Sinister? Indian J Pediatr. 2015 Sep 28.
Farin E. The reciprocal effect of pain catastrophizing and satisfaction with participation in the multidisciplinary treatment of patients with chronic back pain. Health Qual Life Outcomes. 2015 Sep 30;13(1):163.
Kasperk C. Kyphoplasty - Vertebroplasty : A critical assessment. Radiologe. 2015 Sep 15.
Türkiye’de yapılan ulusal hastalık yükü raporunda kas-iskelet sistemi illetleri yekun hastalık yükünün %4.5’ini oluşturmaktadır (Disability Adjusted Life Years - DALY [Sakatlığa Ayarlanmış Ömür Yılı]). Kas-iskelet sistemi illetleri, erkelerde yekun DALY’linin %4’ünü, hatunlarda ise %5.1’ini kapsar.
Torakal Nahiye Anatomisi:
Boyun ve bel nahiyesi tüm omurganın en hareketli segmentleriyken ; torakal omurga vertebraların posteriorda kostalarla, anteriorda ise sternumla kostaların eklem yapmasıyla adeta bir kafes üzere hareketi azalmıştır. Lomber kesime yanlışsız indikçe aksiyel rotasyon azalırken fleksiyon-ekstansiyon artar. Örneğin fleksiyon-ekstansiyon üst torakal ortam için 4 nokta iken alt torakal segmentlerde 12 kademeye kadar artar. Sırt kasları yüzeyel ve derin olarak ikiye ayrılabilir. Yüzeyel kaslar trapezius, latissimus dorsi, levator scapulae, serratus, rhomboideus majör ve minördür. Derin kaslara bakınca daha az myotomdan kaynaklanan kısa kaslar daha derinde, birden ziyade myotomdan kaynaklanan kaslar daha yüzeyde bulunur. Splenius kapitis, erektor spinae ve semispinalis multifidus kasları derin kaslar arasında konum alır. Torasik omurganın dorsal beslenmesi servikal omurgaya emsal. Servikal omurgada olduğu üzere torasik omurga da posterior raminin medial kısımları tarafından innerve edilir. Son periyotta yapılan çalışmalarda faset ağrısının sırt ağrılarının % 42’sini oluşturduğu saptandı. Patolojik değişiklikler gösteren faset eklemin dorsal hudut ganglionunda nöropeptid seviyelerinin arttığı tespit edilmiştir. Dorsal raminin medial kısımlarına yapılan hudut blokları da ağrı kaynağını tespit etmede öne çıkmaktadır.
Sırt Ağrısı Nedenleri
Akut ve kronik nedenler olarak ayrılabilir. Akut nedenler arasında myofasial ağrı sendromu, torasik disk herniasyonu ve çökme kırıkları konum alırken, kronik nedenler arasında disk herniasyonu, spondiloz, spinal kanal darlığı,skolyoz kifoz üzere deformitelere bağlı ağrılar, myofasial ağrı sendromu, infeksiyonlar, tümörler,metastazlar, metabolik kemik illetleri, diğer kesimlerden yansıyan ağrılar, ruhsal sırt ağrısı mekan alır. Akut ağrı 3-4 haftayla kendini sınırlarken, kronik ağrı 3 ayı aşan ağrılardır. Mekanik ağrılar umumiyetle yorulmakla artarken, gece ve istirahatle azalır. İnflamatuar ağrılar ise gece ve istirahatle artarken, hareketle azalır, ateş ve kilo kaybı üzere konstitüsyonel semptomlar izlenebilir. Tümöral kaynaklı ağrılar derinden ve lokalize edilemeyen ağrılar olup , geceleri çoklukla şiddetlenir ve klasik tedavilere yanıt vermez. Psikojenik kökenli ağrılarda ise uyku bozukluğu, anksiyete ve depresyon izlenir. Laboratuar bulguları olağandır.
