Zona zoster ve Su Ciceği
Su Ciceği ve Zona zoster nedir
Su Ciceği ve Zona zoster tedavisi
Su ciceği herpes virus grubundan varicellazoster virusunun neden olduğu primer enfeksiyondur Yaygın, kaşıntılı, makulopapuler, vezikuler ve bulloz dokuntulerin aynı anda gorulduğu, ateşin sıklıkla tabloya eşlik ettiği, ancak sistemik semptom ve bulguların seyrek gorulduğu bir enfeksiyon hastalığıdır Zona zoster ise aynı virusun vucutta bir sure latent kaldıktan sonra ortaya cıkardığı bir postprimer enfeksiyondur
Klinik :
Su ciceği : İnkubasyon suresi 1021 (ortalama 1416) gundur Ozellikle varisellazoster immun globulini (VZIG) kullanılan vakalarda bu sure 28 gune kadar uzayabilir Primer enfeksiyonda asemptomatik olma şansı duşuktur (% 35) Birden cok su ciceği gecirilmesi son derece nadir gorulurse de, serolojik testlerle tesbit edilen asemptomatik rekurren enfeksiyonlar gelişebilir Tipik klinik tablo ateşle birlikte jeneralize, kaşıntılı, vezikuler lezyonlardır Dokuntu pleomorfiktir, yani aynı anda farklı evrelerde (makul, papul, vezikul, bul) dokuntuler bulunur Vezikuller eritemli zemin uzerinde, birbirinden ayrı olarak gorulur
Zona zoster : Varisellazoster virusu primer enfeksiyondan sonra sinir sisteminde latent olarak kalır Aylar veya yıllar sonra, immunitenin baskılandığı bir anda bir veya birkac sinir trasesi boyunca ilerleyerek, o sinirlerin dermatomunda ağrılı vezikul kumeleri oluşturur Genellikle organ tutulumu yoktur, ancak ağır immun yetmezlikli vakalarda dissemine deri ve organ tutulumu gozlenebilir
Komplikasyonlar : Sekonder bakteriyel deri enfeksiyonları, meningoeensefalit, hepatit, pnomoni, artrit, trombositopeni ve dissemine intravaskuler koagulasyon gibi komplikasyonlar duşuk oranda gorulurse de, hastalığın insidansının cok yuksek olması nedeniyle yılda gorulen su ciceği komplikasyonlu vaka sayısı kızamıktan daha az, ancak kabakulak komplikasyonlu vaka sayısına yakındır Su ciceği ozellikle salisilat alan hastalarda nadir gorulen fatal bir hastalık olan Reye sendromuna da sıklıkla yol acarsa da, esas onemi başta kemoterapi alan kanserli ve HIV enfeksiyonlu hastalar olmak uzere, immun yetmezlikli kişilerde cok komplikasyonlu seyretmesi ve olum nedenleri arasında ilk sıralarda yer almasıdır Bu vakalarda klinik tablo da farklı olabilir, dokuntunun karakteristik ozelliği olan pleomorfizm gozlenmeyebilir Yetişkinlerde de, pnomoni başta olmak uzere (ozellikle sigara icenlerde) komplikasyonlar cocuklara gore daha sık gorulur
İlk trimesterde gecirilen maternal su ciceği bebekte ekstremite atrofileri ve deride skatrisyel lezyonlarla karakterize, nadiren de santral sinir sistemi ve goz bulgularının eşlik ettiği “konjenital varisella sendromuna yol acabilir Bu cocuklarda primer su ciceği gorulmeden, infant doneminde zona ortaya cıkabilir Ayrıca yenidoğan doneminde su ciceği hafif bir enfeksiyon olarak seyrederse de, annenin doğumdan onceki 5 gun ve doğumdan sonraki 2 gun icerisinde gecirdiği su ciceği, bebeğe maternal antikor gecmesi yada bebeğin kendi antikorunu yapması icin yeterli zaman bulunmadığı icin, % 30 gibi yuksek bir mortalite ile seyreder
