Bu yazımızda sizlere 4 ayrı hastamıza uygulanan 4 değişik taş tedavisi yöntemini anlatacağım *
Ilk vaka üreter adı verilen idrar kanalında bir taş 5 mm çapında ve uyguladığımız tedaviler ardından hasta kadar kendiliğinden düşürülüyor*Taş düşürme bir insanın yaşayabileceği en ağrılı durumlardan biri*
Durum genel olarak şöyle gelişir: Her şey bir anda başlar Bir gece sabaha karşısında saat aniden şiddetli bir sızı ile uyanılır Sızı sağ yada sol tarafta tabi *boşluktadır Hasta böbreğimin koptuğunu zanneder Hafif bir mide bulantısı ve fazla derecede idrar yapma duygusal vardır Zorlukla kalkarak tuvalete gidilir Çok ağrılı bir şekilde idrar yapılır İdrarda kanama olabilir Hasta büyük bir dehşet ile en yakın hastanenin yolunu miktar*
Hayatta görülen en büyük sancılardan biridir bu Alışılagelmiş doğum yapmış kadınlar taş düşürmenin doğum ağrısından daha şiddetli olduğunu söylerler Acil servis doktoru hastayı daha kapıdan görür görmez ‘taş düşüren bir hasta geldi ’ der Seri bir şekilde kan örneği ve idrar örneği alınır Hemencecik bir ağrı kesici iğne yapılır 15 dakika sonra hasta benzeri her yerde doğmuş gibidir*
Bir ultrason yapılır Bir böbreğin şişirilmiş olduğu, muhtemelen bunun bir taşa ast tıkanıklık nedeniyle olduğu hastaya söylenir Ama ultrason ile idrar kanallarını görüntülemenin muhtemel olmadığından ağrı kesici tedaviler verilerek hasta ertesi gün üroloji doktoruna çağrılır*
Ertesi gün hasta uyandığımda hiç ağrısı olmayabilir ve doktora gitmekten hemencecik vazgeçer Ancak bu refah kısa sürecektir ağır ağır ağrılar artmaya başlayınca hasta doktorun yolunu tutar Hekim hasta ile konuşup tetkik ettikten daha sonra tamamen bir teşhis koyabilmek amacı ile tomografi ister*
Böbrekten idrar kanalına düşmüş 45 milimetre çapında bir taşın olduğu görülür Doktorum bu alıcı taşların yüzde 80 ’e yakın bir oranda kendiliğinden düştüğünü söyler Bu düşüşe yardımcı olmak nedeniyle farklı alanlara yönlendirilmiş ilaçlar ve değişik bitki sularını kullanmamı tavsiye eder*
Hasta ilaçları uyumlu olarak kullanmaya başlar Birincil günü ağrılar hafif hafif yoklamaya devam etse de peşine düşüp takip eden günlerde az kalsın hiç sorun olmaz Hasta hayatımda içmediği dek çok suyu içmeye başlar 1hafta değin sonradan kasık bölgesinde önce ani bir batma arkasından aniden rahatlama hissedilir Hasta doktoru kadar daha evvelden uyarıldığı için idrarını bir vahşi yapar*
TIK İşte rahatlama anı Dışarı meydana çıkan küçük bir taş parçası görülür Ilk tepki şaşkınlıktır Nasıl bu * küçük şeyin böyle birağrı yaptığı anlaşılamaz Taş yakanır Bir peçete içine özenle sarılır Ertesi gün doktora götürülüp gurula gösterilir Hekim hastasını tebrik eder Arkasında taşın cinsine çakmak için laboratuara analize gönderir Taş analizi sonucu genelde kalsiyum oksalat olarak rapor edilir*
Kalsiyum oksalat en sık görülen taş tipidir başta böyle bir taş düşüren ve böbreklerinde diğer taş olmayan erkeklerde daha derin araştırmalara gereklilik duyulmaz Oysa taşın her yerde oluşması durumunda daha detaylı çalışmalar yaplırHastaya günde 2 litre den eksik olmamak kaydıyla bol su tüketmesi meşrubat tipi içecekler yerine limonata içmeyi seçim etmesi tembihlenir
İkinci hastamız benzer bir sızı ile hastaneye baş vuruyor lakin macerası daha farklı:
Hastaya yapılan filmlerde sağ bobreginde 1 santimetre çapında bir taş olduğu görülüyor İstatistiklere bakıldığında 6 mm üzerindeki taşların kendiliğinden düşme şansı çok azdır*