Sırt Ağrısı Nedenleri Tablosu
Mekanik Kas ve ligaman travmalarına bağlı
Torasik Disk Herniasyonu
Omurga deformiteleri
Vertebra kırıkları
İnflamatuar Spondilodiskit
Osteomyelit
Epidural apse
Herpes Zoster
Spondiloartropatiler
Tümöral Benign tm
Malign tm
Metaztazlar
Yansıyan Kardiopulmoner
Gastrointestinal
Servikal ya da lomber nahiyeden kaynaklanan ağrılar
Psikojenik Anksiyete
Depresyon
Öteki romatizmal Fibromiyalji
Myofasial ağrı sendromu
Metabolik Paget
Hiperparatiroidi
Okronozis
Travma Kompresyon kırıkları
Kosta kırıkları
Spinöz ligaman sprainleri
Paravertebral kas strainleri
Sırt Ağrılı Hastada Al Bayraklar
Yaş: 55
Üst ve orta torakal kesimde ağrı
Gece ağrısı
Ağır ve ilerleyici semptomlar
Fokal nörolojik defisit
Malignensi hikayesi
Kilo kaybı
IV ilaç tasarrufu
Sistemik steroid tasarrufu
Immun sistem basınçlanması
Yaş öbeklerine nazaran bakıldığında evlat yaş kümesinde skolyoz, enfeksiyon ve tümörler öne çıkarken, adölesan periyotta Scheurmann marazı, skolyoz disk hernileri, orta yaş periyodunda yumuşak doku romatizmaları, psikojenik ağrılar, travmalar konum almakta, yaşlılık devrinde ise osteoartrit, osteoporoz ve metastatik kemik tümörleri göze çarpmaktadır.
Torakal Disk Herniasyonu
Torakal omurganın anterior ve posteriordaki eklem yapısı ve fleksiyon-ekstansiyon hareketlerini minimum yapması nedeniyle nadiren disk sorunlarıyla karşılaşılır. Travma tetikleyici faktördür. Düşme üzere tek bir faktörle ya da yük kaldırma üzere uzun süren faktörlerle ortaya çıkabilir.
Tüm disk hernilerinin % 1’i torakal herni iken bunların da birçok T11-T12 seviyesindedir. Spinal korda yapılan basının seviyesine nazaran üst ve alt motor nöron tutulumu olabilir. Ağrılar sırt, bel ve bacak kesimine yayılabilir.Göğüs, karın yahut inguinal nahiyeden köken alabilir. Herni seviyesine uyan nahiyede dermatomal ağrı izlenebilir. Koroner illetlerden, interkostal nevraljiye kadar farklı tablolar sırt ağrısı yapabilir. Ayrıyeten atipik göğüs ağrısına eşlik edebilir. Schwannoma, meningioma,araknoid kist üzere bening tümörler metastazları taklit edebilir. Torakal disk hernileri nadir görülmekle birlikte spinal kanalın bu nahiyede dar olması sebebiyle kısa müddette myelopati velev parapleji gelişebilir. Torakal disk hernisinden şüpheleniliyorsa vakit kaybedilmeden torakal MR çekilmelidir.
Torakal Spondiloz
Servikal ve lomber nahiyeye nazaran çok daha nadir izlenmektedir. Orta ve alt seviyeleri fiyat. İntervertebral disklerde gayri ortamlarda olduğu üzere likit kaybı ile birlikte kollaje ve glukozaminoglikan yapısında değişiklikler izlenir. Ligamentöz stabilite bozulabilir. Ligamentum flavum kalınlaşabilir ve kanal darlığı ortaya çıkabilir. Semptomlar yıllar içerisinde gelişir ve tek bir travmayla aniden ortaya çıkabilir. Paget illeti, akondroplazi üzere marazlar torakal ortamdaki spinal stenozu tetikleyebilir. Paraparezi ve ataksik yürüyüş ile bası bulgularına eşlik edebilir.