Epidemiyoloji ve bulaşma : Tek konak insandır Genellikle hastalarla direk temas veya sekresyonlardan hava yolu ile, nadiren de zona lezyonlarından bulaşır Bilinen en bulaşıcı enfeksiyondur Kapalı odada bir hasta ile bir saat birlikte bulunan, bağışık olmayan bir kişinin hastalığa yakalanma şansı % 96’dır Uzun mesafelere de bulaşabilmesi nedeniyle, “koridor enfeksiyonu adı verilir En fazla kış sonu ve ilkbaharda epidemiler yapar Solunum yoluyla bulaşma dokuntunun ilk beş gununde gorulur, ancak lezyondan temasla bulaşma en son vezikul kabuklanıncaya kadar devam eder
Tanı : Tipik vakalarda tanı klinik olarak konur Laboratuvar testi ancak atipik seyreden, ozellikle immun yetmezlikli vakalarda gerekebilir Virus dokuntunun ilk 34 gunu vezikullerden izole edilebilir, virus antijeni dokuda immunofloresan boyama ile gosterilebilir veya serolojik olarak Ig M veya Ig G bakılabilir Ig M pozitifse veya konvelasan donemde Ig G akut donemdeki Ig G’nin en az 4 katı ise veya negatifken pozitif olmuşsa tanı konulur Lezyonlarda intranukleer inkluzyonlar iceren cok cekirdekli dev hucrelerin gorulmesi (Tzank testi) cok guvenilir değildir, cunku herpes simplex virus enfeksiyonlarında da pozitiftir
Ayırıcı tanı : Bocek ısırıkları, ilac erupsiyonları, elayakağız sendromu, eritema multiforme, petigo, uyuz, dermatitis herpetiformis ve diğer herpetik enfeksiyonlar
Tedavi : Tedavi semptomatiktir Ateş yuksekse aspirinin dışındaki (Reye sendromu riski nedeni ile) antipiretikler, kaşıntı fazla ise antihistaminikler kullanılabilir Sekonder bakteriyel enfeksiyonu onlemek icin vezikullerin temiz tutulması ve el temasının onlenmesi gerekir Acyclovir hastalığın ilk 24 saatinde verilirse hastalığın şiddetini ve suresini azaltabilir Oral formu 12 yaşın uzerindeki hastalar, kronik deri veya solunum yolu hastalığı olanlar, kronik salisilat tedavisi alanlar gibi hastalığın komplikasyonlu seyretme şansı yuksek olan kişilerde verilir Bazı merkezlerde evici temas sonrası gelişen sekonder vakalar daha ağır seyrettiğinden bu vakalara ve gebeliğin 3 trimesterinde gelişen maternal su ciceğinde de oral acyclovir verilmektedir İv acyclovir esas olarak immun yetmezlikli hastalardaki su ciceği enfeksiyonlarında kullanılır Hafif immun yetmezlikli hastalarda yuksek doz oral acyclovir de kullanılmaktadır Oral acyclovir ağır zona zoster tedavisinde de kullanılabilir Yetişkinlerde bu amacla kullanılan diğer iki ilac famciclovir ve valacyclovir’dir, bu ilacların cocuklarda kullanımının guvenilirliği henuz tam olarak bilinmemektedir
Korunma : Hastalık omur boyu koruyuculuk sağlar Hastalar dokuntunun ilk 5 gunu ve butun vezikuller kabuklanıncaya kadar hava yolu ve temas izolasyonunda tutulmalıdır Hastalarla teması bulunan duyarlı kişilerin ve doğum sırasında veya doğuma yakın su ciceği geciren annelerden doğan bebeklerin 21 gun (VZIG almışlarsa 28 gun) sureyle izole edilmeleri gerekir Konjenital varisella sendromlu bebeklerin izolasyonu gerekmez
