Trombositten zengin plazma

TROMBOSİTTEN VARLIKLI PLAZMA(TZP)

Trombositten Varlıklı Plazma (Platelet rich plasmaRP)1970'lerin başında çok bileşimli kan eserlerinin bir yan eseri olarak geliştirilmiştir. O yıllardan beri bilhassa ortopedik,1 periodontik,2 maksillofasiyal,3 plastik,4 torakal,5 damar cerrahisi6-7 ve oftalmolojide8 kullanıldığı bilinmekle birlikte, son vakitlerde dermatoloji pratiğinde de yeni endikasyonlarda tasarrufu dikkat çekmektedir .

Otolog trombositten varlıklı plazma; santrifüj kullanılarak kişinin kendi kanından elde edilen, büyüme faktörlerinden güçlü trombosit konsantrasyonu yüksek olan plazmayı tabir eder. TZP'deki trombosit yoğunluğu ve aktivitesi tam kandakinden 4 kat daha fazladır9.Trombositler; hemostazdaki rolü yanında, doku hasarında α-granüllerinden büyüme faktörleri salgılayarak doku onarımında da değerli role sahiptir10. Alfa granülleri; trombosit kaynaklı büyüme faktörü (platelet-derived growth factor: PDGF), dönüştürücü büyüme faktörü α ve β (transforming growth factor : TGF- α ve TGF- β), epidermal büyüme faktör (epidermal growth factor: EGF) ve damarsal endotelyal büyüme faktörü (vascular endothelial growth factor: VEGF) üzere çeşitli büyüme faktörleri ayrıyeten sitokinler ve kemokinler içermektedir 11-14.Büyüme faktörleri, sitokin, kemokin ve integrin olarak bilinen gayrı sekretuar moleküller genç trombositlerde ziyadedir, trombositlerin 7-10 günlük hayat müddetleri boyunca az ölçüde salgılanmaya devam eder. PDGF; endotel hücrelerinin büyümesini uyararak hasarlı kesimdeki fibroblastların sayısını arttırır, nötrofil ve monositlerin farklılaşmasını sağlar. Böylelikle kapiller damar oluşumu, kolajen üretiminin arttırılması ve granülasyon oluşumu desteklenir. TGF- β derinin tekrar yapılandırılmasında hayati kıymet taşımaktadır: Örneğin yara düzgünleşme sürecinde şahsen kolajen sentezini uyarmasının yanında, PDGF ile birlikte inflamatuvar karşılığa da katılır ve ekstrasellüler matriks sentezini uyarır12. EGF kemotaksiste rol alır, keratinosit ve fibroblastların çoğalmasını uyarır. Çoğalan fibroblastlar kolajen üretimini arttırır. VEGF endotel hücrelerin çoğalmasını uyarır, böylelikle yeni damar oluşumunu arttırır, mevcut kapiller damar geçirgenliğini arttırır ve hücre büyümesi ve anjiogenez için gerekli mikroçevreye ekte bulunur. İnsülin gibisi büyüme faktörü (Insulin like growth factor: IGF), IGF-1 ve IGF-2 dahil, vasküler endotel hücreleri için kemotaktik role sahiptir. Böylelikle vasküler endotel hücrelerinin hasarlı yere migrasyonunu uyarır, anjiogenezi destekler ve PDGF ile birlikte endotel ve epidermis yenilenme orantısını arttırır 12-16.

TZP'nin dermatolojik tasarruf ortamları

Trombositten güçlü plazmanın tedavide kullanılması fikri çok ölçüde büyüme faktörü içermesinden kaynaklanmıştır. Büyüme faktörleri klinik olarak kronik yaraların tedavisinde, yumuşak doku hasarında, kemik bozukluklarında, kırışıklık giderilmesinde ve akut travmalarda kullanılmaktadır.Dermatokozmetolojik pratiklerde çeşitli endikasyonlarda bölge bulmaktadır13-20. Tablo 1.'de sunulan bu tasarruf yerlerinde sonuçlar klinik gözlemlere dayanmakta olup, denetimli çalışmalara gereksinim vardır.