Forestier Marazı (Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis) DISH
Umumiyetle 48-85 yaş aralığında erkeklerde daha sık rastlanan bir ossifikasyon sürecidir. Torakal vertebra tutulumu % 95 nispetinde izlenir ve aort pulsasyonlarından dolayı vertebral kolonun sağ tarafında görülür. İntervertebral aralığın korunması ve faset eklemlerinin değişmemesiyle osteoartritten ayrılır. Hiperürisemi, hiperkolesterolemi ve hipertrigliseridemi eşlik edebilir. Laboratuar ve klinik bulgularla spondiloartropatilerden ayırd edilmeleri gerekir.
Myofasial Ağrı Sendromu (MAS)
Bir yahut birkaç tetik nokta ile karakterize , ağrı, hassasiyet, kas spazmı ve hareket kısıtlılığına yol açan bir hastalıktır. Mikro ya da makro travma sonrası zedelenme ile kas içinde hassas noktaların oluşmasıdır. Istenilmeyen postür, immobilizasyon, çeşitli endokrin illetler MAS’a neden olabilir. Kastaki sarkoplazmik retikulumdan devamlı kalsiyum salınımıyla süreç kronik bir hale gelir. Etkin tetik noktada istirahat ve palpasyonla ağrı izlenirken bu noktalar hengam içerisinde latent hale dönüşebilir, sonrasında tekrar faal hale gelebilir. Gelgelelim son devirde yapılan çalışmalarda otonom had sisteminin gerek MAS gerekse de Fibromiyalji Sendromu (FMS) gelişimindeki etkiliğinin saptanmasıyla bu iki rahatsızlığın birbirlerinin varyantları oldukları düşünülmektedir.
Fibromiyalji Sendromu (FMS)
FMS yaygın kas iskelet sistemi ağrısı, uyku bozukluğu ve kronik yorgunluğun birlikte olduğu otonom had sistemi illetidir. 1990’lardaki tanı kriterlerinin ehliyetsiz kalması nedeniyle ACR 2010’da ön tanı kriterleri yayınlamıştır.
Fibromiyalji 2010 ACR Ön Tanı Kriterleri
Aşağıdaki 3 kriter karşılanıyorsa fibromiyalji tanısı konur ;
1. Yaygın ağrı indeksi (YAİ) ≥ 7 ve semptom şiddeti skalası (SS) ≥ 5 yahut yaygın ağrı indeksi (YAİ): 3-6 ve semptom şiddeti skalası (SS) ≥ 9
2. Semptomların en az 3 aydır devam ediyor olması
3. Ağrıyı açıklayacak farklı bir hastalık olmaması
YAİ; 0-19 arası puan alınabilen ve hastanın son 1 hafta mühletince ağrıyan kesimlerini belirtmesiyle elde edilen bir skaladır. Semptom Şiddet Skalası SS ise; halsizlik, yorgun uyanma ve kognitif fonksiyonları kıymetlendirir.
2011’de ACR 2010 ölçütleri revize edilmiş, 2013 yılında ise Benett ve ark. ağrı lokalizasyon skoru ve semptom tesir sorgulamasını içeren alternatif tanı kriterleri geliştirmiştir.
Umum polikliniğe başvuran hastaların % 5-6’sı, romatoloji polikliniğine başvuran hastaların % 10-20’sini fibromiyalji hastaları oluşturur. Otonom had sistemi disfoksiyonunun özellikleri olan uykuya dalmakta güçlük, yorgun uyanma, vücudun rastgele bir bölgesinde uyuşma, karıncalanma, yumuşak dokularda şişlik şikayetleri illete eşlik eder.
Postüral Deformiteler
Skolyoz omurganın en yaygın deformitesidir. Bu deformitede omurlar birbiri üzerinde rotasyon ve fleksiyon göstererek sagital planda umumiyetle C ya da S formunda bir form bozukluğuna neden olurlar. Skolyoz kabaca yapısal ve yapısal olmayan olarak ikiye ayrılabilir. Yapısal skolyozda omurganın eğriliği lateral tilt üzere manevralarla düzelmez. Travma, tümör, romatizmal illetler neden olabilir. Yapısal olmayan skolyozda ise traksiyon ve çeşitli manevralarla düzelme izlenir. Adölesa idiopatik skolyozda hastaların % 40’ı ağrıdan yakınır. Tarama testi olarak Adam’s Öne Eğilme testi kullanılırken şahsi skolyoz grafilerinde Cobb açısı ölçülerek skolyozun takip ve tedavisi yapılabilir. Uluslarası Skolyoz Cemiyeti SOSORT’u 2011 raporunda açı, gelişim evresi ve ağrı durumuna nazaran detaylı bir tedavi algoritması hazırlanmıştır.