Zona zosterli hastalar immun yetmezlikleri varsa veya immunitesi normal olduğu halde hastalığı ağır veya dissemine geciriyorlarsa, dokuntu kabuklanıncaya kadar hava yolu ve temas izolasyonunda bulundurulurlar Hafif zona zosterde temas izolasyonu yeterlidir
Okul cocukları dokuntuleri kapalı ise dokuntunun 6 gunu okula gidebilirler El ve yuz gibi acık vucut bolgelerinde lezyon varsa, cocuğun okula başlaması dokuntuler tamamen kabuklanıncaya kadar geciktirilebilir
Hastanelerde, yatan hasta servislerinde su ciceği geciren bir hasta tesbit edildiğinde; aynı servisteki temaslı ve duyarlı hastalar temasın 821 gunleri arasında (VZIG almışlarsa 28 gune kadar) tam izolasyonda tutulmalı; temaslı personel bağışık değilse, aynı surelerde duyarlı hastaların bakımından uzak tutulmalı; temin edilebilirse, VZIG endikasyon olan personele uygulanmalıdır
VZIG temastan sonraki 96 saat icerisinde, su ciceği gecirme oykusu olmayan immun yetmezlikli hastalara; duyarlı gebe kadınlara; annesi doğumdan onceki 5 gun veya doğumdan sonraki 2 gun su ciceği geciren yenidoğanlara; anneleri su ciceği gecirmemiş veya seronegatif olan 28 haftalık veya buyuk hospitalize prematurelere ve anne hikayesi ne olursa olsun, 28 haftalıktan kucuk hospitalize prematurelere endikedir Vucut ağırlığının her 10 kg’ı icin 125 ml (125 unite), im verilir VZIG cok pahalı olduğundan, bazı merkezlerde immun yetmezliği olmayan temaslılara varisella Ig G bakılıp, negatifse verilmektedir Ancak immun yetmezlikli hastalarda serolojik testler guvenilir değildir Tekrarlayan temaslarda, endike hastalar icin 3 haftada bir VZIG enjeksiyonu onerilmektedir Aylık IVIG alan hastalar temas sırasında son IVIG enjeksiyonu 3 hafta icerisinde yapılmışsa, su ciceğinden korunurlar
Kesin olmamakla birlikte, temastan sonraki ilk 3 gun icerisinde yapılan su ciceği aşısı hastalığın gelişmesini onleyebilir, onlemese bile yapılmasında sakınca yoktur Acyclovir ile kemoprofilaksinin ise yararı yoktur
Su ciceği aşısı gelişmiş ulkelerde 12 aylıktan itibaren tek doz olarak, rutin, 05 ml, sc uygulanmaktadır Onuc yaşından itibaren en az bir ay ara ile, iki doz verilir Yuzde 97100 oranında ve en az 20 yıl sure ile koruyucudur, revaksinasyon henuz onerilmemektedir Diğer aşılarla aynı anda, farklı bolgelerden verilebilir Ailede immun yetmezlikli hasta bulunması kontrendikasyon değildir Yan etkileri cok azdır; enjeksiyon yerinde ağrı ve kızarıklık (% 2030) ve hafif vezikuler dokuntu (% 78) gorulebilir Zona zoster insidansı doğal enfeksiyona gore duşuktur
İmmun yetmezlikli hastalarda uygulanması onerilmezse de, ALL’li hastalarda en az bir yıl sure ile remisyonda olmak, lenfosit duzeyi 700mL’nin, trombosit duzeyi 100000mL’nin uzerinde olmak kaydıyla yapılabileceğine dair calışmalar vardır, ancak kemoterapiye en az 3 ay ara verilmesi ve aşıdan sonra 1 ay beklenilmesi gerekir Steroid tedavisi 2 mgkg veya yuksek uygulanıyorsa aşıdan once en az 1 ay, daha duşuk dozda uygulanıyorsa en az 2 hafta ara verilmesi, aşıdan sonra tedaviye de bu sureler kadar gec başlanılması uygun olur Gebelere, jelatin ve neomisine karşı anafilaksi hikayesi olanlara yapılmamalıdır Aşı yapılanların 6 hafta sure ile salisilat kullanmamaları onerilmektedir