Eppley ve ark.13 tarafından yapılan bir araştırmada kronik, güzelleşmeyen kutanöz ülserlerin tedavisinde granülasyon dokusunun epitelizasyonunu hızlandırmak için otolog trombosit faktörlerinin kullanılabileceği ileri sürülmüştür. Bu çalışmanın, kronik deri ülserlerinin düzgünleşmesini hızlandıran, otolog kandan elde edilen aktive edici faktörlerin kullanıldığı birinci klinik pratik olduğu bildirilmiştir. Öbür bir çalışmada, TZP derideki ülserlerde kullanılmış, dokuda granülasyon dokusu oluşumu ve epitelizasyonun hızlanmasında tesirli olduğu gösterilmiştir12.

Trombositten güçlü plazma, derinin destek dokuların devir içinde azalmasıyla ortaya çıkan yüz ve boyun kırışıklıklarında, deri sarkması ve pigmentasyon problemlerinde nispeten tesirli bulunmaktadır. Deri yaşlanması; kronolojik yaşlanma sonucu derinin esirgeyici fonksiyonlarında düşüş olması yanında sigara, güneşe maruziyet(fotoyaşlanma) ve çeşitli kimyasallara maruziyet üzere çevresel faktörlerin etkileşiminin doğal bir sonucudur. Fotoyaşlanmanın en değerli sebebi olan UVB'nin, dermal fibroblastlardan kolajenaz üretimini arttırdığı ve kolajenaz gen ekspresyonunu uyardığı gösterilmiştir21,22. Daima UVB'ye maruz kalan deride, kolajen dejenerasyonu, dermal ekstrasellüler matriks bütünlüğünün bozulması ve elastik dokudaki değişiklikler deri direncinde azalmaya neden olarak kırışıklıklara yol açar. Topikal büyüme faktörlerinin uygulanması; yeni kolajen sentezinin arttırılmasını sağlayarak foto yaşlanmış yüz derisinin gençleştirilmesi ve klinik görünümün güzelleştirilmesini sağlar17. Na JI ve ark.14 kırışıklık azaltılması ve skar tedavisinde kullanılan fraksiyonel karbondioksit lazer pratiklerinden sonra hastalara TZP uygulanmasıyla, yara güzelleşmesinde hızlanma, eritem üzere muvakkat istenmeyen tesirlerde azalma ve deri sıkılığında artma olduğunu bildirmişlerdir. TZP haddinden fazla damar oluşumuna neden olmaksızın yerinde seviyede vaskülarizasyon sağlar. Böylelikle fraksiyonel yüzey yenileyici CO2 lazerden sonra gelişebilen eritem vadesi kısalır14.

TZP pratiği üst yüz ortamında alın, göz kenarı kırışıklıklarında, zigomatik ortam sarkmalarında muvaffakiyet ile uygulanmaktadır. Orta ve alt yüz ortamında burun kenarı kırışıklıklarında, çene bucakları sarkmalarında, çene altı sarkmalarında, boyun ve dekolte kırışıklık ve sarkmalarında TZP pratiği sonucunda faal sonuçlar alınmaktadır23.

Lee ve ark.15akne skarı tedavisinde ablatif karbondioksit fraksiyonel lazer pratiğine TZP enjeksiyonunun eklenmesi sonucunda, istatistiksel olarak mealli olmasa da güzelleşmenin daha hızlanmış olduğunu gözlemlemişlerdir. Bu çalışmada fraksiyonel lazer uyguladıktan sonra yüzün bir yanına 20 noktaya, 1.5-2 cm arayla, 0.3ml TZP intradermal olarak uygulanmış, 4 ay sonraki sonuçlar serum fizyolojik uygulanan öbür yüz yarısıyla karşılaştırılmıştır. 1 ay sonra süreç tekrarlanmıştır15.

Jeong ve ark.24 ise tedaviye dirençli lipodermatosklerozlu bir vakada yapılan intralezyonel TZP pratiği ile yüz güldürücü sonuç aldıklarını bildirmişlerdir.

TZP'deki TGF-β; laminin, kolajen IV ve tenascin üzere bazal membran protein sekresyonunu uyarmaktadır. Bazal membranın süratli onarılması sayesinde inkontinensia pigmenti üzere lezyonlar için uygulanan fraksiyonel CO2 lazerden sonra pigmentasyon gelişmediği bildirilmektedir. Öte yandan TGF- β'nın da melanogenezi azalttığı bilinmektedir25. Böylelikle hamilelik, yaşlılık, güneş hasarı nedeni ile oluşmuş pigmentasyon bozuklukları ve derideki skarlar ile strialarda da uygulanabilmektedir.

