İstanbul Aile Hekimliği Derneği (İSTAHED) Bilim Kurulu ve Aşı Çalışma Kümesi ismine açıklama yapan Uzm. Dr. Selda Handan Karahan, insan papilloma virüsünün deri ve mukozal yüzeyleri etkileyen ve enfeksiyona sebep olan bir virüs olduğunu söyledi.
HPV Virüsünün 150’den Fazla Çeşidi Var
Virüsün dünya üzerinde erkek ve bayanlarda çok sık görülür ve ölümlere sebep olduğunu anlatan Karahan, “HPV virüsünün 150’den fazla tipi bulunmaktadır. Tüm HPV tipleri ortasında yüksek riskli tipler:16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 58, 59’dur. Yüksek riskli HPV tipleri özofagus, servikal, vulva ve vajinal karsinom, orofaringeal, penis ve anal kanserlerin gelişimi ile bağlantılıdır. Dünyadaki tüm kanserlerin %4,5’i (yılda 630.000 yeni kanser vakası) HPV’yle alakalıdır.” dedi. HPV tiplerine yönelik üç HPV aşısının şu anda mevcut olduğunu ve HPV ile bağlantılı hastalıkları tedbire maksadıyla dünya çapında birçok ülkede satıldığını söz eden Karahan, şöyle devam etti: “4 başka HPV etkenine karşı üretilen Gardasil 2006’dan beri, 2 başka HPV etkenine karşı üretilen Cervarix 2007’den ve 9 valanlı bir rekombinant protein alt ünitesi HPV aşısı olan Gardasil 9 ise 2014’den beri piyasada satılmaktadır. HPV aşıları HPV’nin rekombinant DNA teknolojisi kullanılarak üretilmiştir. Aşıların hiçbiri canlı biyolojik eserler yahut viral DNA içermemektedir ve bu sebeple bulaşa neden olmaz yahut antibiyotik yahut gözetici unsur içermezler. Saccharomyces cerevisiae mayası kullanılarak üretilirler. 9 başka serotipe karşı üretilen HPV aşısı maya proteini içerir. Aşılar kas içi uygulanır. Her üç aşı da rahim ağzı kanseri olaylarının yaklaşık % 70’inden sorumlu olan virüs tipleri 16 ve 18 ile enfeksiyonun önlenmesinde tesirlidir. Aşılar birebir vakitte bu virüs cinslerinin neden olduğu kanser öncesi servikal lezyonların önlenmede de hayli tesirlidir. 2’li aşı yalnızca Tip 16, 18’e tesirlidir. 4’lü aşıysa Tip 6, 11, 16, 18’den muhafaza sağlamaktadır. 9’lu aşı 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 tiplerinden korur.”
HPV aşısı kime ne vakit uygulanır?
DSÖ’ye nazaran 2019 yılı itibariyle dünya çapında 100 başka ülke, insan papilloma virüsüne (HPV) karşı aşıyı ulusal programlarına dahil ettiğini belirten Karahan, İki etkenli ve dört etkenli aşılar, 9-26 yaş ortası bayan ve erkekler için onaylıdır ve 9 etkenli aşı, 9-45 yaş ortası bayan ve erkekler için onaylıdır. ACIP; daha evvel gereğince aşılanmamışsa, 26 yaşına kadar olan herkese aşı önermektedir. HPV aşısı, birinci aşılama yaşına bağlı olarak iki yahut üç dozluk bir seri halinde uygulanmaktadır. Rastgele bir lisanslı HPV aşısı, aşılama serisini tıpkı önerilen program ve doz aralıklarıyla tamamlamak için kullanılabilir. Aşılama öncesi rahim ağzından örnekleme(PAP Smear) gerekli değildir. HPV aşılamasının uygunluğunu belirlemek için hiçbir ön aşılama testi önerilmemektedir.” dedi. 11-12 yaşındakilerin tümüne HPV aşısının önerilmesi, onları HPV enfeksiyonuna maruz kalmadan çok evvel koruyabileceğini söz eden Uzm. Dr. Selda Handan Karahan, şunları söyledi: “CDC, 11 yahut 12 yaşındaki tüm ergenler için iki doz HPV aşısı önermektedir zira HPV’ye maruz kalmadan evvel verildiğinde en fazla faydası sağlamaktadır. 9-14 yaş yahut 15. yaş günlerinden evvel birinci dozu alan bireyler için 2 dozluk bir program önerilir. 2 dozluk bir seride, ikinci doz birinci dozdan 6–12 ay sonra verilmelidir (0, 6–12 aylık program). En az aralık, birinci ve ikinci doz ortasında 5 aydır. İkinci doz daha kısa bir aralık sonrası uygulanırsa, üçüncü bir doz birinci dozdan en az 5 ay sonra ve ikinci dozdan en az 12 hafta sonra uygulanmalıdır.