Bu algoritmaya nazaran skolyoz Cobb kademesi, Risser bulgusu, infantil,juvenil, adölesan, erişkin ve yaşlı skolyozu, ağrılı skolyoz, dekopmanse skolyoz olarak ayrılmıştır. Bu ayrıma nazaran hastalara 3-6 aylık gözlem, fizyoterapötik spesifik egzersizler, gece korselemesi (8-12 saat), yumuşak korseleme, yarı vakitli rijid korseleme (12-20 saat), tam devirli rijid korseleme (20-24 saat) ya da cerrahi üzere seçenekler sunulmaktadır.
Scheuermann Marazı
Alt torakal vertebralarda gözlenen dejeneratif bir hastalıktır. Vertebra büyüme çekirdeklerinde bozulma meydana gelir. End platelerden vertebra içine herniasyon olur. Vertebra ön yükseklikleri azalır. Tanı radyolojik olarak konur.
Enfeksiyonlar
Omurga enfeksiyonları diskit, spondilodiskit , epidural abseyi içerir.
Omurganın non spesifik enfeksiyonlarının başında etken Staph Aureus izlenirken tüberküloz vakalarının yalnızca %1’nde spinal tüberküloz yani Pott absesi gelişir. Eksüdatif reaksiyonla epidural abse oluşumuna neden olabilir. Sistemik Bruselloz vakalarında da % 9,1-58 nispetinde değişen spondilit vakaları izlenebilir.
Ankilozan Spondilit
Etiyolojisi bilinmeyen, spinal eklemlerde ve komşu yapılarda inflamasyon ile karakterize progresif bir hastalıktır. Gece ağrısı olabilir, ağrı hareketle azalır. Kostovertebral tutuluma bağlı olarak göğüs ekspansiyonu azalabilir. İleri devirde füzyona bağlı bambu omurga gelişebilir. Servikal ve torakal tutulum nedeniyle tartı merkezini korumak için kalça ve dizler fleksiyona gelir. Tedavide hastalık modifiye edici ilaçlar ve TNF alfa blokörleri kullanılır.
Osteoporoz
Kemik mikromimarisinin bozulmasıyla birlikte giden kırık riskinin artışıyla karakterize bir kemik illetidir. Torakal kesimde en sık T11-L2 arasında izlenir. Bu kırıklar sonucunda ağrı, karın içi basınç artışı, çeşitli spinal deformiteler izlenebilir. Akut fraktürde şiddetli ağrı birkaç gün ile birkaç hafta arasında devam edebilir. Kalıcı deformiteler kronik ağrıya ve had hasarına sebep olabilir. Akut kırıklarda medikal tedavi ve dinlemenin yanı sıra cerrahi tedaviler vertebro ya da kifoplasti önerilebilir.
Sırt Ağrılarında Tedavi Yaklaşımları
Konservatif, cerrahi ve integratif tip yaklaşımlar tercih edilebilir. Akut ağrıya nörolojik defisit de eşlik ediyorsa cerrahi seçenekler gözden geçirilebilir. Akut ağrının fizik tedavi ajanları ve medikal tedaviyle denetimi çok kıymetlidir. Aksi halde uzun periyodik iş kayıpları, ömür kalitesinin azalması ve kronik ağrıya geçiş hızlanır. Kronik ağrının tedavisi ise davranışsal-bilişsel yolların de tasarrufunu gerektirir. Sırt ağrısı olan bir olgu algoritmadaki tedavilere yanıt vermiyorsa teşhis ve tedavi gözden geçirilmelidir. Birinci evvel al bayraklar olan inflamatuar, enfeksiyöz ve tümöral tanılar elenmelidir.