TZP pratiği ile saçlı deride, saç dökülmesi, saçlarda kırıklık, cansızlık mat görünüş şikayeti olan kimselerde başarılı sonuçlar alınmaktadır. Saç dökülmesini durdurması yanında, saç köklerini uyararak saç büyümesini aktive eder. İnce olan saçların büyümeleri aktive edildiğinde daha kalın, sağlıklı görünüme kavuşurlar. TZP pratiği hengam içerisinde büsbütün dökülmüş olan saçların tekrar çıkmasını sağlamaz, mevcut saçların daha sağlıklı olması, dökülmenin durması, saçların daha sağlıklı hale gelmesi sağlanır. Takikawa M ve ark.26 da TZP pratikleri ile saç büyümesinde olumlu sonuçlar bildirmişlerdir.

TZP hazırlanması ve tatbik

Çeşitli TZP hazırlama usulü olsa da bunların çok azı FDA tarafından onaylanmıştır(Örn:Smart PReP ve trombosit konsantrasyon yekuna sistemiCCS). Farklı sistemlerle elde edilen plazmadaki trombosit konsantrasyonları 2-8 kat artmış olur, münasebetiyle içerdikleri büyüme faktörleri farklıdır27,28. Uygulayıcılar FDA'nın onayladığı ve daha ziyade büyüme faktörü elde edilebilen sistemleri tercih etmelidir. TZP hazırlamak için hastadan asit sitrat dekstroz(ACD) içeren antikoagülanlı tüplere venöz kan(antikoagülan/kan orantısı: 1/10 olacak) alınır, 10 saniye birbiriyle karışması sağlanacak halde çalkalanır. Düşük devirde (3000rpm, 3 dakika) santrifüje edildiğinde tüpte üç kısım ayırt edilir. Alt kısımda eritrositler, orta kısımda buffy coat ismi verilen trombosit-lökosit karışımı, en üstte ise plazma bulunur. Buffy coat dikkatlice çekilerek konsantre TZP kullanılabilir yahut buffycoat ve üstteki trombositten yoksul plazma yine 4000 rpm de 3 dakika santrifüje edilince konsantre TZP elde edilmiş olur15. Elde edilen plazma alınan kanın yalnızca %10'udur.Buna trombin, kalsiyum glukonat yahut kalsiyum klorid üzere trombosit agonistleri eklenerek aktive edilir. Böylelikle trombositler degranüle olur ve büyüme faktörleri ortama verilir. Bu faktörlerin salınması kanın pıhtılaşmasından 10 dakika sonra başlar ve %95'i birinci bir saat içinde salgılanmış olur. Trombositlerin in vivo ömrü yaklaşık 9–10 gündür, oda sıcaklığında zahir kaidelerle 5 gün saklanabilir lakin büyüme faktörü salınmı esasen çok azdır. Santrifüj sırasında, trombositlerin membran stabilizasyonunun korunması ve süreç öncesinde trombosit degranülasyonunun olmaması için düşük G gücü kullanılması çok önemlidir15, 29,30.

Trombositten varlıklı plazma topikal yahut enjeksiyonla uygulanabilir. Enjeksiyonlar enellikle intradermal yahut subdermal olarak yapılmaktadır. Dolgu enjeksiyonu yahut mezoterapide uygulanan enjeksiyon teknikleri kullanılabilir. Pratik tekniği hakkında zahir protokoller olmamakla birlikte saçlı deri için; nokta tekniği, deri yenilemede nappaj ve nokta tekniği birlikte, dolgu için de tünel tekniği kullanılabilir. Akne skarlarının tedavisinde evvel subcisionyapılıp o meydana TZP verilebilir. TZP pratiklerinden sonra besbelli klinik düzgünleşme 1-2 haftada gözlenir. Maksimum tesir için 2-3 hafta ara ile 3-4 pratik yapılması gerekmektedir18,31.

TZP kontrendikasyonları

Trombositopenik, hipofibrinojenemisi, karaciğer marazı, malignitesi olan hastalar; akut ve kronik enfeksiyonlarda, gebe ve emzirenlerde, otoimmün illeti olanlarda, kan ve kan eserlerine karşı hassasiyeti olduğu bilinen kimselerde TZP tasarrufundan kaçınılmalıdır32.