HPV Aşılama Programı Kesintiye Uğramamalı
Aşılama programı kesintiye uğrarsa, aşı dozlarının tekrarlanmasına gerek yoktur. Çalışmalar; 9-14 yaşındakilere en az 6 ay ortayla verilen 2 doz HPV aşısının, muhakkak bir yaşı geçmiş ergenlere yahut genç yetişkinlere verilen 3 dozdan daha düzgün müdafaa sağladığını göstermiştir. 15-26 yaş aralığında ve 15 yaş yahut sonrasında birinci dozu alan şahıslar ve bağışıklığı zayıflatan (AIDS vb.) muhakkak şartları olan kişilerdeyse 3 dozluk bir program önermektedir. 3 dozluk bir seride, ikinci doz birinci dozdan 1-2 ay sonra verilmeli ve üçüncü doz birinci dozdan 6 ay sonra verilmelidir (0, 1-2, 6 aylık program).Minimum aralıklar, birinci ve ikinci doz ortasında 4 hafta, ikinci ve üçüncü dozlar ortasında 12 hafta ve birinci ve üçüncü dozlar ortasında 5 aydır. Daha kısa bir aralık sonrası bir aşı dozu uygulanıyorsa, en son dozdan bu yana öbür bir asgarî aralık geçtikten sonra tekrar uygulanmalıdır. Aşılama programı yarıda kesilirse, aşı dozlarının tekrarlanması gerekmez. 27 ila 45 yaşları ortasındaki kimi yetişkinler, daha gençken gereğince aşı yapılmadıysa, tabipleriyle yaptıkları görüşmelere dayanarak HPV aşısı yaptırabilir. Bu yaş aralığındaki şahısların HPV aşılaması, daha evvel HPV’ye maruz kalma mümkünlüğü olduğu için daha az yarar sağlamaktadır. Bu uygulamalardan başka olarak; İngiltere bu yılki aşı programında yapmış olduğu değişiklikle 25 yaş altı herkesin tek doz HPV aşısı olmasının kâfi olduğunu belirtmektedir.”
Özel aşılama grupları
İnsan papilloma virüsü aşısı hamilelik esnasında tavsiye edilmemektedir; lakin aşılamadan evvel rutin gebelik testi yapılması da önerilmemektedir. Bir aşı dizisi başlatılırsa ve hasta daha sonra hamile kalırsa, aşı dizisinin tamamlanması o gebelik tamamlanana kadar ertelenmelidir. Serinin tekrar başlatılmasına gerek yoktur ve gebelikten sonraki süreçte kaldığı yerden devam edebilir. HPV aşısı, daha evvel aşılanmamış 26 yaş ve altı emziren bayanlara verilebilir. HPV aşısının bu bayanlar yahut bebekleri için emzirmenin güvenliğini etkilediği gösterilmemiştir. İnsan immün yetmezlik virüsü enfeksiyonu yahut organ nakli olan hastalarda yaşanan bağışıklığı baskılayan hastalık varlığı, HPV aşılaması için bir kontrendikasyon oluşturmaz. Bununla birlikte bağışıklığı zayıflamış bir hastada daha az bağışık karşılık tespit edilebilir. Bu nedenle, bağışıklığı zayıflamış bayanlar ve erkekler, yetişkinler ve ergenler için 15 yaşından küçük olsalar bile üç dozluk program önerilmektedir. Cinsel istismar yahut taarruz hikayesi olan çocuklarda HPV aşısı mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır.(9 yaş).