Böbrekte resmileşmiş 1 cm çapında bir taş için önerilen birincil seçenek ESWL (vücut dışından ses dalgası ile taş kırma) tedavisidir ESWL tedavisinde şok dalgaları üreten bir aygıt hastanın taşı üstüne odaklanır *Vücudun yumuşak dokularını rahatlıkla geçen şok dalgaları hastanın taşı üstünde * kesişir ve titreme meydana getirir Bu titreşim hastanın taşını parçalara ayırır Oysa organlara hasar vermez 6 mm ile 20 mm arası taşlarda %80 civarında tedavi başarısı vardır*
Hastaya ESWL tedavisi uygulanmadan önce sancı kesiciler verilir Hastanın uyuşturma almasına gerek kalmaz Bir seans takriben bir saat dek sürer Taşın yeri ve büyüklüğüne göre bir seansta kırılabileceği gibi 56 senasa dek ESWL uygulanan hastalar vardır Taşlar küçük parçalar halinde dökülür
Üçüncü vakamız 1 cm çapında üreterde resmileşmiş bir taş saptama edilen bir hasta:
Bu hastada yerinde seçenek ESWL yada endoskopik üreterorenoskopi Endoskopik üreterorenoskopi (URS) *yada üreteroskopik litotripsi (üreteroskopik taş kırma) kapalı taş kırma ameliyatı olarak bilinir Üreter içerisinde yer alan taşlar kendiliğinden düşecek boyutta değilse yani 6 mm üzerinde uygulanır Taş 6 mm den daha ufak olduğu halde 3 haftalık bir çare süresinde düşmemişse hastalara müdahale önermek gerekir
İki tip müdahaleden birincisi ESWL ekonomik olarak daha uygun olması ve anestezi gerektirmemesi sebebiyle genelde ilk tercihtir Üreter taşlarında böbrekteki kadar başarılı olmasa da alt etki ihtimali adeta hiç olmadığından her hastada denenebilir*
Avrupa Üroloji Çare Rehberlerinde üreter anatomik olarak daha alçak ve üst almak üzere iki kısma ayrılır Üstteki kısımda yer alan taşlara ilk tercihin ESWL, daha alçak kısımdaki taşlara URS olması önerilir *Tekrar taş boyutu 20 milimetreyi geçiyorsa mutlaka URS önerilir*
Üreteroskopik taş tedavisi 2 çeşitlilik endoskopik enstrüman kullanılarak yapılabilir Taşın idrar kanalının daha alt kısımlarında olduğu durumlarda RİJİT URS adı bahşedilen bükülme özelliği olmayan bir enstruman kullanılırken üreterin üstteki kısımlarında yer alan ve böbrek içinde yer alan taşlar için FLEKSIBL URS adı bahşedilen ve bükme özelliği olan bir alet tercih edilir
URS sırasında taş kırma yöntemi olarak holmiyum lazer yada pnömatik litotripsi kullanılabilir Lazer teknolojisi başvuru açısından daha ayrıcalıklı olmakla birlikte manalı bir fiyat farkı getirmesi nedeniyle büyük ve zorlama taşlarda kullanılır Pnömotik taş kırma cihazı minyatür bir asfalt kırma makinasıdır Sadece RİJİT URS içinden çalışması dezavatajı olmasına karşın maliyeti çok düşüktür*
Bahsedilen hastamızın taşı üreterin bütün orta kısmında yerleşmişti 3 seans ESWL tedavisi uygulandı Taşın boyutlarında değiştirme olmaması üstüne URS kararı alındı*
Hastaya genel duyumsuzlaşma verildi Önce mesane içerisine girilerek sistoskopi yapıldı Arkasında floroskopi adı bahşedilen röntgen cihazı ile taşın yeri tespit edildi Üreter içerisine URS ile girilerek taşa ulaşıldı Taşa lazer cihazı ile kırma ve buharlaştırarak yok etme uygulandı Bu aşamada duruma tabi olarak, bazen taş çok ufak parçalara ayrılarak bırakılır Ama çoğunlukla bu parçalar dışarı alınmaya çalışılır*
URS endoskopik bir yöntemdir Vücutta bulunan anatomik deliklerden girilerek yapılır *Komplikasyon oranı çok düşük, başarı oranı çok yüksek bir girişimdir Çoğunlukla bir gece hastanede yatış süresi yeterli olur İşlemdeki taşın alındığı yerin durumuna emrindeki olarak ara sıra üreter içerisinde her tarafta tıkanmaları önlemek için bir stent bırakılır Bu stent 3 ila 6 hafta daha sonra ikinci bir işlem ile hastaya kısa süreli bir duyumsuzlaşma uygulanarak alınır*