Su Ciceği ve Zona zoster nedir
Su Ciceği ve Zona zoster tedavisi
Su ciceği herpes virus grubundan varicellazoster virusunun neden olduğu primer enfeksiyondur Yaygın, kaşıntılı, makulopapuler, vezikuler ve bulloz dokuntulerin aynı anda gorulduğu, ateşin sıklıkla tabloya eşlik ettiği, ancak sistemik semptom ve bulguların seyrek gorulduğu bir enfeksiyon hastalığıdır Zona zoster ise aynı virusun vucutta bir sure latent kaldıktan sonra ortaya cıkardığı bir postprimer enfeksiyondur
Klinik :
Su ciceği : İnkubasyon suresi 1021 (ortalama 1416) gundur Ozellikle varisellazoster immun globulini (VZIG) kullanılan vakalarda bu sure 28 gune kadar uzayabilir Primer enfeksiyonda asemptomatik olma şansı duşuktur (% 35) Birden cok su ciceği gecirilmesi son derece nadir gorulurse de, serolojik testlerle tesbit edilen asemptomatik rekurren enfeksiyonlar gelişebilir Tipik klinik tablo ateşle birlikte jeneralize, kaşıntılı, vezikuler lezyonlardır Dokuntu pleomorfiktir, yani aynı anda farklı evrelerde (makul, papul, vezikul, bul) dokuntuler bulunur Vezikuller eritemli zemin uzerinde, birbirinden ayrı olarak gorulur
Zona zoster : Varisellazoster virusu primer enfeksiyondan sonra sinir sisteminde latent olarak kalır Aylar veya yıllar sonra, immunitenin baskılandığı bir anda bir veya birkac sinir trasesi boyunca ilerleyerek, o sinirlerin dermatomunda ağrılı vezikul kumeleri oluşturur Genellikle organ tutulumu yoktur, ancak ağır immun yetmezlikli vakalarda dissemine deri ve organ tutulumu gozlenebilir
Komplikasyonlar : Sekonder bakteriyel deri enfeksiyonları, meningoeensefalit, hepatit, pnomoni, artrit, trombositopeni ve dissemine intravaskuler koagulasyon gibi komplikasyonlar duşuk oranda gorulurse de, hastalığın insidansının cok yuksek olması nedeniyle yılda gorulen su ciceği komplikasyonlu vaka sayısı kızamıktan daha az, ancak kabakulak komplikasyonlu vaka sayısına yakındır Su ciceği ozellikle salisilat alan hastalarda nadir gorulen fatal bir hastalık olan Reye sendromuna da sıklıkla yol acarsa da, esas onemi başta kemoterapi alan kanserli ve HIV enfeksiyonlu hastalar olmak uzere, immun yetmezlikli kişilerde cok komplikasyonlu seyretmesi ve olum nedenleri arasında ilk sıralarda yer almasıdır Bu vakalarda klinik tablo da farklı olabilir, dokuntunun karakteristik ozelliği olan pleomorfizm gozlenmeyebilir Yetişkinlerde de, pnomoni başta olmak uzere (ozellikle sigara icenlerde) komplikasyonlar cocuklara gore daha sık gorulur
İlk trimesterde gecirilen maternal su ciceği bebekte ekstremite atrofileri ve deride skatrisyel lezyonlarla karakterize, nadiren de santral sinir sistemi ve goz bulgularının eşlik ettiği “konjenital varisella sendromuna yol acabilir Bu cocuklarda primer su ciceği gorulmeden, infant doneminde zona ortaya cıkabilir Ayrıca yenidoğan doneminde su ciceği hafif bir enfeksiyon olarak seyrederse de, annenin doğumdan onceki 5 gun ve doğumdan sonraki 2 gun icerisinde gecirdiği su ciceği, bebeğe maternal antikor gecmesi yada bebeğin kendi antikorunu yapması icin yeterli zaman bulunmadığı icin, % 30 gibi yuksek bir mortalite ile seyreder