TZP yan tesirleri

TZP pratiğinde yan tesir görülme riski hastanın kendi trombositleri kullanıldığı için epey düşüktür. Tatbik enjeksiyon yolu ile yapıldığı için; enjektörün deriye giriş tekniğine bağlı olarak kimi lokal yan tesirler görülebilir. Enjeksiyon yanında oluşabilen ekimozlar, küçük çaplı olup birkaç gün içersinde tedaviye gerek olmadan düzgünleşir. Pratik sırasında oluşan kızarıklık da tedavi gerekmeksizin 30-40 dk'da resen kaybolur. Tatbik sonrasında deride hissedilen gerilme hissi 1-2 saat içersinde kaybolur. TZP tatbikinde hastanın kendi kanı kullanıldığı için rastgele bir alerjik reaksiyon görülmesi kelam konusu değildir.

Sonuç olarak TZP pratik bir prosedür olup önemli yan tesirlerinin olmaması, yaygın skar dokusu oluşturmaması, malign transformasyonlara sebep olmaması, kolay bulunabilir ve ucuz elde edilebilir olması alternatif tedavi metodu olarak ilgi çekmektedir. Bununla birlikte geniş serili klinik ve fibroblastlar üzerindeki tesirlerini doğrulayan deneysel çalışmalarla bu bulguların desteklenmesine gereksinim vardır.

KAYNAKLAR:

1. Savarino L, Cenni E, Tarabusi C, Kolları D, Stagni C, Cenacchi A, Fornasari PM, Giunti A, Baldini N. Evaluation of bone healing enhancement by lyophilized bone grafts supplemented with platelet gel: a standardized methodology in patients with tibial osteotomy for genu varus. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2006;76:364-72.

2. Hanna R, Trejo PM, Weltman RL. Treatment of intrabony defects with bovine-derived xenograft alone and in combination with platelet-rich plasma: a randomized clinical trial. J Periodontol 2004;75:1668-77.

3. Marx RE, Carlson ASKER, Eichstaedt RM, Schimmele SR, Strauss JE, Georgeff KR. Platelet-rich plasma: growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:638-46.

4. Powell DM, Chang E, Farrior EH. Recovery from deep-plane rhytidectomy following unilateral wound treatment with autologous platelet gel: a pilot study. Arch Facial Plast Surg 2001;3:245-50.

5. Englert SJ, Estep TH, Ellis-Stoll CC. Autologous platelet gel applications during cardiovascular surgery: effect on wound healing. J Extra Corpor Technol 2005;37:148-52.

6. Knighton DR, Doucette M, Fiegel VD, Ciresi K, Butler E, Austin L. The use of platelet derived wound healing formula in human clinical trials. Prog Clin Biol Res 1988;266:319-29.

7. Crovetti G, Martinelli G, Issi M, Barone M, Guizzardi M, Campanati B, Moroni M, Englert SJ, Estep TH, Ellis-Stoll CC. Autologous platelet gel applications during cardiovascular surgery: effect on wound healing. J Extra Corpor Technol 2005;37:148-52.

8. Korobelnik JF, Hannouche D, Belayachi N, Branger M, Guez JE, Hoang-Xuan T. Autologous platelet concentrate as an adjunct in macular hole healing: a pilot study. Ophthalmology 1996;103:590-4.

9. Marx RE, Carlson YIĞIT, Eichstaedt RM, et al. Platelet-rich plasma: growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:638-646.

10. Eppley BL, Pietrzak WS, Blanton M. Platelet- rich plasma:a review of biology and applications in plastic surgery. Plast Reconstr Surg 2006;118:147-159.

11. Weibrich G, Hansen T, Kleis W, et al. Effect of platelet concentration in platelet-rich plasma on peri-implant bone regeneration. Bone 2004;34:665-671

12. Tamariz-Dominque E, Castro-Munozledo F, Kuri-Harcuch W. Growth factors and extracellular matrix proteins during wound healing promoted with frozen cultured sheets of human epidermal keratinocytes. Cell Tissue Res 2002;307:79-89.

13. Eppley BL, Woodell JE, Higgins J. Platelet quantification and growth factor analysis from platelet-rich plasma: implications for wound healing. Plast Reconstr Surg 2004;114:1502-1508.