Ciddi yan tesirler görülmedi
“HPV aşısının bağışıklık yansısının müddeti uzun periyodik çalışmalarda izlenmektedir ve şu anda bir destek aşı için rastgele bir teklif bulunmamaktadır.” diye belirten Karahan, “Gecikme mühletine bakılmaksızın, ikinci yahut üçüncü dozun uygulanmasında bir gecikme olması durumunda aşı serisinin yine başlatılmasına gerek yoktur. Ayrıyeten, daha evvel dört değerlikli HPV aşısı yahut iki değerlikli HPV aşısı ile üç dozluk seriyi tamamlamış şahıslarda dokuz bedelli HPV aşısı ile yine aşılama rutin bir tavsiye değildir. HPV aşılarının tamamı için güvenlik dataları hayli yeterlidir. Aşı Olumsuz Olayları Raporlama Sistemine nazaran, 2006 yılından bu yana 270 milyon dozdan fazla HPV aşısı dünya çapında uygulanmıştır ve aşılamayla alakalı rastgele bir önemli yan tesir olduğunu gösteren data bulunmamaktadır. Dokuz etkenli ve dört etkenli aşılar emsal güvenlik profillerine sahiptir, lakin dokuz etkenli HPV aşısının, dört etkenli HPV aşısından daha yüksek bir enjeksiyon bölgesi şişmesi ve kızarıklık oranına sahip olduğu tespit edilmiştir ve bu oran, dokuz etkenli HPV’nin her bir ardışık dozundan sonra artmıştır. Mevcut datalar, 4’lü HPV aşısı ile aşılandıktan sonra 9’lu HPV aşısı ile aşılanmaya devam edilen şahıslarda güvenlik açısından bir eza tespit edilmemiştir. HPV aşılarının en sık görülen yan tesirleri; aşının yapıldığı yerdeki lokal tepkilerdir. Klinik çalışmalarda, ağrı, kızarıklık yahut şişme üzere lokal tepkiler görülmüştür. Aşılamadan sonraki 15 gün boyunca hafif ateş yükselmeleri, HPV aşısı alıcılarının %10 -% 13’ü tarafından bildirilmiştir. Lokal tepkiler çoklukla artan dozlarla sıklıkta artmıştır. Nadiren de olsa anafilaksi ortaya çıkabilir. CDC ve FDA tarafından izlemeye dayalı olarak, rastgele bir HPV aşısı ile öteki hiçbir önemli yan tesir manalı olarak ilişkilendirilmemiştir. Aşılamanın akabinde, bulantı, baş dönmesi, kas ağrısı ve halsizlik dahil olmak üzere çeşitli sistemik yan tesirler aşı alıcıları tarafından rapor edilmiştir. Bazen bayılma bildirildiğinden, aşı oturarak uygulanmalıdır. Aşılamadan sonra 15 dakika hastanın oturarak beklemesi önerilmektedir. Bir aşı bileşenine karşı şiddetli alerjik tepki (anafilaksi) hikayesi yahut evvelki bir dozu takiben anafilaksi gelişmişse öteki dozlar için bu bir kontrendikasyondur. Orta yahut şiddetli akut hastalık (ateşli yahut ateşsiz) aşılama için bir tedbir olarak kabul edilir, fakat hafif hastalığı olan bireyler aşılanabilir. Hem 4 etkenli HPV hem de 9etkenli HPV Saccharomyces cerevisiae (ekmek mayası) kullanılarak üretilmektedir ve bu nedenle, mayaya karşı ani çok hassaslık hikayesi olan şahıslar için kontrendikedir. Evvelden doldurulmuş şırıngalar uç kapağında lateks içerebileceğinden, latekse anafilaktik alerjisi olan şahıslarda 2 etkenli HPV aşısı uygulanmamalıdır.”