Kaynakça:
Göksoy T., Şenel K, Ortopedik Rehabilitasyon, İstanbul, Bilmedya, 2015.
Fauci A, Harrison Romatoloji, İstanbul Nobel Tıp Kitapevi, 2007
Tüzün F, Dinç A, Sırt Ağrıları ve Yumuşak Doku Romatizmaları,İstanbul, Aka Ofset, 2003
Murthy V, Sibbritt DW, Adams J. An integrative review of complementary and alternative medicine use for back pain: a focus on prevalence, reasons for use,influential factors, self-perceived effectiveness, and communication. Spine J.2015 Aug 1;15(8):1870-83.
Youssef P, Loukas M, Chapman JR, Oskouian RJ, Tubbs RS. Comprehensive anatomical and immunohistochemical review of the innervation of the human spine and joints with application to an improved understanding of back pain. Childs Nerv Syst. 2015 Aug 18.
Dilek Kaya, Salih Özgöçmen, Mahmut Saitoğlu, Ayhan Kamanlı, Özge Ardıçoğlu, Atipik göğüs ağrısı ve Torakal Disk Herniasyonu: Olgu Sunumu Fırat Tıp Mecmuası 2005; 10(1): 30-32.
Aydın MV, Şahsi S, Sen O, Erdoğan B, Yıldırım T, İntradural disc mimiking: A spinal tumor lesion, Spinal Cord 2004:42:52-4
Merih Eryavuz Sarıdoğan, Yeşim Gökçe Kutsal, Osteoporoz Tanı ve Tedavi Kılavuzu, İstanbul, 2005.
Merih Eryavuz Sarıdoğan, Tanıdan Tedaviye Osteoartrit, Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul, 2007
Negrini S, Aulisa AG, Aulisa L, Circo AB, de Mauroy JC, Durmala J, Grivas TB, Knott P, Kotwicki T, Maruyama T, Minozzi S, O'Brien JP, Papadopoulos D, Rigo M,Rivard CH, Romano M, Wynne JH, Villagrasa M, Weiss HR, Zaina F. 2011 SOSORT guidelines: Orthopaedic and Rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis. 2012 Jan 20;7(1):3.
Weiss HR. The method of Katharina Schroth - history, principles and current development. Scoliosis. 2011 Aug 30;6:17.
Jones LD, Pandit H, Lavy C. Back pain in the elderly: a review. Maturitas. 2014 Aug;78(4):258-62.Lier R, Nilsen TI, Vasseljen O, Mork PJ. Neck/upper back and low back pain in parents and their adult offspring: Family linkage data from the Norwegian HUNT Study. Eur J Pain. 2015 Jul;19(6):762-71.
Fibromiyalji sendromunda transkraniyal yanlışsız akım stimulasyon tedavisi Dr. Ayça GÜN, Bilirkişilik tezi, İstanbul,2014.
İnanır A., Söğüt E., Ayan M, İnanır S, Evaluation of Pain Intensity and Oxidative Stress Levels in Patients with Inflammatory and Non-Inflammatory Back Pain, Eur J Gen Med 2013;10(4):185-190.
Halil Koyuncu, Sırt Ağrılarında Tedavi Kılavuzları –Eğitim,Türk Fiz Tıp Rehab Derg, 2007;53 Kişisel Sayı 2: 41-6.
Kandwal P, Vijayaraghavan G, Goswami A, Jayaswal A. Back Pain in Children- How Sinister? Indian J Pediatr. 2015 Sep 28.
Farin E. The reciprocal effect of pain catastrophizing and satisfaction with participation in the multidisciplinary treatment of patients with chronic back pain. Health Qual Life Outcomes. 2015 Sep 30;13(1):163.
Kasperk C. Kyphoplasty - Vertebroplasty : A critical assessment. Radiologe. 2015 Sep 15.