14. Na JI, Choi JW, Choi HR, Jeong JB, Park KC, Youn SW, Huh,CH. Rapid healing and reduced erythema after ablative fractional carbon dioxide laser resurfacing combined with the application of autologous platelet-rich plasma. Dermatol Surg 2011;37:463–468.

15. Lee JW, Kım BJ, Kım MN, Mun S K. The Efficacy of autologous platelet rich plasma combined with ablative carbon dioxide fractional resurfacing for acne scars: A simultaneous split-face trial. Dermatol Surg 2011;37:931–938.

16. Crovetti G, Martinelli G, Issi M, Barone M, Guizzardi M, Campanati B, Carabelli A. Platelet gel for healing cutaneous chronic wounds. Tranfusion and Apheresis Sci 2004;30:145-151.

17. Kakudo N, Minakata T, Mitsui T, Kushida S, Notodihardjo FZ, Kusumoto K. Proliferation-promoting effect of platelet rich plasma on human adipose-derived stem cells and human dermal fibroblasts. Plast Reconstr Surg 2008;122:1352-1360.

18. Sclafani AP.Platelet -rich fibrin matrix for improvement of deep nasolabial folds.J Cosmet Dermatol 2010;9:66-71.

19.Lemperle G, Holmes RE, Cohen SR et al.A classification of facial wrinkles.Plast Reconstr Surg 2001;108:1735-1750.

20. Redaelli A, Romano D, Marciano A. Face and neck revitalization with platelet –rich plasma (PRP):clinical outcome in a series of 23 consecutively treated patients. J Drugs Dermatol 2010; 9:466-472.

21. Bernstein EF, Chen YQ, Kopp JB, Fisher L, Brown DB, Hahn PJ, et al. Long-term sun exposure alters the collagen of the papillary dermis. Comparison of sun-protected and photoaged skin by northern analysis, immunohistochemical staining, and confocal laser scanning microscopy. J Am Acad Dermatol 1996;34:209-218.

22. Fitzpatrick RE, Rostan EF. Reversal of photodamage with topical growth factors: a pilot study. J Cosmet Laser Ther 2003;5:25-34.

23. Kım DH, Je YJ , Kim CD, Lee YH, et al. Can platelet- rich plasma be used for skin rejuvenation?EEvaluation of effects of platelet- rich plasma on human dermal fibroblast. Ann Dermatol 2011;23:424-431.

24. Jeong KH, Shin MK, Kim N. Refractory lipodermatosclerosis treated with intralesional platelet-rich plasma. J Am Acad Dermatol. 2011.06.040

25. E.Burd A, Zhu N, Poon VK. A study of Q-switched Nd:YAG laser irradiation and paracrine function in human skin cells. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005; 21:131-7.

26. Takıkawa M, Nakamura S, Nakamura S, Ishırara YM, Kıshımoto ZS, SasakıYK, Yanagıbayashı S, Azuma R, Yamamoto N, Kıyosawa T. Enhanced effect of platelet-rich plasma containing a new carrier on hair growth. Dermatol Surg 2011;37:1721–1729.

27. Zimmermann R, Jakubietz R, Strasser E, et al. Different preparation methods to obtain platelet component as a source of growth factors for local application .Transfusion 2001;41:1217-1224.

28. Marx RE. Platelet rich plasma :Evidence to support its use. J Oral Maxillofac Surg2004;62:489-496.

29. Robiony M, Polini F, Costa F, Politi M. Osteogenesis distraction and platelet- rich

plasma for bone restoration of the severely atrophic mandiblereliminary results. J Oral Maxillofac Surg. 2002; 60: 630-635.

30. Gonshor A. Technique for producing platelet-rich plasma and platelet concentrate :background and process. Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22:547-57.

31. Anthony P, Sclafani M.D. Applications of platelet-rich fibrin matrix in facial plastic surgery. Facial Plast Surg 2009;25:270–276.

32. Azzena B, Mazzoleni F, Abatangelo G et al.Autologous platelet-rich plasma as an adipocyte in vivo delivery system:case report . Aesthetic Plast Surg 2008;32:155-8.

Tablo 1. TZP'nin Dermatolojik Tasarruf Meydanları

Kronik deri ülseri

Kırışıklık giderilmesi, deri gençleştirme

Akne skarları

Alopesi

Melasma

Ablatif lazer, kimyasal peeling, roller pratiklerinde yara

uygunlaşmasını arttırmak ve hızlandırmak için

___________________________________________________