Aşılar faal koruyuculuğa sahiptir
HPV aşısı uygulandıktan sonra alıcıların % 98’inden fazlasında aşı serisini tamamladıktan sonraki bir ay içinde her bir kapsanan HPV tipine karşı antikor cevap geliştiğini vurgulayan Karahan, “Bununla birlikte müdafaa için gereken en az antikor titresi belirlenmemiştir. Çalışmalarda bulunan yüksek aktiflik, bu eşiğin belirlenmesini engellemiştir. Aşılama sırasında iştirakçilerin enfekte olduğu durumlarda aşı tiplerinin neden olduğu hastalığa karşı aktiflik ispatı bulunmamaktadır. Bir HPV tipi ile oluşan enfeksiyonun, öteki aşı HPV tiplerine karşı aşının aktifliğini azaltmadığı görülmüştür. Aşılama öncesinde bir yahut daha fazla HPV aşı çeşidi ile enfekte olan iştirakçiler, öbür aşı cinslerinin neden olduğu hastalıklara karşı korunmuştur. Tüm lisanslı HPV aşıları, HPV aşısı tipine bağlı kalıcı enfeksiyon, CIN2+ ve adenokarsinom in-situ (AIS) önlenmesinde yüksek tesire sahiptir. Amerika Birleşik Devletleri’nde HPV enfeksiyonu görülme sıklığı, 2006 (dört etkenli HPV aşısının başlatıldığı) ve 2014 yılları ortasında 14-19 yaşlarındaki bayanlar ortasında % 71 oranında azalmıştır. FDA; ek olarak, genital siğillerde besbelli bir azalma görüldüğünü belirtmiştir.9 etkenli HPV aşısı, 6, 11, 16 ve 18 genotipleriyle alakalı HPV hastalığının % 99’undan fazlasına ve 31, 33, 45, 52 ve 58 26 genotipleriyle alakalı HPV hastalığı için % 96,7’ya kadar müdafaa sağlamaktadır. Bu HPV tiplerinin neden olduğu servikal, vajinal, vulvar ve anal hastalıkların önlenmesini içerir. HPV aşısı, hastalığı önlemek için kullanılan profilaktik bir aşıdır. Tekrarlayan hastalığı önlemenin yardımcı olup olamayacağına dair şu anda çalışmalar devam etmektedir, lakin mevcut datalar tedavi edici bir aşı olarak kullanımını desteklememektedir.” dedi.
Türkiye’de HPV aşısı
“Türkiye Cumhuriyeti Sıhhat Bakanlığı Kanser Daire Başkanlığı bünyesinde yürütülen serviks kanseri HPV tarama programı ile yaklaşık 3 milyon bayan taranmış olup; Türkiye’de HPV müspet birey oranı %3.5 bulunmuştur.” Diyen Karahan, şöyle devam etti: “En sık görülen HPV tipleri 16, 51, 31, 52, 56, 39, 58 45, 33 ve 18’dir . HPV 16 ve 18 serviks kanseri gelişiminde en büyük etkenler olsa da öbür yüksek riskli HPV tipleri de serviks kanseri gelişiminden sorumlu tutulmaktadır. Bu sonuçlara baktığımızda ülkemizde olmayan dokuzlu aşının Türkiye’de serviks kanserine neden olabilecek HPV 16 ve 18 dışındaki öteki yüksek riskli HPV tiplerine karşı aktif bir rolü olacaktır. Şu an için Türkiye’de ulusal aşı programında yer almayan HPV aşısı bireylerin kendi temini sonrası sıhhat kuruluşlarında uygulanmaktadır. Evvel Çocuklar ve Bayanlar Derneği tarafından SGK ya HPV aşısının fiyatsız sunulması için geçen yıl dava açıldı. Bu davada Türkiyede aşının fiyatsız olmasıyla ilgili yargıdan örnek bir karar çıkmıştı. Ankara 62. İş Mahkemesi, dernek aracılığıyla görülen davada bir bayanın başvurusu üzerine HPV aşısının fiyatını ödemeyen Toplumsal Güvenlik Kurumu (SGK) Başkanlığını haksız buldu. Mahkeme, üç doz aşının bedelinin faiziyle müracaatçıya ödenmesine hükmetti. Bu emsal karara karşın Türkiyede HPV aşılarını sigorta karşılamamaktadır. Türkiye’de HPV aşısının ulusal aşı programına eklenmesi konusunda tartışmalar devam etmektedir.” (BSHA)