4 hastamızın taşı böbreğinde resmileşmiş ve 3 cm çapa değin çoğaltma göstermiş:
Böbrek içerisinde bulunan 2 santimden daha büyük böbrek taşlarda birincil çare seçeneği Perkütan Nefrolitotripsi yada Perkütan Nefrolitotomi (PCNL) (perkütan) adı bahşedilen yöntemdir Endoskopik yani kapalı bir ameliyat yöntemidir Böbrek içerisindeki taşların tedavisi nedeniyle uygulanır*
Kimi vakit çok büyük taşlar için PCNL ’nin yetersiz kalacağı düşünülüyorsa açık cerrahi usul tercih edilir Ama açık cerrahi uygulamalara her geçen yıl daha sayıda hastanın ihtiyacını olmaktadır*
Böbrekte kurulmuş 2 santimin altındaki taşlarda ilk seçenek ESWL ’ dir Oysa ESWL başarısız olmuşsa PCNL ile Fleksibl URS aralarında seçim yapılır*
PCNL operasyonunda önce taşın yerleşiminin tamamiyle belirlenebilmesi nedeniyle hastanın üreterine bir tüp takılır Bu tüpten kontrast madde verilirerek böbreğin anatomisi ve taşın yeri belirlenir *Hasta bu aşamadan daha sonra perkütan ameliyat pozisyonuna alınır Böbrekteki taşın üzerine radyolojik hedefleme yöntemleri kullanılarak bir iğne vasıtası ile ulaşılır Içten yol tespit edildikten sonra böbrek içerisine kamera vasıtası ile girilir Böbrek içindeki taşlar kırılarak muhtemel olan son kırıntısına kadar dışarı alşınır*
Son yıllarda ülkemizde çoğu merkezde perkütan operasyonlar güvenle uygulanabilir ayla gelmiştir Ancak halen maksimum titiz uygulanmasını gerektirir Tüm taş tedavi yöntemleri aralarında en önemli komplikasyon riski PCNL operasyonlarındadır Çoğunlukla 23 günlük hastane yatışı gerektirir*
Yazar: Dr Cüneyd Sevinç Derleyen: Şeyda Yavuzlu
Ilk vaka üreter adı verilen idrar kanalında bir taş 5 mm çapında ve uyguladığımız tedaviler ardından hasta kadar kendiliğinden düşürülüyor*Taş düşürme bir insanın yaşayabileceği en ağrılı durumlardan biri*
Durum genel olarak şöyle gelişir: Her şey bir anda başlar Bir gece sabaha karşısında saat aniden şiddetli bir sızı ile uyanılır Sızı sağ yada sol tarafta tabi *boşluktadır Hasta böbreğimin koptuğunu zanneder Hafif bir mide bulantısı ve fazla derecede idrar yapma duygusal vardır Zorlukla kalkarak tuvalete gidilir Çok ağrılı bir şekilde idrar yapılır İdrarda kanama olabilir Hasta büyük bir dehşet ile en yakın hastanenin yolunu miktar*
Hayatta görülen en büyük sancılardan biridir bu Alışılagelmiş doğum yapmış kadınlar taş düşürmenin doğum ağrısından daha şiddetli olduğunu söylerler Acil servis doktoru hastayı daha kapıdan görür görmez ‘taş düşüren bir hasta geldi ’ der Seri bir şekilde kan örneği ve idrar örneği alınır Hemencecik bir ağrı kesici iğne yapılır 15 dakika sonra hasta benzeri her yerde doğmuş gibidir*
Bir ultrason yapılır Bir böbreğin şişirilmiş olduğu, muhtemelen bunun bir taşa ast tıkanıklık nedeniyle olduğu hastaya söylenir Ama ultrason ile idrar kanallarını görüntülemenin muhtemel olmadığından ağrı kesici tedaviler verilerek hasta ertesi gün üroloji doktoruna çağrılır*
Ertesi gün hasta uyandığımda hiç ağrısı olmayabilir ve doktora gitmekten hemencecik vazgeçer Ancak bu refah kısa sürecektir ağır ağır ağrılar artmaya başlayınca hasta doktorun yolunu tutar Hekim hasta ile konuşup tetkik ettikten daha sonra tamamen bir teşhis koyabilmek amacı ile tomografi ister*