Epidemiyoloji ve bulaşma : Tek konak insandır Genellikle hastalarla direk temas veya sekresyonlardan hava yolu ile, nadiren de zona lezyonlarından bulaşır Bilinen en bulaşıcı enfeksiyondur Kapalı odada bir hasta ile bir saat birlikte bulunan, bağışık olmayan bir kişinin hastalığa yakalanma şansı % 96’dır Uzun mesafelere de bulaşabilmesi nedeniyle, “koridor enfeksiyonu adı verilir En fazla kış sonu ve ilkbaharda epidemiler yapar Solunum yoluyla bulaşma dokuntunun ilk beş gununde gorulur, ancak lezyondan temasla bulaşma en son vezikul kabuklanıncaya kadar devam eder
Tanı : Tipik vakalarda tanı klinik olarak konur Laboratuvar testi ancak atipik seyreden, ozellikle immun yetmezlikli vakalarda gerekebilir Virus dokuntunun ilk 34 gunu vezikullerden izole edilebilir, virus antijeni dokuda immunofloresan boyama ile gosterilebilir veya serolojik olarak Ig M veya Ig G bakılabilir Ig M pozitifse veya konvelasan donemde Ig G akut donemdeki Ig G’nin en az 4 katı ise veya negatifken pozitif olmuşsa tanı konulur Lezyonlarda intranukleer inkluzyonlar iceren cok cekirdekli dev hucrelerin gorulmesi (Tzank testi) cok guvenilir değildir, cunku herpes simplex virus enfeksiyonlarında da pozitiftir
Ayırıcı tanı : Bocek ısırıkları, ilac erupsiyonları, elayakağız sendromu, eritema multiforme, petigo, uyuz, dermatitis herpetiformis ve diğer herpetik enfeksiyonlar
Tedavi : Tedavi semptomatiktir Ateş yuksekse aspirinin dışındaki (Reye sendromu riski nedeni ile) antipiretikler, kaşıntı fazla ise antihistaminikler kullanılabilir Sekonder bakteriyel enfeksiyonu onlemek icin vezikullerin temiz tutulması ve el temasının onlenmesi gerekir Acyclovir hastalığın ilk 24 saatinde verilirse hastalığın şiddetini ve suresini azaltabilir Oral formu 12 yaşın uzerindeki hastalar, kronik deri veya solunum yolu hastalığı olanlar, kronik salisilat tedavisi alanlar gibi hastalığın komplikasyonlu seyretme şansı yuksek olan kişilerde verilir Bazı merkezlerde evici temas sonrası gelişen sekonder vakalar daha ağır seyrettiğinden bu vakalara ve gebeliğin 3 trimesterinde gelişen maternal su ciceğinde de oral acyclovir verilmektedir İv acyclovir esas olarak immun yetmezlikli hastalardaki su ciceği enfeksiyonlarında kullanılır Hafif immun yetmezlikli hastalarda yuksek doz oral acyclovir de kullanılmaktadır Oral acyclovir ağır zona zoster tedavisinde de kullanılabilir Yetişkinlerde bu amacla kullanılan diğer iki ilac famciclovir ve valacyclovir’dir, bu ilacların cocuklarda kullanımının guvenilirliği henuz tam olarak bilinmemektedir
Korunma : Hastalık omur boyu koruyuculuk sağlar Hastalar dokuntunun ilk 5 gunu ve butun vezikuller kabuklanıncaya kadar hava yolu ve temas izolasyonunda tutulmalıdır Hastalarla teması bulunan duyarlı kişilerin ve doğum sırasında veya doğuma yakın su ciceği geciren annelerden doğan bebeklerin 21 gun (VZIG almışlarsa 28 gun) sureyle izole edilmeleri gerekir Konjenital varisella sendromlu bebeklerin izolasyonu gerekmez