Böbrekten idrar kanalına düşmüş 45 milimetre çapında bir taşın olduğu görülür Doktorum bu alıcı taşların yüzde 80 ’e yakın bir oranda kendiliğinden düştüğünü söyler Bu düşüşe yardımcı olmak nedeniyle farklı alanlara yönlendirilmiş ilaçlar ve değişik bitki sularını kullanmamı tavsiye eder*
Hasta ilaçları uyumlu olarak kullanmaya başlar Birincil günü ağrılar hafif hafif yoklamaya devam etse de peşine düşüp takip eden günlerde az kalsın hiç sorun olmaz Hasta hayatımda içmediği dek çok suyu içmeye başlar 1hafta değin sonradan kasık bölgesinde önce ani bir batma arkasından aniden rahatlama hissedilir Hasta doktoru kadar daha evvelden uyarıldığı için idrarını bir vahşi yapar*
TIK İşte rahatlama anı Dışarı meydana çıkan küçük bir taş parçası görülür Ilk tepki şaşkınlıktır Nasıl bu * küçük şeyin böyle birağrı yaptığı anlaşılamaz Taş yakanır Bir peçete içine özenle sarılır Ertesi gün doktora götürülüp gurula gösterilir Hekim hastasını tebrik eder Arkasında taşın cinsine çakmak için laboratuara analize gönderir Taş analizi sonucu genelde kalsiyum oksalat olarak rapor edilir*
Kalsiyum oksalat en sık görülen taş tipidir başta böyle bir taş düşüren ve böbreklerinde diğer taş olmayan erkeklerde daha derin araştırmalara gereklilik duyulmaz Oysa taşın her yerde oluşması durumunda daha detaylı çalışmalar yaplırHastaya günde 2 litre den eksik olmamak kaydıyla bol su tüketmesi meşrubat tipi içecekler yerine limonata içmeyi seçim etmesi tembihlenir
İkinci hastamız benzer bir sızı ile hastaneye baş vuruyor lakin macerası daha farklı:
Hastaya yapılan filmlerde sağ bobreginde 1 santimetre çapında bir taş olduğu görülüyor İstatistiklere bakıldığında 6 mm üzerindeki taşların kendiliğinden düşme şansı çok azdır*
Böbrekte resmileşmiş 1 cm çapında bir taş için önerilen birincil seçenek ESWL (vücut dışından ses dalgası ile taş kırma) tedavisidir ESWL tedavisinde şok dalgaları üreten bir aygıt hastanın taşı üstüne odaklanır *Vücudun yumuşak dokularını rahatlıkla geçen şok dalgaları hastanın taşı üstünde * kesişir ve titreme meydana getirir Bu titreşim hastanın taşını parçalara ayırır Oysa organlara hasar vermez 6 mm ile 20 mm arası taşlarda %80 civarında tedavi başarısı vardır*
Hastaya ESWL tedavisi uygulanmadan önce sancı kesiciler verilir Hastanın uyuşturma almasına gerek kalmaz Bir seans takriben bir saat dek sürer Taşın yeri ve büyüklüğüne göre bir seansta kırılabileceği gibi 56 senasa dek ESWL uygulanan hastalar vardır Taşlar küçük parçalar halinde dökülür
Üçüncü vakamız 1 cm çapında üreterde resmileşmiş bir taş saptama edilen bir hasta:
Bu hastada yerinde seçenek ESWL yada endoskopik üreterorenoskopi Endoskopik üreterorenoskopi (URS) *yada üreteroskopik litotripsi (üreteroskopik taş kırma) kapalı taş kırma ameliyatı olarak bilinir Üreter içerisinde yer alan taşlar kendiliğinden düşecek boyutta değilse yani 6 mm üzerinde uygulanır Taş 6 mm den daha ufak olduğu halde 3 haftalık bir çare süresinde düşmemişse hastalara müdahale önermek gerekir
İki tip müdahaleden birincisi ESWL ekonomik olarak daha uygun olması ve anestezi gerektirmemesi sebebiyle genelde ilk tercihtir Üreter taşlarında böbrekteki kadar başarılı olmasa da alt etki ihtimali adeta hiç olmadığından her hastada denenebilir*
Avrupa Üroloji Çare Rehberlerinde üreter anatomik olarak daha alçak ve üst almak üzere iki kısma ayrılır Üstteki kısımda yer alan taşlara ilk tercihin ESWL, daha alçak kısımdaki taşlara URS olması önerilir *Tekrar taş boyutu 20 milimetreyi geçiyorsa mutlaka URS önerilir*
Üreteroskopik taş tedavisi 2 çeşitlilik endoskopik enstrüman kullanılarak yapılabilir Taşın idrar kanalının daha alt kısımlarında olduğu durumlarda RİJİT URS adı bahşedilen bükülme özelliği olmayan bir enstruman kullanılırken üreterin üstteki kısımlarında yer alan ve böbrek içinde yer alan taşlar için FLEKSIBL URS adı bahşedilen ve bükme özelliği olan bir alet tercih edilir
URS sırasında taş kırma yöntemi olarak holmiyum lazer yada pnömatik litotripsi kullanılabilir Lazer teknolojisi başvuru açısından daha ayrıcalıklı olmakla birlikte manalı bir fiyat farkı getirmesi nedeniyle büyük ve zorlama taşlarda kullanılır Pnömotik taş kırma cihazı minyatür bir asfalt kırma makinasıdır Sadece RİJİT URS içinden çalışması dezavatajı olmasına karşın maliyeti çok düşüktür*
Bahsedilen hastamızın taşı üreterin bütün orta kısmında yerleşmişti 3 seans ESWL tedavisi uygulandı Taşın boyutlarında değiştirme olmaması üstüne URS kararı alındı*
Hastaya genel duyumsuzlaşma verildi Önce mesane içerisine girilerek sistoskopi yapıldı Arkasında floroskopi adı bahşedilen röntgen cihazı ile taşın yeri tespit edildi Üreter içerisine URS ile girilerek taşa ulaşıldı Taşa lazer cihazı ile kırma ve buharlaştırarak yok etme uygulandı Bu aşamada duruma tabi olarak, bazen taş çok ufak parçalara ayrılarak bırakılır Ama çoğunlukla bu parçalar dışarı alınmaya çalışılır*
URS endoskopik bir yöntemdir Vücutta bulunan anatomik deliklerden girilerek yapılır *Komplikasyon oranı çok düşük, başarı oranı çok yüksek bir girişimdir Çoğunlukla bir gece hastanede yatış süresi yeterli olur İşlemdeki taşın alındığı yerin durumuna emrindeki olarak ara sıra üreter içerisinde her tarafta tıkanmaları önlemek için bir stent bırakılır Bu stent 3 ila 6 hafta daha sonra ikinci bir işlem ile hastaya kısa süreli bir duyumsuzlaşma uygulanarak alınır*
4 hastamızın taşı böbreğinde resmileşmiş ve 3 cm çapa değin çoğaltma göstermiş:
Böbrek içerisinde bulunan 2 santimden daha büyük böbrek taşlarda birincil çare seçeneği Perkütan Nefrolitotripsi yada Perkütan Nefrolitotomi (PCNL) (perkütan) adı bahşedilen yöntemdir Endoskopik yani kapalı bir ameliyat yöntemidir Böbrek içerisindeki taşların tedavisi nedeniyle uygulanır*
Kimi vakit çok büyük taşlar için PCNL ’nin yetersiz kalacağı düşünülüyorsa açık cerrahi usul tercih edilir Ama açık cerrahi uygulamalara her geçen yıl daha sayıda hastanın ihtiyacını olmaktadır*
Böbrekte kurulmuş 2 santimin altındaki taşlarda ilk seçenek ESWL ’ dir Oysa ESWL başarısız olmuşsa PCNL ile Fleksibl URS aralarında seçim yapılır*
PCNL operasyonunda önce taşın yerleşiminin tamamiyle belirlenebilmesi nedeniyle hastanın üreterine bir tüp takılır Bu tüpten kontrast madde verilirerek böbreğin anatomisi ve taşın yeri belirlenir *Hasta bu aşamadan daha sonra perkütan ameliyat pozisyonuna alınır Böbrekteki taşın üzerine radyolojik hedefleme yöntemleri kullanılarak bir iğne vasıtası ile ulaşılır Içten yol tespit edildikten sonra böbrek içerisine kamera vasıtası ile girilir Böbrek içindeki taşlar kırılarak muhtemel olan son kırıntısına kadar dışarı alşınır*
Son yıllarda ülkemizde çoğu merkezde perkütan operasyonlar güvenle uygulanabilir ayla gelmiştir Ancak halen maksimum titiz uygulanmasını gerektirir Tüm taş tedavi yöntemleri aralarında en önemli komplikasyon riski PCNL operasyonlarındadır Çoğunlukla 23 günlük hastane yatışı gerektirir*
Yazar: Dr Cüneyd Sevinç Derleyen: Şeyda Yavuzlu