Zona zosterli hastalar immun yetmezlikleri varsa veya immunitesi normal olduğu halde hastalığı ağır veya dissemine geciriyorlarsa, dokuntu kabuklanıncaya kadar hava yolu ve temas izolasyonunda bulundurulurlar Hafif zona zosterde temas izolasyonu yeterlidir
Okul cocukları dokuntuleri kapalı ise dokuntunun 6 gunu okula gidebilirler El ve yuz gibi acık vucut bolgelerinde lezyon varsa, cocuğun okula başlaması dokuntuler tamamen kabuklanıncaya kadar geciktirilebilir
Hastanelerde, yatan hasta servislerinde su ciceği geciren bir hasta tesbit edildiğinde; aynı servisteki temaslı ve duyarlı hastalar temasın 821 gunleri arasında (VZIG almışlarsa 28 gune kadar) tam izolasyonda tutulmalı; temaslı personel bağışık değilse, aynı surelerde duyarlı hastaların bakımından uzak tutulmalı; temin edilebilirse, VZIG endikasyon olan personele uygulanmalıdır
VZIG temastan sonraki 96 saat icerisinde, su ciceği gecirme oykusu olmayan immun yetmezlikli hastalara; duyarlı gebe kadınlara; annesi doğumdan onceki 5 gun veya doğumdan sonraki 2 gun su ciceği geciren yenidoğanlara; anneleri su ciceği gecirmemiş veya seronegatif olan 28 haftalık veya buyuk hospitalize prematurelere ve anne hikayesi ne olursa olsun, 28 haftalıktan kucuk hospitalize prematurelere endikedir Vucut ağırlığının her 10 kg’ı icin 125 ml (125 unite), im verilir VZIG cok pahalı olduğundan, bazı merkezlerde immun yetmezliği olmayan temaslılara varisella Ig G bakılıp, negatifse verilmektedir Ancak immun yetmezlikli hastalarda serolojik testler guvenilir değildir Tekrarlayan temaslarda, endike hastalar icin 3 haftada bir VZIG enjeksiyonu onerilmektedir Aylık IVIG alan hastalar temas sırasında son IVIG enjeksiyonu 3 hafta icerisinde yapılmışsa, su ciceğinden korunurlar
Kesin olmamakla birlikte, temastan sonraki ilk 3 gun icerisinde yapılan su ciceği aşısı hastalığın gelişmesini onleyebilir, onlemese bile yapılmasında sakınca yoktur Acyclovir ile kemoprofilaksinin ise yararı yoktur
Su ciceği aşısı gelişmiş ulkelerde 12 aylıktan itibaren tek doz olarak, rutin, 05 ml, sc uygulanmaktadır Onuc yaşından itibaren en az bir ay ara ile, iki doz verilir Yuzde 97100 oranında ve en az 20 yıl sure ile koruyucudur, revaksinasyon henuz onerilmemektedir Diğer aşılarla aynı anda, farklı bolgelerden verilebilir Ailede immun yetmezlikli hasta bulunması kontrendikasyon değildir Yan etkileri cok azdır; enjeksiyon yerinde ağrı ve kızarıklık (% 2030) ve hafif vezikuler dokuntu (% 78) gorulebilir Zona zoster insidansı doğal enfeksiyona gore duşuktur
İmmun yetmezlikli hastalarda uygulanması onerilmezse de, ALL’li hastalarda en az bir yıl sure ile remisyonda olmak, lenfosit duzeyi 700mL’nin, trombosit duzeyi 100000mL’nin uzerinde olmak kaydıyla yapılabileceğine dair calışmalar vardır, ancak kemoterapiye en az 3 ay ara verilmesi ve aşıdan sonra 1 ay beklenilmesi gerekir Steroid tedavisi 2 mgkg veya yuksek uygulanıyorsa aşıdan once en az 1 ay, daha duşuk dozda uygulanıyorsa en az 2 hafta ara verilmesi, aşıdan sonra tedaviye de bu sureler kadar gec başlanılması uygun olur Gebelere, jelatin ve neomisine karşı anafilaksi hikayesi olanlara yapılmamalıdır Aşı yapılanların 6 hafta sure ile salisilat kullanmamaları onerilmektedir